Заполните, пожалуйста, эту анкету для выявления

Заполните, пожалуйста, эту анкету для выявления проблемы с кожей головы и волос. Наш
консультант-трихолог вышлет Вам рекомендации по лечению. Спасибо.
Примечание к заполнению:
1. Скачайте анкету и заполните.
2. При заполнении анкеты подчеркните нужные пункты и ответьте на вопросы, где это
необходимо.
3. Заполненную анкету вышлите на наш e-mail: feotan@seznam.cz
Анкета для on-line консультации:
Тип волос
• очень тонкие
• слабые
• средние
• толстые
• сильные
• ломкие
• хрупкие
• сальные по длине
Тип кожи головы
• очень сухая
• нормальная
• немного жирная
• очень жирная
• раздраженная
• перхоть
• себорический дерматит
Возможное воздействие
• не окрашенные волосы
• окрашенные волосы
• обесцвеченные волосы
• легкая завивка
• сильная завивка
• мелированные волосы
• седые волосы
Что беспокоит?
• выпадение
• быстрое загрязнение
• сухая перхоть
• жирная перхоть
• Это проблема...
• маленькая
• средняя
• важная
• процентуальная потеря волос
Какой используете Шампунь
• тип:
• фирма:
•
как часто:
Актуальное состояние волос
• химическая завивка
• обесцвеченные волосы
• окрашенные волосы
• сбалансированный вид
• выглядят ломкими
Возможные причины потери волос
• стресс, депрессия, нервы
• недостаток витаминов либо малокровие
• после родов или аборта
• химиотерапия
• похудение
• болезни сопровождающиеся температурой
• гормональный сбой
• переходный возраст
• травмы либо недавние операции
• проблемы связанные с гинекологией
• воспаление во рту
• есть ли проблемы с пищеварением или печенью?
Какое лечение используйте?
• самостоятельное
• иные решения
Дополнительная информация
1. возраст:
2. работа:
3. мужчина / женщина
*Ваше Имя:
*Город:
*Контактный e-mail:
Телефон:
Ваш комментарий: