тезисы лекций 03

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФГАОУ ВО «КРЫМСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ В.И.ВЕРНАДСКОГО»
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С.И.ГЕОРГИЕВСКОГО
Кафедра хирургии №1
ТЕЗИСЫ ЛЕКЦИЙ
УТВЕРЖДАЮ:
Зав. кафедрой хирургии №1
проф. Костырной А.В.
(Ф.И.О., звание)
(подпись)
« » ___________ 20
« » ___________ 20
« » ___________ 20
Основная образовательная программа:
Курс:
Лектор:
«Лечебное дело»
5
Дисциплина:
Тема:
г.
г.
г.
«Госпитальная хирургия»
Современные методы диагностики, малоинвазивного оперативного лечения
заболеваний сердца. Приобретённые пороки сердца. Классификация. Диагностика.
Показания к хирургическому лечению. Методы оперативных вмешательств.
Осложнения..
доцент, к.мед.н. Косенко А.В.,
(Ф.И.О., ученое звание и степень)
(подпись)
Обсуждено на заседании кафедры 14.01.2016 г., протокол № 1
Обсуждено на заседании кафедры «
»____________20
г., протокол №____
Обсуждено на заседании кафедры «
»____________20
г., протокол №____
г. Симферополь
1. Цель лекции: - ознакомить студентов с основными принципами диагностики,
профилактики и хирургического лечения заболеваний сердца.
2. Теоретические вопросы:
1. Этиология наиболее часто встречающихся приобретенных пороков сердца у
взрослых больных.
2. Классификация приобретенных пороков сердца.
3. Методы диагностики приобретенных пороков сердца у взрослых больных:
- система опроса (жалобы с детализацией, анамнез заболевания, расспроса по
органам и системам);
- объективные методы обследования (осмотр, перкуссия, аускультация);
- лабораторные и инструментальные методы обследования.
4. Дифференциальная диагностика приобретенных пороков сердца.
5. Основные методы лечения больных с приобретенными пороками сердца.
6. Прогноз и реабилитация пациентов с приобретенными пороками сердца.
7. Методы профилактики приобретенных пороков сердца.
3. Тезисы лекции
ППС – приобретенные морфологические изменения клапанного аппарата, приводящие
к нарушению его функции и внутрисердечной гемодинамики.
Наиболее частые причины
1. ревматизм;
2. инфекционный эндокардит;
3. атеросклероз;
4. сифилис;
5. травмы грудной клетки.
Классификация:
1. Врожденные.
2. Приобретенные.
Недостаточность клапана – измененные и деформированные створки не закрывают
полностью клапанное отверстие, через образующуюся щель обратный ток крови.
Стеноз клапанного отверстия – сужение в результате срастания створок по краям или
склерозирования клапанного кольца.
Сочетанные пороки – одновременное поражение клапана сердца по типу стеноза и
недостаточности.
Митральные пороки.
Аортальные.
Трикуспидальные.
Пороки легочного клапана.
Комбинированные пороки – пороки, локализующиеся на 2 и более клапанах.
Среди ППС чаще встречаются митральные и аортальные.
Компенсированные – пороки без недостаточности кровообращения.
Декомпенсированные – пороки с недостаточностью кровообращения.
Диагностика:
Основные методы исследования (акустические признаки, осмотр, данные перкуссии,
пальпации)
Дополнительные методы исследования (Эхо КГ, ЭКГ, рентгенологические методы
исследования сердца, ФКГ, катетеризация полостей сердца – точный метод оценки
степени регургитации).
^ Дифференциальная диагностика. Другие заболевания сердца, сопровождающиеся
кардиомегалией и сердечной недостаточностью, от функциональных шумов при
анемии, тиреотоксикозе и др.
^ Митральная недостаточность
Нарушение клапанного аппарата, при котором створки митрального клапана во время
систолы левого желудочка не закрывают полностью левое атрио-вентрикулярное
отверстие, вследствие чего происходит обратный ток крови (регургитация) из
желудочка в левое предсердие.
Органическая – анатомическое поражение клапанного аппарата – порок.
Функциональная (относительная) – в результате заболеваний миокарда расширение лж
- увеличение клапанного отверстия- неполное смыкание створок; в результате
изменения тонуса папиллярных мышц.
^ Этиология органической мн: ревматизм, атеросклероз, инфекционный эндокардит,
травма, системные болезни соединительной ткани.
Патогенез
Неполное смыкание створок клапана приводит к обратному току крови из лж в лп во
время систолы. В лп скапливается избыточное количество крови, что сопровождается
его гипертрофией и дилатацией. Наполнение лж также увеличивается, что
сопровождается его гипертрофией и дилатацией. При декомпенсации левого
предсердия повышается давление вначале в малом круге кровообращения (легочная
гипертензия). Увеличивается нагрузка на правый желудочек – гипертрофия пж. В
поздние стадии порока – правожелудочковая недостаточность.
^ Клиническая картина
На стадии компенсации жалоб не предъявляют.
При застое в малом круге кровообращения появляются одышка, изредка – приступы
сердечной астмы, кашель, может быть кровохарканье.
При застое в большом круге кровообращения – отеки на ногах, акроцианоз,
увеличенная болезненная печень, набухание шейных вен.
Пальпация – усиление верхушечного толчка.
Перкуссия – смещение границ влево и вверх. Митральная конфигурация –
сглаженность талии. В далеко зашедших случаях – смещение границы относительной
тупости вправо.
Аускультация – в области верхушки – ослабление I тона, систолический шум на
верхушке (лучше в положении на левом боку, проводится в подмышечную область).
Могут выслушиваться акцент II тона над легочной артерией (при гипертензии в малом
круге) и III тон сердца (при декомпенсации левого желудочка).
Инструментальная диагностика.
ЭхоКГ – изменения створок, расширение полостей сердца. Допплер – ЭхоКГрегургитацию выявляет.
ЭКГ- признаки гипертрофии миокарда различных отделов, нарушения ритма.
Рентгенологические методы – митральная конфигурация.
ФКГ.
Осложнения: сердечная недостаточность, эмболии, нарушения ритма.
Лечение. Терапия основного заболевания, сердечной недостаточности, мерцательной
аритмии. При инфекционном эндокардите, острой и декомпенсации хронической
митральной недостаточности – хирургическое лечение (пластика или замена клапана).
Митральный стеноз
Порок сердца, характеризующийся наличием препятствия току крови в виде сужения
левого предсердно-желудочкового отверстия.
Этиология.
ревматический эндокардит, в единичных случаях скв, карциноидная опухоль.
Патогенез
При уменьшении площади митрального отверстия с 4-6 см², до 2 см² и менее возникает
препятствие движению тока крови из лп в лж. Повышение давления в лп – его
гипертрофия и дилатация. Повышение давления в малом круге кровообращения.
Рефлекторный спазм артериол малого круга кровообращения – рефлекс Китаева. Это
приводит к увеличению нагрузки на правый желудочек – гипертрофия и дилатация его.
В лж при выраженном стенозе поступает меньше крови – уменьшение систолического
АД.
Клиническая картина.
В периоде компенсации жалоб нет.
В периоде декомпенсации жалобы на одышку, кашель, кровохарканье (застой в малом
круге кровообращения). Появляются приступы сердечной астмы.
Сердцебиения, перебои в работе сердца.
При декомпенсации правых отделов – отеки на ногах, тяжесть в правом подреберье,
увеличение живота в объеме.
Осмотр. Цианоз губ, мочек ушей, крыльев носа, цианотический румянец на щеках
(митральная «бабочка»). Выявляется сердечный толчок.
Пальпация. Диастолическое грудное дрожание - «кошачье мурлыканье». Пульс малый,
АД имеет тендецию к снижению
Перкуссия. Относительная тупость сердца увеличена вверх (лп) и реже вправо (пж).
Аускультация. Ритм перепела (хлопающий I тон, нормальный II, щелчок открытия
митрального клапана), диастолический шум. Легочная гипертензия сопровождается
акцентом и расщеплением II тона над легочной артерией, где может выслушиаться
тихий дующий диастолический шум относительной недостаточности клапана легочной
артерии – шум Грехема – Стилла.
Иструментальная диагностика
На ЭКГ – гипертрофия лп;
Гипертрофия правого желудочка.
ЭхоКГ, ФКГ, рентгеноскопия сердца.
Осложнения: сердечная астма, аритмии, эмболии.
Лечение. Показано хирургическое вмешательство. Используются комиссуротомия
(рассечение спаек), балонная вальвулопластика (устранение стеноза с помощью
раздувания проведенного в отверстие клапана при катетеризации баллона,
протезирование клапана.
Медикаментозное лечение – профилактика и лечение сердечной недостаточности,
мерцательной аритмии, тромбоэмболий.
^ Недостаточность аортального клапана.
Порок, при котором полулунные створки аортального клапана не закрывают полностью
аортальное отверстие во время диастолы, происходит обратный ток крови из аорты в
левый желудочек. Чаще болеют мужчины.
Этиология.
ревматическое поражение клапана аорты в 80 % случаев;
инфекционный эндокардит;
сифилис;
диффузные болезни соединительной ткани;
атеросклероз.
Патогенез
Обратный ток крови из аорты в левый желудочек во время диастолы – больший объем
крови – гипертрофия и дилатация левого желудочка. Дилатация левого желудочка
может привести к относительной недостаточности митрального клапана – это
называется митрализацией аортальной недостаточности (присоединяется застой в
малом круге кровообращения). Увеличение систолического выброса в аорту вызывает
ее дилатацию.
^ Клиническая картина.
В стадию компенсации – периодические давящие, сжимающие боли за грудиной
(обусловленные ухудшением поступления крови в коронарные сосуды при снижении
диастолического АД, гипертрофией миокарда), головные боли, головокружения,
обморочные состояния.
При декомпенсации – одышка, боли в правом подреберье, отеки, утомляемость.
^ Осмотр. Бледность кожных покровов.
Пульсация периферических артерий – сонных («пляска каротид»), подключичных,
плечевых, височных.
Синхронное с пульсом покачивание головы – симптом Мюссе.
^ Ритмичное изменение цвета ногтевого ложа при легком надавливании на наружный
край ногтя, так называемый капиллярный пульс – симптом Квинке.
При декомпенсации – одышка, акроцианоз, отеки на ногах.
Пальпация – верхушечный толчок усилен. Пульс скорый и высокий. Систолическое АД
повышено, диастолическое снижено.
Перкуссия – увеличение границ относительной тупости сердца влево, вниз, аортальная
конфигурация сердца.
Аускультация. Ослабленный I тон (из-за увеличенного объема крови), ослабленный II
тон из-за разрушения аортального клапана, диастолический шум, лучше в 5 точке.
Может выслушиваться диастолический шум Флинта на верхушке (обратный ток крови
во время диастолы оттесняет створку митрального клапана и создает относительный
митральный стеноз).
При аускультации бедренной артерии – двойной тон Траубе.
Инструментальная диагностика См ранее
Диф д-з – др. пороки сердца, иэ.
Осложнения: 1. Левожелудочковая сердечная недостаточность.
2. Коронарная недостаточность.
3. Нарушение ритма.
4. Вторичный инфекционный эндокардит.
Лечение показано оперативное лечение
Аортальный стеноз.
Частота аортального стеноза 22-23 % среди всех пороков. Соотношение мужчин и
женщин составляет 2,4:1.
Этиология
ревматизм
атеросклероз
Патогенез. Перегрузка давлением левого желудочка развивается в результате
неполного опорожнения левого желудочка в систолу через суженное аортальное
отверстие (норма 2,6-3,5 см), следствием чего является компенсаторная
концентрическая гипертрофия левого желудочка. Повышение конечного
диастолического давления, уменьшение сердечного выброса приводят к коронарной
недостаточности. Увеличение давления в левом предсердии, застой в малом круге
кровообращения.
Клиническая картина
Бледность кожных покровов. Снижение систолического артериального давления.
Малый медленный пульс.
Клинические симптомы сниженного сердечного выброса:
1. Стенокардия.
2. Обмороки.
3. Низкое систолическое давление.
4. Малый медленный пульс.
Прямые признаки: систолический шум во втором межреберье справа от грудины и в
точке Боткина (грубый, интенсивный, режущий, пилящий).
Ослабление или исчезновение II тона над аортой. Ослабление I тона . Косвенные:
усиление верхушечного толчка (влево вниз) . Расширение границ сердца кнаружи .
Осложнения аортального стеноза: 1. Левожелудочковая недостаточность. 2.
Коронарная недостаточность (с развитием инфаркта миокарда). 3. Нарушение ритма
(блокада левой ножки пучка Гиса).
Дифференциальный диагноз аортального стеноза: 1. Врожденные пороки (2-х
створчатый аортальный клапан и др.). 2. Атеросклеротическое поражение аорты (у лиц
старше 60 лет). 3. Ревматический эндокардит. 4. Инфекционный эндокардит. 5.
Гипертрофическая кардиомиопатия (субаортальный стеноз).
Лечение
- консервативное
- протезирование
- баллонная вальвулопластика
1. Оснащение лекции:
Видеофильм, таблицы: «Приобретенные пороки сердца»
2. Хронометраж лекции
Вступление
Основная часть
Завершающая часть
5
60
5
мин
мин
мин
Демонстрационный материал лекции
1.
Видеофильм “ Приобретенные пороки сердца ”
3. Литература:
№
Автор(ы)
п/п
1.
2.
№
п/п
Под ред. Кузина
М.И.
В.С. Савельев, А.И.
Кириенко
№
п/п
1.
Название источника
(ученика, пособия,
монографии и т.д.)
Город,
издательство
Хирургические болезни
М.: Медицина
2002
385
Клиническая хирургия
Москва
издательская
группа
«ГЭОТАРМедиа»
2010
978
2. Дополнительная литература:
Название источника
Автор(ы)
(ученика, пособия,
монографии и т.д.)
1. Под ред.
Жебровского В.В.
2. Гривенко С.Г.
Город,
издательство
К-во
Год
издания, стр.
том,
вып.
Год
К-во
издания, стр.
том,
вып.
Хирургические болезни
Симферополь 2004
434
Сборник ситуационных
задач по хирургическим
болезням
Симферополь 2011
95
3. Иностранная литература:
Название источника
Автор(ы)
(ученика, пособия,
монографии и т.д.)
Morris P.J., Wood
W.C.
При использовании
по минутам
12 (с 12 по 24)
Oxford Textbook of Surgery
Город,
издательство
К-во
Год
издания, стр.
том,
вып.
Boston;
Oxford
Press
In 3 vol. - 352 p.
2-nd ed. (CD2)
2000