Панариций -(лат.panaricium) - острое гнойное воспаление тканей пальца.

Панариций -(лат.panaricium) - острое гнойное воспаление тканей пальца.
Воспалительные процессы,
осложняющие обширные ранения пальцев не
относятся к панарицию, называются инфицированными ранами пальцев.
Классификация. Для практической работы хирургов наиболее целесообразна
классификация панариция,
основанная на учете анатомической локализации
воспалительного процесса.
Различают следующие виды панариция: кожный, околоногтевой
(паронихия), подногтевой (эпонихия), подкожный, костный, суставной,
сухожильный, пандактилит.
Статистика. Чаще панарицием болеют лица, выполняющие работу,
связанную с возможностью травмирования рук, загрязнением
их смазочными материалами,
раздражающими кожу
веществами (грузчики,
слесари, трактористы, рабочие ткацкой промышленности).
У 8О% заболевших наблюдается панариций ногтевых фаланг I, II или III
пальцев правой кисти.
Этиология и патогенез.
Возбудителем чаще бывает белый или золотистый гемолитический
стафилококк в монокультуре или в ассоциации с другими микробами. Реже
возбудителями являются кишечная палочка, протей, стрептококк и др.
Микробы проникают в ткани при мелких, особенно не санированных
повреждениях (ссадины, раны, нанесенные острыми предметами - иголками,
металлическими
стружками,
деревянными занозами и др.). Крайне редко
инфицирование происходит гематогенным путем.
Возникновению панариция способствуют снижение иммунореактивности
организма, истощение, нарушение обмена веществ, эндокринные заболевания,
а также длительное воздействие на кожу рук раздражающих веществ, холода,
влаги, вибрации, при которых наступают расстройства микроциркуляции и
трофики тканей, нарушается защитная функция кожи.
Течение панариция определяются особенностями анатомического строения
пальца: обилием на небольшом протяжении функционально важных образований
(фиброзные влагалища, сухожилия, синовиальные влагалища, сосуды,элементы,
образующие суставы), ячеистостью расположения подкожной клетчатки,
пронизанной фиброзными перемычками.
Все эти
факторы
способствуют проникновению
переходу ее на сухожилия и костно-суставной аппарат.
инфекции вглубь и
Фаза серозного пропитывания тканей обычно короткая, быстро сменяется
фазой гнойно-некротического воспаления,
т.к. скопление экссудата в
замкнутых пространствах приводит в короткие сроки к нарушению кровообращения,
некрозу тканей, гнойному их расплавлению.
Клиническая картина
Постоянным признаком всех форм панариция является сильная боль
пульсирующего характера, резче выраженная в центре гнойного очага и при
локализации его на ладонной поверхности пальца, где ткани неподатливы и
обильно снабжены нервными окончаниями.
Боль усиливается при движениях пальца,
находящегося обычно в
полусогнутом положении. Выражена припухлость и отечность пальца,
гиперемия кожи, наиболее четко определяющиеся на тыльной его поверхности,
местное повышение температуры.
В стадии нагноения боль становится мучительной, приводит к бессонице;
яркая краснота отмечается больше на периферии очага, чем в центре;
температура тела повышена (с ремиссиями); определяются увеличение и
болезненность регионарных лимфатических узлов.
При кожном панариции гнойный очаг располагается в толще кожи под
эпидермисом. Образуется пузырь с серозным,
гнойным или геморрагическим
содержимым,
который может располагаться как на ладонной, так и на
пыльной поверхности любой из фаланг, иногда занимая почти всю поверхность
пальца.
Пузырь окружен узким воспалительным валиком. Боль вначале
незначительная, но по мере накопления гноя усиливается, становится
постоянной, пульсирующей.
Иногда очаг гиперемии вокруг пузыря расширяется, присоединяется
и регионарный лимфаденит, сопровождающийся повышением температуры тела до
высоких цифр.
При кожном панариции гнойный очаг в толще кожи может сообщаться с
очагом в подкожной клетчатке - так называемый панариций в форме запонки.
При околоногтевом панариции - паронихии гнойное воспаление
локализуется в толще валика ногтя: в боковом его участке, над корнем ногтя,
или на всем протяжении валика. Кожа валика краснеет, припухает, из-под
валика при надавливании появляются капли гноя.
Подногтевой панариций. (эпонихия) характеризуется скоплением гноя
под телом ногтя. Он возникает при инфицировании проникающих под ноготь
колотых ран, нагноении подногтевых гематом или как осложнение паронихии.
Протекает остро.
Ноготь приподнят, сквозь него просвечивается гной. Ограничение
гнойного очага плотной ногтевой пластинкой обусловливает постоянную резко
выраженную пульсирующую боль.
Подкожный панариций.- воспаление подкожной клетчатки пальца наиболее распространенная форма панариция (до 25%).
Чаще локализуется на ладонной поверхности дистальных фаланг. Так как
на тыльной поверхности пальцев кожа подвижная, а подкожная клетчатка
рыхлая и содержит много лимфатических сосудов, широко анастомозирующих с
лимфатическими сосудами ладонной поверхности, то при расположении
гнойного очага на ладонной поверхности пальца отек,
припухлость и
гиперемия кожи более четко выражены на боковых поверхностях и тыле
пальца.
Палец (или фаланга)
увеличивается в размере,
становится напряженным.
Большая толщина, плотность и неподатливость кожи ладонной
поверхности, ячеистое расположение подкожной клетчатки способствуют
быстрому распространению воспалительного процесса в сторону надкостницы и
сухожилий.
Боль постоянная, усиливается при разгибании и ослабевает при
умеренном сгибании пальца. Точка наибольшей болезненности соответствует
локализации центра гнойного очага. Часто больной лишается сна из-за боли,
изнурен, температура тела повышается до 38-39 градусов. В гнойное
воспаление могут вовлекаться кость, сухожилия, суставы.
Из очага, локализующегося в проксимальной фаланге пальца, гнойный
процесс может перейти по рыхлой клетчатке межпальцевых промежутков в
каналы червеобразных мышц, дистальный отдел ладони и на проксимальные
фаланги соседних пальцев.
Костный панариций - гнойное воспаление пальца с
процесс костной ткани.
вовлечением в
Различают костный панариций дистальной, средней и проксимальной
фаланг.
Костный
панариций может быть первичным (редко),
возникающим в результате глубоких колотых ран и заноса инфекции в кость
ранящим предметом. Преобладает вторичный костный панариций - при переходе
воспаления с мягких тканей на кость. Некроз и гнойное расплавление
обусловливают возникновение дефекта кости или образование секвестров.
Клиническая картина в ранней стадии не отличается от подкожного
панариция. Вскоре все симптомы становятся более выраженными. При
поражении дистальной фаланги палец приобретает колбообразную форму с
напряженной, блестящей, гладкой кожей. Боль носит постоянный характер.
Появляется озноб, головная боль, температура повышается до 39 градусов и
выше. В гнойный процесс могут вовлекаться сухожилия, суставы.
Суставной панариций
Характеризуется гнойным
фаланговых суставов.
воспалением
межфаланговых
или
пястно-
Различают две стадии течения суставного панариция.
В I стадии в
процесс вовлекаются только мягкие ткани сустава: появляется гиперемия
кожи,
отек,
сглаженность межфаланговых складок; палец приобретает
веретенообразную форму. Толчкообразное давление по продольной оси пальца
резко усиливает постоянную боль.
При пункции сустава можно получить
мутную жидкость.
Во второй стадии разрушаются суставные хрящи, боковые связки,
наступает деструкция костей, образующих сустав. Возникает патологическая
подвижность, вплоть до подвывиха в суставе, определяется крепитация
суставных поверхностей. При самопроизвольном вскрытии образуется свищ с
грануляциями и гнойным отделяемым.
Сухожильный панариций - гнойное воспаление влагалища сухожилия и
сухожилия пальца. Воспаления сухожилий разгибателей пальцев, как правило,
не бывает.
Сухожилия сгибателей пальцев обычно вовлекаются в процесс вторично,
воспаление переходит на них с влагалища сухожилий. Сдавление тонких
сосудов, подходящих к сухожилию через мезотендиний, быстро накапливающимся
во влагалище сухожилия экссудатом и тромбоз их приводят в короткие сроки к
некрозу сухожилия. Гной из влагалища может прорваться наружу с образованием
свища.
При сухожильном панариции I пальца гной может распространяться по
влагалищу сухожилия длинного сгибателя большого пальца в общее
синовиальное влагалище сгибателей и к V пальцу. Возникает так называемый
перекрестный панариций.
Возможно распространение гнойного процесса и в
обратном направлении - от V пальца к I. Иногда процесс может перейти на
глубокие слои предплечья - в пространство Пирогова-Парона. Этого не
наблюдается при сухожильном панариции II- III - IV пальцев, влагалища
сухожилий которых изолированы от общего синовиального влагалища сгибателей
пальцев.
Основной признак сухожильного панариция - постоянная боль по ходу
сухожилия, усиливающаяся при попытке разгибания пальца.
Несвоевременное хирургическое вмешательство влечет за собой некроз
сухожилия на большом протяжении, отторжение которого происходит очень
медленно. Нежизнеспособное сухожилие выглядит серым, тусклым.
Сгибательная функция пальца выпадает.
Пандактилит (греч. pan - все + daktylos - палец + itis)- прогрессирующее
гнойное воспаление всех тканей пальца.
Возникает в
результате
осложнения или неправильного лечения
более легких форм панариция. Палец резко деформируется, увеличивается в
объеме, кожа приобретает багрово-цианотичный оттенок, напряжена,
блестит. Имеются свищи, из которых выделяется гной, отторгаются участки
некротизированной жировой клетчатки, сухожилий, костные секвестры;
нередко наблюдается патологическая подвижность и крепитация в
межфаланговых суставах.
Осложнения чаще возникают вследствие несвоевременного или
неправильного лечения начальных форм панариция. При этом процесс может
последовательно переходить с одного отдела пальца на другой, а также и
за его пределы, обусловливая возникновение глубокой флегмоны предплечья,
флегмоны кисти, гнойного воспаления лучезапястного сустава и др.
Некроз и рубцевание тканей, особенно в области суставов и влагалищ
сухожилий, а также длительная нерациональная иммобилизация кисти могут
приводить к тугоподвижности, контрактуре и анкилозу суставов пальца и
кисти.
Диагноз основывается на характерном анамнезе, клинической и
рентгенологической картине. При сборе анамнеза важно уточнить, были ли в
ближайшем прошлом мелкие травмы пальцев, проводилась ли их обработка,
были ли бессонные ночи из-за болей; какое проведено лечение.
При осторожном исследовании пальца с помощью пуговчатого
зонда (<< палец пальцем не пальпируют>>) определяют место наибольшей
болезненности, которое обычно соответствует локализации гнойного очага.
При костном панариции к концу первой недели болезни на
рентгенограммах (в двух взаимно перпендикулярных проекциях) отмечается
неравномерное просветление - реактивный остеопороз пораженной части фаланги
вплоть до почти полного исчезновения структуры этой части фаланги при
дальнейшем развитии панариция.
При затихании воспаления очертания
восстанавливаются через 3-5 недель.
и структура фаланги
При осложнении костного панариция гнойным артритом помимо остеопороза
- прогрессирующее сужение суставной полости (вследствие хондролиза суставных
хрящей), неровность и нечеткость контуров суставных концов.
Иногда гнойный
фаланги.
артрит может осложниться вывихом или подвывихом
Суставной панариций ведет к анкилозу; при этом на рентгенограмме
исчезают корковые слои суставных концов и суставная полость, на месте
которой костно-трабекулярная структура переходит из одной кости в другую.
При активно и длительно текущем костном или суставном панариции может
наблюдаться просветление всех смежных костей кисти (главным образом
суставных концов костей), т.е. регионарный остеопороз.
При костном панариции дистальной фаланги на рентгенограммах
отсутствует оссифицирующий периостит вследствие малой активности здесь
камбиального, остеогенного слоя надкостницы.
Лечение. Основной метод лечения панариция - оперативный.
Консервативная терапия может быть эффективной в серозно-инфильтративной
стадии. При этом необходима иммобилизация гипсовой лонгетой пальца, кисти
и предплечья в функционально выгодном положении. Применяют УВЧ-терапию,
электрофорез трипсина, диадинамические токи, ультразвук,антибактериальную
терапию. При костном панариции антибиотики можно вводить внутрикостно.
С успехом применяется в лечении панариция метод иммунотерапии
(стафилококковый анатоксин, противостафилококковый гамма-глобулин,
гипериммунная антистафилококковая плазма, бактериофаг).
В стадии гнойно-некротического воспаления (не позже первой бессонной
ночи)
необходима операция - широкое вскрытие гнойного очага, радикальное
иссечение некротизированных тканей и рациональное дренирование. Операцию
производят под местным обезболиванием по Лукашевичу-Оберсту с наложением на
основание пальца тонкого резинового жгута с целью гемостаза.
Для дренирования гнойного очага применяют
трубки, резиновые полоски, ниточные дренажи.
резиновые
или хлорвиниловые
После операции на рану накладывают марлевую повязку с антисептиками
(фурацилин), покой обеспечивается наложением гипсовой лонгеты.
В последнее время после иссечения очага некроза и обработки раны
антибиотиками накладывают
глухой
шов.
Либо накладывают швы с
оставлением резиновых полосок между швами для оттока.
При кожном панариции отслоившийся эпидермис прокалывают
остроконечными ножницами и тщательно иссекают без обезболивания. На
раневую поверхность накладывают повязку с раствором антисептика.
При панариции
панариции.
в форме запонки выполняют операцию как при подкожном
При подногтевом панариции,
если гной расположен вблизи свободного
края тела ногтя ногтевую пластинку иссекают под местной анестезией в
виде клина. Часто обнаруживается инородное тело - заноза, явившаяся
причиной панариция.
Полностью удаляют ноготь только при отслойке его
гноем на большом протяжении.
При подкожном панариции характер разреза определяется локализацией
гнойного очага.
На дистальной фаланге делают овальный или полуовальный разрезы.
Иссекаются некротизированные ткани. Разрез проводят не далее 2-3 мм от
свободного края ногтя, чтобы не образовался впоследствии раздвоенный палец
(рыбья пасть).
Подкожный панариций средней и проксимальной фаланг вскрывают двумя
ладонно-боковыми или срединно-латеральными разрезами, проведенными через
всю длину фаланги.
Лучшим доступом является срединно-латеральный.
пальца не нарушается.
При
этом функция
Лечение костного панариция заключается в удалении гнойно
некротического субстрата мягких тканей и нежизнеспособной кости,
вмешательство на которой должно быть радикальным и экономным.
Некротизированный участок кости иссекают острыми щипцами или осторожно
острой костной ложечкой.
Лечение суставного панариция в ранней стадии состоит в пункции
сустава, введении в него антибиотиков, использовании всего комплекса
консервативной терапии. При отсутствии эффекта после 3-4 пункций делают
операцию. Двумя тыльно-боковыми разрезами вскрывают сустав, промывают
его раствором антибиотика, удаляют нежизнеспособные ткани. При разрушении
хряща и кости производят их экономную резекцию.
В начальной стадии сухожильного панариция применяются пункции
влагалища сухожилия для эвакуации экссудата и введения антибиотиков. При
неэффективности консервативного лечения показана операция.
Применяются
прерывистые односторонние или парные линейно-боковые разрезы на средней и
проксимальной фалангах. Слепой мешок проксимального отдела влагалища
целесообразно вскрывать двумя разрезами на ладони у основания пальца.
Влагалище сухожилия дренируют резиновой полоской на период не более 2
суток.
При пандактилите в большинстве случаев приходится прибегать к
экзартикуляции пальца в пястно-фаланговом суставе с удалением головки
пястной кости. Иногда рациональное оперативное вмешательство с последующей
антибактериальной терапией позволяет сохранить палец.
При решении вопроса
о характере операции на первом пальце следует учитывать, что даже при полной
потере подвижности он сохраняет функциональную пригодность за счет движений
пястной кости.
Прогноз. Ранняя радикальная операция обеспечивает быстрое
выздоровление с хорошими функциональными результатами. При тяжелых формах
панариция (сухожильный, суставной) и их осложнениях прогноз в отношении
восстановления функции может быть неблагоприятным.
Профилактика. состоит в соблюдении личной гигиены, предупреждении
мелких травм пальцев, совершенствовании техники безопасности и улучшение
условий труда (снабжение спец.одеждой, перчатками, автоматизация
производства).
Снижению заболеваемости панарицием способствует обработка
микротравм О,5% раствором нашатырного спирта, 5% спиртовым раствором
йода, пленкообразующими антисептическими жидкостями: БФ-6, фуропласт.