1 На правах рукописи Курбатова Елена Владимировна
advertisement
На правах рукописи Курбатова Елена Владимировна ОСОБЕННОСТИ ХОЛЕСТЕАТОМЫ НАРУЖНОГО И СРЕДНЕГО УХА У ДЕТЕЙ 14.00.04 – Болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук МОСКВА – 2009г. 4 Работа выполнена в ФГУ «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Научный руководитель: доктор медицинских наук, Милешина Нейля Адельшиновна; Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Карпова Елена Петровна доктор медицинских наук Гаров Евгений Вениаминович Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ). Защита диссертации состоится «16» апреля 2009 года заседании диссертационного совета Д.850.003.01 при научно-практический центр в «14» часов на ГУЗ «Московский оториноларингологии» Департамента здравоохранения Москвы по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, дом 18 а, строение 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский научнопрактический центр оториноларингологии» Автореферат разослан «___» ____________ 2009 года. Учёный секретарь диссертационного совета Ю.В. Лучшева 4 5 кандидат медицинских наук ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы В настоящее время отмечается тенденция к увеличению хронических болезней органа слуха у детей, несмотря на современные достижения в методах диагностики и лечения этих заболеваний (Загорянская М.Е., Румянцева М.Г., Рыбакова Н.В., 2001). К ним относятся гнойные и негнойные средние отиты, являющиеся наиболее частой причиной снижения слуховой функции. У детей недооценка степени снижения слуха приводит к проблемам обучения, затрудняет социальную адаптацию и, в конечном итоге, влияет на выбор профессии. Нередко родители обращают внимание на снижение слуха только тогда, когда имеются выраженные проявления заболевания. Особое место в структуре заболеваний среднего уха, приводящих к нарушению слуха, занимают холестеатомные поражения среднего уха (Мишенькин Н.В., 1997). Известно, что разрастание холестеатомы в наружном слуховом проходе (НСП) в конечном итоге может привести к поражению среднего уха. Холестеатомный процесс в среднем ухе сопровождается деструктивными изменениями барабанной полости и сосцевидного отростка, что в ряде случаев приводит к тяжёлым внутричерепным осложнениям. Несмотря на большое количество исследований, вопросы патогенеза холестеатомы при хроническом гнойном среднем отите (ХГСО) до сих пор обсуждаются в специальной литературе (Шеврыгин Б.Ф., 1996, Chinski A., 2000). Постоянно дискутируются вопросы о тактике ведения больных при обнаружении холестеатомы в среднем ухе. В отечественной литературе за последние 20 лет мы встретили немного исследований, посвящённых ранней диагностике и профилактике холестеатомы при хронических поражениях среднего уха у детей (Самбулов В.И., 2003, Зеликович Е.И., 2005). Исследований, посвящённых холестеатоме наружного уха, в отечественной литературе мы не обнаружили. Зарубежные авторы сообщают о 5 6 небольшом количестве наблюдений холестеатом наружного слухового прохода (Ito Y., 2000). Возможно, у детей младшего возраста холестеатомное поражение среднего уха является проявлением врождённого заболевания. По мнению ряда исследователей, частота данного заболевания не превышает 2% (Swartz J.L, Harnsberger H. R., 1998, Wright N., 2003). По данным S.Darantier и соавт. (2000) врождённая холестеатома у детей встречается в 12% случаев среди всех холестеатом, тогда как у взрослых данный показатель составляет менее 1%, а по данным W.P.Potsic и соавт. (2000) врождённая холестеатома составляет 30% случаев среди выявляемых холестеатом у детей. Такой разброс показателей свидетельствует о недостаточной изученности данного заболевания, актуальность которого в детской практике увеличивается за последние годы. До недавнего времени ХГСО диагностировали по данным отоскопии и рентгенографии височных костей. Внедрение таких диагностических методов как отоэндоскопия и компьютерная томография (КТ) височной кости требует детального изучения возможностей ранней диагностики поражений наружного и среднего уха у детей. Известно, что единственный метод лечения холестеатомного поражения органа слуха – хирургический. Правильно выбранное хирургическое лечение является залогом успеха, но не менее важно послеоперационное ведение больного, которое зачастую бывает длительным и сложным, крайне болезненным, особенно для маленьких пациентов. В то же время, по данным В.А.Одиноковой и соавт. (1989) частота рецидивов холестеатомного процесса составляет 19%. По данным зарубежных авторов этот показатель составляет 9-65% случаев (Stern S.J., Fazekas M.M., 1992, Blaser B., Hausler R., 2000, Soldati D., Mudry A., 2000), в связи с чем представляется актуальным исследовать причины рецидивов холестеатомы среднего уха и возможности профилактики. 6 7 Всё вышеизложенное определило актуальность данной работы. Цель работы - повышение эффективности диагностики и лечения холестеатомы наружного и среднего уха у детей. Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи: 1. Выявить факторы риска развития холестеатомы среднего уха у детей. 2. Изучить особенности холестеатомного поражения среднего уха, исследовать частоту и причины рецидивов холестеатомы среднего уха у детей. 3. Изучить причины развития и характерные проявления холестеатомного поражения наружного уха у детей. 4. Определить характерные проявления холестеатомы наружного и среднего уха по данным компьютерной томографии височной кости у детей. 5. Изучить влияние холестеатомы наружного и среднего уха на нарушение слуховой функции у детей. 6. Разработать рациональную тактику хирургического лечения, а также предоперационное и послеоперационное ведение больных хроническим гнойным средним отитом и с холестеатомой наружного слухового прохода. Новизна исследования 1. Впервые проведён наружного анализ и среднего причин развития холестеатомы уха у детей, разработан алгоритм диагностики и лечения детей с хроническим гнойным средним отитом и предложено с холестеатомой рациональное наружного слухового предоперационное прохода, и послеоперационное ведение больных. 7 8 2. Выявлены характерные рентгенологические проявления холестеатомного поражения наружного и среднего уха по данным компьютерной томографии височной кости у детей. Практическая значимость Внедрение предложенного диагностического алгоритма при хроническом гнойном среднем отите, стенозах наружного слухового прохода у детей, включающего проведение отоэндоскопии, эндоскопии полости носа и носоглотки, компьютерной томографии височной кости, позволит верифицировать холестеатому среднего и наружного уха на ранних стадиях и подобрать оптимальный метод хирургического лечения, что предупредит развитие тяжёлых форм тугоухости. Внедрение в практику Разработанная комплексная методика обследования и выработанный алгоритм ведения больных с холестеатомой наружного и среднего уха у детей внедрены в клиническую практику работы 5-го ЛОР отделения Детской больницы Св. Владимира, Федерального государственного учреждения «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, детской городской поликлиники №101. Апробация работы Основные положения работы доложены на международной научно– практической конференции «Современные вопросы диагностики и реабилитации больных с тугоухостью и глухотой» (Суздаль 2006), на II Пленуме Правления Российского общества оториноларингологов «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы» (СанктПетербург, 2007). 8 9 Апробация Федерального диссертации проведена государственного на заседании учреждения Учёного «Российский совета научно- практический центр аудиологии и слухопротезирования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (протокол № 5 от 21 мая 2008 г.). Публикации По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 1 – в центральной печати. Основные положения, выносимые на защиту 1. Экссудативный средний отит, адгезивный средний отит – причины развития хронического гнойного среднего отита у детей. 2. Врождённый или приобретённый стеноз наружного слухового прохода – основная причина развития холестеатомы наружного слухового прохода. 3. Компьютерная томография височных костей – высокоинформативный метод диагностики холестеатомы среднего уха, специфическими рентгенологическими признаками которого являются: наличие патологического содержимого в эпитимпануме и антруме, в последнем – гомогенного характера, кариес полостей среднего уха, деструкция длинного отростка наковальни. 4. Комплексное предоперационное и послеоперационное диагностическое и терапевтическое ведение больного позволяет повысить эффективность лечения хронического гнойного среднего отита у детей. 9 10 Структура и объём диссертации Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 209 источников (75 отечественных, 134 зарубежных). Работа включает 18 таблиц и 49 рисунков. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования За период с 2000 по 2008 гг. нами наблюдались 74 ребёнка с хроническим гнойным средним отитом и 13 детей - с холестеатомой наружного слухового прохода в возрасте от 2 до 16 лет, находившихся на стационарном лечении в 5 ЛОР отделении Детской городской клинической больницы Святого Владимира. В группу больных с ХГСО были включены больные, которым было проведено санирующее хирургическое лечение в период с 2000 по 2008 гг. Возрастной и половой состав обследованных и прооперированных детей представлен в таблице 1. Таблица 1 Возрастной и половой состав обследованных больных (n – 87 детей, n – 95 ушей) Количество Возраст Мальчики Девочки случаев (ушей)* 2-3 года 1 2 3 4-7 лет 14 10 27 8-11 лет 23 12 38 12-16 лет 17 8 27 Всего 55 32 95 *Примечание: количество наблюдений превышает число больных, т.к. у 79 детей патология была односторонней, а у 8 - двусторонней. 10 11 Дополнительно с целью выявления дифференциальных КТ признаков холестеатомы среднего уха были проанализированы компьютерные томограммы 15 детей (10 – с односторонним, 5 – с двусторонним экссудативным средним отитом (ЭСО), с продолжительностью заболевания более 12 месяцев. Всем больным была проведена тимпаностомия и получен густой секрет. Хирургическое лечение было проведено впервые. С целью изучения влияния односторонней тугоухости на обучаемость дополнительно были собраны сведения об успеваемости 31 ребёнка в возрасте от 7 до 15 лет с острой патологией ЛОР-органов (перелом костей носа, фурункул носа, острый гайморит и др.), не имевших в анамнезе нарушений слуха. Для решения задач исследования больные ХГСО были разделены на четыре группы: больные мезотимпанитом, эпитимпанитом, эпимезотимпанитом и с врождённой холестеатомой. К группе больных мезотимпанитом относили случаи при наличии центральной перфорации в натянутой части барабанной перепонки, к группе больных эпитимпанитом – наблюдения с перфорацией в ненатянутой части барабанной перепонки, больные эпимезотимпанитом имели перфорацию натянутой и ненатянутой частей барабанной заболевание перепонки. К врождённой холестеатоме относили при интактной барабанной перепонке или аномалии развития органа слуха, а также больные с впервые выявленным полипом наружного слухового прохода, гноетечением и продолжительностью заболевания не более 1 месяца, при отсутствии ЛОР-анамнеза по отитам, имеющих значительные патологические изменения по данным КТ височной кости. Кроме того, нами наблюдалась группа детей с холестеатомой наружного слухового прохода. Больным всех групп было проведено санирующее хирургическое лечение (таблица 2). Таблица 2 Группы больных в зависимости от формы заболевания 11 12 (n – 87 детей, n – 95 ушей). Заболевание Кол-во детей Кол-во наблюдений (ушей) 4 30 32 % наблюдений Мезотимпанит Эпитимпанит Эпимезотимпанит 4 27 30 Врождённая холестеатома 13 13 13,7% 13 16 16,8% 87 95 100% Холестеатома наружного слухового прохода ВСЕГО 4,2% 31,6% 33,7% Диагноз основывался на жалобах больных или их родителей, результатах бактериологического исследования, на данных отоскопии и отомикроскопии, отоэндоскопии, аудиологического исследования, КТ височной кости и эндоскопического исследования полости носа и носоглотки. Всем больным проведено общеклиническое исследование. Во всех случаях выполнялось гистологическое исследование операционного материала. При наличии содержимого в НСП проводилось бактериологическое исследование, включающее определение видового состава микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам, также проводилось микроскопическое исследование содержимого НСП для исключения отомикоза. Слуховую функцию оценивали по данным тональной пороговой аудиометрии. Тональную пороговую аудиометрию проводили на аудиометре АД-226 (регистрационное удостоверение МЗ РФ № 98/311, производство Interacustics, Дания). Обработку полученных данных проводили в соответствии с международной классификацией степеней тугоухости. Детям до 3 лет слуховые пороги устанавливали по данным регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП). КТ височной кости выполняли совместно со специалистами отделения лучевой диагностики ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова и ДГКБ Св. Владимира. 12 13 Исследование проводили на компьютерном томографе «СТ-МАХ 640» (регистрационное удостоверение МЗ РФ № 93/110, производство «General Electric», США). Эндоскопическое исследование проведено с помощью аппаратуры «Портативная эндоскопическая система ПЭС-2» (Otopront, GmbH Berlin). При исследовании использовали жёсткие оптические световоды «Кarl Storz», (Германия) диаметром 2,7 мм под углом зрения 0, 30 и 70 градусов, а также назофарингоскоп EF-N slim (Otopront, GmbH Berlin). Отоэндоскопия проводилась с использованием «Портативной эндоскопической системы ПЭС-2», (Otopront, GmbH Berlin) и жёсткого оптического световода (производство «Кarl Storz», Германия) длиной 5 см, диаметром 2,7 мм. Для отомикроскопии и микрохирургии использовали хирургический микроскоп для ЛОР операций UNIVERSA 300 (удостоверение МЗ РФ № 98/743, производство Moller-Wedels, Германия). При операциях также применяли бормашину с количеством оборотов от 3000 до 25000 в минуту (регистрационное удостоверение МЗ РФ № 95/3011 – 382, производство ТАРИ, Россия). Статистическую обработку материала выполняли с помощью компьютерной программы «BIOSTATISTICA» при использовании пособия «Медико-биологическая статистика» Стентона Гланца. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Анализ предрасполагающих факторов развития ХГСО показал, что у больных эпитимпанитом (30 ушей) самой частой причиной заболевания были острые гнойные средние отиты - более 3 раз в год. Эта причина была выявлена в 80% случаев. Напротив, у больных эпимезотимпанитом (32 уха) острые гнойные средние отиты, как причина ХГСО, регистрировались нами в 2,5 раза реже, чем у больных эпитимпанитом (в 31%, р<0,001). 13 14 Выяснилось, что роль ЭСО и адгезивного среднего отита совпадает в группах больных эпитимпанитом и эпимезотимпанитом и составляет соответственно 6,6% и 15% наблюдений, при этом р>0,05. У больных с врождённой холестеатомой (13 ушей) причину заболевания в большинстве случаев выявить не удалось (10 ушей), однако в 3 наблюдениях обнаружен порок развития среднего уха. Исследование сопутствующих заболеваний верхних дыхательных путей у больных ХГСО (74 ребёнка) показало, что наиболее часто нами регистрировался хронический аденоидит - у 11 детей (14,9%). Большинство больных ХГСО уже перенесли аденотомию до поступления на хирургическое лечение (32 ребёнка или 43% случаев), однако это не предупредило развитие заболевания. Вероятно, с одной стороны это связано с тем, что аденотомия была проведена в поздние сроки заболевания, уже при наличии хронического поражения уха, с другой – с недостаточностью функции слуховой трубы, обусловленной, по-видимому, с анатомическими особенностями. Отоскопическая картина у больных ХГСО (79 ушей) отличалась большим разнообразием. Чаще всего мы отмечали наличие гноетечения в НСП. Данный признак выявлялся в группах больных эпитимпанитом и эпимезотимпанитом (67 и 72% соответственно). Полип НСП сопровождал эпитимпанит и эпимезотимпанит в 30 и 41% случаев. При эпитимпаните перфорация локализовалась преимущественно над передней складкой (в наших исследованиях это 60% случаев), а при эпимезотимпаните одинаково часто встречался тотальный дефект и дефект задних квадрантов барабанной перепонки (в 22 % наблюдений). Холестеатомные массы обнаруживались в НСП в группах больных эпитимпанитом и эпимезотимпанитом (17 и 22% наблюдений соответственно). У больных с врождённой холестеатомой в 5 случаях из 13 барабанная перепонка была интактная. 14 15 Проведённое эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки 27 больным, у которых по данным КТ височной кости было выявлено непневматизированным устье слуховой трубы, показало, что в большинстве случаев имела место гиперплазия тубарных валиков (41%). Компрессия глоточного устья слуховой трубы лимфоидной тканью визуализирована нами в 15% случаев. В то же время у каждого пятого больного нами выявлено зияющее глоточное устье слуховой трубы, что составило 19% наблюдений, что связано, по-видимому, с анатомическими особенностями. Анализ данных микробиологического исследования больных, у которых во время операции была обнаружена холестеатома, показал, что наиболее часто при ХГСО с холестеатомой высевался золотистый стафилококк (31%), на втором месте - синегнойная палочка (15% наблюдений). Были проанализированы результаты чувствительности возбудителей к антибиотикам. Полученные данные были учтены при проведении тампонады уха в послеоперационном периоде. Всем больным ХГСО (50 ушей) при наличии гноетечения хирургическое лечение проводилось после предоперационной подготовки с применением мирамистина, обладающего высокой противостафилококковой активностью. Это позволило в течение 5 дней уменьшить гноетечение в 2 раза в 80% наблюдений. Всем обследованным больным ХГСО было проведено хирургическое лечение (79 ушей). В 76% случаев потребовалось проведение санирующих операций «открытого» типа, из них в консервативно-радикальные операции, в 67% (53 уха) были выполнены 9% наблюдений (7 ушей) - радикальные общеполостные операции. Только в 24% случаев (19 ушей) было возможно проведение санирующих операций «закрытого» типа, то есть с сохранением задней стенки НСП. Это свидетельствует, с одной стороны, о поздней диагностике, на стадии значительных разрушений, с другой – особенностями течения патологического процесса в детском возрасте, когда за 15 16 относительно небольшой временной промежуток (менее 1 года) холестеатома распространяется во все полости среднего уха. Эти факторы не позволили провести щадящие хирургические вмешательства «закрытого» типа большинству пациентов. Гистологическое исследование операционного материала показало, что эпитимпанит и эпимезотимпанит сопровождается развитием холестеатомы в 90% случаев и в 8% - холестероловой гранулёмой, а мезотимпанит также может сопровождаться развитием холестеатомы. Изучение послеоперационного течения заболевания больных, у которых во время операции была обнаружена холестеатома (72 уха), позволило установить причины развития рецидивов холестеатомы среднего уха. Срок наблюдения составил от 3 месяцев до 8 лет. Нормальная эпидермизация послеоперационной полости зарегистрирована в 72% случаев (52 уха). В остальных наблюдениях были выявлены следующие патологические состояния: длительное отсутствие эпидермизации послеоперационной полости в раннем послеоперационном периоде (в течение 1 месяца) в 3% случаев, рецидив холестеатомы в 17% наблюдений, гнойное воспаление послеоперационной полости при отсутствии рецидива холестеатомы - в 8% случаев. Таким образом, рецидив холестеатомы у детей составил 17%. Анализ причин рецидива холестеатомы показал, что наиболее вероятная из них недостаточная санация при первичном хирургическом лечении. Причиной отсутствия эпидермизации послеоперационной полости может быть недостаточная по времени (менее 21 дня) тампонада в послеоперационном периоде. Во всех случаях с нормальной эпидермизацией послеоперационной полости (52 уха) длительность тампонады составляла 21 день. Наши данные показали, что только в 1 из 12 наблюдений холестеатомы рецидивов наблюдалось отсутствие эпидермизации послеоперационной полости в течение 3 месяцев, что потребовало повторного хирургического 16 17 лечения. Рецидив холестеатомы в 11 случаях наступил через 12-24 месяцев после первичного хирургического лечения, хотя у этих больных наблюдалась удовлетворительная эпидермизация послеоперационной полости. образом, нормальная эпидермизация послеоперационной Таким полости не гарантирует отсутствие рецидива. К гнойному воспалению послеоперационной полости (6 ушей) во всех случаях привели воспалительные процессы в полости носа и носоглотке. С целью изучения диагностических возможностей раннего выявления холестеатомы среднего уха по данным КТ височных костей, нами были изучены 72 компьютерные томограммы больных, у которых во время операции была обнаружена холестеатома (72 уха). Были оценены: тип строения сосцевидного отростка, пневматизация костного устья слуховой трубы, наличие патологического содержимого в барабанной полости, антруме, расширение адитуса, состояние ниш окон лабиринта, кариес слуховых косточек, патологическое содержимое вокруг слуховых косточек, кариес стенок антрума, латеральной стенки аттика, истончение крыши барабанной полости, мягкотканое образование наружного слухового прохода. Склеротический и смешанный тип строения сосцевидного отростка был выявлен в 83% случаях, непневматизированное костное устье слуховой трубы в 57% наблюдений, патологическое содержимое в барабанной полости - в 97%, при этом содержимое в эпитимпануме определялось в 95%, а гипотимпанум был свободный в 75% наблюдений. Патологическое содержимое в антруме было выявлено в 82% случаев, при этом содержимое в антруме гомогенного характера - в 80%. Кариес стенок антрума регистрировался в 35% наблюдений, расширение адитуса - в 43%, кариес стенок барабанной полости в 42%, кариес слуховых косточек - в 63% наблюдений, патологическое содержимое вокруг слуховых косточек - в 82%, деструкция длинного отростка наковальни - в 43% случаев. Блок ниши окна преддверия наблюдался в 64%, 17 18 блок ниши окна улитки - в 53%, мягкотканое образование наружного слухового прохода в 24% наблюдений. В связи с тем, что ряд воспалительных заболеваний среднего уха сопровождается наличием патологического содержимого в полостях среднего уха (в частности экссудативный средний отит), что проявляется на КТ височной кости, нам представилось необходимым выявить дифференциальные признаки холестеатомы среднего уха. Был проведён сравнительный анализ данных КТ височных костей при холестеатомном поражении среднего уха и при ЭСО, который выявил характерные особенности патологического содержимого в полостях среднего уха при холестеатоме. Каждая группа была представлена 20 наблюдениями. Анализ КТ височных костей показал, что при ХГСО с холестеатомой в большинстве случаев патологическое содержимое выявлялось в эпитимпануме (95%), тогда как при ЭСО - в гипотимпануме (65% случаев, р<0,005 по обеим позициям); при ЭСО определялись пузырьки воздуха в эпитимпануме в 55% случаев, а при ХГСО с холестеатомой - лишь в 15% наблюдений (разница статистически достоверна, р<0,05). Снижение пневматизации в антруме гомогенного характера было больше характерно для ХГСО с холестеатомой (85% и 50% соответственно, р<0,05). По нашим данным кариозный процесс не характерен для ЭСО, тогда как при ХГСО с холестеатомой кариес стенок антрума был в 20% случаев, а кариес слуховых косточек - в 50% наблюдений, а также расширение адитуса, разрушение латеральной стенки аттика, деструкция длинного отростка наковальни (р<0,001, р <0,05 и р < 0,05 соответственно). Таким образом, при обнаружении по данным КТ височной кости сосцевидного отростка склеротического типа строения, патологического содержимого в эпитимпануме и в антруме (в последнем – гомогенного характера), расширения адитуса и кариеса стенок антрума, слуховых косточек в сочетании с патологическим содержимым, а также при наличии мягкотканого 18 19 образования наружного слухового прохода, можно с уверенностью думать о холестеатоме среднего уха. В целом, наши исследования показали, что применение КТ височных костей позволяет диагностировать распространённость патологического процесса, выявить наличие кариозных изменений структур среднего уха, а также проводить дифференциальный диагноз холестеатомы с жидким содержимым полостей среднего уха. Изучение результатов тональной пороговой аудиометрии детей перед хирургическим лечением, у которых во время операции была обнаружена холестеатома (66 ушей), позволил оценить влияние холестеатомы среднего уха на слуховую функцию у детей. В большинстве наблюдений регистрировалась кондуктивная тугоухость I или II степени (соответственно 27% и 35% наблюдений). В 6% случаев нарушений слуха выявлено не было. Среднее значение порогов костного звукопроведения было повышено в группах больных эпитимпанитом, эпимезотимпанитом и с врождённой холестеатомой только на частоте 2000 Гц и составило соответственно 9,8 дБ, 11,2дБ, 11,7дБ. Также выявлено повышение среднего значения порога костного звукопроведения на частоте 4000 Гц, составившее 9,5дБ в группе больных эпимезотимпанитом. В группе больных мезотимпанитом среднее значение порогов воздушного звукопроведения соответствовало тугоухости III степени и составило 62 дБ. Для выяснения причин, влияющих на степень снижения слуховой функции, больные были разделены на группы в зависимости от типа и степени тугоухости. К первой группе были отнесены наблюдения, при которых патологии слуха не было выявлено или случаи кондуктивной тугоухости I степени (22 случая). Во вторую группу – были включены 23 наблюдения, при которых была зарегистрирована кондуктивная тугоухость II степени, в третью – 12 случаев кондуктивной тугоухости III-IV степени и в четвёртую - 9 случаев смешанной тугоухости. 19 20 Было проведено сравнение операционных находок: групп по следующим результатам холестеатома в пределах барабанной полости; все полости среднего уха выполнены холестеатомой; сохранная цепь слуховых косточек; кариес молоточка и/или наковальни; отсутствие стремени; порок слуховых косточек; холестеатомный матрикс и /или грануляции, вокруг цепи слуховых косточек; холестеатома в области ниши окна преддверия; наличие грануляций в барабанной полости, полип НСП. Также учитывалось наличие сопутствующих соматических заболеваний (хронический гломерулонефрит, острый интерстициальный нефрит, экзостозная болезнь). Нами выявлено, что на степень снижения слуха влияет сохранность цепи слуховых косточек и распространённость холестеатомы в полостях среднего уха. Нормальная слуховая функция и кондуктивная тугоухость I степени диагностировались при сохранной цепи слуховых косточек, а также при локализации холестеатомы в пределах барабанной полости. Наличие полипа наружного слухового прохода и холестеатомы во всех полостях среднего уха сопровождается кондуктивной тугоухостью II и III-IV степеней. Отсутствие стремени также является частой находкой у пациентов с кондуктивной тугоухостью II и III – IV степеней. Для смешанных форм тугоухости характерно наличие холестеатомы в нише окна преддверия, распространение патологического процесса за пределами барабанной полости. Нами не выявлено межгрупповых различий по следующим признакам: кариозные изменения наковальни и молоточка, наличие грануляций барабанной полости, холестеатома и/или грануляции окружающие цепь слуховых косточек, порок развития слуховых косточек, наличие сопутствующих заболеваний. 24 пациентам операцию, в раннем (24 уха), перенёсшим консервативно-радикальную послеоперационном периоде (через 4 недели) было проведено аудиологическое исследование с целью выявления влияния 20 21 хирургического лечения на функцию слуха. Проведено сравнение средних значений порогов воздушного звукопроведения на речевых частотах до и после операции. По нашим данным, консервативно-радикальная операция в 63% (15 ушей) привела к повышению порогов воздушного звукопроведения в среднем на 14 дБ, а в 29% (7 ушей) - к понижению, в среднем на 14,6 дБ. В 8% (2 уха) изменений слуховой функции выявлено не было. Нами были изучены все случаи улучшения и ухудшения слуховой функции после операции. Сохранность цепи слуховых косточек, подвижность стремени, минимальная ятрогенная деструкция элементов звукопроводящего аппарата – факторы, влияющие на слуховую функцию в послеоперационном периоде. По результатам статистической обработки аудиометрических данных с использованием парного критерия Стьюдента р составил 0.158 . Это означает, что консервативно-радикальная операция на ухе достоверно не привела к изменению порогов воздушного звукопроведения. Изучение влияния тугоухости на обучаемость и успеваемость школьников с односторонним ХГСО не выявило достоверной разницы в успеваемости между детьми изучаемой группы (31 ребёнок) и группы детей школьного возраста (31 ребёнок), не имевших в анамнезе снижения слуховой функции. Это позволяет нам считать, что одностороннее нарушение слуха при ХГСО не влияет на успеваемость. Анализ исследования больных с холестеатомой НСП (16 ушей) показал, что самая распространённая причина развития холестеатомы НСП – стеноз НСП, врождённый или приобретённый. Уменьшение просвета НСП выявлено в 11 наблюдениях, при этом в 9 - холестеатома развилась на фоне врождённого порока развития НСП, а в двух наблюдениях имел место послеоперационный стеноз НСП. В 1 наблюдении холестеатома НСП возникла через 2 года после проведения меатотимпанопластики по поводу атрезии наружного слухового 21 22 прохода. В четырёх случаях причина развития холестеатомы НСП была не ясна, что позволило отнести данные наблюдения к идиопатической форме заболевания. К особенностям отоскопии нами отнесено то, что стеноз НСП не позволил визуализировать холестеатомные массы в половине случаев, а холестеатома была диагностирована только при дальнейшем прицельном обследовании детей и проведении КТ височной кости. По данным тональной пороговой аудиометрии большинство пациентов имели кондуктивную тугоухость I степени (8 ушей). В 2 случаях нарушений слуха выявлено не было. У всех больных с кондуктивной тугоухостью II степени (2 уха) и кондуктивной тугоухостью III степени (4 уха) снижение слуха было обусловлено врождёнными структурными изменениями в среднем ухе (что подтверждено при хирургическом вмешательстве). Всем пациентам с холестеатомой НСП было проведено хирургическое лечение. По данным операционных находок холестеатома НСП выявлена на фоне стеноза кожно-хрящевой части в 11 наблюдениях, при этом стеноз костной части был диагностирован в 9 случаях. Проникновение холестеатомы в барабанную полость было выявлено в 4 случаях, из них в 2 - были обнаружены кариозно изменённые слуховые косточки. В 1 случае обнаружен дефект стенок НСП, а также в одном наблюдении - кариес стенок НСП. В 2 наблюдениях была выявлена хорошая пневматизация барабанной полости и в 4 случаях неизменённая барабанная перепонка. В связи с прорастанием холестеатомы в среднее ухо в 10 случаях потребовалось проведение каналопластики (к каналопластике нами были отнесены операции, при которых формировался НСП, а при отсутствии барабанной перепонки выполнялась тимпанопластика). В 1 – каналопластика сочеталась с тимпанотомией, при которой проведена ревизия барабанной полости, а в 4 случаях хирургическое вмешательство ограничилось удалением холестеатомы наружного слухового прохода, не прибегая к пластике, так как 22 23 разрушений стенок НСП и проникновения в среднее уха выявлено не было. В 1 случае потребовалась экстренная мастоидотомия и каналопластика в связи с развившимся острым мастоидитом у ребёнка с холестеатомой НСП на фоне стеноза, поскольку была опасность развития внутричерепных осложнений при отсутствии возможности естественного оттока содержимого из среднего уха при наличии стеноза. Наши наблюдения показали, холестеатома НСП способна вызвать деструктивные изменения стенок НСП, а также проникать в барабанную полость, вызывая кариозные изменения структур среднего уха. Анализ данных 16 компьютерных томограмм височных костей больных с холестеатомой НСП выявил, что симптом наличия мягкотканого образования в наружном слуховом проходе был наиболее постоянным (14 наблюдений). Часто диагностировался стеноз костной части НСП (9 наблюдений). Хорошая пневматизация клеток сосцевидного отростка была зарегистрирована в большинстве случаев (в 10 из 16), что свидетельствовало об отсутствии воспалительного процесса в среднем ухе. В 6 случаях был выявлен порок развития слуховых косточек, в 9 – уменьшение размеров барабанной полости, что явилось подтверждением врождённых изменений в ухе. Таким образом, холестеатома наружного слухового прохода развивается при врождённых или приобретённых стенозах костного отдела НСП, сопровождается кариесом стенок НСП. При длительном течении заболевания может распространяться в полости среднего уха и приводить к развитию мастоидита. Холестеатома НСП сопровождается кондуктивной тугоухостью I степени при отсутствии врождённой патологии среднего уха. В тактике ведения больных с холестеатомой наружного слухового прохода данные КТ височной кости являются определяющими. На основании проведённого исследования, нами был разработан алгоритм ведения больных с холестеатомой наружного и среднего уха, который включает: сбор анамнеза, клинический осмотр, отоэндоскопию, 23 24 отомикроскопию, эндоскопию полости носа и носоглотки, аудиометрию, КТ височной кости, хирургическое лечение, диспансерное наблюдение в течение 2 лет с применением отоэндоскопии. При подозрении на рецидив заболевания – обязательное проведение КТ височной кости. Предложенный алгоритм позволит не только выявить патологический процесс на ранних стадиях, предупредить распространение кариозных изменений структур наружного и среднего уха, развитие внутричерепных осложнений, но и провести санирующую операцию «закрытого» типа, тем самым максимально сохранив элементы звукопроведения и звуковосприятия. Раннее выявление рецидива заболевания также позволит провести максимально щадящее санирующее вмешательство. ВЫВОДЫ 1. Частые острые гнойные средние отиты, экссудативный средний отит, адгезивный средний отит являются факторами риска по развитию холестеатомы среднего уха у детей. 2. Эпитимпанит и эпимезотимпанит в детском возрасте сопровождаются развитием холестеатомы в 90% случаев и в 8% могут сопровождаться холестероловой гранулёмой. Мезотимпанит также может сопровождаться холестеатомой. Для холестеатомы среднего уха у детей не характерно осложненное течение, так как она редко сопровождается деструкцией стенок сосцевидного отростка. 3. Воспаление в полостях среднего уха у детей с хроническим средним отитом и холестеатомой поддерживается преимущественно стафилококком (в 31% случаев) или синегнойной палочкой (в 15%). Перед операцией необходимо подавление воспалительного очага в среднем ухе с учётом патогенной флоры. 4. У детей частота рецидивов холестеатомы среднего уха после хирургического лечения составляет 17% случаев и, как правило, 24 25 обусловлена недостаточным удалением холестеатомного матрикса при первичном хирургическом вмешательстве. 5. Холестеатома наружного слухового прохода обусловлена врожденными или приобретенными стенозами наружного слухового прохода, в редких случаях может быть идиопатической; она способна проникать в барабанную полость, вызывать деструкцию стенок наружного слухового прохода, слуховых косточек при отсутствии воспаления слизистой оболочки полостей среднего уха. 6. Признаками холестеатомы среднего уха по данным компьютерной томографии височной кости являются склеротический или смешанный тип строения сосцевидного слуховой трубы (57%), отростка наличие (83%), отсутствие патологического пневматизации содержимого в эпитимпануме (95%), гомогенный характер патологического содержимого в антруме (80%), расширение адитуса (43%), кариес стенок антрума (35%) и барабанной полости (42%), наличие мягкотканого содержимого вокруг слуховых косточек (82%), в нише окна улитки (53%) и в нише окна преддверия (64%), деструкция длинного отростка наковальни (43%), мягкотканое образование наружного слухового прохода (24%). 7. Признаками холестеатомы наружного уха по данным компьютерной томографии височной кости следует считать наличие мягкотканого образования в наружном слуховом проходе на фоне стеноза костной части наружного слухового прохода и пороков развития среднего уха. 8. Нарушения слуховой функции при холестеатомном поражении среднего уха у детей проявляются кондуктивной тугоухостью I и II степени. На характер и степень снижения слуха влияют сохранность цепи слуховых косточек и распространённость холестеатомы в полостях среднего уха. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 25 26 1. Дети, имеющие 3 и более эпизода острого гнойного среднего отита в течение года, нуждаются в диспансерном наблюдении ЛОР - врача в связи с риском развития хронического гнойного среднего отита. 2. Детям при наличии полипа наружного слухового прохода на фоне острого гнойного среднего отита показано проведение компьютерной томографии височной кости для исключения врождённой холестеатомы среднего уха. 3. Проведение компьютерной томографии височных костей больным с врожденным стенозом наружного слухового прохода в возрасте 5 лет позволит исключить или рано диагностировать холестеатому наружного слухового прохода. 4. Алгоритм обследования больного с хроническим гнойным средним отитом должен включать: анамнез, клинический осмотр, отоэндоскопию или отомикроскопию, эндоскопию полости носа и носоглотки, аудиометрию и компьютерную томографию височной кости. 5. При выявлении по данным компьютерной томографии височной кости у больных хроническим гнойным средним отитом изменений в пределах барабанной полости может быть проведена санирующая операция «закрытого» типа, при распространении патологического процесса за пределы барабанной полости – консервативно-радикальная операция; при обнаружении мягкотканого образования в наружном слуховом проходе на фоне его стеноза показана каналопластика; при диагностировании патологического содержимого в наружном слуховом проходе и полостях среднего уха на фоне стеноза наружного слухового прохода показана санирующая операция с одновременной каналопластикой. 6. Проведение тампонады уха в послеоперационном периоде не менее 21 дня позволит достичь полной эпидермизации послеоперационной полости. 7. В связи с риском рецидива холестеатомы больные в послеоперационном периоде должны находиться под наблюдением ЛОР - врача 2 года с 26 27 периодическим обследованием, включающим отоэндоскопию (отомикроскопию) и компьютерную томографию височной кости. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Милешина Н.А. Холестеатома височной кости у больных с врождёнными пороками развития наружного слухового прохода / Н.А. Милешина, Е.В. Курбатова //Материалы Научно–практической конференции с международным и участием «Современные вопросы диагностики реабилитации больных с тугоухостью и глухотой». Суздаль.-2006.- С. 129130. 2. Милешина Н.А. Холестеатома у больных с врождёнными аномалиями развития наружного и среднего уха / Н.А. Милешина, Е.В. Курбатова // «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Материалы IV Российского конгресса. Москва. - 2006.- С. 394 – 395. 3. Курбатова Е.В.Особенности течения хронического гнойного среднего отита у детей /Е.В. Курбатова// Вестник оториноларингологии. Москва.2007.-№5.- С. 82 - 83. 4. Милешина Н.А. Особенности холестеатомы наружного и среднего уха у детей /Н.А. Милешина, Е.В. Курбатова //Российская оториноларингология. Ст.-Петербург.- 2008.- №2.- С.295-298. 5. Милешина Н.А. Холестеатома наружного слухового прохода /Н.А. Милешина, Е.В. Курбатова //Вестник оториноларингологии. Москва.2008.- №5.- С.97. 27
