Комплексная реабилитация пациентов с частичным отсутствием зубов, направленная на профилактику
реклама
На правах рукописи УДК: 616.314-089.28/29 РЫЖОВА ИРИНА ПЕТРОВНА Комплексная реабилитация пациентов с частичным отсутствием зубов, направленная на профилактику прогрессирующей атрофии тканей протезного ложа 14.00.21 - Стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва-2008 Работа выполнена в ГОУ медицинский университет Росздрава» ВПО «Курский государственный Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор Каливраджиян Эдвард Саркисович Официальные оппоненты: Заслуженный врач РФ Доктор медицинских наук, профессор Олесова Валентина Николаевна Заслуженный врач РФ Доктор медицинских наук, профессор Абакаров Садула Ибрагимович Заслуженный врач РФ Доктор медицинских наук, профессор Гветадзе Рамаз Шалвович Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Росздрава» Защита состоится "___"_____________2008г. в_____часов на заседании диссертационного совета Д.208.041.03. при ГОУ ВПО «Московском государственном медико-стоматологическом университете Росздрава» по адресу: 127206 г.Москва, ул. Долгоруковская, д.4. Почтовый адрес: 127473, Москва, Делегатская 20/1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, г.Москва, ул. Вучетича, д. 10а) Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Зоткина М.А. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Несмотря на значительные достижения в профилактике и лечении основных стоматологических заболеваний, высокая распространенность и интенсивность приводят к значительной потере зубов. Утрата зубов широко распространена практически во всех регионах страны и вопрос функциональной реабилитации пациентов еще долго будет актуален (Цимбалистов А.В., 2000; Лебеденко И.Ю., 2002; Каливраджиян Э.С., 2005; Ибрагимов Т.И., 2006). В современной стоматологии существуют разные подходы к лечению частичной потери зубов. Одним из прогрессивных методов можно назвать дентальную имплантологию (Миргазизов М.З., 1998; Лосев Ф.Ф., 2000; Олесова В.Н., 2003; Ogilvie A., 1989; Ottria L., 2005). Важным условием для проведения успешной имплантации и последующего протезирования является сохранение достаточного объема костной ткани в месте предполагаемой операции, что в практике достаточно часто отсутствует, и вызывает необходимость проведения дополнительных, серьезных хирургических вмешательств. Доказано, что самая интенсивная потеря костной ткани и дальнейшая атрофия от бездействия, происходит сразу после удаления зуба, далее - примерно 0.1 мм в год. В течение 3 лет, потеря высоты и объема костной ткани челюстей может составлять до 40 - 60 % (Галиева Э.И., 1997; Семенюк В.М., 2000) Помимо этого, надо признать, что в практической работе отсутствует должная приемственность в работе хирургов и ортопедов стоматологов. Достаточно часто, на фоне предшествующей патологии, несмотря, на качественно проведенное оперативное вмешательство на челюстях и адекватную лекарственную терапию, результаты лечения пациентов остаются неудовлетворительными в плане незавершенности или длительности процессов репаративной регенерации, развития ранних или поздних осложнений. Что, в конечном итоге, влияет на сроки протезирования и качество восстановления функциональной и эстетической полноценности зубных рядов, функций жевания и речи (Лысенок Л.Н., 2001; Трезубов В.Н., 4 Щербаков А.С., 2002 Богатов А.И., 2003; Воложин А.И., 2004). С учетом нерешенности проблемы представляется актуальным поиск путей оптимизации профилактики атрофических процессов челюстей после оперативных вмешательств на челюстях. Восстановление частичного отсутствия зубов съемными конструкциями зубных протезов, является достаточно распространенной помощью во всем спектре ортопедического лечения, и составляет, особенно у лиц старше 40 лет до 40,2 %, (Жулев Е.Н., 2000; Брагин Е.А., 2002; Марков Б.П., 2003; Арутюнов С.Д., 2005). Качество ортопедического лечения больных с частичным отсутствием зубов съемными протезами определяется рядом факторов, среди них изначально имеет значение анатомо-топографические особенности протезного ложа. Немаловажная роль отводится системе фиксации зубного протеза, обеспечивающей эстетику и стабилизацию съемной ортопедической конструкции. Такие элементы как, удерживающие или опорно-удерживающие кламмера, эстетически и функционально несовершенны, часто подвержены поломкам (Олесова В.Н., 2000; Данилина Т.Ф., 2000; Щербаков А.С., 2001; Ряховский А.Н., 2005). Применение замковых креплений далеко не однозначно в связи со сложным механизмом распределения жевательной нагрузки на зубы, слизистую оболочку и костную ткань протезного ложа (Жулев Е.Н., 1995; Аболмасов Н.Г., 2002; Трезубов В.Н., 2002). Эффективность ортопедического лечения во многом определяется и свойствами базисных материалов, применяемых при изготовлении съемных зубных протезов (Брагин Е.А., 2003; Лебеденко И.Ю., 2004; Жолудев С.Е., 2005; Schneider R., 1992). В тоже время, все возрастающие, требования пациентов к эстетическому виду протезов, способствуют появлению новых материалов и технологий (Жолудев С.Е., 2000; Каливраджиян Э.С., 2003; Огородников М.Ю., 2004; Трегубов И.Д., 2007; Battistelli R., 1992; Massironi D., 1997). Появление технологии инжекторного термического литья и ряда групп безакриловых термопластических полимеров, выгодно отличаются по своим свойствам от 5 акриловых полимеров, так долго не имеющих себе замены. Материалы, не содержащие мономера, обладающие эластичными свойствами, вызывают интерес и надежды специалистов в плане улучшения качественных показателей съемных протезов, но до настоящего времени, мало изучены. Нерешенность многих вопросов ортопедического лечения больных с частичным отсутствием зубов съемными конструкциями зубных протезов показывает, что эта сложная проблема далека от окончательного разрешения. Исходя из вышеизложенного, возникла необходимость сформулировать гипотезу. Гипотеза. Приступая к проведению исследования, мы исходили из следующих предположений: Анатомо-топографические особенности протезного ложа изначально влияют на качество ортопедического лечения съемными протезами. Метаболизм в костной ткани неразрывно связан с механическими нагрузками, которые стимулируют костеобразование. Повышенная функциональная нагрузка, как и полное ее отсутствие на ткани протезного ложа способствуют развитию атрофических процессов. Анализ возможных причин и факторов, приводящих к атрофическим процессам в тканях протезного ложа, и как неизбежность, ухудшению условий для протезирования съемными протезами, должен быть принят в основу концепции междисциплинарного подхода и формирования алгоритма совместных действий стоматологов, направленных на конечный результат- максимальное сохранение тканей протезного ложа для долговременного и оптимального функционирования под базисами съемных конструкции. С момента возникновения дефекта в челюстных костях, запускаются противоположно- действующие, атрофические и регенеративные процессы. Следовательно, в таком случае, возможно, будет целесообразно оказать комплексное и целенаправленное воздействие на физиологический процесс восстановления, а именно: усилить возможность такого мощного фактора как 6 собственная плазма крови пациента, стимулирующая естественные процессы регенерации всех клеток раневой поверхности, дополнительным положительным воздействием механического поверхностного раздражения двухслойным базисом съемного протеза; Разработка и появление технологий и новых базисных материалов с эластическими свойствами, создают предпосылки к улучшению качества ортопедической помощи больным данной категории; Применяя комплексный подход, с использованием современных материалов и возможностей влияния на регенеративные процессы в тканях организма человека, вмешательства, добиваясь гарантированной максимальной предсказуемости простоты каждого результата, возможно ожидать повышения адаптационных и функциональных способностей тканей протезного ложа под воздействием съемных протезов на долгосрочную перспективу. Таким образом, все вышеизложенное позволило сформулировать цель и задачи данного исследования. Цель– разработка комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на восстановление утраченных функций в период раннего протезирования и сохранение функциональных возможностей тканей протезного ложа на более отдаленные сроки. Задачи 1. Изучить влияние жевательной нагрузки под базисами временных конструкций и аутоплазмы богатой тромбоцитами и фибрином, используемой в ходе хирургических вмешательств, на процесс репаративной регенерации и формирование тканей протезного ложа. 2. Усовершенствовать диагностику, клинико-лабораторные этапы и методики изготовления съемных конструкций зубных протезов при лечении 7 больных с частичным отсутствием зубов. 3. Оценить влияние съемных конструкций зубных протезов из термопластических литьевых безакриловых полимеров на ткани протезного ложа в сравнении с традиционными конструкционными материалами. 4. Изучить эффективность ортопедического лечения больных с частичным отсутствием зубов съемными конструкциями зубных протезов, как известными, так и разработанными методами. 5. Разработать комплекс лечебно–профилактических реабилитационных мероприятий на этапах ортопедического лечения съемными конструкциями зубных протезов. 6. Разработать алгоритм и рекомендации для практического применения предлагаемых методик реабилитации пациентов с частичным отсутствием зубов. Научная новизна: 1. Впервые, изучено влияние функциональной нагрузки на область постоперационной раны с применением аутоплазмы, с целью профилактики прогрессирующей атрофии тканей протезного ложа. 2. Доказана высокая эффективность сочетания раннего протезирования съемными протезами с двухслойным базисом и оптимизации репаративной регенерации постоперационной раны аутоплазмой, обеспечивающие максимальное сохранение тканей протезного ложа в условиях продолжительного функционирования под базисами съемных конструкций зубных протезов. 3. Научно обоснована методика применения временных протезов с двухслойным базисом, оказывающих комбинированное воздействие на слизистую оболочку и костные структуры протезного ложа, выражающиеся в защитном, стимулирующем и формирующем эффекте. 4. 8 Выявлена зависимость интенсивности атрофических процессов и функциональной эффективности тканей протезного ложа от физико- механических свойств конструкционных материалов. 5. Разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий Разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий, позволяющий восстановить в функциональном и эстетическом плане полноценность зубных рядов, сократить сроки реабилитации пациента и максимально повысить резервные адаптационно-компенсаторные возможности тканей протезного ложа для протезирования съемными конструкциями зубных протезов, как в ранние, так и отдаленные сроки. 6. Предложен алгоритм лечебно-профилактических мероприятий, направленных на сохранение тканей протезного ложа, и повышение качества ортопедического лечения пациентов с частичным отсутствием зубов. Практическая значимость работы. Определены критерии, условия и эффективность методик подготовительного этапа лечения, влияющих на сохранение тканей протезного ложа при лечении пациентов съемными конструкциями зубных протезов. Предложен и апробирован комплекс лечебно-профилактических мероприятий, заключающийся в комбинированном воздействии на ткани протезного ложа в области постоперационной раны. Внутренняя стимуляция регенеративных процессов в ране осуществлялась аутоплазмой в сочетании с ранним протезированием и поверхностным воздействием на данную область двухслойным базисом временного протеза, оказывающего механическое, защитное и формирующее влияние. Разработана, апробирована и внедрена в практику методика преформирования гипсовой модели и изготовления на ней мягкого слоя базиса временного протеза. 9 Разработаны клинические показания к применению и лабораторные методики изготовления из термопластических полимеров: - временного съемного протеза и индивидуальной ложки, позволяющей получить функциональный оттиск с дифференцированным давлением на слизистую оболочку технологией вакуумного формования; -съемных протезов с использованием комбинации традиционных и безакриловых материалов технологией литьевого термического прессования, позволяющих добиться хорошей фиксации и стабилизации съемной конструкции, высоких эстетических показателей и снижение себестоимости зубного протеза; Разработан объективно способ оценить рентгенологической интенсивность диагностики, атрофических позволяющий процессов в тканях протезного ложа, в результате воздействия базисов съемных конструкций зубных протезов, в отдаленные сроки наблюдения, дать оценку толщине слизистой оболочки. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Раннее протезирование и влияние жевательной нагрузки, на область постоперационной раны с применением аутоплазмы достоверно ускоряют процесс заживления раны, костеобразование и формирование тканей протезного ложа в области дефекта. 2. Клиническое применение съемных протезов, изготовленных из безакриловых термопластических полимеров, обладающих эластическими свойствами, достоверно оказывают щадящее влияние на костную основу протезного ложа. 3. Комплекс реабилитационных мероприятий на подготовительном этапе к протезированию съемными конструкциями с прогрессирующей атрофии тканей протезного ложа. целью профилактики 10 4. Алгоритм действий для выбора плана лечения пациентов с частичным отсутствием зубов и повышения эффективности ортопедического лечения с помощью съемных конструкций зубных протезов. Апробация работы и внедрение результатов диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: на заседании проблемной комиссии по стоматологии (г. Воронеж, 2004г); юбилейных научных конференциях КГМУ (Курск, 2003-2007); областных и региональных научно-практических конференциях " Актуальные вопросы ортопедической стоматологии" (Железногорск, 2005г; Орел 2006г Курск, 2007г.,); межкафедральных конференциях (КГМУ, 2004-2007г.); на итоговом заседании цикла повышения квалификации заведующих кафедрами ортопедической стоматологии ВУЗов РФ в рамках ФПКС МГМСУ (2007г.); на 2-ой Всероссийской конференции по стоматологии (Самара, 2007г.); на заседании центральной проблемной комиссии по ортопедической стоматологии (г. Москва, 2008г); на совместном заседании сотрудников проблемной комиссии «Стоматология и государственного отоларингология» медицинского и профильных университета кафедр и Курского Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко, 2008г. Разработанные способы диагностики и ортопедического лечения больных с частичным отсутствием стоматологических зубов поликлиник внедрены Курской в клиническую области, г.Воронежа, практику г.Орла. Материалы диссертационной работы используются в учебной и лечебной деятельности кафедр ортопедической стоматологии КГМУ г.Курска, ВГМА им. 11 Н.Н.Бурденко г.Воронежа, СГМУ г.Ставрополя, ВолГМУ г.Волгограда, СамГМУ г.Самары. Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 41 печатная работа: в том числе 7 в научных изданиях, выпускаемых в Российской федерации и рекомендованных ВАКом, 14 в изданиях центральной печати, 20 в местной печати; 2 учебно-методических пособия по ортопедической стоматологии для студентов медицинских вузов, рекомендованных Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, 2 методических рекомендации для студентов, интернов, и стоматологов практического здравоохранения, получено 5 патентов, 3 положительных решения на выдачу патентов, 15 удостоверений на рационализаторские предложения. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР КГМУ, в рамках отраслевой совершенствование хирургических федеральной методов заболеваний программы профилактики, грудной и «Разработка диагностики брюшной и и лечения полостей, сосудов, эндокринных органов, трансплантации органов и тканей с использованием сберегающих и высоких технологий». Номер государственной регистрации 0120.0412613, УДК: 616.314-089.28/29 Структура и объем работы. Диссертационная работа изложена на 268 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 84 рисунками. Указатель литературы содержит 296 источников, в том числе 140 работ отечественных и 156 зарубежных авторов. Выражаю искреннюю благодарность моему учителю, научному консультанту, профессору, д.м.н. Эдварду Саркисовичу Каливраджияну, сотрудникам ОКБ г.Курска, профессору, д.м.н. И.С.Пискунову, к.м.н. 12 А,П.Будаеву, заведующему кафедрой микробиологии КГМУ, профессору, д.м.н. П.В.Калуцкому за оказанную помощь в выполнении данной работы. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Проводя анализ литературных источников отечественных и зарубежных авторов можно сделать вывод: атрофия костной ткани челюстей – процесс многофакторный и имеет полиэтиологичный характер. Наиболее распространенными факторами являются травматичное удаление зубов и несвоевременное протезирование. Анализ показал слабые стороны иммедиатпротезирования. Подтвердил фактор влияния физико-механических свойств протезных материалов на интенсивность атрофических процессов тканей протезного ложа. В результате анализа опыта собственной практической работы и наблюдений выявляется проблемность сохранения тканей протезного ложа под влиянием съемных конструкций, недостаточная эффективность традиционных подходов в лечении больных с частичным отсутствием зубов съемными конструкциями и необходимость междисциплинарного комплексного подхода в лечении данной категории больных. В связи с этим, для решения поставленных задач и достижения цели исследования, были взяты результаты обследования и лечения 326 пациентов, в возрасте 40-50 лет, без выраженных хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта и тяжёлой соматической патологии, обратившихся за стоматологической помощью. Пациенты, нуждающиеся в ортопедическом лечении с помощью съемных конструкций зубных протезов и предварительной санации полости рта, в том числе хирургических вмешательствах были разделены на 4 группы. Контрольную группу составили пациенты, которым после хирургических санационных вмешательств, заживление лунок происходило самостоятельно, 13 под кровяным сгустком, без каких-либо дополнительных мероприятий. В дальнейшем, по мере заживления постэкстракционного дефекта, под рентгенологическим контролем, проводилось отсроченное ортопедическое лечение съемными конструкциями зубных протезов. Пациентам второй группы, после хирургической санации, на следующие сутки, проводили раннее протезирование с помощью наложения временных съемных протезов с двухслойным базисом. По мере образования, минерализации и формирования рельефа костной ткани, контролируемой рентгенологическим способом, производили замену временного съемного протеза на постоянную съемную конструкцию. В третьей группе, на этапе хирургической подготовки полости рта к протезированию, в качестве фактора стимулирующего процессы восстановления тканей протезного ложа применяли аутогенную плазму, обогащенную тромбоцитами и белками фибриновой группы. В дальнейшем, по аналогии с первой постэкстракционного - контрольной дефекта группой, проводилось по мере отсроченное заживления ортопедическое лечение съемными конструкциями зубных протезов. Пациентам четвертой группы, подготовительный этап лечения проводился по предложенной методике, направленной на профилактику атрофических процессов в тканях протезного ложа (решение о выдаче патента на изобретение № 2006123990 от 4.07.2006). Методика заключается в проведении раннего протезирования временными съемными протезами с двухслойным базисом, оказывающих функциональную, раздражающую нагрузку на аутоплазму, внесенную в постоперационную рану и стимулирующую процессы регенерации в области дефекта. Таким образом, лечение больных складывалось из последовательных этапов: санации полости рта, предварительной подготовки тканей протезного ложа и этапа протезирования съемными конструкциями зубных протезов. 14 Пациенты исследуемых групп, перед ортопедическим лечением постоянными съемными конструкциями зубных протезов, получили разный объем подготовительных лечебно-профилактических мероприятий, данные которых представлены в таблице 1. Таблица 1 Методики подготовительного этапа лечения и численность исследуемых групп Исследуе Характеристика группы Численность мая группы группа Способ хирургической I группа санации полости рта Вид протезирования Удаление зубов Отдаленное протезирование II группа 40 12,3 127 41,3 42 12,9 117 38,1 326 100 Раннее протезирование Удаление зубов III группа абс. ч. % двухслойными съемными протезами Удаление зубов и использование Отдаленное протезирование аутоплазмы крови 1V Удаление зубов и Раннее протезирование группа использование двухслойными съемными протезами аутоплазмы крови Всего: Динамическое наблюдение осуществлялось в течение двух лет после наложения постоянной съемной ортопедической конструкции. Для достижения репрезентативности исследовательской выборки, определяющей достоверность и эффективность исследования, для углубленных клинических, лабораторных и функциональных исследований были отобраны пациенты с дефектами зубного ряда, протяженностью не более трех зубов в боковом отделе и не более четырех зубов в переднем отделе зубного ряда, и имеющие антагонисты в виде естественных зубов, или зубов, восстановленных несъемными ортопедическими конструкциями. Для характеристики дефектов зубного ряда 15 использовали классификацию Кеннеди. Распределение пациентов по полу и виду дефектов зубного ряда представлено в таб.2 Таблица 2 Распределение больных по полу и виду дефектов зубного ряда Включенные Включенные в боковых переднего отделах отдела 17 89 24 163 29 21 94 19 163 62 38 183 43 326 Двух Одно сторонние сторонние М 33 Ж Всего Всего В процессе обследования и ортопедического лечения 326 пациентов было изготовлено 244 временных съемных конструкций и 326 постоянных съемных конструкций зубных протезов, из них 127 протезов из акриловых полимеров, 101 протез из безакриловых литьевых термопластических полимеров, 98 бюгельных протезов из традиционных материалов. Всего было проанализировано 326 анкет, 573 результата площадей зон воспаления слизистой оболочки постоперационной области, 72 изображения компьютерных томограмм, 397 радиовизиограмм, 135 ортопантомограмм и изучено 757 диагностических гипсовых моделей, проанализировано 793 пленки электромиографии. Систематизировано более 90 фотографий, схем и рисунков. Для решения поставленных задач нами были использованы экспериментальные, клинические, лабораторные и статистические методы исследования. В организме человека, как и в любой живой биологической системе в результате воздействия повреждающего фактора активизируются 16 противоположно-направленные процессы. Это атрофические и регенеративные процессы. В результате «санационных» хирургических вмешательств, в силу появления самого дефекта зубного ряда, возникает нарушение этого баланса. По нашему мнению, именно на данном этапе, уже необходимо проведение профилактических мероприятий, направленных в противовес атрофическим процессам. Поэтому, с целью стимуляции естественных процессов восстановления тканей в постоперационной области, была выбрана аутоплазма, которая достаточно безопасна с точки зрения переноса инфекционных заболеваний, а после центрифугирования содержит большое количество тромбоцитов, содержащих факторы роста, обладающих инициирующим воздействием на все виды клеток. Как известно, в норме концентрация тромбоцитов в крови колеблется в диапазоне 150 - 350 тыс/мкл. Согласно данным F. Adda, J. Choukroun, 2000, стимулирующий эффект аутоплазмы проявляется, если концентрация тромбоцитов в ней достигает до 1.000.000/мкл. В связи с тем, что в настоящее время известно несколько способов получения аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, экспериментальное исследование проводилось с целью определения оптимальной методики и изучения качественного и количественного состава центрифугированной крови для выделения наиболее обогащённой тромбоцитами части аутоплазмы. Методику морфологических исследований проводили на кафедре патологической анатомии КГМУ совместно с заведующим кафедрой доцентом, В.Т.Дудка, которому приносим искреннюю благодарность. Для получения обогащённой тромбоцитами и фибрином аутоплазмы использовали метод, предложенный F. Adda, с соавт., 2000г. Из доступных источников, данных по изучению в динамике процессов атрофии тканей протезного ложа, стимулированных ранее аутоплазмой, под воздействием базиса съемного протеза, мы не обнаружили. В связи с этим, 17 была разработана и апробирована методика комплексных мероприятий, направленных на сохранение подлежащих тканей. Для повышения функционального резерва подлежащих тканей кроме стимуляции «внутренних клеточных» возможностей, предлагается дополнительно повлиять дозированной жевательной нагрузкой на поверхность постоперационной раны с аутоплазмой, т.к. жевательная нагрузка сама по себе необходима, для поддержания состояния челюстной кости на уровне функционального оптимума. Создать эффект жевательной нагрузки в области дефекта зубного ряда, возможно только с помощью временного съемного протеза. Помимо этого, с помощью данной конструкции представляется возможность сформировать целесообразный сглаженный рельеф тканей протезного ложа для последующего равномерного восприятия жевательного давления под уже постоянной конструкцией. Эту задачу мы предлагаем решить ранним протезированием, с использованием временных съемных протезов с мягким слоем базиса, которые будут выполнять одновременно: защитную, стимулирующую и формирующую функцию. Как известно, технология временной съемной конструкции может быть различная. Но традиционные методы с использованием акриловых полимеров является многоэтапным, достаточно длительным и трудоемким процессом. Поэтому,для клинических случаев с включенными, небольшой протяженности, дефектами зубного ряда, были разработаны способы изготовления временного съемного протеза с помощью термопластических пластин и современной технологии вакуумного термоформования (Положительное решение на выдачу патента от 4.07.2006, рац. предложения №1667-05 от 17.09.2005г; №1701-06 от 23.04.2006г.). Особенностью и функциональной ценностью временной съемной конструкции является наличие эластичного слоя базиса протеза, оказывающего мягкий раздражающий эффект для формирования предсказуемого рельефа тканей в области дефекта. Для этих целей, использовали эластичный полимер «Coe-Soft» 18 Который (Япония). GC хорошо соединяется как с термопластическим, так и акриловым полимерами, сохраняет эластичность в течение полугода, при необходимости легко корректируется. Но для получения желаемого рельефа необходимо иметь основу. Поэтому, для формирования предсказуемого рельефа преформирования протезного ложа была предложена методика рабочей модели, которая заключалась в создании на гипсовой модели, того оптимального и желаемого рельефа биологических тканей, путем воскового моделирования в области дефекта. Дальнейшее изготовление мягкого слоя базиса уже проводили лабораторно, в артикуляторе, на преформированной модели (рац. предложение № 1667-05). После изготовления протез обрабатывали, подвергали стерилизационной обработке и накладывали на протезное ложе. Таким образом, был разработан и апробирован комплекс лечебнопрофилактических мероприятий, который заключается в комбинированном воздействии на ткани протезного ложа в области постоперационной раны. Внутреннее воздействие осуществлялось посредством элементов аутоплазмы, внесенной в рану в ходе хирургических вмешательств и способствующей оптимизации естественных процессов регенерации всех клеток раневой поверхности. С целью усиления «внутренней» регенерации, за счет поверхностного механического, массирующего, а также защитного влияния от воздействия травмирующих факторов в полости рта, проводили раннее протезирование с использованием временных протезов, наложенных на следующие сутки после оперативных вмешательств, на момент окончательного гемостаза, с изготовленным мягким слоем базиса на преформированной гипсовой модели. Этапы проведения данной методики имели следующую последовательность: осмотр и обследование пациента с определением показаний к удалению зубов. Снятие рабочих оттисков; 19 подготовка моделей. Определение центральной окклюзии; лабораторное изготовление временного съемного протеза; получение аутоплазмы и использование ее в ходе оперативного вмешательства; на следующие сутки после оперативного вмешательства, снятие оттиска. Получение модели. Преформирование гипсовой модели. Лабораторное изготовление мягкого слоя базиса временного протеза. Наложение протеза в полости рта; коррекция и динамическое наблюдение за репаративными процессами и формированием тканей протезного ложа. Клинические методы исследования. Обследование больных проводили по общепринятой схеме с использованием анкетирования и клинических объективных методов исследования. Микробиологические исследования проводили в экспериментальных и клинических условиях. В связи с изучением новых безакриловых базисных полимеров было проведено экспериментальное изучение адгезии нормальной и условно-патогенной микрофлоры к данным материалам в сравнительном аспекте с известными конструкционными материалами. Исследования адгезивной способности микрофлоры полости рта к поверхности используемых базисных материалов in vitro, проводили по методике И.Ю.Лебеденко, С.Д.Арутюнова, 2002г. Постановку эксперимента осуществляли при помощи специально подготовленных образцов (Патент на полезную модель № 66187 от 12.03.2007). Для этого использовали «Фторакс», (Украина), «Мега-F» (Германия) и литьевой безмономерный полимер - «Dental-D», (Италия). Клиническую оценку адгезии и колонизации нормальной и условно-патогенной микрофлорой слизистой оболочки протезного ложа и базисов протезов изучали по методике В.Н.Царева с соавт., 2000г. Исследование проводили у 56 пациентов, до ортопедического лечения и через 1, 6, 12 месяцев пользования съемными протезами из разных базисных материалов. 20 Методы исследования состояния тканей протезного ложа. Динамика воспалительных состояний слизистой оболочки протезного ложа в области постоперационного дефекта изучалась модифицированной методикой Э,С.Каливраджияна, 1990г. Модификация методики заключалась в применении компьютерной обработки данных программой «Image Tool», при определении зоны воспаления слизистой оболочки, которая позволяет с точностью (m±0,01) вычислить площадь любой геометрической фигуры на плоскости (рац. предложение от 21.01.2007). Оценивая наличие зон воспаления в сроки на 3, 7, 14 и 30 сутки после фиксации временных съемных протезов на слизистой оболочке протезного ложа и изменение динамики этого показателя, судили о скорости адаптации к изготовленным протезам. Рентгенологическое исследование проводили с целью оценки состояния костной ткани челюстей. Для первоначального осмотра и наблюдения в отдаленные сроки после протезирования постоянными конструкциями, всем пациентам проводилось ортопантомографическое исследование. Для изучения интенсивности атрофических процессов в отдаленные сроки под влиянием постоянных съемных ортопедических конструкций была предложена методика рентгенологического исследования с использованием маркеров (Патент на изобретение № 2302820 от 22.11.05.). Для данного исследования изготавливали индивидуальные шаблоны из прозрачных пластин-заготовок из термопластических материалов, технологией вакуумного термоформования, по оттискам, снятым на момент изготовления постоянной съемной конструкции. На поверхности гипсовой модели, по вершине альвеолярной кости, в интересующей области дефекта, располагали рентгеноконтрастный маркер в виде медного провода, диаметром 0,2 мм, и соответственно фиксировали его на внутренней поверхности шаблона. Изготовленный шаблон использовали через 12 и 24 месяцев пользования уже постоянной съемной конструкцией. Рентгеновский снимок проводили с шаблоном и фиксированным на слизистой оболочке вторым маркером, в интересующей области. Степень атрофии 21 костной ткани оценивали по рентгеновскому снимку, измеряя расстояние между двумя тенями от маркеров при помощи штангенциркуля. В ходе динамического наблюдения, для изучения изменений плотности, вновь образовавшейся костной ткани в процессе её минерализации применяли радиовизиографическое исследование с использованием функции денситометрии костной ткани челюстей компьютерной программы Imeg J. Радиовизиографические прицельные снимки выполняли в сторого идентичных условиях, в сроки на 14, 30 сутки, а также через 3 и 5 месяцев после оперативного вмешательства. Исследование компьютерной томографии проводили на базе компьютерно-томографического отделения ОКБ г. Курска (зав. отделением д.м.н., профессор И.С.Пискунов). Изучали изменения вертикальных и горизонтальных параметров у выборочно взятых, в одинаковом количестве человек из каждой исследуемой группы, сразу после хирургического вмешательства, через 3 и 5 месяцев. По полученным результатам оценивали изменения костной ткани в динамике. Методика биометрических исследований диагностических гипсовых моделей челюстей по Э.И.Галиевой,1996г., позволяющая судить о динамике изменений, происходящих под базисами съемных протезов в альвеолярной кости. Методику модифицировали с использованием индивидуальных шаблонов, для идентичности условий исследования. Для этого снимали анатомический оттиск, отливали гипсовую модель и на ней отмечали точки исследования. Затем методом термоформования из прозрачного термопласта толщиной 0,5мм получали индивидуальный шаблон, обрезали его строго по краю цоколя контрольной модели, а соответственно контрольным точкам исследования, делали перфорационные отверстия. Высота цоколя полученного шаблона, в дальнейшем определяла высоту цоколя у всех последующих гипсовых моделей, что позволяло безошибочно определять интересующие точки на исследуемых гипсовых моделях. Исследование проводили через 6, 12 и 24 месяцев после наложения съемной конструкции. 22 Функциональные методы исследования. С целью достоверной и объективной информации о функциональном состоянии элементов зубочелюстной системы в режиме реального времени использована методика автоматизированной обработки движений нижней челюсти бесконтактным способом по Э.С.Каливраджияну, Е.А.Лещевой, 1997г. Дополнительно, как метод, позволяющий косвенно судить о адаптационных процессах в жевательной мускулатуре, проводилась методика электромиографии основанная на изучении биопотенциалов в собственно жевательных мышцах, по В.И.Георгиеву,1968г. Для электромиографического исследования использовался современный 4-канальный электромиограф «Нейро-МВП-4» компании Нейрософт. Исследование бесконтактной регистрации параметров функциональных состояний зубочелюстной системы осуществлялась с помощью автоматизированной системы, состоящей из цифровой камеры, телевизионного монитора и компьютера. Условия проведения тестов были стандартизированы для всех исследуемых. Исследование проводили у пациентов, пользующихся бюгельными и протезами из безакриловых полимеров с опорно-удерживающими кламмерами, т.е. одинаковым принципом передачи жевательного давления на ткани протезного ложа, через две недели, 1, 2, 6, 12 и 24 месяца после протезирования. Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью статистического пакета программы "Medstat" на персональном компьютере IBM "Pentium". Статистическая обработка проводилась при пороговом значении Р=0,05. Результаты собственных исследований и их обсуждение Результаты экспериментальных исследований При гистологическом исследовании материала, полученного после центрифугирования крови, установлено, что морфологически он представлен в виде четко идентифицируемых слоев, расположенных друг над другом в 23 следующей последовательности, снизу, вверх: первый слой состоит из эритроцитов, которые как наиболее тяжелые клеточные элементы, при центрифугирования осаждаются в самом низу пробирки (1). Над ними располагаются белые клетки крови (2). Средний слой представляет собой насыщенную тромбоцитарную массу (3). Верхний, наиболее массивный слой – это плазма бедная тромбоцитами, представляет слой из фибрина (4) и плазменных белков, (рис.1 а,б). Следует отметить, что при центрифугировании не все тромбоциты осаждаются в третьем слое, а часть из них обнаруживается в толще рыхлых масс фибрина в агрегированном состоянии в виде очаговых скоплений. 4 3 3 2 2 1 1 Микрофото. Увеличение: а – х100, б – х400. Морфология материала, полученного после центрифугирования крови: 1 – слой эритроцитов, 2 – слой белых клеток крови, 3 – слой, тромбоцитарной массы, 4 –слой из фибрина и плазменных белков. Таким образом, серией проведенных морфологических исследований центрифугированной аутоплазмы крови по выбранной методике определено, что тромбоциты, содержащие факторы роста, в наибольшем количестве концентрируются в средней фракции крови. Следовательно, данная часть аутоплазмы является 24 ценным наиболее материалом для заполнения постэкстракционных дефектов костной ткани челюстей. Для заполнения небольших постэкстракционных дефектов, 2-4мм, костной ткани использовали, среднюю фракцию аутоплазмы единым сгустком. При наличии больших дефектов и дефиците мягких тканей, часть сгустка укладывали в лунку, а из оставшейся части дополнительно, путем сдавливания между стерильными марлевыми шариками, аутоплазму в виде мембраны адаптировали сверху сгустка и подшивали к слизистой оболочке. Результаты микробиологических исследований по адгезии бактерий и грибов к поверхности конструкционного материала in vitro представлены на рис.2. Результаты выражены в виде индексов адгезии. C.albicans S. аureus E. coli В. subtilis Синегн. п. 1 lg KOE/мл 0,8 0,6 0,4 0,51 0,5 0,37 0,27 0,31 0,22 0,2 0,35 0,39 0,35 0,2 0,3 0,3 0,28 0,3 0,22 0 Индексы адгезии колебались в пределах от 0,2 до 0,6. Мега Фторакс Dental-D Рис. 2. Адгезия представителей микрофлоры полости рта к акриловым и безакриловым базисным материалам. 25 Систематизация полученных данных позволила выделить 3 степени интенсивности адгезии: от 0,2 до 0,3 – низкая степень;от 0,31 до 0,4 – умеренная степень;от 0,41 и выше – высокая степень. Анализируя полученные данные, можно отметить следующее. К материалу «Фторакс» наблюдали умеренную степень адгезии большинства бактерий и грибов, используемых в эксперименте. Их индексы адгезии составляли (от 0,35 до 0,39). К материалу холодной полимеризации «МегаF», установлено, что адгезия Candida albicans характеризовалась низкой степенью- 0,27. А адгезия S. аureus, была наоборот, высокой, индекс составил 0,5. Полимер «Dental-D», в отличие от всех других полимеров, самой низкой адгезией обладает S. аureus, где показатель составляет 0,3, при р <0,02. И несколько ниже, чем к другим полимерам, адгезия E. coli -0,21, р < 0,02. По адгезии других микроорганизмов материал «Dental-D» существенно не отличается от акриловых полимеров. Проведенные исследования in vitro свидетельствуют, что адгезия представителей микробной флоры полости рта к взятым образцам базисных полимеров существенно не отличается, за исключением более низкой адгезии S. аureus к материалу «Dental-D». Сравнительная оценка данных, позволяет выразить мнение об устойчивости данных полимеров к биологической среде полости рта. Результаты клинико-лабораторных исследований. Динамику репаративных процессов в тканях протезного ложа позволили объективно контролировать и констатировать данные клинических, макрогистохимических и рентгенологических исследований. Проведеное анкетирование и клиническое наблюдение свидетельствуют, что из 40 (12,3 %) пациентов первой группы, в постоперационном периоде, в течение первых 2-4 суток, у 18 человек (45 %) больных отмечались болевые ощущения в области раневой поверхности в покое. Эпителизация раневой поверхности наблюдалась на 8,7 сутки. Во второй группе, 127 пациентов (41,3 %), в среднем, жалобы на болезненность 26 сохранялись на протяжении 7,3 дней. Окончательная эпителизация раневой поверхности у больных второй группы отмечалась, в среднем, на 6,4 сутки. У пациентов третьей группы, 42 пациента (12,9%) жалобы на ноющие боли в области постоперационного дефекта в покое практически отсутствовали, Эпителизация наблюдалась в среднем, на 3,3 день. В ходе клинического обследования пациентов постоперационном четвертой периоде только группы, 23 117 пациента человек (19,7%) (38,1%) в предъявляли незначительные жалобы на болезненность. У остальных больных (80,3%) болевой синдром отсутствовал. Эпителизация наблюдалась в среднем, на 4,1 день. Таким, образом, у пациентов четвертой группы, проведенный комплекс мероприятий ускоряет сроки эпителизации раны на 53 %, по сравнению с результатами контрольной группы. Анализ результатов макрогистохимического исследования, выявил следующую динамику. На следующие сутки, у пациентов всех групп, в 100% случаев были выявлены зоны острого и хронического воспаления. На третьи сутки, у пациентов первой группы среднее значение площади воспалительной реакции после оперативного вмешательства в среднем составило 154±0,36 мм², у пациентов второй группы 172±0,14 мм², и у пациентов 3 и 4 групп 83±0,11 мм² и 103,4±0,2 мм², при (p<0,05), соответственно. К концу недели, на 7 сутки произошло снижение показателя площади воспаления слизистой оболочки протезного ложа в областях оперативного вмешательства у пациентов всех групп. У пациентов первой группы, в среднем составил-94,1±0,6 мм², у пациентов второй группы 75±0,5 мм², и у пациентов 3 и 4 групп 43±0,13 мм² и 57,4±0,2 мм², при (p<0,05), соответственно. Таким образом, минимальный показатель воспаления слизистой оболочки полости рта, был у пациентов третьей и четвертой группы. Среднее значение площади воспалительной реакции через неделю в в четвертой на 39,4% меньше, в сравнении с контрольной группой. Результаты денситометрического плотности костной ткани представлены на рисунке 3. исследования оптическая плотность у.е. 27 200 182 162 162 151 142 150 124 115 91 91 100 82 119 109 85 65 62 50 50 0 1гр 2гр 3гр 4гр Рис.3 . Показатели денситометрического исследования костной ткани постоперационного дефекта в динамике. Так, по данным денситометрического исследования, к пятому месяцу наблюдения, у пациентов исследуемых групп, в области удаленных зубов после оперативного вмешательства, средний показатель плотности костной ткани в пикселях, составил: в первой группе - 142,20,12; во второй - 162,10,24; в третьей - 151,010,11; и четвертой - 182,10,28 при (p<0,05). Сравнивая результаты плотности костной ткани с результатами, полученными на 3-ем месяце наблюдения, можно отметить, что у пациентов четвертой группы произошли незначительные изменения. По полученным данным можно констатировать, что на 3 месяце у пациентов контрольной группы с самостоятельным заживлением процессы образования и минерализации костной ткани челюстей составили 59,8 %, во второй группе 68,1%, у пациентов третьей группы, 65,3%. а у пациентов четвертой группы 89%. Следовательно, процессы образования костной ткани постэкстракционных дефектов наилучшим образом протекали у пациентов четвертой группы. Данные денситометрии были подтверждены результатами КТ исследований. Согласно полученным данным, в сравнении с результатами контрольной группы, где заживление костных структур происходило самостоятельно, восстановление высоты челюстной кости в области дефекта, на 28 3 месяц после оперативного вмешательства у пациентов третьей группы было на 11%, больше чем у пациентов первой группы. Во второй группе на 23%, а в четвертой на 47,6 % больше. На 5 месяц, у пациентов восстановилась на 9,1% .У пациентов второй группы на 12,8% больше чем у пациентов первой группы, и в четвертой на 17,4% больше. Таким образом, видно, что процессы костеобразования в областях постоперативных дефектов наиболее интенсивно протекали во второй и в четвертой группах больных. Изменение высоты и ширины челюстной кости в области дефекта после оперативного вмешательства у пациентов четвертой группы уже к 3 месяцу практически восстанавливались до исходных значений, по сравнению с рядом расположенной костью, и значения плотности костной ткани существенно не изменялось в дальнейшем, в отличие от показателей других групп. Следовательно, каждый в отдельности, из способов влияния на формирование тканей протезного ложа является по-своему эффективным в достижении определенных результатов. Но совместное применение этих методик в клинической практике, превосходит результаты каждого из них, отдельно взятых. Отдаленные результаты ортопедического лечения пациентов только с применением аутоплазмы, как и только с проведением раннего протезирования, убедительно подтверждают факт, о том, что без стимуляции процессов репаративной регенерации в ране, как и отсутствие функциональной нагрузки на постоперационную область зубного ряда, более интенсивно подвергаются атрофии, нежели, чем у лиц, получивших комплексное лечение на подготовительном этапе. Таким образом, опираясь, на полученные объективные данные, можно сделать вывод о том, что только комплекс лечебно-профилактических мероприятий, включающий: стимуляцию процессов заживления и восстановления костной ткани, и воздействие на нее временных, двухслойных, протезов, изготовленных по предварительно, преформированным моделям, дает возможность наблюдать наиболее оптимальную по срокам, выраженную по 29 интенсивности, и, практически прогнозируемую, регенерацию костного дефекта, в отличие от других способов ведения подготовительного периода. Основываясь на полученные результаты рентгенологического наблюдения, приступали к замене временных ортопедических конструкций на постоянные съемные протезы. В связи, с наиболее оптимальной интенсивностью процессов репаративной регенерации костной ткани в постоперационной области, пациентам четвертой группы, протезирование постоянными съемными конструкциями проводили через 3-4 месяцев пользования временными протезами. У пациентов контрольной группы - не ранее чем через 6 месяцев пользования временной конструкцией, во второй группе не ранее, как 4-5 месяцев, а в третьей группе не ранее, 5-6-месяцев. По полученным результатам ортопедического лечения постоянными съемными протезами из разных конструкционных материалов, судили об эффективности предложенных методик. В настоящей работе, проведено изучение влияния на ткани протезного ложа, и возможности использования безакриловых термопластических полимеров, для снижения побочного эффекта базиса на ткани протезного ложа, а также с целью внедрения этих материалов в практику ортопедической стоматологии. Данные материалы характеризуются эластичными свойствами, что позволяет их рассматривать, как материалы, занимающие промежуточное положение, между традиционными жесткими и мягкими базисными материалами. Результаты субъективных исследований показали: 71 человек (70,3 %), получивших ортопедическое лечение с помощью съемных конструкций из термопластических безакриловых полимеров, отмечают удобство, легкость конструкции, отсутствие болевых ощущений, комфортность. Срок среднего периода адаптации, у лиц, пользующихся протезами из термопластических безакриловых полимеров, составил 8,4 дня, в сравнении с 19,2 и 14,7 днями, при (p<0,05) у лиц, пользующихся акриловыми и бюгельными протезами. 30 При изучении отдаленных клинических результатов, по выявлению степени атрофических процессов при помощи коррегирующих оттискных масс и микрометра, были получены следующие данные. Через два года пользования, при определении точности прилегания базиса съемного протеза было выявлено наименьшее количество нуждающихся в перебазировании базиса в четвертой группе: 27,2% против 49,9% случаев контрольной группы. При анализе зависимости атрофических процессов от вида базисного материала и конструкции было определено: с результатами контрольной группы: у пациентов, пользующихся акриловыми протезами количество нуждающихся составило в среднем, 14,3% против 26,6% в контрольной группе; пользующихся безакриловыми протезами 2,6% против 9%; пользующихся бюгельными протезами 10,3% против 14,3% контрольной группы. Данные свидетельствуют о наименьших изменениях в тканях протезного ложа под базисами безакриловых протезов. Анализ отдаленных результатов констатировать, что процент осложнений, связанных с возникновением поломок или деформаций, у пациентов, пользующихся съемными протезами из традиционных материалов, составил 12,5%. В группе пациентов с протезами из термопластических безакриловых полимеров и их элементов за данный период наблюдения подобных жалоб не выявлялось. Это говорит о достаточно высоких механических свойствах этого материала. Но надо отметить, что у 18 пациентов (17,8 %), пользующихся данными протезами, отмечалось некоторое ослабление эластических элементов фиксации. В результате проведения микробиологических исследований в клинике наблюдалась обсемененность слизистой оболочки протезного ложа и съемного протеза, как нормальной, так и условно-патогенной микрофлорой. При микробиологическом обследовании слизистой оболочки полости рта до начала ортопедического лечения выделялись микроорганизмы, в среднем: В.subtilis 4,2±0,1 lgКОЕ/мл, S. sanguis, 5,4±0,2 lgКОЕ/мл, Streptococcus spp 5,1±0,2 lgКОЕ/мл, E.coli 2,2±0,3 lgКОЕ/мл, Lactobacterium 2,7±0,2 lgКОЕ/мл, 31 Bifidobacterium 3,1±0,2 lgКОЕ/мл Bacillus 2,8±0,1 lgКОЕ/мл. Candida albicans 4,7±0,1 lgКОЕ/мл. После ортопедического лечения съемными зубными протезами из разных базисных полимеров уровень обсемененности съемных конструкций зубных протезов и прилежащих участков слизистой оболочки изменился не значительно. По полученным данным, съемные протезы с базисами из «Dental-D»» существенно не отличается, и характеризуется стабильностью. Показатели находятся в пределах: 3,9 ±0,1 Lg КОЕ/мл. - 4,4 ±0,1 Lg КОЕ/мл. Полученные результаты позволяют рассматривать группу безакриловых базисных полимеров на основе полиоксиметилена, как безвредные материалы для зубного протезирования. Данные особенности создают благоприятные условия для адаптации пациентов к съемным конструкциям зубных протезов из термопластических полимеров. Результаты системы исследования выявили, что жевательной показатели активности зубочелюстной функциональной эффективности зубочелюстной системы у пациентов четвертой группы, не зависимо от вида базисного материала, были выше, чем у пациентов других групп как на начальном периоде наблюдения, так и в отдаленные сроки. Через два месяца после протезирования отмечена выраженная положительная динамика и в последующем наблюдается относительная стабильность всех функциональных характеристик. Полученные данные подтверждают значимость проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий на подготовительном этапе, которые способствуют формированию оптимального рельефа тканей протезного ложа и сохранения его пространственно-геометрических параметров на более продолжительный период. Это, в свою очередь, отражается на фиксации, стабилизации съемного протеза, соответствует лучшим функциональным показателям и характеризует качество ортопедического лечения. Полученные данные биопотенциалов были созвучны с данными бесконтактной регистрации. При сравнении функциональных параметров жевания с помощью съемных протезов из разных базисных 32 полимеров выявилась зависимость эффективности жевания от топографии дефекта зубного ряда и свойств базисного материала. Так, эффективность жевания протезов из термопластических полимеров и бюгельных протезов из традиционных материалов при восстановлении ими концевых дефектов можно отметить, что средние значение по количеству жевательных движений у таких пациентов составляет 40.2±0,9 , при этом - время акта жевания до момента глотания составляет 38,6±0,3 сек.. Это значительно отличается от показателей у лиц, с бюгельными протезами, где количество жевательных движений составляет 29,2±0,1, а время акта жевания 27,6±0,3 сек. (при р≤ 0,05). В тоже время, при включенных дефектах зубного ряда, с небольшой протяженностью, время жевательного периода у лиц пользующихся бюгельными протезами, составило в среднем: 21.7±0,6 сек, у лиц, пользующихся безакриловыми протезами 22,1±0,01 сек. Количество жевательных движений у лиц с бюгельными протезами, в среднем составило до 21,4±0,9; у лиц, пользующихся безакриловыми протезами до 24,3±0,01. Таким образом, функциональные исследования определяют возможности применения безакриловых термопластических полимеров в качестве основного конструкционного материала. Топография, протяженность дефекта зубного ряда и характеристики антагонистов являются критериями в выборе базисного материала, так и конструкции съемного протеза. Характеризуя термопластичные литьевые безмономерные полимеры, нельзя не отметить их особенности, в отличие от других базисных материалов. С применением термопластических безакриловых полимеров резко расширяются возможности лечения различной патологии зубочелюстной системы с использованием как металлических, так и конструкций. традиционных безметалловых В силу своих физико-механических свойств, в отличие от конструкционных материалов, безакриловые полимеры позволяют изготавливать ортопедические конструкции, которые из других материалов изготовить нельзя. Один из предложенных комбинированных 33 элементов фиксации (Патент на полезную модель № 62511) заключается в сочетании эластичного кламмера продолжающегося в седловидную часть протеза и непосредственно искусственные зубы и металлического плеча интерлока, отходящего от каркаса бюгельного протеза и фрезерованных пазов интерлока в искусственной коронке. Другой комбинированный способ фиксации бюгельного протеза (Патент на полезную модель № 66186) при наличии естественных окклюзионных площадок или их искусственном создании позволяет создать окклюзионную накладку, выполняющую опорную функцию из металлического каркаса, а плечи опорно-удерживающего кламмера и искусственные зубы единым монолитным элементом из Dental D из оттенка подобранного по цвету естественных зубов. Предложенные комбинированные элементы фиксации позволяют снизить себестоимость протеза, исключив из технологического процесса дорогостоящие этапы и материалы, присутствующие, например, при бюгельном протезировании, обеспечив надежную фиксацию съемной конструкции и хорошую эстетику. Анализ полученных данных биометрических исследований выявил зависимость интенсивности атрофических процессов от методики подготовительного этапа лечения. Наибольшие изменения параметров в области дефекта на рельефе гипсовых моделей спустя два года пользования постоянной съемной конструкцией, выявляется, в среднем, в контрольной группе, где заживление происходило самостоятельно. По сравнению с контрольной группой, изменения гипсовых моделей произошли в среднем во второй группе, где проводилось временное протезирование, на 16% меньше; в третьей с применением аутоплазмы - на 11,9% меньше. Наименьшие изменения рельефа в среднем, произошли и в четвертой группе, где проведен комплекс лечебно-профилактических мероприятий, и составили на 42,8% меньше по сравнению с результатами контрольной группы. Анализируя взаимосвязь выраженности атрофических процессов под базисами съемных протезов из разных базисных материалов можно отметить, 34 что наибольшие изменения наблюдаются под базисами жестких акриловых протезов, и составляет в среднем 0,430,3 мм. Под воздействием базисов из эластичных термопластических полимеров изменения составили в среднем на 32,5% меньше, а под воздействием бюгельных протезов изменения составляет в среднем на 13,9% протезов. меньше по сравнению с результатами пластиночных Таким образом, выбор базисного материала постоянной ортопедической съемной конструкции зубного протеза влияет на результаты сохранения костной основы протезного ложа. Так, можно отметить, что термопластичные безакриловые базисные полимеры, обладая эластическими свойствами, в отличие от жестких акриловых полимеров оказывают более щадящее влияние на подлежащие ткани протезного ложа. Но, тем не менее, результаты наблюдений через два года, констатируют процессы убыли костной ткани под базисами всех съемных протезов, а значит, нарастает несоответствие Следовательно, для рельефов дальнейшего базиса и пользования подлежащих протезов и тканей. сохранения подлежащих тканей, необходима коррекция протезов или их замена. Отдаленные результаты рентгенологических исследований в связи с интенсивностью атрофических процессов тканей протезного ложа после степень атрофии, мм постоянного протезирования представлена на рисунке 4. 2,5 2 1,8 2 1,5 1,12 1,01 1,05 1 1,31 0,81 0,5 0 12месяцев 24месяца время пользования протезами 1гр 2гр 3гр 4гр 1,13 35 Рис.4. Сравнительная оценка результатов исследования атрофии тканей протезного ложа у пациентов исследуемых групп спустя 12 и 24 месяца после протезирования постоянными съемными конструкциями зубных протезов. Рентгенологические данные о состоянии костной основы протезного ложа под базисами съемных конструкций зубных протезов показывают, что через год, после постоянного протезирования интенсивность атрофических процессов у пациентов второй группы, была на 9,8% ниже, чем в первой группе. В третьей группе, в сравнении с первой группой, где не было подготовительных мероприятий, была на 6,25% ниже. У пациентов четвертой группы, интенсивность атрофических процессов составила на 27,6% ниже, чем у пациентов первой, контрольной группы. Через два года пользования постоянными конструкциями протезов у пациентов исследуемых групп, в сравнении с контрольной группой, произошли изменения в костной основе, во второй группе на 34,5%; в третьей - на 10%, и в четвертой на 43% менее интенсивно. Из чего можно сделать вывод о том, что предложенный у пациентов четвертой группы способ комплексной подготовки тканей протезного ложа к рациональному ортопедическому лечению, максимально повышает адаптационные и функциональные способности костной основы к восприятию функциональных нагрузок, как в ранние, так и отдаленные сроки. Итак, на основании проведенного анализа полученных данных был выработан алгоритм лечебно-профилактических мероприятий, на этапах ортопедического лечения пациентов с частичным отсутствием зубов, рис.5 36 Ортопедическое лечение пациентов с частичным отсутствием зубов съемными протезами Динамическое наблюдении: Санация полости рта Сроки замены временной конструкции Выбор методики подготовительного этапа 1 2 3 4 Удаление зубов и отдаленное протезирование Удаление зубов, использование аутоплазмы крови и отдаленное протезирование Удаление зубов и раннее протезирование двухслойными сьемными протезами Удаление зубов, использование аутоплазмы крови и раннее протезирование двухслойными съемными протезами Не ранее 6 мес Через 5-6 мес Этап протезирования постоянными конструкциями Акриловый протез а, б, в, г (через 2 -3 года) Бюгельный протез а, в, г (через 3-4 года) Безакриловый протез а, г (через 1,5 года) Акриловый протез а, б, в, г (через 2 -3 года) Бюгельный протез а, в, г (через 3-4 года) Безакриловый протез а, г (через 1,5 года) а, б, в, г (через 2 -3 года) Через 3-4 мес Через 3 мес А-профилактический осмотр, через каждые 6 мес. Б-активация элементов фиксации, по необходимости В- перебазирование базиса протеза, по необходимости Г- рекомендуемые сроки замены конструкции Бюгельный протез а , в ,г (через 3-4 года) Безакриловый протез а, г (через 2 года) Акриловый протез Бюгельный протез Безакриловый протез а, б, в ,г (через 2 -3 года) а, в, г (через 3-4 года) а, г (через 2-3 года) 37 Рис.5. А лгоритм лечебно-профилактических мероприятий, на этапах ортопедического лечения пациентов с частичным отсутствием зубов 38 Итак, анализ полученных результатов проведенного исследования свидетельствует о том, что профилактические мероприятия, осуществленные уже на «санационных» подготовительных этапах лечения способствуют лучшему сохранению тканей протезного ложа. Междисциплинарный подход, использование предложенного способа комплексной подготовки подлежащих тканей к ортопедическому лечению съемными конструкциями, после хирургических вмешательств, восстанавливают ткани протезного ложа в более короткие сроки и повышают их функциональные резервные возможности на более отдаленные сроки. Обоснованный выбор базисного материала играет свою роль в создании благоприятных условий для сохранения тканей протезного ложа и способствует снижению интенсивности атрофических процессов. Таким образом, только комплексный, поэтапный подход в лечении данной, столь распространенной и сложной, категории больных с помощью съемных зубных протезов, может создать полноценные и качественные условия для долговременного оптимального функционирования всех органов зубочелюстной системы в новых условиях, тем самым, обеспечивая эстетические и функциональные потребности пациентов на момент обращения и сохраняя лучшие клинические условия для последующего протезирования. Выводы 1.Изучение влияния жевательной нагрузки на область постоперационной раны с аутоплазмой богатой тромбоцитами и фибрином, показало оптимальную по срокам, выраженную по интенсивности и практически прогнозируемую, Рентгенологической диагностикой регенерацию установлено, костного что дефекта. образование полноценной костной ткани в области постоперационной раны, уже на 39 третий месяц после хирургических вмешательств состоялось на 89%, тогда как в контрольной группе только на 59,8%. 2.Разработанная и внедренная в практику методика изготовления мягкого слоя базиса временного протеза на преформированной модели обеспечивает выраженный клинический эффект, заключающийся в оптимальном предсказуемом формировании тканей протезного ложа, ускорении эпителизации постоперационной раны на 53%, в 80,3% случаев с отсутствием болевых ощущений, в сравнении с контрольной группой. Тем самым, повысив качество временного протезирования и сокращения периода адаптации пациентов в 2 раза. 3.Интенсивность атрофических процессов зависит от физико- механических свойств базисного материала. Изучение диагностических моделей показало, что в области оперативных вмешательств, через два года пользования съемными конструкциями, наибольшие изменения рельефа гипсовой модели отмечается под базисами акриловых протезов. В сравнении с ними под базисами из эластичных безакриловых полимеров на гипсовых моделях, изменения параметров рельефа составили соответственно, в среднем на 32,5% меньше. Следовательно, эффект применения базисных материалов, обладающих эластичными свойствами выражается в щадящем влиянии на подлежащие ткани протезного ложа. 4.Эффективность ортопедического лечения с применением предложенной методики выражается в повышении качества жизни пациентов и сокращении общего периода лечения до 3-х месяцев. Тогда как, общепринятая методика лечения позволила закончить его не ранее полугода; в увеличении необходимость сроков в «безвредного» лабораторном пользования протезами, перебазировании т.к. протезов, свидетельствующая об интенсивности атрофических процессах, в четвертой группе составила 27,2% случаев, в сравнении с 49,9% случаями в контроле; 40 рентгенологические данные свидетельствуют, что через два года пользования постоянными съемными протезами, у пациентов второй группы произошли атрофические изменения в костной основе на 34,5%; в третьей группе только на 10%, а в четвертой группе на 43% менее интенсивно, чем в контрольной группе. Сохранение рельефа тканей протезного ложа в четвертой группе определяют наиболее положительную динамику эффективности жевания. 5.Анализ динамики атрофических процессов в тканях протезного ложа при разных методиках ведения подготовительного этапа к ортопедическому лечению съёмными конструкциями позволяет считать предложенный комплекс лечебно-профилактических мероприятий как наиболее эффективный: максимально повышает адаптационные способности тканей протезного ложа к восприятию функциональных нагрузок, как в ранние, так и отдаленные сроки. 6.Разработанный алгоритм способствует оптимальному выбору лечения пациентов с частичным отсутствием зубов и отражает условия наиболее физиологического процесса восстановления, функционирования и сохранения тканей протезного ложа, что способствует повышению качества ортопедического лечения с помощью съемных конструкций зубных протезов. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. С целью повышения эффективности ортопедического лечения проблема сохранения опорных тканей протезного ложа, должна решаться совместными действиями стоматологов хирургов и ортопедов. 2. Применение аутоплазмы показано при любых хирургических вмешательствах в полости рта с целью оптимизации процессов регенерации мягких и костных тканей. 3. Для усиления положительных свойств аутоплазмы, формирования подлежащих тканей к протезированию съемными протезами, повышения функциональных и адаптационных возможностей тканей 41 протезного ложа необходимо дополнить воздействием двухслойного базиса съемного протеза. 4. Для формирования прогнозируемого оптимального рельефа постоперационного участка протезного ложа, изготовление мягкого слоя базиса протеза рекомендовано проводить на преформированной рабочей гипсовой модели. 5. С целью предупреждения атрофических процессов под базисом зубного протеза, протезирование постоянными конструкциями съемных протезов, рекомендуется проводить, после подготовительного этапа лечения, на момент образования полноценной костной ткани, опираясь на результаты рентгенологического исследования. 6. Используя технологию пластинами-заготовками из вакуумного термопластических термоформования полимеров с возможно быстрое и качественное изготовление временных съемных протезов, индивидуальной ложки, позволяющей получить функциональный оттиск с дифференцированным давлением на слизистую оболочку. 7. Применение термопластических безакриловых полимеров позволяет расширить арсенал модификаций съемных зубных протезов, за счет использования как в качестве основного конструкционного материала при наличии включенных дефектов зубных рядов, так и для различных элементов съемного протеза: искусственных зубов или всевозможных элементов фиксации. 8. Показания к использованию съемных протезов, из термопластических безакриловых полимеров, необходимо определять с учетом протяженности, топографии и характеристики антагонистов и самого дефекта зубного ряда. 9. Предложенные элементы фиксации съемных протезов с применением термопластических полимеров позволяют комбинировать или 42 исключить совсем металлические элементы, что благоприятно сказывается на состоянии слизистой оболочки полости рта и твердых тканях опорных зубов, добиться высоких эстетических и функциональных результатов при низких клинических коронках и выраженном дефиците места для других альтернативных элементов фиксации, например-замковых креплений. Полимерные элементы фиксации могут применяться без препарирования твердых тканей опорных зубов и без дополнительного изготовления защитных коронок. Могут быть рекомендованы при предъявлении высоких эстетических требованиях и изыскании возможности снижения себестоимости конструкции зубного протеза. 10. Для профилактики атрофических процессов в тканях протезного ложа рекомендуется использовать разработанный алгоритм мероприятий отражающий последовательность лечебно-профилактических мероприятий и направленный на получение ожидаемых, прогнозируемых функциональных и эстетических результатов. Список опубликованных научных работ по теме диссертации 1. Рыжова, И.П. Протезирование съемными пластиночными протезами в сложных клинических условиях / Э.С. Каливраджиян, Н.А. Голубев, И.П. Рыжова // Материалы научного форума Стоматология 2003. – М., 2003.-С.34. 2. Рыжова, И.П. Роль изучения податливости слизистой оболочки протезного ложа в повышении функциональной ценности съемного протезирования / Э.С. Каливраджиян, Н.А. Голубев, И.П. Рыжова // Материалы 68-й межвуз. науч. конф. студентов и молодых ученых.-Курск, 2003.-С.131. 3. Рыжова, И.П. Поиск решения проблемы одонтопрепарирования и защиты твердых тканей зубов / И.П.Рыжова, А.В.Ветров // Материалы 68-й межвуз. науч. конф. студентов и молодых ученых. - Курск, 2003.-С.132. 43 4. Рыжова, И.П. Ортопедическое лечение больных с заболеваниями пародонта / И.П. Рыжова, А.В. Ветров, Д.С. Тишков // Методические рекомендации к практическим занятиям по ортопедической стоматологии для студентов 4 курса стоматологического факультета. – Курск: КГМУ, 2003.-64с. 5. Рыжова, И.П. Пластмассы, используемые в стоматологии. Их виды, свойства. Режимы полимеризации / И.П. Рыжова, А.Е. Круговой // Методические рекомендации к практическим занятиям по ортопедической стоматологии для студентов 2 курса стоматологического факультета. Курск: КГМУ, 2004.-20с. 6. Рыжова, И.П. Рентгенологические методы диагностики в ортопедической помощи больным с дефектами зубочелюстной системы / И.П.Рыжова, В.П. Денисенко // Сб. работ 69 итог. сессии КГМУ и отд. медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН. –Курск, 2004. – Ч. 1.- С.289-290. 7. Рыжова, И.П. Сравнительная оценка атрофических процессов в опорных тканях протезного ложа под базисами съемных зубных протезов / И.П. Рыжова, В.П. Денисенко // Материалы 6 науч. форума Стоматология 2004. –М., 2004.-С.120-122. 8. Рыжова, И.П. Радиовизиография - как диагностический метод исследования в ортопедической стоматологии / И.П.Рыжова, В.П. Денисенко // Сб. 69-й межвуз. науч. конф. студентов и молодых ученых. – Курск: КГМУ, 2004. - С. 22-22. 9. Рыжова, И.П. Методы профилактики и защиты твердых тканей зуба после препарирования / И.П. Рыжова, Е.В. Милова, В.П. Денисенко, Т.А. Золотухина // Сб. 70-й межвуз. науч. конф. студентов и молодых ученых. – Курск, 2005. - С.5-6. 44 10. Рыжова, И.П. Характеристика состояния опорных тканей протезного ложа под базисами съемных конструкций зубных протезов / И.П. Рыжова // Сб. тр. юбилейной науч. конф. КГМУ и сессии ЦентральноЧернозем. центра РАМН к 70-летию КГМУ. – Курск, 2005. – С. 297-298. 11. Рыжова, И.П.Особенности планирования конструкции бюгельного протеза с учетом биомеханики опорных элементов / И.П. Рыжова, В.П. Денисенко, Р.А. Бреусов // Сб. 70-й межвуз. науч. конф. студентов и молодых ученых. – Курск, 2005. – Т. 1 . - С.4-5 12. Рыжова, И.П Изучение влияния ортопедического лечения больных с дефектами зубных рядов на гемодинамику опорных тканей протезного ложа / И.П. Рыжова, Е.В. Милова , В.П. Денисенко // Сб. 70-й межвуз. науч. конф. студентов и молодых ученых. – Курск: КГМУ, 2005. С.9-10. 13. Функциональное состояние опорных тканей протезного ложа под базисами съемных конструкций зубных протезов / Э.С. Каливраджиян, И.П. Рыжова // Современная ортопедическая стоматология.-2005. - № 3. - С.63-65. 14. Рыжова, И.П. Моделирование динамического поведения протезов с эластической прокладкой / И.П. Рыжова, В.П. Денисенко, А.В. Додонов // Сб. науч. тр. «Вибрационные машины и технологии».- Курск, 2005. – Т. - С.210-216. 15. Способ профилактики постэстракционной атрофии костной ткани челюстей / А.И. Лазарев, И.П. Рыжова, Е.В. Милова, И.Г. Бочарова //Системный анализ и управление в биомедицинских системах. Журн. практической и теоретической биологии и медицины.2005. - Т.4, № 4. – С.440-443. 16. Рыжова, И.П. Повышение эффективности лечения больных с полным отсутствием зубов при помощи усовершенствованной технологии получения индивидуальной ложки / И.П. Рыжова, Е.В. Милова // Медико- 45 биологические аспекты и мультифакториальной патологии: материалы Рос. науч. конф. с междунар. участием. В 2-х т. – Т. 2. - Курск: КГМУ, 2006. С.362-365. 17. Рыжова, И.П. Оптимизация метода лечения стоматологических больных с постэкстракционными дефектами челюстей / И.П. Рыжова, Е.В. Милова, И.Г. Бочарова // Сб. 71-й науч. конф. КГМУ и сессии ЦентральноЧернозем. науч. центра РАМН. – Курск, 2006. – Т. 1. - С.339-340. 18. Рыжова, И.П. Применение усовершенствованной методики непосредственного протезирования у больных с частичными дефектами зубного ряда / И.П. Рыжова, Е.В. Милова, И.Г. Бочарова, Т.И. Золотухина // Материалы региональной научно-практ. конф., посвящ. 20-летию фак. постдипломного образования КГМУ. – Курск: КГМУ,2006. - С.388-389. 19. Рыжова, И.П. Лечебно-профилактические мероприятия и средства по гигиене полости рта: учебно-метод. пособие для студентов, интернов, ординаторов, врачей / И.П. Рыжова, Т.В. Бартенева, А.Е. Карлаш // Курск: КГМУ, 2007. –70 с. 20. съемными Рыжова, И.П. Ортопедическое лечение современными конструкциями зубных протезов: учебно-метод. пособие по ортопедической стоматологии для студентов стомат. фак. мед. ВУЗов / И.П. Рыжова, В.П. Денисенко, А.В. Винокур. - Курск: КГМУ, 2007. –80 с. 21. Рыжова, И.П. Изготовление временных ортопедических конструкций современной технологией термического прессования / И.П. Рыжова // Современная ортопедическая стоматология.- 2006. - № 5. - С.9697. 22. Рыжова, И.П. Способ исследования атрофии костной ткани челюстей / И.П. Рыжова, Е.В. Милова, И.Г. Бочарова // Тр. 11 съезда СтАР и 8 съезда стоматологов России. – М., 2006. - С.312-314. 46 23. Рыжова, И.П. Особенности методики получения индивидуальной ложки при протезировании больных с полным отсутствием зубов/ И.П. Рыжова, Е.В. Милова, А.В.Винокур // Материалы конф. «Актуальные вопросы ортопедической стоматологии. – Воронеж, 2006. - С. 90-92. 24. Рыжова, И.П. Изготовление двухслойных непосредственных протезов методом термоформования / И.П. Рыжова, Е.Л. Корнева Е.Л., О.В. Рудева // Системный анализ и управление в медицинских системах. Журнал практической и теоретической биологии и медицины. – 2006. – Т. 5, № 3. - С.534-537. 25. Рыжова, И.П. Современные технологии в протезировании съемными протезами / И.П. Рыжова // Современная ортопедическая стоматология.- 2006. - № 6. - С.34-35. 26. Рыжова, И.П. Оценка динамического состояния костной ткани челюстей по результатам ортопантомографического исследования / И.П. Рыжова, Е.В. Милова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. Журн. практической и теоретической биологии и медицины. – 2005. - Т.5, № 4. - С.770-772. 27. Рыжова, И.П. Применение компьютерной томографии для оценки результатов комплексной подготовки тканей протезного ложа к протезированию / И.П. Рыжова, С.З. Пискунов, Е.В. Милова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. Журн. практической и теоретической биологии и медицины. – 2005. - Т. 5, № 4. - С.766-769. 28. Рыжова, И.П. Способ фиксации съемной конструкции зубного протеза с использованием нового полимера Dental-D / И.П. Рыжова, А.В. Винокур // Сб. 72-й науч. конф. КГМУ и сессии Центрально-Чернозем. науч. центра РАМН: в 2 т. – Курск, 2007. – Т. 2. - С. 322-324. 29. Рыжова, И.П. Определение эффективности комплексной 47 методики подготовки полости рта к протезированию / И.П. Рыжова, Е.В. Милова // Сб. тр. 72-й науч. конф. КГМУ и сессии Центрально – Чернозем. науч. центра РАМН: в 3 т. - Курск, 2007. - Т. 2. - С.324-326. 30. Рыжова, И.П. Адаптация больных с частичным отсутствием зубов при ортопедическом лечении с помощью съемных конструкций зубных протезов по данным функциональных методов исследования / И.П. Рыжова, А.В. Винокур // Материалы 9 ежегод. науч. форума «Стоматология 2007», посвящ. 45-летию ЦНИИС.- М., 2007. - С. 485-488. 31. Рыжова, И.П. Оценка функциональной эффективности ортопедического лечения больных с частичным отсутствием зубов с использованием съемных конструкций зубных протезов на основании данных электромиографии / И.П. Рыжова, А.В.Винокур, Е.Л. Корнева и др. // Клинич. стоматология.- 2007.-№ 4.- С.60-63. 32. Рыжова, И.П. Новые решения в вопросах фиксации бюгельных протезов с использованием различных конструкционных материалов и технических приемов / И.П. Рыжова, А.В.Винокур // Клинич. стоматология 2007. - № . - С.68-71. 33. Пат. 2302820 Российская Федерация, МПК А 61 В 6/00 Способ исследования атрофии костной ткани / Рыжова И.П., Милова Е.В., Корнева Е.Л. - № 2005136347; заявл. 22.11.2005; опубл. 20.07.2007, Бюл. № 20. 34. Пат. 2294173 Российская Федерация, МПК А 61 С 9/00 Способ получения индивидуальной ложки методом термоформования / Рыжова И.П., Милова Е.В., Рыжов ПВ, Денисенко ВП, Каливраджиян ЭС. №2005122051; заявл. 12.07.2005; опубл. 27.02.2007, Бюл. № 6. 35. Пат. 62511 Российская Федерация, МПК А 61 С 8/00 Устройство для фиксации бюгельного протеза/ Рыжова И.П., Рыжов П.В, Денисенко В.П. - № 2006141260; заявл. 21.11.2006; опубл. 27.04.2007, Бюл. № 12 36. Пат. 66187 Российской Федерации МПК А61С 13/38 Устройство 48 для определения адгезивной способности микрофлоры полости рта к поверхности базиса съемного протеза / Калуцкий П.В., Рыжова И.П., Рудева О.В. - № 2007109121; заявл. 12.03.2007; опубл. 10.09.2007, Бюл. № 25. 37. Пат. 66186 Российской Федерации МПК А 61С 13/273 Комбинированный элемент фиксации бюгельного протеза / Рыжова И.П., Рыжов П.В., Винокур А.В. - № 2006143929; заявл. 11.12.2006; опубл. 10.09.2007, Бюл. № 25. 38. Рыжова, И.П. Исследования микробной адгезии и колонизации к традиционным и новым стоматологическим базисным материалам в эксперименте и клинике / И.П. Рыжова, П.В.Калуцкий, О.В. Рудева // Институт стоматологии. – 2008. - № 4. - С. 106. Положительные решения на выдачу патентов 39. Рыжова И.П. Способ подготовки опорных тканей протезного ложа к протезированию / Рыжова И.П., Милова Е.В. // Решение о выдаче патента на изобретение; заявка № 2006123990/14(026025) от 04.07.2006 40. Рыжова И.П. Способ одномоментного изготовления непосредственного двухслойного протеза методом термоформования / Рыжова ИП., Корнева ЕЛ., Рудева О.В., Шугайлова Е.А.// Решение о выдаче патента на изобретение; заявка № 2006123992/14(026027) от 04.07.2006 41. Рыжова И.П. Способ изготовления съемных ортопедических конструкций методом инжекционного литья с использованием дополнительных каналов / Рыжова И.П, Рыжов П.В, Винокур А.В// Решение о выдаче патента на изобретение; заявка № 2006123994/14(026029) от 04.07.2006
