Оплата незаконченных и отклоняющихся случаев лечения

Приложение 1
Утверждено
решением
окружной
комиссии
по
согласительной
тарифам на медуслуги
от 24.12.2004 г. (Протокол № 5)
ПОРЯДОК
оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования
на территории Коми-Пермяцкого автономного округа на 2005 год
1. Общие положения
1.1. Настоящий Порядок разработан в соответствии с Законом Российской Федерации от
28.06.91 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» (в
редакции Закона Российской Федерации от 02.04.93 г. № 4741-1), «Временным порядком
финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного
медицинского страхования граждан», утвержденным Федеральным фондом ОМС от
05.04.01 г. № 1518/21-1 по согласованию с Министерством финансов Российской
Федерации и Министерством здравоохранения Российской Федерации, Методическими
рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования
территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной
медицинской помощью на 2001 г., утвержденных Федеральным фондом ОМС,
Министерством здравоохранения Российской Федерации и согласованных
с
Министерством финансов РФ, «Методическими рекомендациями по выбору способа и
организации оплаты медицинской помощи в системе ОМС граждан
РФ»,
утвержденными Федеральным фондом ОМС 18.10.1993 г.; приказом Федерального
Фонда № 70 от 23.08.2000 г. «О порядке финансовых расчетов между территориальными
фондами обязательного медицинского страхования».
1.2. Порядок устанавливает общие принципы и порядок оплаты медицинских слуг,
оказанных лечебно-профилактическими учреждениями в рамках Территориальной
программы обязательного медицинского страхования населения Коми-Пермяцкого
автономного округа.
2. Порядок оплаты медицинских услуг в системе ОМС
Фондом ОМС осуществлять ежемесячное финансирование страховой медицинской
организации (далее – Страховщика) в объеме 1/12 стоимости Территориальной
программы ОМС, утвержденной на 2005 год, в части оплаты медицинских услуг и
ведения дела Страховщика.
2.1. Оплата стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи.
2.1.1. Единицей расчета является стоимость (тариф) одного койко-дня (одного
исследования) пребывания больного в профильном отделении стационара и стоимость
одного дня пребывания больного в дневном стационаре, стационаре дневного пребывания
и стационаре на дому, утвержденные окружной согласительной комиссией по тарифам.
Стоимость лечения одного больного в профильном отделении определяется
произведением утвержденной стоимости одного койко-дня (одного дня пребывания) в
соответствующем профильном отделении, действующей на день выписки больного, на
фактическую продолжительность лечения с допустимым отклонением от нормативной
(+) (-) 15 %.
2.1.2. Кроме оплаты по профильным тарифам оплата медицинской помощи
осуществляется по индивидуальным тарифам, которые рассчитываются для отдельных
медицинских услуг (п. 3.2.6. Генерального тарифного соглашения).
Стоимость лечения одного больного по индивидуальным тарифам, за исключением
нозологических форм лечения, определяется произведением утвержденной стоимости
одной услуги на фактическое количество оказанных услуг.
Стоимость лечения одного больного по нозологическим формам определяется исходя
из утвержденной стоимости курса лечения больного и в пределах установленного
норматива (стандарта) оплачивается по стоимости койко-дня данной нозологической
формы. Отклоняющиеся случаи с длительностью лечения выше установленного
норматива оплачиваются после проведения экспертизы качества медицинской помощи по
среднему профильному тарифу за каждый день пребывания сверх стандарта.
2.1.3. Оплата за пролеченного больного производится в размере 100 % от стоимости
лечения в профильном отделении, если уровень качества лечения (УКЛ) составляет от 1
до 0,85 включительно. Если УКЛ оценивается в промежутке ниже 0,85 до 0,3, то оплата
производится по тарифам, скорректированным на размер УКЛ. При УКЛ 0,3 и ниже
оплата медицинской помощи не производится.
2.1.4. День приема и день выписки больного из стационара считается за один день и
оплачивается по тарифам, действующим на момент выписки больного.
2.1.5. День приема и день выписки больного из дневного стационара, стационара
дневного пребывания и стационара на дому считается за два дня пребывания больного и
оплачиваются по тарифам, действующим на момент выписки больного.
2.1.6. При переводе больного по медицинским показаниям в другое отделение стоимость
лечения определяется с учетом результатов вневедомственной экспертизы качества
медицинской помощи по фактически проведенным койко-дням (дням лечения) и тарифам,
действующим в том профильном отделении, в котором больной принимал лечение более
длительное время.
2.1.7. Необоснованное пребывание больного в стационаре после окончания курса лечения
(по социальным и др. причинам) за счет средств ОМС не оплачивается.
2.1.8. Повторная госпитализация больного (в течении месяца после выписки) с тем же
диагнозом оплачивается после проведения медицинской экспертизы.
2.1.9. Оплата отклоняющихся и незаконченных случаев лечения производится за
фактическое время пребывания пациента в стационаре (дневном стационаре) по
стоимости одного койко-дня (одного дня лечения) в профильном отделении, с учетом
применения коэффициента УКЛ, если незаконченный случай не связан с дефектами
медицинской помощи. Незаконченным случаем считается:
- преждевременная выписка по инициативе больного или его самовольный уход;
- перевод больного в другое медицинское учреждение;
- выписка пациента за нарушение режима.
Отклоняющимся случаем лечения является:
- отклонение в длительности лечения более, чем на 15 % в сторону уменьшения и на 15
% в сторону увеличения от нормативного срока, указанного в стандарте медицинской
помощи;
- законченные случаи лечения с УКЛ ниже 0,85;
- конфликтные случаи (отказ больного от лечения и др.);
- неблагоприятный исход лечения (в т.ч. летальный);
- отсутствие медико-экономического стандарта на данную группу заболевания;
- отсутствие застрахованного жителя Коми-Пермяцкого автономного округа, которому
оказана медицинская помощь, в базе данных застрахованных КПОФОМС
(«Программа ведения регистра застрахованных»).
Оплата незаконченных и отклоняющихся случаев лечения производится с учетом
результатов медико-экономической экспертизы.
2.1.10. Оплата за оказанную медицинскую помощь производится в строгом соответствии с
перечнем видов медицинской помощи, разрешенных комитетом по лицензированию,
аккредитации и экспертизе медицинских услуг Пермской области и вошедших в
Территориальную программу ОМС населения КПАО. Медицинская помощь по видам и
специальностям, не входящим в Территориальную программу ОМС населения КПАО, за
счет средств ОМС не оплачивается.
2.1.11. Оплата выполняемых объемов стационарной и стационарозамещающей
медицинской помощи осуществляется строго в рамках Территориальной программы
ОМС, утвержденной на 2005 г. Объемы стационарной и стационарозамещающей
медицинской помощи, оказанные сверх Территориальной программы не оплачиваются.
2.1.12. Случаи необоснованной госпитализации больных, выявленные при экспертизе
качества медицинской помощи Фондом не оплачиваются.
2.1.13. При выявлении в результате медико-экономической экспертизы случаев не
профильной госпитализации больного в отделение с более высоким профильным
тарифом, оплата лечения производится по тарифу профильного отделения, где должен
был лечиться больной.
2.1.14. При выявлении в результате медико-экономической экспертизы случаев
заполнения историй болезни на больных после их выписки из стационара или перевода в
другое ЛПУ – данные случаи оплате не подлежат.
2.1.15. Выявленные в результате медико-экономической экспертизы случаи нанесения
вреда здоровью или жизни больного по вине медицинских работников (возникновения
осложнения или нового патологического состояния в результате медицинских
вмешательств, смерь больного) оплате не подлежат.
2.2. Оплата амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.
2.1. Единицей расчета амбулаторно-поликлинической помощи является стоимость (тариф)
одного посещения пациента к врачу ведущему амбулаторный прием определенного
профиля, утвержденная окружной согласительной комиссией по тарифам.
Стоимость лечения одного больного в профильном отделении определяется
произведением утвержденной стоимости одного посещения в соответствующем
профильном отделении, действующей на день выписки больного, на фактическое
количество посещений.
2.2. Единицей расчета стоматологической помощи является стоимость (тариф) одной
условной единицы трудоемкости (УЕТ), утвержденная окружной согласительной
комиссией по тарифам.
Стоимость лечения одного больного стоматологического профиля определяется
произведением утвержденной стоимости одной УЕТ, действующей на момент окончания
лечения, на фактическое число выполненных больному УЕТ.
2.3. Оплата за оказанные медицинские услуги амбулаторно-поликлинической помощи
производится аналогично оплате стационарной и стационарозамещающей медицинской
помощи (см. п. 2.1.7., 2.1.10., 2.1.11.).
3. Условия оплаты медицинских услуг в системе ОМС
3.1. Оплата медицинской помощи производится на основании учетно-платежных
документов установленной формы в электронном виде и на бумажных носителях,
предоставляемых лечебно-профилактическими учреждениями Страховщику до 10 числа
каждого месяца не позднее одного месяца после даты оказания медицинской помощи:
счета-реестры на оплату медицинской помощи за пролеченных больных с разбивкой
по профилям и по видам медицинской помощи (стационарная, амбулаторнополиклиническая, стоматологическая, дневной стационар, стационар дневного
пребывания, стационар на дому и другие виды в соответствии с п.3.2.6. Генерального
тарифного соглашения) и по категориям:
а) застрахованные граждане РФ, проживающие на территории Коми-Пермяцкого
автономного округа;
б) застрахованные граждане РФ, проживающие в других субъектах РФ;
в) застрахованные граждане РФ, проживающие на территории Коми-Пермяцкого
автономного округа пострадавшие от противоправных действий физических и
юридических лиц;
г) категории граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг
(неработающие пенсионеры).
3.2. Реестры, в которых имеет место нарушение порядка их оформления, возвращаются в
медицинское учреждение на доработку, после чего подлежат оплате в соответствии с
договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)
по обязательному медицинскому страхованию.
Нарушением порядка оформления реестров являются:
- несоответствие половозрастных признаков пациента профилю заболевания;
- несоответствие стоимости лечения, указанной в реестре, тарифам, действующим на
момент оказания медицинской помощи;
- технически неверное оформление реестров (с нарушением установленных требований).
3.3. Оплата случаев лечения, не предусмотренных данным Положением, рассматривается
и утверждается окружной согласительной комиссией по тарифам на медицинские услуги.
3.4. Оплата медицинских услуг производится без разбивки по статьям затрат, с
указанием вида медицинской помощи (стационарный, амбулаторно-поликлинический,
стоматологический, дневной стационар, стационар дневного пребывания, стационар на
дому и другие виды в соответствии с п.3.2.6. Генерального тарифного соглашения) и
категории граждан (п. 3.1.).