Отдельные заболевания и беременность

15 Сердечно-сосудистые заболевания и беременность
П. Дуглас
Гемодинамика во время беременности и родов
ЧСС
АДс
АДд
ОЦК
Сердечный
выброс
опсс
Триместр
беременности
I
II
III









Роды
Ранний послеродовой период
вариабельна



 (на 5—20 мин-1)
 (на 10—30%)








-
 или-
 — повышение,  — снижение, (-) — изменения незначительны.
Другие физиологические особенности:
• перераспределение кровотока: увеличение кровоснабжения матки, почек, конечностей,
кожи;
• артериальная гипотония в положении лежа на спине — из-за сдавления нижней полой
вены маткой;
• хорошая переносимость умеренных нагрузок.
Особенности физикальных и инструментальных методов
исследования
Методы
Особенности, обусловленные беременностью
Аускультация Во II и III триместрах усиливаются I и II сердечный тоны.
сердца
Часто выслушиваются систолический шум изгнания и III сердечный тон
ЭКГ
Синусовая тахикардия. Неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т. Часто —
предсердная и желудочковая экстрасистолия. Пароксизмальные аритмии, чаще —
наджелудочковые
ЭхоКГ
Умеренное увеличение полостей сердца. Систолическая и диастолическая функция
ЛЖ в норме.
Часто — митральная и трикуспидальная недостаточность (по максимальной скорости
струи трикуспидальной регургитации можно рассчитать систолическое давление в
легочной артерии)
Установку плавающего катетера (Свана—Ганца) проводят «вслепую», без
рентгенологического контроля.
Показания к инвазивному мониторингу гемодинамики в период родов: клинически
выраженные поражения сердца любой этиологии, дисфункция ЛЖ (ФВ < 40%),
умеренный и тяжелый аортальный или митральный стеноз, ГКМП, легочная гипертензия, ИБС, гипоксемия, нестабильность гемодинамики, не поддающаяся лечению
олигурия и другие состояния, повышающие родовой риск. Мониторинг продолжают
не менее 24 ч после родов. За это время может развиться отек легких (из-за
уменьшения объема матки, декомпрессии нижней полой вены и увеличения
венозного возврата)
Катетеризация правых
отделов
сердца
Принципы ведения больных
Диагностика
Необходимо проявлять настороженность. Сердцебиение, одышка, головокружение,
обмороки, слабость, боль в груди наблюдаются при беременности часто и не обязательно
свидетельствуют о сердечной патологии.
Во II триместре проводят полное обследование. Часто именно в этот период проявляется
или усугубляется патология сердца, поскольку увеличение его работы, необходимое для
обеспечения жизнедеятельности плода, может превысить функциональный резерв.
Следующие симптомы требует особенно тщательного обследования сердечно-сосудистой
системы: ночные приступы сердечной астмы, набухание шейных вен с гепатомегалией,
хрипы в легких, выбухание ПЖ, патологический верхушечный толчок (смещенный,
разлитой), изменения ЭКГ (выраженные нарушения проводимости, гипертрофия ЛЖ,
ишемия миокарда)
Лечение
Предродовой период
Во время беременности (особенно на 28—32-й неделе) при поражении сердца состояние
ухудшается по меньшей мере на один функциональный класс (увеличение нагрузки
на сердце из-за развития плацентарного кровообращения). При среднетяжелой и тяжелой
сердечной патологии повышен риск самопроизвольного аборта, преждевременных родов,
задержки внутриутробного развития и гипотрофии плода. С профилактической целью
проводят следующие мероприятия:
• назначают щадящий режим для снижения нагрузки на сердце и увеличения диуреза;
• ограничивают потребление поваренной соли до 4—6 г/сут;
• диуретики назначают только при сохраняющейся СН. Избыточный диурез повышает риск
гибели плода;
• при выраженной дисфункции ЛЖ назначают дигоксин;
• при выраженной сердечной патологии не используют токолитические (снижающие
родовую деятельность) средства с в-ад-реномиметическими свойствами, поскольку они
увеличивают работу сердца;
• при высоком риске осложнений (см. ниже) рекомендуют прерывание беременности;
• проводят генетические консультации
Роды
Самый опасный период, так как резкое (на 15— 20%) увеличение сердечного выброса
может привести к истощению функционального резерва сердца. Сердечный выброс
увеличивается из-за болевого синдрома, поступления крови из плаценты при сокращениях
матки, быстрой декомпрессии нижней полой вены. Лечебные мероприятия:
• положение лежа на боку для замедления декомпрессии нижней полой вены (ведущей к
увеличению преднагрузки);
• мониторинг гемодинамики, пульс-оксиметрия;
• анестезия — местная. Общую анестезию, по возможности, не применять;
• профилактическая антибиотикотерапия (при неосложненных родах через естественные
родовые пути, вероятно, необязательна);
• при объемной перегрузке в/в введение жидкости свести к минимуму;
• окситоцин по возможности не вводить;
• роды — через естественные родовые пути. Кесарево сечение только по акушерским
показаниям
Послеродовой период
Повышенный риск смерти сохраняется и в послеродовой период, поскольку нагрузка на
сердце остается высокой. Легочная гипертензия может вызвать сброс крови справа налево
с прогрессирующей гипоксемией. При высоком риске тромбоэмболий с целью
профилактики тромбоза глубоких вен назначают гепарин, 5000 ед п/к каждые 12 ч
Сердечно-сосудистые средства при беременности
Применение считается безопасным (не
во всех случаях
твердо установлено)
Адреналин, аспирин (до начала родов), атропин, адреноблокаторы, верапамил, гепарин, гидралазин, дигоксин,
дифенгидрамин, метилдофа, нифедипин, прокаинамид,
фуросемид, хинидин
Оказывают неблагоприятное влияние
на плод
Варфарин, диазоксид, ингибиторы АПФ, индометацин,
резерпин, спиронолактон, тиазидные диуретики
Отдельные заболевания и беременность
Артериальная гипертония
Форма
артериальной
гипертонии
Артериальная гипертония предшествовала беременности
Гестационная
артериальная
гипертония
(появившаяся во
время беременности)
Лечение
Примечания
Щадящий режим, низОпределение: АДс> 140ммрт. ст., АДд >
косолевая диета.
90 мм рт. ст.
Продолжать прием гиКлинические проявления: артепотензивных препара
риовенозные перекресты и экссудаты на
глазном дне, быстрое увеличение веса,
тов, кроме тех, что неблагоприятно влияют на плод отеки. В отсутствие поражения почек
протеинурии нет.
(см. выше)
Прогноз: преэклампсия развивается у
20—30%, задержка внутриутробного
развития — у 10— 20%,
преждевременные роды — у 10— 15%,
отслойка плаценты — у 5—10%.
Цель лечения: снижение АД до
максимально благоприятного для матери
уровня, при котором, однако, не
нарушается маточно-плацентарное
кровообращение. Неясно, уменьшает
ли гипотензивная терапия риск для
плода
Первичная профилактика:
Определение: повышение АДс, во время
щадящий режим, Низкособеременности более чем на 30 мм рт. ст.
левая диета
или АДд более чем на 15 мм рт. ст.. либо
АД > 140/90 мм рт. ст. в первые 20 нед
Медикаментозное лечение
показано при АДд> 100ммрт. беременности при нормальном АД до
беременности
ст.: препаратом выбора
считают метилдофу.
Используют также
гидралазин, - адреноблокаторы, празозин, лабеталол
Преэклампсия
Эклампсия
В среднетяжелых и тяжелых
случаях — госпитализация
и постельный режим.
Гипотензивная терапия:
если АДд > 105— 110 мм рт.
ст., его снижают до 95 мм рт.
ст. и ниже. Иногда для этого
в/в вводят гидралазин или
лабеталол. Нельзя резко
снижать АД до 120/80 мм
рт.ст. и ниже: это может вызвать острую почечную
недостаточность.
Профилактика судорог:
сульфат магния, 4—6 г в/в
струйно в течение 15—30
мин, затем в/в инфузия со
скоростью 1— 2 г/ч под
контролем уровня магния
сыворотки (поддерживать
уровень 4,8—9,6 мг%).
Симптомы интоксикации
магнием: сонливость,
снижение коленных
рефлексов
При резистентной артериальной гипертонии,
нарастании почечной и
печеночной недостаточности,
симптомах угрожающей
эклампсии (сильная головная
боль, нарушения зрения,
гиперрефлексия) — немедленное проведение родов.
Профилактика: добавление
в пищу препаратов кальция
(2 г/сут) и прием малых доз
аспирина (J.A.M.A. 1991;
226:261)
Определение: артериальная гипертония
+ отеки + протеинурия (> 300 мг/сут или
резко положительный результат экспрессанализа).
Чаще возникает при первой беременности
после 20 нед (обычно к 32-й нед).
Возможны олигурия, отек головного
мозга, отек легких (нарушение
проницаемости капилляров),
злокачественная артериальная
гипертония, нарушения свертывания
крови и функции печени
Проявляется также головной болью
различной интенсивности, болью в
эпигастрии, правом подреберье,
повышением глубоких сухожильных
рефлексов, нарушениями зрения (в том
числе корковой слепотой). После родов эти
симптомы обычно исчезают.
Частота рецидивов при повторной
беременности — 30—60%
Госпитализация.
Определение: преэклампсия +судороги.
Сульфат магния в/в — как и в Осложняет 1,5% случаев беременности
случае преэклампсии (см.
двойней.
выше).
Встречается в предродовой (46%), родовой
Немедленное проведение
(16%) и послеродовой (38%) период.
родов
Самые частые причины смерти:
внутричерепное кровоизлияние (разрыв
сосудистой аневризмы) и почечная
недостаточность.
Вероятность эклампсии при следующей
беременности — 1.5%; вероятность тяжелой
преэклампсии — 26%
Врожденные пороки сердца
Категория риска
Лечение
Высокий риск осложнений:
• симптомы до беременности;
• умеренные и тяжелые
клапанные стенозы;
• умеренная и тяжелая
ГКМП;
• тяжелая клапанная не
достаточность;
• врожденные цианотические пороки сердца;
• внутрисердечный сброс
справа налево;
• синдром Эйзенменгера;
• во время беременности
СН III—IV функционального
класса
Низкий риск осложнений:
• бессимптомное течение
заболевания;
• при дефекте межжелудочковой или межпредсердной перегородки,
открытом артериальном
протоке — сброс слева
направо, нормальное
давление в легочной
артерии;
• легкая или умеренная
клапанная недостаточность;
• легкий или умеренный
стеноз легочной артерии;
• нетяжелая ГКМП
До наступления беременности — предупредить о высоком риске.
Рекомендуют прерывание беременности, стерилизацию.
Наблюдать за развитием плода, включая внутриутробную ЭхоКГ.
Если беременность доношена: госпитализация, постельный
режим, антикоагулянты. Стимуляцию родовой деятельности не
проводить. Роды — через естественные родовые пути с
использованием щипцов, под эпидуральной анестезией, с
инвазивным мониторингом давления в легочной артерии.
Щипцы необходимы для сокращения второго периода родов
(изгнание плода) и предотвращения повышения давления в
правых отделах сердца во время потуг (как при пробе
Вальсальвы).
Кесарево сечение — только по акушерским показаниям.
В период родов — профилактика инфекционного эндокардита (см.
с. 505)
До наступления беременности — предупредить о риске.
Наблюдать за развитием плода, включая внутриутробную ЭхоКГ.
Стимуляцию родовой деятельности не проводить.
Роды — через естественные родовые пути, под эпидуральной
анестезией.
Кесарево сечение — только по акушерским показаниям
Приобретенные пороки сердца
Вид порока и категория
риска
Лечение
Примечания
Ревматический порок
высокий риск
осложнений:
• симптомы до
беременности;
• умеренный и тяжелый
митральный или
аортальный
стеноз;
• тяжелая клапанная недостаточность;
• легочная гипертензия;
• мерцательная аритмия
Те же мероприятия, что и при
врожденных пороках с
высоким риском осложнений
(см. выше)
При мерцательной аритмии с высокой
ЧСС — дигоксин или адреноблокаторы.
При тахиаритмиях, не поддающихся
медикаментозному лечению, проводят
кардиоверсию.
Перед родами снизить ДЗЛА до < 14 мм
рт. ст., поскольку в послеродовой
период ДЗЛА у таких больных
повышается в среднем на 10 мм рт. ст.
При тяжелом митральном или
аортальном стенозе проводят
баллонную вальвулопластику.
В период родов — профилактика
инфекционного эндокардита (см. с.505)
Ведение в предродовом,
родовом и послеродовом
периодах — по общим правилам
Иногда в период родов показана
профилактика инфекционного
эндокардита (см. с. 505)
низкий риск
осложнений:
• легкая и умеренная клапанная недостаточность;
• нетяжелый митральный
стеноз с нормальным
давлением в легочной артерии;
• бессимптомное течение.
незначительные клинические проявления в III триместре
Пролапс митрального кла- При аритмиях и жалобах
пана
на боль в груди назначают адреноблокаторы
Самая частая сердечная патология у
беременных. Пролапс митрального
клапана имеется у 3— 4% всех женщин
детородного возраста.
В отсутствие выраженной митральной
недостаточности серьезной опасности
не представляет.
При родах через естественные родовые
пути в отсутствие миксоматозной
дегенерации клапанов
целесообразность профилактики
инфекционного эндокардита не
доказана
Протезированные клапаны При механическом или
биологическом протезе в
сердца
митральной позиции показана
профилактика инфекционного
эндокардита (см. с. 505) и
антикоагулянтная терапия (см.
с. 503).
При биологическом протезе в
аортальной позиции —
профилактика инфекционного
эндокардита
Инфекционный эндокардит Выбор антибиотика основывается на результатах
бактериологического исследования (см. гл. 13).
Вероятно, безопасны при
беременности: пенициллины,
цефалоспорины, эритромицин,
клиндамицин.
Назначать с осторожностью: метронидазол, триметоприм/сульфаметоксазол,
аминогликозиды, ванкомицин.
Противопоказаны: тетрациклины
При беременности из-за неустойчивого
состояния свертывающей системы
повышен риск тромбоза клапанов и
кровотечений.
Если тщательно следить за параметрами
свертывания, то у большинства
женщин с нормальной функцией
ЛЖ беременность протекает
благоприятно
Материнская и внутриутробная
летальность при инфекционном
эндокардите — 20%.
Патогенные микроорганизмы:
Staphylococcus aureus, стрептококки
группы В, Escherichia coli, а в
послеродовой период также
влагалищная микрофлора.
Клиническая картина — см. гл. 13. При
беременности бывает трудно
дифференцировать патологический
шум в сердце с физиологическим
Заболевания миокарда
Заболевание
Лечение
Примечания
Миокардит
Постельный режим, ингаляция
кислорода.
При СН — дигоксин, диуретики,
вазодилататоры (гидралазин,
празозин).
Аритмии — см. с. 503.
Кортикостероиды и иммунодепрессанты, вероятно, не показаны
Проявляется аритмиями, СН.
Возможно, предрасполагает к послеродовой
кардиомиопатии.
При вирусных миокардитах повышен риск
пороков развития плода
ГКМП
До наступления беременности
предупредить о риске.
Медикаментозное лечение —
см. гл. 9.
Роды — через естественные родовые пути. Профилактика инфекционного эндокардита(см. с.
505).
Инотропные средства, вазодилататоры и токолитические
средства с -адреномиметическими
свойствами не назначают, так как
они могут усугубить обструкцию
выносящего тракта ЛЖ.
Прогноз беременности в целом
благоприятный, хотя состояние нередко
ухудшается. Самое частое осложнение —
аритмии.
При наличии клинических проявлений ГКМП
или обструкции выносящего тракта ЛЖ
проводят инвазивный мониторинг
гемодинамики во время родов.
Спинномозговая и эпидуральная анестезия
противопоказаны. Если обезболивание
необходимо, применяют ингаляционный
наркоз и региональные блокады
(парацервикальную, влагалищную)
По той же причине следует избегать ,
гиповолемии.
Если необходимо подавить родовую
деятельность, назначают сульфат
магния
Послеродовая
кардиомиопатия
Постельный режим, ингаляция
кислорода.
Из-за высокого риска тромбоэмболий необходима антикоагулянтная терапия. В III триместре
назначают гепарин, 5000 ед п/к 2
раза в сутки, после родов —
варфарин (поддерживать MHO на
уровне 2,0—3,0).
Эффективность кортикостероидов и
иммунодепрессантов изучена мало,
обычно их не назначают
При выраженной систолической
дисфункции ЛЖ назначают
сердечные гликозиды, диуретики,
вазодилататоры, иногда добутамин.
При неэффективности этих средств
показаны внутриаортальная баллон
ная контрпульсация и другие
методы вспомогательного кровообращения — до улучшения
состояния или, в самых тяжелых
случаях, — трансплантации сердца.
Нитропруссид натрия обладает
токсичным действием на плод.
Препарат применяют лишь
непосредственно перед вторым
периодом родов, когда иные
средства неэффективны.
Ингибиторы АПФ назначают только
после родов, поскольку они
вызывают задержку внутриутробного развития и обладают
тератогенным действием
Определение: ДКМП, возникающая в
период от 1 мес перед родами до 5 мес
после них.
Распространенность — 1:15 000 родов.
Этиология неизвестна(возможно,
разновидность вирусного миокардита).
Чаще встречается у повторнородящих,
женщин старше 30 лет, негритянок
Клинические проявления: сердцебиение,
утомляемость, кровохарканье, симптомы
недостаточности обоих желудочков, застой
в легких.
Прогноз: выздоровление наступает у
50%, стойкая левожелудочковая
недостаточность — у 30%, смерть — у
20%. Прогноз особенно неблагоприятный
при дилатации ЛЖ в течение шести и более
месяцев. В таких случаях рекомендуют стерилизацию. Даже после полного выздоровления повышен риск кардиомиопатии при
следующей беременности
Сосудистые заболевания и эмболии
Заболевание
Лечение
Примечания
Синдром
Марфана
До наступления беременности
предупредить о высоком риске
осложнений.
Состояние сердца и аорты исследуют до наступления беременности. Во время беременности
— ЭхоКГ в динамике.
Назначают щадящий режим и
- адреноблокаторы — они
препятствуют дилатации аорты (Circulation 1985; 68:111-365).
При выраженом (4.0-4.5см и
более) расширение аорты
показано прерывание беременности
Роды — через естественные
родовые пути с использованием
щипцов. При клапанной
недостаточности — профилактика
инфекционного эндокардита (см.
с.505)
До наступления беременности
предупредить о высоком риске
осложнений.
Рекомендуют прерывание беременности.
Если беременность доношена:
ингаляция кислорода и ведение
по тем же принципам, что при
врожденных пороках сердца с
высоким риском (см. с. 496)
Заболевание передается потомству в 50%
случаев. Тип наследования — аутосомно-доминантный.
Даже при нормальных размерах корня аорты
риск расслаивания аорты высок, особенно
в III триместре. Риск еще выше
при дилатации аорты
Даже при тромбозе глубоких вен
голеней назначают антикоагулянты (см. с. 503).
Если антикоагулянты противопоказаны или ТЭЛА рецидивирует на фоне их применения, проводят перевязку нижней
полой вены или устанавливают
кава- фильтр
Клинические проявления — см. гл. 18.
При подозрении на тромбоз глубоких вен
проводят венографию. Чувствительность импедансной плетизмографии и допплеровского
УЗИ при дистальных тромбозах мала. Исследование с меченым фибриногеном
противопоказано из-за тератогенного действия
изотопов.
При подозрении на ТЭЛА показана
ангиопульмонография, поскольку данные ЭКГ,
рентгенографии грудной клетки и
анализа газового состава артериальной крови
часто противоречивы. Вентиляционно- перфузионную сцинтиграфию легких при
беременности не применяют как по техническим причинам (трудно интерпретировать
результаты), так и из-за тератогенного
действия изотопов
Первичная
легочная гипертензия
Тромбоз
Глубоких вен,
ТЭЛА
Риск осложнений и смерти зависит от размеров
аорты, а так же выраженности клапанной
недостаточности
Высокая вероятность гибели матери и плода
(30— 40%)
Расслаивающая Госпитализация в БИТ.
аневризма
Назначают - адреноблокаторы,
аорты
затем вазодилататоры.
При расслаивании восходящей
аорты — экстренное хирургическое вмешательство.
Если плод жизнеспособен,
проводят кесарево сечение под
эпидуральной анестезией
Клинические проявления — см. гл.17.
Диагностика: чреспищеводная ЭхоКГ.
Риск повышается с возрастом, при повторных
родах, коарктации аорты, синдроме Марфана.
Чаще происходит в III триместре, иногда — в
ранний послеродовой период
Ишемическая болезнь сердца и аритмии
Лечение
Примечания
ИБС
При коронарном атеросклерозе:
• назначают щадящий режим,
нитраты, - адреноблокаторы;
• проводят инвазивный мониторинг гемодинамики во время
родов;
• следят за уровнем анестезии
и анальгезии;
• кесарево сечение выполняют
только по акушерским показаниям;
• окситоцин и алкалоиды
спорыньи противопоказаны —
они могут вызвать спазм
коронарных артерий
Патогенез: у женщин детородного возраста
ИБС чаще всего обусловлена
неатеросклеротическими причинами:
тромбоэмболией коронарных артерий,
спонтанной отслойкой интимы, врожденными
аномалиями, спазмом коронарных артерий
Аритмии
Выявление и устранение причины: ограничить употребление
кофеина, исключить ТЭЛА, заболевания щитовидной железы,
наркоманию, электролитные
нарушения; лечить основное
заболевание.
При НЖТ обучить больную
ваготропным приемам.
Считается, что кардиоверсия
при беременности неопасна.
Показания — см. гл. 6, 7
При необходимости назначения
антиаритмических средств их
используют в минимальных
дозах.
Безопасны при беременности:
лидокаин, дигоксин, -дреноблокаторы.
Вероятно, безопасны: хинидин,
прокаинамид, антагонисты кальция в/в, аденозин.
Антиаритмические средства назначают
только при органических заболеваниях
сердца и угрожающих жизни аритмиях.
Жалобы на сердцебиение, предсердная и
желудочковая экстрасистолия нередко
встречаются и при нормальной беременности.
Этиология их до конца не выяснена.
Стойкие нарушения ритма и проводимости
бывают редко.
Нарушения проводимости обычно вызваны не
беременностью, а иными факторами: органическими заболеваниями сердца, приемом
лекарственных средств, электролитными
нарушениями.
Диагностика: ЭКГ, холтеровский мониторинг
ЭКГ с обязательным ведением дневника
Не изучены: мексилетин, дизопирамид.
Противопоказаны: фенитоин,
амиодарон, длительный прием
антагонистов кальция
Прочие состояния
Необходимость в
постоянной
антикоагулянтной терапии
до наступления беПредупредить о риске. Отменить варфарин.
ременности
Назначить гепарин, 10 000—15 000 ед п/к 2 раза в сутки (поддерживать ЧТВ в
1,5—2,0 раза выше исходного)
В течение I триместра продолжают терапию гепарином; варфарин
во время беременпротивопоказан.
ности
Во II и III триместрах допускается переход на варфарин; в течение 3—5 сут,
пока не будут достигнуты терапевтические значения MHO, гепарин и варфарин
применяют одновременно.
Варфарин вновь заменяют гепарином на 35—37-й неделе беременности, и
применяют гепарин до наступления родов
роды
С началом родовой деятельности гепарин отменяют.
Если роды наступили на фоне приема варфарина, то его антикоагулянтное
действие устраняют переливанием 2 доз свежезамороженной плазмы (см. с.
267). Действие варфарина на плод продолжается в течение 7—10 сут после
отмены препарата
послеродовой пе- Терапию гепарином возобновляют через 2—4 ч после родов.
риод
Терапию варфарином возобновляют через 24 ч после родов. Препарат можно
применять в период лактации (не проникает в молоко)
осложнения
Все антикоагулянты могут вызвать кровотечения у матери и плода.
Гепарин не проходит через плацентарный барьер, однако у матери может
вызвать тромбоцитопению, остеопороз и гипоальдостеронизм.
Варфарин повышает риск самопроизвольного аборта, мертворождения,
врожденной слепоты, умственной отсталости. До 25% случаев приема
варфарина в I триместре осложняются фетальным варфариновым синдромом
(гипоплазия носа, неврологические нарушения, умственная отсталость,
аномалия эпифиза).
Антиагреганты могут вызвать пороки развития сердечно-сосудистой системы
плода, способствуют преждевременному закрытию артериального протока,
повышают чувствительность к ангиотензину
Токолитическая
терапия
общие сведения
Преждевременные роды происходят в 7—8% случаев; недоношенность —
основная причина смерти в перинатальный период. В США для
предотвращения преждевременных родов токолитические средства назначают
ежегодно более чем 100 000 женщин.
При заболеваниях сердца токолитические средства могут вызвать СН и
аритмии.
Если назначение токолитических средств необходимо, то одновременно для
ускорения развития плода назначают кортикостероиды
препараты
Назначение  2-селективных адреностимуляторов (ритодрин, тербуталин,
орципреналин, сальбутамол) может вызвать или усугубить СН, гипокалиемию,
аритмии, гипергликемию, артериальную гипотонию. При высоком риске
осложнений (см. с. 496) эти средства противопоказаны
рекомендации
Перед токолитической терапией назначают постельный режим, инфузионную
терапию и проводят лечение сопутствующих заболеваний (например
инфекций).
При незначительно или умеренно выраженной патологии сердца используют
сульфат магния; - адреностимуляторы не назначают. При тяжелой сердечнососудистой патологии и высоком риске осложнений (см. с. 496) все
токолитические средства противопоказаны
Профилактика
инфекционного
эндокардита
показания
схемы
Осложненные роды у больных с протезированными клапанами, врожденными и
приобретенными пороками сердца, ГКМП, миксоматозной дегенерацией
митрального клапана.
Неосложненные роды через естественные родовые пути у больных с
протезированными клапанами сердца.
При неосложненных родах через естественные родовые пути у больных с
приобретенными пороками сердца необходимость профилактики не доказана
Ампициллин, 2 г в/м или в/в, + гентамицин, 1,5 мг/кг (до 80 мг) в/м или в/в, —
за 30—60 мин до родов и через 8 ч после них. При аллергии на пенициллины
вместо ампициллина используют ванкомицин, 1 г в/в (в течение 60 мин)