На правах рукописи ЗЕЛЕНКОВА Виктория Николаевна

На правах рукописи
ЗЕЛЕНКОВА
Виктория Николаевна
ЛАЗЕРНАЯ СТАПЕДОПЛАСТИКА У БОЛЬНЫХ
ОТОСКЛЕРОЗОМ
14.01.03 - болезни уха, горла и носа
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2013
Работа выполнена в ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии
им. Л.И.Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы.
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук - Гаров Евгений Вениаминович
руководитель отдела микрохирургии уха ГБУЗ «Московский научно-практический Центр
оториноларингологии им. Л.И.Свержевского» ДЗМ.
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Милешина Нелли Адельшиновна
ФГБУН «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования»
ФМБА России.
Доктор медицинских наук, профессор Вишняков Виктор Владимирович
Заведующий кафедрой оториноларингологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»
Ведущая организация: ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА
России
Защита состоится «14» февраля 2013 г. в 13.00 часов на заседании Диссертационного Совета
Д 850.003.01 в ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им.
Л.И.Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы по адресу: 117152,
Москва, Загородное шоссе д. 18 а, стр. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический
Центр оториноларингологии им. Л.И.Свержевского» Департамента здравоохранения города
Москвы.
Автореферат разослан «____» ___________ 20 г.
Учёный секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук
ЛУЧШЕВА Ю.В.
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы.
По данным литературы клинически выраженным отосклерозом страдает
0,1-1% населения, гистологический отосклероз выявляется у 10-12% населения
[Преображенский Н.А., Патякина О.К., 1973; McKenna M. et al., 2002; PerezLazaro J. et al., 2005]. По данным Бюро медицинской статистики Департамента
здравоохранения города Москвы в структуре заболеваний уха в Лорстационарах 5-8% – это больные отосклерозом. В структуре сурдологических
отделений в последнее десятилетие этот показатель составляет 10-16%. Заболевание поражает наиболее социально активную часть населения в возрасте от 15
до 45 лет и проявляется двусторонней тугоухостью и низкочастотным ушным
шумом.
В зависимости от локализации очагов отосклероза заболевание проявляется двусторонней, различного характера тугоухостью, поэтому принято выделять тимпанальную, смешанную и кохлеарную формы отосклероза. В настоящее время наблюдается увеличение распространённых форм отосклероза со
смешанным характером тугоухости (от 22,7 до 31,2%) [Дондитов Д.Ц., 2000;
Gristwood R., Bedson J., 2008].
Лечение тугоухости у больных тимпанальной и смешанной формой заболевания – только хирургическое. В пользу проведения операции свидетельствует факт большего прогрессирования нейросенсорного компонента тугоухости в
не оперированных ушах в сравнении с оперированными [Дондитов Д.Ц., 2000;
Sakihara Y., Parving A., 1999].
В настоящее время распространёнными являются две методики стапедопластики, при которых выполняется стапедотомия (методика малого окна,
3
поршневая) или стапедэктомия (методика большого окна). Для пластики стремени используются различные металлизированные и синтетические протезы.
Длительное время в литературе идёт дискуссия об эффективности и безопасности стапедотомии и стапедэктомии у больных отосклерозом. По данным
литературы отмечается преимущество стапедэктомии по сокращению костновоздушного интервала (КВИ) в раннем послеоперационном периоде наблюдения, но при этом наблюдается увеличение количества кохлеовестибулярных
осложнений: при стапедотомии повышение порогов слуха по костной проводимости в 3,5% случаев, глухота – в 0,9%, после стапедэктомии – до 5,9% и до 2%,
соответственно [Шидловская Т.В., 1985; Fish U., 1994; De Souza C., Glasscock III
M., 2004; Jahnke K., 2004; Schmerber S. et al., 2004; Somers T. et al., 2006]. Основной причиной ранних улитковых и вестибулярных осложнений являются неосторожные манипуляции в окне преддверия и неадекватный подбор протеза
стремени [Фёдорова О.К., 1967; Загорская Е.Е., 2003; Smyth G., Hassard T., 1978;
Kos M. et al., 2001].
Причинами рецидива кондуктивной тугоухости после операции у 10%
больных являются эрозия длинной ножки наковальни в месте крепления протеза, его смещение, разрастание новых очагов отоспонгиоза [Фёдорова О.К., 1967;
Загорская Е.Е., 2003 Gregorio G., Silviualbu B., 2009; Lagleyre S. et al., 2009;
Schimanski G. et al., 2011].
Учитывая недостатки применения инородных материалов в качестве протезов стремени в 1967 году проф. О.К. Патякиной и лауреатом Ленинской премии В.Ф. Никитиной (авторское свидетельство № 625697 от 1976 г.) разработана методика стапедэктомии с закрытием окна преддверия аутовенозным трансплантатом и установкой на него протеза стремени, изготовленного из хряща
4
ушной раковины пациента, при которой достигаются стабильные результаты у
98% больных [Дондитов Д.Ц., 2000].
Современные хирургические вмешательства на стремени относятся к высокотехнологичным и дорогостоящим операциям. Совершенствование технического обеспечения операций, конструкций протеза стремени, появление новых
лазерных систем значительно упрощают выполнение стапедопластики и снижают риск развития осложнений [Lippy W. et al., 2003]. В тоже время, исключая
интраоперационные осложнения, использование лазера не избавляет методику
от недостатков, присущих поршневой стапедопластике, вследствие применения
чужеродных протезов стремени.
Таким образом, учитывая увеличение встречаемости распространённых
очагов при стапедиальном отосклерозе, преимущества и недостатки используемых методик стапедопластики, появление новых лазерных хирургических систем и современных протезов, необходимо разработать новые безопасные методики стапедопластики с использованием хирургического лазера, показания к
ним и оценить их функциональную эффективность у больных отосклерозом.
Все изложенное выше и определило актуальность и целесообразность
проведения настоящего исследования.
Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения
больных отосклерозом посредством совершенствования методик стапедопластики с применением хирургического лазера.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи.
Задачи исследования:
1. Разработать методику поршневой стапедопластики с лазерной ассистенцией у больных отосклерозом.
5
2. Провести анализ влияния размера перфорации подножной пластинки
стремени и размера протеза стремени на результаты операции со стороны слуховой функции.
3. Разработать методику частичной стапедэктомии с лазерной ассистенцией для последующего использования аутотканей.
4. Оценить функциональную эффективность поршневой и аутотканевой
методик стапедопластики у больных отосклерозом с применением
лазерной энергии по данным динамических аудиологических исследований.
5. Определить показания к выполнению поршневой методики и стапедэктомии с лазерной ассистенцией у больных отосклерозом.
Научная новизна исследования:
 Впервые в России разработана современная методика стапедопластики
аутохрящом на аутовену с лазерной ассистенцией у больных отосклерозом (получено положительное решение на выдачу патента Российской федерации на изобретение № 2011147319).
 Модифицирована современная методика поршневой стапедопластики с
лазерной ассистенцией у больных отосклерозом.
 Впервые представлена аудиологическая характеристика в динамике результатов поршневой и аутотканевой методик стапедопластики с лазерной
ассистенцией, а также сравнительная их эффективность при отосклерозе.
 Впервые было доказано влияние размера перфорации подножной пластинки стремени и диаметра используемого протеза стремени на результаты слуховой функции.
6
 Впервые разработаны чёткие показания к выполнению поршневой стапедопластики и стапедопластики с использованием аутотканей у больных
отосклерозом.
Практическая значимость работы:
Разработанные современные методики поршневой и стапедопластики аутохрящом на аутовену с лазерной ассистенцией позволяют добиться более хорошего, стойкого, быстрого функционального результата с минимальным количеством кохлеовестибулярных осложнений.
Внедрение результатов исследования в практику.
Разработанные методики стапедопластики с лазерной ассистенцией у
больных отосклерозом внедрены в работу «Отдела микрохирургии уха» ГБУЗ
«Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента
здравоохранения города Москвы, сурдологического отделения ГКБ № 52 г.
Москвы. Результаты исследований внедрены в педагогический процесс ГБУЗ
МНПЦО ДЗМ при обучении ординаторов и аспирантов.
Апробация диссертации.
Материалы диссертации доложены на:
 юбилейной конференции Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и
речи «Прикладная и фундаментальная наука - российской оториноларингологии», (Санкт-Петербург, 2010 г.);
 YIII, IX, X научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии», (Москва, 2010, 2011 и
2012 г.г.);
7
 XYIII съезде оториноларингологов России, (Санкт-Петербург, 2011 г.);
 Национальном конгрессе «Пластическая хирургия», (Москва, 2011 и 2012
г.);
 IY научно-практической конференции оториноларингологов ЦФО РФ
«Актуальное в оториноларингологии», (Москва, 2011 г.);
 8-ом международном симпозиуме «Современные проблемы физиологии и
патологии слуха», (Суздаль, 2011 г.);
 IX, X, XI Всероссийском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии», (Москва, 2010, 2011 и 2012 г.г.);
Апробация работы прошла 7 декабря 2012 года на заседании научнопрактической конференции сотрудников ГБУЗ МНПЦО ДЗМ, протокол заседания № 27.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 21 печатная работа, из них 2 - в центральной печати и 1 методические рекомендации. Получено положительное решение на выдачу патента Российской федерации на изобретение.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Использование у больных отосклерозом при стапедотомии СО2 лазера,
(фокусное расстояние 250-300 мм, мощность лазерного излучения – 2027 Вт) не влияет на рецепторы внутреннего уха, независимо от диаметра
формируемого им отверстия в основании стремени.
2. Увеличение диаметра протеза и фенестрации основания стремени, установка протеза на закрытое окно преддверия улучшают гидродинамику
8
структур внутреннего уха и функциональные результаты у больных
отосклерозом.
Объём и структура диссертации:
Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из
введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения,
выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 319 источников (57 отечественных и 262 зарубежных работ). Диссертация
содержит таблиц и иллюстрирована рисунками.
Содержание работы
Материалы и методы исследования.
В соответствии с поставленными задачами было обследовано и проведено
хирургическое лечение 100 пациентов, из которых 29 – с тимпанальной и 71– с
смешанной формами отосклероза, находившихся на лечении в ГБУЗ МНПЦ
оториноларингологии ДЗМ в период с 2009 по 2012 г.г. Из общего числа больных отосклерозом мужчин было 32, женщин – 68. В исследование включены
пациенты от 20 лет до 71 года, средний возраст 47,6±2,3. 75% больных были
трудоспособного возраста от 20 до 50 лет. При обращении за специализированной помощью у 74% пациентов длительность тугоухости составила до 10 лет.
У 14 больных выявлены заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС,
ревматический порок сердца, гипертоническая болезнь), у 3– мочекаменная болезнь, у 2–язвенная болезнь, у 2– желчнокаменная болезнь, у 1– тиреотоксикоз
и у 1–сахарный диабет. Однако данные заболевания не явились противопоказанием к хирургическому лечению. По поводу патологии глотки и полости носа
9
10 больным ранее проведены различные операции (тонзиллоэктомия, вмешательства на нижних носовых раковинах и септопластика).
Помимо общего клинического обследования (клинический анализ крови,
общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагуллограмма, анализ крови по Вассерману, на ВИЧ, НВS- и НСV- антигены, рентгеноскопия органов
грудной клетки, ЭКГ) всем больным были проведены специальные исследования: отоскопия с использованием микроскопа; исследование слуховой функции
с помощью шёпотной и разговорной речи, камертональных тестов, тональной
пороговой аудиометрии (ТПА), определения слуховой чувствительности к ультразвуку (УЗВ) и феномена его латерализации; акустическая импедансометрия.
Для диагностики состояния костных структур среднего уха и лабиринта всем
больным проводилась высокоразрешающая компьютерная томография (КТ) височных костей. Для верификации гидропса лабиринта 24 больным с отосклерозом была выполнена экстратимпанальная электрокохлеография (ЭКоГ).
Отомикроскопию проводили всем больным с помощью микроскопа
«Moller Wedel» (Германия), при этом оценивали состоятельность барабанной
перепонки и наличие или отсутствие симптома Шварца.
ТПА выполняли в стандартном диапазоне частот от 0,125 до 8 кГц по общепринятой методике исследования воздушного и костного звукопроведения на
клиническом аудиометре МА – 31 (Германия) в звукоизолированной камере.
Ультразвуковую аудиометрию (УЗВ) проводили для исследования слуховой функции по методике Б.М. Сагаловича и К.П. Покрываловой (1963). Для
этой цели использовали ультразвуковой аудиометр («Эхотест-02», производитель «Гиперион», Россия), резонансная частота которого составила 100 кГц.
Определяли порог чувствительности к УЗВ и феномен его латерализации с центра лобной поверхности.
10
Акустическую импедансометрию выполняли при помощи импедансометра MI – 34 (производитель «MAICO DIAGNOSTIC GMBH», Germany). Регистрировали тимпанограмму и ипсилатеральные акустические рефлексы.
Экстратимпанальную электрокохлеографию проводили на электромиографе Viking Quest фирмы «Nicolet» (США).
КТ височных костей проводили для определения локализации, активности
очагов отосклероза и анатомических особенностей строения височной кости с
помощью компьютерного томографа «CT-MAX 640» фирмы «General Electric»
(США) в отделении компьютерной томографии научного центра здоровья детей
РАМН (заведующая отделением - д.м.н. Е.И. Зеликович).
Все больные были оперированы в отделе микрохирургии ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ. Всем больным
была произведена стапедопластика с лазерной ассистенцией. Нами была использована современная бесконтактная CO2 (λ - 10,6 мкм) лазерная система с
флешсканером и суперимпульсным режимом (Acuspot 712, Lumenis, USA).
Данная система автоматически адаптирована для хирургии в области стремени.
Доставка лазерного излучения осуществляется при помощи зеркального шарнирного микроманипулятора совмещенного с микроскопом. При операции использовали расфокусированный лазерный луч и автоматические параметры излучения, предназначенные для работы на стремени при отосклерозе. Диаметр
отверстия в основании стремени и мощность импульса подбирали индивидуально.
В зависимости от методики, выполненной стапедопластики, больные были распределены на две группы, равные по численности, сопоставимые по гендерному и возрастному признакам.
Больным 1-ой группы (50-человек), средний возраст пациентов составил –
11
40,4±3,1 года, выполнена методика поршневой стапедопластики с лазерной ассистенцией в собственной модификации и использованием протезов стремени
различного диаметра. Для протезирования стремени применяли титановые протезы К-Piston («Heinz Kurz GmbH», Германия) и платино-титановые The Big
Easy™ Piston Straight Design или «Большой пистон» («Medtronic», США). КPiston использовали диаметром 0,4 или 0,6 мм, «Большой пистон» - 0,5 мм.
Длина (высота) обоих видов протезов составила 4,25 мм. Протезы и аппаратура
сертифицированы для применения по показаниям у больных.
Пациентам 2-ой группы (50-человек), средний возраст пациентов –
45,5±2,96 года, мы применили впервые разработанную методику частичной стапедэктомии с лазерной ассистенцией и использованием протеза стремени из
хряща ушной раковины пациента размерами 3,5×0,8-1,0 мм, установленного на
венозный аутотрансплантат.
До стапедотомии все этапы операции выполняли инструментально, что
позволяет сохранить лентикулярный отросток наковальни и адекватную длину
сухожилия стременной мышцы, что на наш взгляд является более физиологичным и отличает разработанную поршневую стапедопластику с лазерной ассистенцией от известных. СО2 лазер мы использовали только на этапе стапедотомии, для создания адекватного отверстия в основании стремени. Мощность
энергии и длительность СО2–лазерного расфокусированного импульса для фенестрации основания стремени зависели от фокусного расстояния, толщины основания стремени и диаметра предполагаемой перфорации.
Срок динамического наблюдения после операции составил 1 год.
В послеоперационном периоде ежедневно, в течение 10-12 дней, состояние слуха контролировали камертональными тестами (Вебера, Федеричи и Ринне) с помощью С512. Для выявления скрытых улитковых расстройств на 3 и 7
12
день исследовали пороги слуха по костной проводимости (КП). В дальнейшем
ТПА выполняли в день выписки (10-12 сутки после операции), через 1, 3, 6 месяцев и 12 месяцев после операции.
Статистическая обработка результатов исследования проведена путём
применения метода вариационной статистики и определения критерия Стьюдента с помощью компьютерной программы «Excel» (Реброва О.Ю., 2002).
Результаты собственных исследований и их обсуждение.
У всех обследованных пациентов имело место двустороннее снижение
слуха. Субъективный ушной шум низкочастотного характера беспокоил 51 пациента, высокочастотный - 10 пациентов. Головокружение по данным анамнеза
не отмечал ни один из больных.
В зависимости от уровня порогов слуха по КП (Преображенский Н.А.,
1962) в первой группе тимпанальная форма отосклероза (пороги слуха по КП до
20 дБ) выявлена у 9 (18%) больных, смешанная форма I (пороги слуха по КП от
21 до 30 дБ) – у 27 (54%) и смешанная форма II (пороги слуха по КП > 30 дБ) –
у 14 (28%) пациентов. Во второй группе тимпанальная форма отосклероза была
диагносцирована у 20 (40%), смешанная форма I – у 9 (18%) и смешанная форма II – у 21 (42%) пациентов. Таким образом, у обследованных больных
отосклерозом тимпанальная форма отосклероза наблюдалась в 29%, смешанные – в 71% случаев.
Усреднённый КВИ до операции в диапазоне разговорных частот (от 0,5 до
2 кГц) у всех обследованных больных составил от 30 до 50 дБ до операции.
При КТ височных костей у большинства обследованных больных мы выявляли очаги плотностью +1000 до +1400 едениц Хауслера (в норме +2000 13
+2200 единиц Хауслера), которые локализовались в области впередиоконной
щели, с распространением на передние отделы основания стремени. У 6 (19%)
пациентов плотность очагов составила +500 - +700 едениц Хауслера, что может
свидетельствовать о активной форме отосклерозе, и у 6 (19%) отмечено ретрофенестральное распространение очагов, которое проявлялось у больных смешанным типом тугоухости.
В обеих группах показаниями к хирургическому вмешательству являлись:
жалобы пациента на снижение слуха, наличие субъективного ушного шума; отсутствие признаков активного отосклероза (по данным отомикроскопии и КТ
височных костей); кондуктивный или смешанный характер тугоухости с КВИ
не менее 30 дБ; отсутствие общих противопоказаний для проведения планового
хирургического вмешательства.
Хирургическое лечение и его результаты у пациентов с отосклерозом
1-ой группы.
С помощью расфокусированного лазерного импульса (фокусное расстояние 250 мм, мощность 20-25 Вт) у 19 больных создавали перфорацию в основании стремени диаметром 0,5-0,6 мм под протез диаметром 0,4 мм и у 31 – 0,70,8 мм под протез – 0,5-0,6 мм. Мощность лазерного импульса меняли в зависимости от толщины основания стремени: при тонкой подножной пластинке оптимальной мощностью являлось 20-21 Вт, утолщенной – 22-23 Вт и при облитерации – 24-25 Вт. Во всех случаях при данной мощности перфорацию в основании стремени формировали с одного лазерного импульса. Место установки протеза обкладывали полоской тонкой аутовены, приготовленной по ходу операции. В этой группе по визуальным операционным находкам у 62% больных отмечали распространённый и облитерирующий тип отосклероза; у 7 (14%) пациентов-мягкие, кровенаполненные (активный процесс) очаги отосклероза, не
14
проявляющиеся симптоматикой на дооперационном этапе. Сужение ниши окна
преддверия наблюдали у 33 (66%) пациентов. Повышенное кровотечение из
слизистой оболочки и очагов отосклероза, суживающих нишу окна преддверия,
отмечено у 35 (70%) больных, что значительно осложняло выполнение операции.
При динамическом исследовании порогов КП в раннем послеоперационном периоде (3 и 7 сутки) и до 3 месяца наблюдения отмечено повышение их на
4-8 кГц в пределах 5-10 дБ, по сравнению с дооперационным уровнем, что связано с реактивными послеоперационными явлениями (рис. 1).
Рис. 1. Диаграммы средних величин слуховых порогов по КП до операции, на 3 и
7 день после лазерной поршневой стапедопластики (n - 50).
Через 3, 6 месяцев и 1 год после операции наблюдалось постепенное снижение порогов слуха по КП, особенно на 2 кГц, нивелируя зубец Кархарта. В
диапазоне высоких частот пороги КП к этому времени восстанавливались до
дооперационного уровня (рис. 2).
Рис. 2. Диаграммы средних величин слуховых порогов по КП до операции и через
15
12 месяцев после лазерной поршневой стапедопластики (n - 50).
0,125
0,25
0,5
1
2
4
8
кГц
0
До операции
10
20
Через 1 год
после
операции
30
40
50
Полученные данные свидетельствуют о безопасном использовании разработанной методики стапедопластики с использованием СО2 лазерной энергии
при формировании перфорации в основании стремени независимо от распространения очагов отосклероза.
При анализе динамики результатов поршневой стапедопластики отмечался медленный прирост КВИ, особенно в раннем послеоперационном периоде.
Через 10-12 дней после операции число «отличных» результатов (КВИ ≤ 10 дБ)
составляло 20%, а через месяц - 50%. По нашим данным лучшие результаты достигались через 6 месяцев после операции: «отличные» результаты – у 78% пациентов, «хорошие» (КВИ - 11-20 дБ) – у 16%, которые сохраняются через 1 год
после операции. По нашему мнению это объясняется достаточно длительным
формированием тонкой рубцовой мембраны под протезом, которая обеспечивает жёсткость в цепи слуховых косточек. Недостаточное закрытие КВИ в диапазоне высоких частот 4 и 8 кГц объясняется неплотным контактом петли протеза
вокруг длинной ножки наковальни.
Анализ порогов слуха по КП в раннем послеоперационном периоде (10-12
сутки) у больных активной формой отосклероза показал незначительное повы16
шение порогов по всему диапазону аудиометрической тон-шкалы в сравнении с
дооперационными. В отдалённых послеоперационных периодах (с 1 месяца после операции) наблюдалось повышение порогов слуха по КП на низких частотах (0,125-0,5 кГц), что подтверждает факт опасности проведения операции у
больных с активной стадией отосклероза (рис. 3).
Рис. 3. Диаграмма средних значений величин порогов КП до операции, на 10-12
день, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после поршневой стапедопластики у больных
активной стадией отосклероза (n - 7).
0,125 0,25
0,5
1
2
4
8
0
кГц
До операции
Через 10-12 дней
после операции
Через 1 месяц после
операции
Через 3 месяца
после операции
Через 6 месяцев
после операции
Через 12 месяцев
после операции
10
20
30
40
50
60
Выполнение расфокусированным импульсом СО2 лазера отверстия точно
заданного размера позволяет достоверно оценить влияние различного диаметра
перфорации основания стремени и протеза стремени на слуховую функцию у
больных после операции.
При сравнении функциональных результатов использования протезов
стремени различного диаметра (0,4, 0,5 и 0,6 мм) при перфорации основания
стремени 0,5-0,6 мм или 0,7-0,8 мм выявлено, что диаметр протеза большего
размера (0,6 мм) при формировании отверстия в основании стремени 0,7-0,8 мм
в раннем послеоперационном влияет на лучшее и быстрое закрытие КВИ в
17
сравнении с меньшим диаметром отверстия и протеза стремени. «Отличные»
результаты (КВИ ≤ 10дБ) в диапазоне 0,5-2 кГц в раннем послеоперационном
периоде мы получили при формировании отверстия 0,7-0,8 мм у 35% пациентов, «хорошие» (КВИ – 10-20 дБ) - у 35%. При формировании отверстия диаметром 0,5-0,6 мм, «отличных» результатов в этом периоде мы не отметили, а
«хорошие» (КВИ – 10-20дБ) – выявили у 52,6% больных. Данный факт объясняется большей скоростью и глубиной проникновения звуковой волны при использовании протезов большего диаметра. В отдалённых периодах наблюдения
отмечаются одинаковые функциональные результаты независимо от диаметра
используемого протеза (рис. 4).
Рис. 4. Диаграммы средних значений КВИ у больных с диаметром отверстия
0,5-0,6 мм и 0,7-0,8 мм на 10-12 день (а), и через 1 год (б) после поршневой стапедопластики.
а
18
б
В раннем послеоперационном периоде у 2 (4%) пациентов было отмечено
временное повышение порогов слуха по КП, которое потребовало проведения
интенсивной внутривенной терапии. В отдалённых периодах наблюдения у 3
(6%) пациентов после поршневой стапедопластики с лазерной ассистенцией отмечен рецидив кондуктивной тугоухости: у одной – через 1 месяц после операции вследствие образования дефекта барабанной перепонки и у 2 – через 6 месяцев после операции.
Таким образом, нашим исследованием подтверждена эффективность и
безопасность поршневой стапедопластики с лазерной ассистенцией.
Хирургическое лечение и его результаты у пациентов с отосклерозом
2-ой группы.
С помощью расфокусированного лазерного импульса (фокусное расстояние 250 мм, мощность 22-24 Вт) создавали широкую перфорацию в основании
стремени диаметром 0,8-1,0 мм, которую инструментально расширяли в сторону заднего полюса (частичная стапедэктомия). Мощность лазерного импульса
также меняли в зависимости от толщины основания стремени: при тонкой подножной пластинке оптимальной мощностью являлось 22 Вт и утолщенной –23
Вт. 11 пациентам сформировано отверстие в основании стремени диаметром 0,7
мм в связи с анатомически узкой нишей окна преддверия и нависанием оголён19
ного лицевого нерва, 39 пациентам – от 0,8 до 1,0 мм в зависимости от ширины
основания стремени. Двум пациентам было создано два отверстия в основании
стремени по 0,8 мм. В качестве протеза стремени использовали аутохрящ задней поверхности ушной раковины высотой 3,5 мм и шириной 0,8-1×2 мм, который устанавливали под лентикулярный отросток длинной ножки наковальни на
закрывающий окно преддверия аутовенозный трансплантат тыльной поверхности стопы. Трансплантат укладывали интимой в сторону преддверия, что предупреждало случайное загрязнение жидкостей внутреннего уха и развитие спаечного протеза с отолитами.
Разработанная методика стапедопластики с использованием аутоматериалов и лазерной ассистенции была применена у 50 больных с различными формами отосклероза. По визуальным операционным находкам распространённый
отосклероз в этой группе мы выявили у 54% пациентов, сужение ниши окна
преддверия-выявлено у 29 (58%) ; умеренное интраоперационное кровотечение
- у 37 (74%) пациентов; повышенное перилимфатическое давление при фенестрации основания стремени - у 13 (26%) пациентов.
При динамическом исследовании порогов КП в раннем послеоперационном периоде (3 и 7 сутки) отмечено их повышение на 5-10 дБ на частоты 4-8
кГц (рис. 5).
Через 10-12 дней и 1 месяц после операции отмечалось уменьшение порогов по КП в разговорном диапазоне частот и восстановление на 4-8 кГц. Через
3, 6 месяцев и 1 год наблюдалось постепенное уменьшение порогов слуха по КП
в диапазоне всех частот аудиометрической тон-шкалы, что обусловлено уменьшением внутрилабиринтной гипертензии, а также восстановлением трансмиссии звуковых колебаний при широком открытии преддверия (рис. 6).
20
Рис. 5. Диаграммы средних величин слуховых порогов по КП до, на 3 и 7 день
после лазерной стапедэктомии (n - 50).
Рис. 6. Диаграмма средних значений величин порогов КП до операции и через 12
месяцев после лазерной стапедэктомии (n - 50).
0,125 0,25
0,5
1
2
4
8
кГц
0
5
10
15
До операции
20
Через 1 год после
операции
25
30
35
40
Полученные данные свидетельствуют о безопасном использовании СО2
лазерной энергии для формирования широкой перфорации в основании стремени при разработанной методике стапедэктомии независимо от распространения
очагов отосклероза.
При анализе динамики КВИ после стапедопластики с использованием аутохряща ушной раковины в раннем послеоперационном периоде (через 10-12
21
дней) получены функциональные результаты с закрытием КВИ до 10 дБ в диапазоне частот от 0,125 до 2 кГц у всех пациентов. КВИ 20 дБ и более сохранялся
в диапазоне высоких частот, что связано с недостаточной жёсткотью в цепи
слуховых косточек. Через 1 месяц после операции число «отличных» результатов составляло – 78%, через 3 месяца после операции – 96% в диапазоне всех
частот аудиометрической тон-шкалы. Через 12 месяцев после операции у всех
пациентов получены «отличные» результаты.
При анализе порогов КП у пациентов, с выявленным интраоперационно
перилимфатическим давлением через 12 месяцев после операции отмечалось
уменьшение порогов КП в диапазоне всех частот аудиометрической тон-шкалы
(рис. 7).
Рис. 7. Диаграмма средних значений величин порогов КП до, на 10-12 день и через 12 месяцев после лазерной стапедэктомии у пациентов с выявленным интраоперационно повышенным перилимфатическим давлением (n - 13).
Только у одного (2%) больного в раннем периоде наблюдалось временное
повышение порогов слуха по КП, которое потребовало проведения интенсивной
22
внутривенной терапии. В отдалённом периоде наблюдения рецидива кондуктивной тугоухости у пациентов не наблюдалось.
При сравнительном анализе функциональных результатов разработанных
способов стапедопластики с лазерной ассистенцией выявлено преимущество
аутотканевой стапедопластики как по динамике послеоперационных порогов
слуха по КП, так и по величине КВИ. Если после поршневой методики только
через 3, 6 месяцев и 1 год наблюдалось постепенное улучшение порогов слуха
по КП в диапазоне 4-8 кГц в пределах 5-10 дБ, то после аутотканевой – уже через 10-12 дней и 1 месяц отмечается улучшение порогов по КП в разговорном
диапазоне частот, а через 3, 6 и 12 месяцев– по всему диапазону частот в пределах 10-20 дБ. В раннем послеоперационном периоде наблюдения временное повышение порогов слуха по КП отмечено после стапедотомии у 2 (4%) пациентов, после стапедэктомии – у 1 (2%).
Сравнение динамики изменений величины КВИ показало медленное сокращение КВИ с лучшими результатами к 6 месяцу после поршневой стапедопластики, тогда как после аутотканевой методики – быстрое сокращение КВИ с
максимальным результатом к 3 месяца (рис. 8).
Что касается показаний к выполнению разработанных методик стапедопластики, то мы, владея обеими методиками, пытались определить частные для
них показания и попутно искали причины возникновения кохлеовестибулярных
осложнений. По нашему мнению выбор методики стапедопластики зависит от
результатов дооперационного обследования, интраоперационных находок и
особенностей течения операции. На дооперационном этапе необходимо учитывать возраст пациента, жалобы, анамнез, величина порогов КП и КВИ, особенности строения височной кости по данным КТ височных костей. Интраоперационно необходимо учитывать распространение очагов отосклероза, их актив23
ность, анатомические особенности строения ниши окна преддверия, канала лицевого нерва, выраженность кровотечения из тканей и давление перилимфы.
Рис. 8. Гистограмма средних значений КВИ в пределах 10 дБ на 10-12 день, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после различных методик операции (n - 100).
96
100
90
78
80
100
96
78
76
70
60
%
50
40
30
50
тотальная
стапедопластика
56
38
поршневая
стапедопластика
20
20
10
0
10-12
дней
1 месяц
3 месяца 6 месяцев
12
месяцев
В молодом возрасте (до 40 лет) желательно проведение поршневой стапедопластики, так как выполнение этой методики у молодых пациентов оставляет
шанс на более безопасную реоперацию, в случаях рецидива кондуктивной тугоухости. Пациентам старшего возраста, особенно с длительным снижением слуха, лучше выполнять стапедэктомию, так как при этой методике с широким открытием преддверия происходит мобилизация перилимфы и уменьшение порогов КП в диапазоне всей аудиометрической тон-шкалы. Учитывая тенденцию к
улучшению порогов слуха по КП у больных после частичной стапедэктомии, в
сравнении с поршневой методикой, то данная операция может иметь лучшую
эффективность при смешанных формах отосклероза.
24
Выявление клинических и рентгенологических признаков активного
отосклероза является показанием к инактивирующей терапии и отсрочке проведения хирургического лечения независимо от вида и степени тугоухости до стихания признаков активности. При интраоперационном выявлении активности
очагов отосклероза необходимо выполнение поршневой методики стапедопластики без воздействия на очаги для исключения вызванного их повреждением
роста. Данная методика показана при интраоперационном повышенном кровотечении, узкой ниши окна преддверия, распространённых формах отосклероза,
с крупными очагами на промонториуме, анатомических особенностей канала
лицевого нерва и облитерирующих формах отосклероза.
Во всех других случаях, а также при выявления расширенного водопровода улитки, дегисценции верхнего полукружного канала, косвенных признаков
гидропса лабиринта по данным КТ височных костей в сочетании с гидропсом
лабиринта, определённым по данным ЭКоГ (перилимфатический гидропс)
необходимо планировать аутотканевую стапедопластику для лучшей изоляции
жидкостей преддверия. Выполнение поршневой методики может привести к образованию перилимфатической фистулы в послеоперационном периоде. По
нашим данным перилимфатический гидропс лабиринта выявляется у пациентов
с длительным течением тугоухости, характеризует гипертензию внутрилабиринтной жидкости и не является противопоказанием к операции.
При выявлении широкого водопровода преддверия и признаков гидропса
лабиринта, определённых по данным экстратимпанальной ЭКоГ от операции
необходимо воздержаться, так как вышеуказанные признаки могут свидетельствовать об эндолимфатическом гидропсе лабиринта и привести к улитковой
глухоте в послеоперационном периоде.
25
Разработанные показания и алгоритм выбора методики стапедопластики
свидетельствуют о необходимости тщательного обследования и индивидуальному подходу к лечению больных отосклерозом, что позволяет исключить послеоперационные кохлеовестибулярные нарушения у этого контингента пациентов. Проведённые исследования позволили разработать методики стапедопластики с лазерной ассистенцией, доказать их безопасность и эффективность, разработать к ним показания у больных отосклерозом.
Выводы
1.
Разработанные нами методы поршневой и аутотканевой методик стапедопластики с использованием СО2 лазерной системы (Acuspot 712, Lumenis,
USA), (фокусное расстояние 250-300 мм, мощность 20-27 Вт) на этапе стапедотомии с инструментальным рассечением сухожилия стременной мышцы и наковальне-стременного сочленения, упрощает выполнение обоих методик, является безопасным (не влияет на рецепторы внутреннего уха), физиологичным и сокращает время хирургического вмешательства, что приводит к улучшению слуха при обоих вариантах операций.
2.
При сравнительном анализе порогов слуха по костной проводимости после
разработанных методик стапедопластики с лазерной ассистенцией выявлено,
что через 6, 12 месяцев после поршневой стапедопластики пороги слуха по
костной проводимости сохраняются на дооперационном уровне, а через 6,
12 месяцев после выполнения аутотканевой стапедопластики отмечается
уменьшение порогов по костной проводимости на 10-20 дБ в диапазоне всех
частот аудиометрической тон-шкалы.
26
3.
При сравнительном анализе функциональных результатов разработанных
методик стапедопластики с лазерной ассистенцией лучшие результаты с закрытием костно-воздушного интервала в пределах 10 дБ получены через 3
месяца после проведения аутотканевой стапедопластики у 96% пациентов,
тогда как после проведения поршневой стапедопластики - у 78% и только
через 6 месяцев после операции.
4.
В раннем послеоперационном периоде лучшие функциональные результаты
при поршневой методике стапедопластике с лазерной ассистенцией наблюдаются при перфорации основания стремени диаметром 0,7-0,8 мм и использовании протеза стремени диаметром 0,6 мм. В отдалённых периодах
наблюдения отмечаются одинаковые функциональные результаты независимо от диаметра используемого протеза.
5.
Разработаны показания к различным видам стапедопластики у больных
отосклерозом, которые определяются результатами дооперационного обследования, интраоперационных находок и зависит от особенностей течения
операции. Поршневая методика стапедопластики показана в молодом возрасте (до 40 лет), выявленной интраоперационно активности очагов
отосклероза, узкой нише окна преддверия и распространнённых формах
отосклероза, с крупными очагами на промонториуме, облитерирующих
формах и повышенной кровоточивости тканей, тогда как аутотканевая стапедопластика - во всех других случаях.
27
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При обследовании больных отосклерозом кроме аудиологических исследований необходимо использовать компьютерную томографию височных костей для определения распространения и активности очагов отосклероза,
выявления анатомических особенностей и аномалий развития лабиринта,
что влияет на тактику лечения больных и позволяет снизить риск развития
кохлеовестибулярных нарушений в послеоперационном периоде.
2. Этапы стапедопластики до формирования отверстия в основании стремени
выполняются инструментально, что позволяет сохранить лентикулярный отросток наковальни и адекватную длину сухожилия стременной мышцы. СО2
лазер используется только на этапе стапедотомии, для создания адекватного
отверстия в основании стремени.
3. Поршневая методика стапедопластики с лазерной ассистенцией показана у
пациентов в молодом возрасте (до 40 лет), выявленной интраоперационно
активности очагов отосклероза, узкой нише окна преддверия и распространнённых формах отосклероза, с крупными очагами на промонториуме, облитерирующих формах и повышенной кровоточивости тканей. Во всех остальных случаях, а также при выявления расширенного водопровода улитки,
дегисценции верхнего полукружного канала, косвенных признаков гидропса
лабиринта по данным КТ височных костей в сочетании с гидропсом лабиринта, определённым по данным ЭКоГ необходимо планировать аутотканевую стапедопластику.
4. При поршневой стапедопластике с помощью СО2 лазерной (λ - 10,6 мкм) системы (Acuspot 712, Lumenis, USA) формируется отверстие в основании
стремени диаметром 0,5-0,6 мм с установкой протеза стремени диаметром
28
0,4 мм и диаметром 0,7-0,8 мм под протез 0,5-0,6 мм, в зависимости от анатомических особенностей строения ниши окна преддверия. Для формирования отверстия в основании стремени используется расфокусированный лазерный луч в суперимпульсном режиме, мощностью 20-25 Вт при фокусном
расстоянии 250 в зависимости от распространения очагов отосклероза по
основанию стремени.
5. При аутотканевой стапедопластике с помощью СО2 лазера формируется широкая перфорация диаметром 0,8-1,0 мм, которая расширяется инструментально за счёт удаления заднего полюса основания стремени. Для формирования перфорации используется расфокусированный луч в суперимпульсном режиме, мощностью 20-24 Вт при фокусном расстоянии 250 в зависимости от распространения очагов отосклероза по основанию стремени.
6. В раннем послеоперационном периоде, в течение 10-12 дней необходимо
ежедневное проведение камертональных тестов (проба Вебера, Ринне, Федеричи) С 512 и динамическое определение порогов слуха по костной проводимости по данным тональной пороговой аудиометрии для раннего выявления их повышения, как реакцию на хирургическое вмешательство, и назначения интенсивной терапии.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1.
Диагностика и тактика лечения больных с различными формами отосклероза / А.И. Крюков, Е.В. Гаров, Р.Г. Антонян, В.Н. Зеленкова // Российская оториноларингология: материалы конференции "Прикладная и фун-
29
даментальная наука - российской оториноларингологии". К юбилею С-Пб
НИИ уха, горла, носа и речи. - 2010. Приложение № 2. - С. 177 - 181.
2.
Использование СО2 лазера в хирургии среднего уха / Е.В. Гаров, В.Н. Зеленкова, П.А. Сударев // YIII научно-практическая конференция «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» Тезисы докладов - М., 2010, с. 16-17.
3.
Отосклероз: непосредственные результаты стапедопластики с применением
в качестве протеза стремени аутохряща ушной раковины / Е.В. Гаров, Р.Г.
Антонян, Е.Е. Загорская, В.Н. Зеленкова // YIII научно-практическая конференция «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» Тезисы докладов - М., 2010, с. 17-18
4.
Отосклероз: непосредственные результаты стапедопластики с применением
поршневого протеза стремени / Е.В. Гаров, О.В. Фёдорова, Е.Е. Загорская,
Р.Г. Антонян, В.Н. Зеленкова // ВОРЛ, 2010, №5 (приложение). Материалы IX Российского конгресса оториноларингологов – с. 67-68.
5.
Современное лечение больных с различными формами отосклероза /А.И.
Крюков, Е.В. Гаров, В.Н. Зеленкова, П.А. Сударев // ВОРЛ, 2010, №5
(приложение). Материалы IX Российского конгресса оториноларингологов.
– с. 87-89.
6.
Использование СО2 лазера в хирургии среднего уха / А.И. Крюков, Е.В. Гаров, В.Н. Зеленкова, П.А. Сударев // ВОРЛ, 2010, №5 (приложение). Материалы IX Российского конгресса оториноларингологов. – с. 89-90.
7.
Лечебно-диагностический алгоритм кохлеарной формы отосклероза / А.И.
Крюков, В.Т. Пальчун, Н.Л. Кунельская, Е.И. Зеликович, Е.В. Гаров, Н.А.
Петухова, Г.В. Куриленков, Р.Г. Антонян, Н.Г. Сидорина, О.В. Фёдорова,
Е.Е. Загорская, О.Г. Пахомова, Ю.В. Левина, А.А. Красюк, О.А. Голубов30
ский, В.Н. Зеленкова, П.А. Сударев, Е.Е. Гарова // Методические рекомендации. – М., 2010. – 14 с.
8.
Использование СО2 лазера в хирургии среднего уха / А.И. Крюков, Е.В. Гаров, Сидорина Н.Г., В.Н. Зеленкова, П.А. Сударев // Материалы XYIII
съезда оториниларингологов России, С-Пб., 2011, том 2, с. 335-336.
9.
Особенности хирургии у больных отосклерозом. / Е.В. Гаров, Р.Г. Антонян,
В.Н. Зеленкова, П.А. Сударев // IX-ая научно-практическая конференция
«Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» - М., 2011, с. 17-18.
10. Биосовместимые материалы в реконструктивной хирургии среднего уха /
А. И. Крюков, Е.В. Гаров Е, Н.Г. Сидорина, В.Н. Зеленкова // Национальный конгресс «Пластическая хирургия» (сборник материалов) – М., 2011, с.
84-85.
11. Отдалённые результаты применения протеза стремени из атохряща при
отосклерозе / А.И. Крюков, Е.В. Гаров, Н.Г. Сидорина, В.Н. Зеленкова //
Национальный конгресс «Пластическая хирургия» (сборник материалов) –
М., 2011, с. 86.
12. Результаты стапедопластики с применением в качестве протеза стремени аутохряща ушной раковины у больных смешанной формой
отосклероза / Е.В. Гаров, Е.Е. Загорская, Р.Г. Антонян, В.Н. Зеленкова
// ВОРЛ, 2011, № 3, с. 41-46
13. Выбор методики стапедопластики у больных отосклерозом / А.И. Крюков,
Е.В. Гаров, О.В. Фёдорова, Е.Е. Загорская, В.Н. Зеленкова // Материалы IY
научно-практической конференции оториноларингологов ЦФО РФ «Актуальное в оториноларингологии», М., 2011, с. 85-86.
14. Лазерная стапедопластика с использованием аутохрящевого протеза у
31
больных отосклерозом. / А.И. Крюков, Е.В. Гаров, В.Н. Зеленкова, П.А.
Сударев // ВОРЛ (приложение), №5, 2011, Материалы X Российского конгресса оториноларингологов. – с. 90-91.
15. Влияние диаметра протеза стремени на эффективность поршневой стапедопластики при отосклерозе / Е.В. Гаров, Е.Е. Загорская, В.Н. Зеленкова,
П.А. Сударев // Материалы 8-го международного симпозиума «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» Суздаль, 2011, с. 56-57.
16. Диагностика перилимфатических фистул после стапедопластики и их лечение / А.И. Крюков, Н.Л. Кунельская, Е.В. Гаров, Р.Г. Антонян, В.Н. Зеленкова // Тезисы X научно-практической конференции «Фармакологические
и физические методы лечения в оториноларингологии», М., 2012, с. 32-34.
17. Современное лечение больных отосклерозом / А.И. Крюков, Е.В. Гаров,
Е.Е. Загорская, В.Н. Зеленкова, П.А. Сударев // РМЖ, 2012, №9, с. 441443.
18. Сравнение результатов поршневой и тотальной стапедопластик с лазерной ассистенцией у больных отосклерозом / А.И. Крюков, Е.В. Гаров, В.Н. Зеленкова, Е.Е. Загорская, П.А. Сударев // Журнал «Доктор.
ру», 2012, № 8 (76), с. 15-19.
19. Результаты различных методик поршневой стапедопластики у больных
отосклерозом / Е.В. Гаров, О.В. Федорова, В.Н. Зеленкова, Г.М. Кречетов,
Е.И. Артюшина // Материалы XI Всероссийского Конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии», М., 2012. - с. 58-60.
20. Перилимфатические фистулы после стапедопластики у больных отосклерозом / Н.Л. Кунельская, Е.В. Гаров, Е.И. Зеликович, Е.Е. Загорская, В.Н. Зеленкова // Там же, с. 93-94.
21. Сравнительная эффективность методик стапедопластики / А.И. Крюков,
32
Е.В. Гаров, В.Н. Зеленкова // III национальный конгресс «Пластическая
хирургия» (сборник материалов). – М., 2012. – с. 67-68.
33