Вмешательства при повреждениях плечевого пояса и верхних
advertisement
Вмешательства при повреждениях плечевого пояса и верхних конечностей Плечевой пояс служит для подвешивания верхних конечностей и является весьма подвижным сегментом. Кости (ключица, лопатка) имеют губчатую структуру; от них отходят и к ним прикрепляются многочисленные мышцы. Многосторонняя подвижность плечевого пояса возможна не только благодаря движениям в суставах, соединяющих между собой кости, а прежде всего благодаря тому, что лопатка над мышцами, покрывающими костный остов грудной клетки, смещается в широких пределах. В грудино-ключичном суставе ключица только опирается и не ограничивает смещения лопатки, а следует за ней. Плечевой пояс имеет обильное кровоснабжение, что является выгодным для заживления всякого повреждения. сдвигается распатором с кости лишь настолько, чтобы было достаточно места для намеченной операции. Кровотечение из мягких тканей останавливают перевязкой сосудов. При закрытии раны надкостница соединяется несколькими швами над костью, затем следует кожный шов. Обнажение грудинного края ключицы, требуется редко. Для этой цели проводится дугообразный разрез над суставом, где сразу под покров-' ными тканями располагаются кость и сустав. При закрытии раны сшивается тонкими нитками только кожа. Обнажение акромиального конца ключицы, как правило, требуется для лечения акромиоклавикулярных вывихов. Кожный разрез начинается у задне-наружного края акромиона. Затем, обходя акромион, разрез следует вентрально к ключице до се средней трети (см. рис. &-196). Непосредственно под кожей лежат связки акромио-клавикулярного сустава и отходящие от Повреждения ключицы кости мышцы. Целесообразно удалить их вместе с надкостницей от кости, так как это значительно Доступы к ключице облегчает их обратное прикрепление. Здесь для Обнажение ключицы может потребоваться для закрытия раны достаточен кожный шов. удаления опухолей или при операциях на сосудах и нервах, проходящих под костью. Кость лежит почти на всей своей длине непосредственно под кожей, и поэтому доступ к ней сравнительно легкий. Разрез производится параллельно верхнему или нижнему краю ключицы (рис. 8-196) и он, в особенности у женщин, должен проходить не непосредственно над костью, где может остаться плохой в косметическом отношении рубец. Известно, что у лиц с себорройной кожей часто возникает келоид, главным образом вблизи грудины. Поэтому при обнажении ключицы разрез производится в кожной складке, откуда ведется вглубь до кости, причем пересекается и Рис. 8-196. Кожные разрезы при операциях на ключице: А) надкостница. Надкостница не изолируется от надключично. В) подключично, С) S-образно, для обнажения своего окружения, чтобы кровоснабжение акромиального сустава оставалось интактным, а 967 Переломы ключицы Перелом ключицы является частым повреждением. Он встречается при транспортных травмах так же часто, как и при простом падении. У детей этот перелом происходит по типу «зеленой ветки». Так как большинство переломов возникает вследствие непрямой травмы, то они обычно сопряжены с выламливанием косого или изогнутого клина. Лечение переломов ключицы Весь плечевой пояс обладает обильным кровоснабжением, поэтому костный перелом быстро заживает. Типичное смещение перелома вызывается прикрепляющимися к костным фрагментам мышцами и действием тяги веса верхней конечности. Проксимальный фрагмент двигается в краниальном направлении, дистальный — в противоположном направлении. Кость как бы укорачивается в связи со смещением отломков. Консервативное лечение. Для лечения перелома ключицы в прошлом применялись многочисленные методы. Репозиция перелома легкая, фиксация репонированных фрагментов, однако, не обеспечивается эффективно ни одним из видов повязок. BShler фиксировал плечо в состоянии дорзального вытяжения, другие иммобилизуют сломанную кость повязкой Desault. Многочисленных сторонников имеет и повязка в форме восьмерки, оттягивающая оба плеча назад («рюкзако-вая повязка»). Костное заживление переломов ключицы происходит даже в.том случае, когда после точной репозиции в фиксационной повязке возникает т. н. вторичное смещение. При консервативном лечении не столь существенно, заживают ли отломки ключицы при точной репозиции; важно, чтобы во время заживления не наступило ограничение подвижности в плечевом суставе, которое позже ограничивает функции всей верхней конечности. Поэтому автор всегда уделяет меньше внимания репозиции, так как фиксационная повязка все равно не может удержать анатомически точную позицию до заживления. Время иммобилизации автор постепенно сократил для предупреждения вторичного ограничения подвижности в плечевом суставе. Таким образом была разработана современная система лечения, основной прицип которой заключается в том, что закрытую репозицию сломанных фрагментов кости производят лишь в том случае, когда имеет место значительное смещение. Репозиция осуществляется при помощи вытяжения за плечо назад при репозиции смещенных фрагментов пальцами. В большинстве случаев на стороне перелома накладывается только простая повязка Desault. У пожилых лиц и у политравматизован-ных больных автор применяет для иммобилизации конечности только треугольную косынку. Че- рез .5—10 дней и повязка Desault заменяется треугольной косынкой. В ней больной может начать производить активные упражнения, дорзальное вытяжение поврежденного плеча, движения кистью в лучезапястном суставе и движения в локтевом суставе. Через 14 дней после несчастного случая начинается активная терапия — движения в плече. Отведение плеча в лежачем положении и при-поднятие над головой «выравнивает» перелом ключицы. Проводимые активные движения в плечевом суставе ограничивают возникновение контрактуры и улучшают возможность пользования рукой. Ко времени костного заживления функция поврежденной конечности обычно полностью восстанавливается. Это упрощенное консервативное лечение в преобладающем большинстве переломов ключицы представляет возможность раннего безболезненного выполнения ежедневно требующихся движений и поэтому является приятной формой лечения пострадавшего. Результат лечения благоприятный, так как отмечается быстрое восстановление трудоспособности. Оперативное лечение. Если перелом ключицы сопряжен с повреждениями сосудов и нервов, а также если имеется открытый перелом или возникает ложный сустав, причиняющий жалобы, показано оперативное лечение. По прочим причинам (значительное смещение отломков, деформация) операция проводится только в исключительных случаях. Ключица обнажается в области перелома, и проводится стабильный остеосинтез. Для этой цели пригодна пластинка АО в форме полутрубки с пятью или шестью отверстиями (рис. 8-197) или изогнутая соответственно изгибу ключицы узкая пластинка с шестью отверстиями. Проволочный серкляж и шинирование костномозгового канала в настоящее время на ключице не производят. После пластинчатого остеосинтеза перелома плечо пациента фиксируется только до заживления раны повязкой Desault. После этого рекомендуется проведение активной терапии движениями, плавание в бассейне, все это уже во время кожного заживления оказывает весьма Рис. 8-197. Применение на ключице пластинки в форме полутрубкч с шестью отверстиями, а) Характерное смещение фрагментов, б) наложение пластинки 968 благоприятное влияние на полное восстановление подвижности. Для лечения переломов в наружной трети ключицы остеосинтез применяется чаще, так как в этом месте существенное краниальное смещение медиального отломка, прежде всего в случае разрыва клювовидно-ключичного сустава, хуже поддается консервативному лечению. Операция производится или в форме пластинчатого остеосин-теза, или наложением ремня для вытяжения. Для вытяжения ремнем применяются две поддерживающие проволоки или мыщелковый винт, введенный со стороны акромиона (см. рис. 8-198). После операции плечо фиксируется на протяжении 2 недель треугольной косынкой или повязкой Desault. После этого разрешаются упражнения и движения плечом. Вывихи ключицы Акромиоклавикулярный вывих Акромиоклавикулярный вывих -возникает в том случае, когда связки, соединяющие дистальный конец ключицы с акромионом, и суставная капсула разрываются и оба костных отломка удаляются друг от друга. При характерных клинических симптомах целесообразно сделать сравнительные рентгеновские снимки обоих плеч, по возможности, с нагрузкой. При полном вывихе имеется и разрыв клювовидно-ключичной связки. Лечение. Репозиция этого вывиха удается легко, но трудно удержать обе кости консервативными методами (фиксационной повязкой), так как сильная клювовидно-ключичная связка, фиксирующая ключицу у лопатки, отсутствует. 2— З-недельная фиксация обычно не достаточна для того, чтобы кости после снятия повязки оставались в своей анатомической позиции. Более продолжительная иммобилизация, однако, особенно у пожилых больных, вызвала бы вторичное ограничение подвижности в плечевом суставе. Поэтому продолжительность фиксации поврежден пого плеча в последние годы постепенно сократилась, так как оказалось, что рано начатые двигательные упражнения предоставляют возможность полной функции в плечевом суставе даже п том случае, если дистальный конец ключицы точно нс прилегает к акромиону. Если у молодых людей, спортсменов или выполняющих тяжелую физическую работу лиц мы хотим осуществить полное восстановление функции в плечевом поясе и восстановление правильной анатомической структуры сустава, то производим операцию. Для достаточного доступа наиболее пригоден обходящий акромион Sобразный разрез (см. стр. 967, рис. 8-196) (Schauwecker). Автор накопил достаточный опыт сечения т. н. «погона», который от. проекции клювовидного отростка лопатки через плечо до заднего края акромиона следует по линии майки или плечевой линии другой одежды. Прежде чем репонировать конец ключицы,, накладывают шов на культю разорванной клювовидно-ключичной связки (lig. coracoclaviculcure). После репозиции вывихнутого конца кости через сустав в ключице просверливают отверстия для двух скрепляющих проволок, свободные концы проволоки отрезают и загибают обратно, потом с помощью краниально расположенных экстензор-ных петель стабилизируют фиксацию. Затем завязывают швы, наложенные ранее на культю связки (рис. 8-198). После закрытия раны верхняя конечность остается фиксированной в течение 2 недель, после чего больной может приступить к возобновлению движений плечом. Рис. 8-198. Операция при акромиоклавикулярном вывихе. а) Обнажение рассечением в виде погона, б) на концы порванной клювовидно-ключичной ссязки накладывают шов, затем со стороны акромиона просверливают в ключице отверстие для двух проволок; в) внутреннюю фиксацию концов костей дополняют экстензорной петлей и затем завязывают шов; наложенный на связку 969 храняется и тогда, когда конец ключицы не может быть репонирован или не может быть удержан в репонированном положении, а остается вывихнутым в краниальном направлении. Операция производится лишь в том случае, если имеется вывих конца ключицы под грудину, а в верхнем средостении возникают признаки кровотечения или сдавления. В этом случае, конец ключицы приподнимается и фиксируется у грудины швом или удерживающими проволоками. В том случае, когда подвижность верхней конечности сопровождается дегенеративно-воспалительными изменениями, происходящими от старого грудиноключичного повреждения, то можно подумать о резекции грудинного конца ключицы, потому что этим жалобы больного могут быть устранены. а б Рис. 8-199. Замещение клювовидно-ключичной связки при операции застарелого акромиоклавикулярного вывиха: а) схема вывиха; б) замещение связки стебельчатым лоскутом из сухожилия короткой головки двуглавой мышцы. Конец ключицы удерживается на месте за счет маллеолярного винта и экстензорной петли Фиксирующие металлы удаляются через 6 8 недель через акромиальное сечение. При операции по поводу застарелых вывихов рекомендуется вместо сшивания связки ее замещение. Кожный разрез начинается с верхушки акромиона и проходит, обходя акромион, до проекции на клювовидный отросток, оттуда поворачивается в дельтовидную грудную борозду и продолжается в ней еще на протяжении 5 см в дистальном направлении. Вывихнутый конец ключицы обнажается и репонируется. Вместо удерживающих проволок через акромион в ключицу проводится мыщелковый винт. После этого на акромиоклавикулярный сустав накладывается ремень для вытяжения, стабилизирующий фиксацию. Фиксирующая ключицу связка замещается трансплантатом, полученным из консервированного сухожилия или сухожилия короткой головки двуглавой мышцы при его разделении пополам (рис. 8-199). После операции на 2—3 недели накладывается повязка Desault и затем начинается активная двигательная терапия плеча. По мнению автора, бессмысленно и поэтому излишне проведение фиксации репонированного вывиха чрезкожными удерживающими проволоками, а также сшивание акромиоклавикулярной связки. Эти мероприятия не достаточны для удержания дистального конца ключицы на своем месте. Предложенное Bosworth завинчивание автор также не применяет, так как вышеописанный способ проще. Повреждения лопатки Доступы к лопатке Лопатка — плоская кость, которая в плечевом суставе является не только носителем гумероскапулярной суставной поверхности, но ее большая поверхность и отростки служат местом отхождения и прикрепления многочисленных мышц. Лопатка имеет обильное кровоснабжение и хорошую склонность к заживлению. Доступы к отросткам лопатки (акромиону, клювовидному отростку) были описаны при описании доступов к ключице. Для обнажения тела и ости лопатки, а также для заднего доступа к плечевому суставу служит разрез, изображенный на рис. 8-200. Кость может быть обнажена разрезом, проведенным над остью, с отделением подостной мышцы от лопатки до суставной капсулы. Вертикальная часть разреза пригодна для обнажения внутреннего края тела лопатки. Переломы лопатки Лопатка размещена между мышцами и защищенной ими костью и поэтому редко повреждается. Хотя встречаются и множественные переломы тела лопатки, но, как правило, существенных смещений не возникает, так как этому препятствуют мышцы. Из всех отростков только отлом акромиона представляет собой трудности при лечении. Наибольшее значение имеет перелом шейки лопатки, так как он сопряжен со смещением части, образующей суставную поверхность, и этим может привести к неблагоприятным последствиям для функции плечевого сустава. Перелом тела лопатки лечат консервативно. На поврежденной стороне плечо фиксируется максимально до тех пор, пока не проходят обусловленные переломом боли. Через неделю уже Грудино-ключичный вывих Грудино-ключичный вывих является редким повреждением. Вывих, как правило, лечится консервативно. Хорошая функция конечности со- 970 Рис. 8-200. Разрез для обнажения лона кп, Рис. 8-201. Смещении» перелом части лопатки, носящей суставную поверхность (а); фиксация фрагментов пластинкой, прикрепленной у латерального края лопатки (б) допускается движение плечом. Для фиксации рекомендуется ношение треугольной косынки. Если пациент активно применяет лечебную физкультуру, то уже через 2—3 недели после несчастного случая функция верхней конечности на поврежденной стороне может быть полностью восстановлена. При отломе акромиона возможно и оперативное лечение. Доступ был описан на стр. 967. Репонированная кость фиксируется при помощи винта или ремня для вытяжения. Наружная иммобилизация производится только до заживления раны. Переломы шейки лопатки обычно лечатся также консервативно, т. е. одно-двухнедельной иммобилизацией и ранней активной двигательной терапией. Только сильно смещенные или многофрагментные переломы, входящие в сустав, у молодых пациентов лечатся оперативно. Секция травматологов по остеосинтезу (АО) рекомендует наложение у латерального края лопатки узкой пластинки, которая фиксирует репонированный фрагмент до полного костного заживления лопатки (рис. 8-201). Наружная иммобилизация после операции не требуется. После завершения заживления ран можно начать движения в плечевом суставе. Частичная резекций и полная экстирпация лопатки При доброкачественных опухолях или при остеомиелите лопатки опухоль удаляется, и проводится частичная резекция кости. При злокачественных опухолях, в первую очередь при саркоме, может потребоваться проведение тотальной экстирпации лопатки. Оперативной подход зависит от результатов гистологического исследования. Техника резекции лопатки. Операция производится при положении больного на животе. Кожный разрез изображен на рис. 8-200. Кожа и подкожная жировая клетчатка отпрепаровываются и отодвигаются в сторону. Затем разыскивается акромион и освобождается от акромиоклавикулярного сустава. Отходящие от ости лопатки И от клювовидного отростка мышцы отделяются. После перевязки сосудов попадают к внутреннему верхнему углу лопатки. Здесь вставляется костный крючок, и кость этим крючком оттягивается вниз и наружу. Сначала, отделяются мышцы, фиксирующие внутренний край лопатки, затем обнажается обращенная в сторону грудной клетки поверхность тела лопатки, мышцы перерезаются, и сосуды перевязываются. После пересечения клювовидно-ключичного сустава перерезаются и мышцы, вращающие плечо наружу, после чего попадают к задней поверхности плечевого сустава. После отделения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы у места ее отхождения и после вскрытия капсулы видна суставная поверхность лопатки. После пересечения мышц, прикрепляющихся к внутренней и нижней части кости, можно окончательно удалить лопатку. Для создания нового соединения между концом ключицы и плечевой костью имеется несколько возможностей, из которых, однако, ни одна не является действительно хорошей. Заостренный конец ключицы может быть продвинут в головку плечевой кости, или же пересеченные сухожилия (в первую очередь, сухожилия двуглавой мышцы) могут быть фиксированы для подвешивания плечевой кости на ключице. Пересеченные мышцы могут быть пришиты друг к другу адаптационными швами. После введения отсасывающего дренажа вмешательство заканчивается кожным швом. В зависимости от того, какое новое соединение могло быть установлено между ключицей и плечевой костью, на 6—8 недель накладывается гипсовая повязка на туловище и на плечо. Больной может пользоваться рукой, но активная функция плеча почти полностью теряется. Лопаточно-плечевая ампутация В исключительных случаях может потребоваться удаление плеча вместе с плечевым поясом. Это имеет место, если при злокачественных опухолях ампутация плеча, экстирпация кости или 971 экзартикуляция конечности в плечевом суставе не обеспечивает достаточную радикальность операции. Для этой операции больного укладывают на живот, его грудная клетка приподнимается на оперируемой стороне. Плечо покрывается стерильным бельем. Кожный разрез идет по ходу ключицы. Затем он переходит в дельтовидногрудную борозду и оттуда проходит у нижнего края дельтовидной мышцы через акромион обратно к ключице. После перепиливания ключицы отпре-паровываются идущие к конечности сосуды и нервы. Сосуды перевязываются и пересекаются, нервы плечевого сплетения перерезаются бритвой. Затем тупо и острым путем доходят до грудной стенки. Если дистальная часть лопатки не удаляется, то можно пилой косо перепилить тело лопатки. После пересечения мышц можно удалить плечо и кости плечевого пояса. Затем культи мышц, лежащие друг против друга, соединяются между собой швами, кожа закрывается над отсасывающим дренажем. Повреждения в области плечевого сустава Пункция плечевого сустава Плечевой сустав может быть пунктирован спереди, сзади и сбоку. Наиболее проста пункция сбоку, поэтому автор рекомендует применять этот метод. Вкол иглы делают под хорошо ощутимой верхушкой акромиона, и, если она достигает головки плечевой кости, то уже находится в суставе. Если плечевой сустав пунктируется спереди, то плечо поворачивают и па ощупь отыскивают клювовидный отросток. Латерально от него производится прокол, кончик иглы поворачивается наружу и продвигается вперед до тех пор, пока игла не достигнет кости. Кончик иглы находится тогда в суставе. Для пункции плечевого сустава сзади плечо поворачивается внутрь и отводится. Затем под акромионом сзади производят прокол, нацеливаясь кончиком иглы на клювовидный отросток. Если игла достигла кости, то это значит, что ее кончик находится в суставе. Вскрытие плечевого сустава Вскрытие плечевого сустава может потребоваться при нагноениях или при заболеваниях сустава неясной этиологии. В последнем случае вмешательства носят диагностический характер, так как осмотр внутренней части сустава или взятие материала для гистологического исследования предоставляет возможность правильного диагноза. Если вскрытие сустава производится по поводу эмпиемы, то этому должна предшествовать пункция. Вскрытие производится так, чтобы Рис. 8-202. Разрез для обнажения плечевого сустава А) в дельтовндно-грудной борозде. В) разрез в виде погона малый разрез в случае необходимости мог быть увеличен вплоть до обнажения всего сустава. Переднее вскрытие плечевого сустава. Кожный разрез проводят в дельтовидно-грудной борозде (рис. 8-202). Таким путем отделяются друг от друга две большие мышцы, затем они растягиваются крючками. Вена оттягивается в медиальную сторону, после чего проникают кпереди по направлению к клювовидному отроску. При вращении плеча наружу сухожилие подлопаточной мышцы, покрывающей переднюю сторону плечевого сустава, попадает вперед и натягивается. После прощупывания суставной впадины сухожилие рассекается продольно, в результате чего плечевой сустав вскрывается. Если вскрытие недостаточно широкое, то перерезается или дельтовидная мышца или мышцы, отходящие от клюко-видного отростка. Здесь нужно, однако, следить за тем, чтобы на кости осталось достаточное количество тканей для обратного прикрепления мышц. Заднее вскрытие плечевого сустава требуется редко. Кожный разрез проходит параллельно заднему краю дельтовидной мышцы. Мышца расщепляется и сильно оттягивается в сторону, при этом можно проникнуть между малой круглой мышцей и подостной мышцей к суставной капсуле. Подкрыльцовый нерв проходит у нижнего края малой круглой мышцы вместе с огибающими плечевую кость артерией и веной. Эти образования не должны быть повреждены. «Эполетный» разрез по Chutro гарантирует широкое обнажение плечевого сустава. Если дельтовидная мышца парализована и необходимо осу ществить неподвижность в плечевом суставе, то целесообразен разрез, начинающийся у переднего края мышцы и почти огибающий ее (см. рис. 8-202). Мышца приподнимается и вместе с кожным лоскутом отодвигается проксимально. Если нет паралича дельтовидной мышцы, то разрез проводят, начиная сзади, вокруг края акромиона, дугообразно в дельтовидно-грудную борозду (см. рис. 8-202). Дельтовидная мышца перерезается на расстоянии в 0,5 см от кости и отодвигается 972 всего пожилым, а также и молодым пациентам) проведение активной двигательной терапии поврежденного плеча и через 10—14 дней регулярное пользование поврежденной конечностью. Пострадавшему разрешается делать те движения конечностью, которые, с одной стороны, не причиняют. боль, а с другой стороны, необходимы в повседневной жизни. Таким образом, пока заживает костный перелом, постепенно восстанавливается нормальная подвижность в суставе. Проводимое в настоящее время лечение, с одной стороны, более «консервативно», чем классическое консервативное лечение, потому что удовлетворяются восстановлением оси сломанной кости, но отказываются от наружной фиксации перелома до завершения костного заживления. С другой же стороны, только в исключительных случаях к перелому относятся более активно, проводя операцию, когда ожидают от нее достижения лучшего результата. Отрыв большого бугорка Рис. 8-203. ОСнажение головки плечевой кости после оттягивания дельтовидной мышцы вниз и назад, чтобы ее кровоснабжение и иннервация не нарушились. Затем головка плечевой кости, сумка и сухожилия широко обнажаются (рис. 8-203). Между волокнами дельтовидной мышцы можно проникнуть только в продольном направлении, если мышца уже .парализована и нет шансов на восстановление ее функции. При проникновении через интактную дельтовидную мышцу в плечевой сустав нужно рассчитывать на паралич части мышцы, расположенной вентрально от разреза. Переломы у верхнего конца плечевой кости Перелом верхнего конца плечевой кости часто встречается у пожилых лиц, причем в большинстве случаев у женщин. Нет сомнений, что остео-пороз играет при возникновении этого типа перелома решающую роль. Перелом головки плечевой кости встречается редко. Переломы большого бугорка отмечаются в большинстве случаев в комбинации с вывихом плеча, но могут иметь место и изолированные переломы. Больше половины переломов у проксимального конца плечевой кости возникает на месте хиурургической шейки плечевой кости или в ее окружении. Последние называются чрезбу-горковыми переломами. Хорошее кровоснабжение в области плеча делает возможным быстрое заживление перелома. После исчезновения болей, как и при лечении вколоченных переломов, рекомендуется (прежде 1. Если перелом не смещен или при комбинации с вывихом плеча после устранения вывиха отломки находятся в хорошей позиции, то, в крайнем случае, на протяжении периода болезненности перелома применяется треугольная косынка для иммобилизации конечности. Через 8—10 дней рекомендуется проведение активных двигательных упражнений поврежденного плеча. 2. При смещенном переломе производится репозиция приподнятием верхней конечности. У молодого пациента конечность может быть положена на 2—3 недели на абдукционную шину. У пожилых лиц рекомендуется в таких случаях проведение раннего функционального лечения. 3. Оторванный фрагмент подводят под акромион во время оперативного вмешательства, и фрагмент фиксируется винтом на своем месте. Наружная фиксация после операции не требуется. Перелом в области хирургической шейки плечевой кости 1. При переломе без смещения или при вклинивании, подтвержденном на рентгеновских снимках в двух плоскостях, верхняя конечность иммобилизуется треугольной косынкой до исчезновения боли. При этом не прекращается полностью подвижность плеча. Уже через неделю можно снять повязку и поощрять больного проводить движения во всех суставах поврежденной верхней конечности и пользоваться ею. 2. Абдукционный перелом репонируется под наркозом короткого действия; производят приведение конечности над предплечьем хирурга, помещенным в подмышечную впадину больного (рис. 8-204). Вправление редкого абдукционного перелома производится при поднимании и вра- 973 Переломы анатомической шейки плечевой кости Рис. 8-204. Репозиция абдукциоипого перелома шейки плечевой кости предплечьем, вставленным в подмышечную ямку Это повреждение редко встречается изолированно, чаще оно сопряжено с вывихом головки плечевой кости. Речь идет о тяжелом повреждении, и после его излечения, как правило, остается ограничение подвижности в плечевом суставе. У пожилых больных пытаются провести закрытую репозицию вывиха в плечевом суставе под наркозом. Вытягивая плечо, сдвигают вывихнутую головку плечевой кости из подмышечной впадины или из дельтовидногрудной борозды на свое место непосредственным давлением. Если это удается, то, как правило, и перелом находится в удовлетворительной позиции. Под усилительным экраном фрагменты могут быть фиксированы удерживающими проволоками. Если закрытая репозиция не удается, нужно подумать о кровавом вправлении и о проведении остеосин-теза. У молодых активных или у находящихся в хорошем состоянии пожилых людей плечевой сустав вскрывается спереди, и при помощи спон-гиозных винтов или Т-образной пластинки производится стабильный остеосинтез (рас. 8-205). Головку плечевой кости удаляют только в том случае, если она настолько разушена, что репозиция и фиксация уже невозможны. Головка плечевой кости может быть замещена протезом. Застарелый перелом анатомической шейки с вывихом головки плечевой кости у пожилых людей не оперируют, если больной научился в достаточной мере пользоваться поврежденной конечностью, особенно кистью (Bohler). Ложные артрозы у верхнего конца плечевой кости щении плеча наружу. У дряхлых стариков перелом не репонируется. У больных моложе 65 лет или у активных старых больных, находящихся в хорошем состоянии, репонированный перелом фиксируется под контролем усилительного экрана проведением через кожу поддерживающих проволок. Затем плечо фиксируется на протяжении 10—14 дней повязкой Desault. Вслед за этим больной может пользоваться на протяжении недели треугольной косынкой и в это время начать двигательные упражнения плеча. У проксимального конца плечевой кости может Для лечения смещенных абдукционных переломов пригодна и «свисающая гипсовая возникнуть псевдоартроз. Если при этом имеются повязка» («hanging cast»), которая своей тягой по жалобы, то показано его оперативное лечение. продольной оси может привести к определенной спонтанной репозиции перелома. Кроме этого, предоставляется возможность во время заживления костного перелома производить активные движения плечом и пальцами (см. рис. 8-214). После третьей недели проводится лечебная физкультура, а также плавание в бассейне вплоть до полного восстановления функции конечности. (Поддерживающие проволоки оставляются только на три недели и перед началом активной двигательной терапии удаляются, так как иначе выстоящие из кости концы проволоки могли бы повредить мышцы.) 3. Чрезбугорковый (как правило, многофрагментный) перелом является характерным переломом у пожилых людей. Фиксация фрагментов безнадежна, поэтому не форсируется вправление, а только, если требуется, восстанавливается костная ось. Растяжение сжатых фрагментов нежелательно, и поэтому изРис. 8-205. Остсоснитез перелома плечевой кости под за болезненности плечо и рука фиксируются на головкой при помощи Т-образной пластинки (а) и двух короткое время (на неделю), и затем начинается винтов (б) активная терапия движениями, при этом можно ожидать восстановления функции плеча. 974 Доступ осуществляется спереди, применяется внутренняя фиксация, соответствующая типу псевдоартроза (пластинка Т, винты). Вывих в плечевом суставе Лечение свежего вывиха плеча Вывих плеча является наиболее частым видом вывиха. В результате разрыва суставной капсулы, часто в комбинации с отрывом переднего края суставной впадины, головка плечевой кости выскальзывает кпереди и книзу из суставной впадины и остается под ней или спереди от нее или очень редко позади суставной впадины в состоянии пружинистой фиксации. Вывих обычно распознается при клиническом обследовании (пустая суставная впадина). Диагноз подтверждается рентгеновским исследованием. Редко встречающийся задний вывих распознается трудно. Поэтому, если клинические и рентгенологические симптомы повреждения плеча не являются однозначными, нужно дополнительно проводить под-крыльцовые и трансторакальные рентгеновские снимки. Вывих плеча нужно вправлять как можно раньше. Репозиция может производиться многими способами. Раньше рекомендовали применение т. н. саморепонирующего метода, для которого не требовалось проведения наркоза, а в крайнем случае было достаточно местного обезболивания. В настоящее время этот метод почти не применяется, так как вывих плеча может быть просто и быстро репонирован под внутривенным наркозом короткого действия. Передний или подклювовидный вывих вправляется предложенным Kocher приемом. Репозиция проводится следующим образом: осуществляют приведение плеча, затем поворот назад, вращение наружу, приподнимают и вращают внутрь плечо, согнутое в локтевом суставе под прямым углом. Ясно ощущается, когда головка плечевой кости опять возвращается на свое место. Патологические позиции и пружинистая фиксация плечевого сустава после этого исчезают. Нижний и задний вывихи репонируются по методу Гиппократа. Лежащему пациенту хирург,. сняв обувь, вставляет свою пятку в подмышечную впадину и обеими руками оттягивает верхнюю конечность поврежденной стороны вниз, в результате чего он ногой вправляет вывихнутую головку плечевой кости в суставную впадину. Репозиция может быть достигнута и тем, что во время вытяжения верхней конечности другое лицо при помощи свернутого полотенца приподнимает головку плечевой кости из подмышечной впадины (рис. 8-206). Часто вышеописанные методы репозиции излишни, так как под наркозом при расслаблении мышц вывих часто устраняется спонтанно. Об успехе вправления можно судить на основании рентгеновских снимков. После дпрадления Рис. 8-206. Репозиция выпиха плеча. Ассистент натягивает полотенце, вставленное в подмышечную яму больного вывиха верхняя конечность фиксируется на про-. тяжении одной недели повязкой Desault, затем пациент носит еще на протяжении одной недели треугольную косынку. На 3 неделе назначается бальнеотерапия и активная терапия движениями. Нужно иметь в виду и возможности осламне-ния вывиха плеча. К таким осложнениям относят повреждение подкрыльцового нерва и перелом большого бугорка. Если вывих плеча возникает в результате растяжения, то может возникнуть и повреждение сплетения. Очень редко возникает вывих сухожилия двуглавой мышцы. Лечение застарелого вывиха плеча Сложилась практика, что закрытая репозиция вывиха плеча должна проводиться в пределах трех недель под глубоким наркозом и с применением мышечного расслабления. Даже старые вывихи редко приходится вправлять кровавым путем, поскольку развивается удовлетворительная функция вывихнутого плеча. В противном случае проводится артродез или артропластика. При заднем вывихе в настоящее время бывает, что через недели после повреждения приходится проводить кровавую репозицию. Для доступа плечо обнажается «эполетным» разрезом. Дельтовидную мышцу отделяют от места ее прикрепления и, не повреждая подкрыльцовый нерв, оттягивают в дистальную сторону. Мешающие репозиции головки плечевой кости рубцово-сморщенная капсула или измененные сухожилия иссекаются. После вправления мягкие ткани реконструируются. Если существует опасность повторного вывиха, то головку плечевой кости временно фиксируют удерживающими проволоками у лопатки. После окончания операции верхняя конечность приподнимается с сагиттальной плоскости до 90° и фиксируется гипсовой повязкой к грудной клетке. Через 3 недели гипсовая повязка снимается, удерживающие проволоки удаляются, и начинаются движения конечностью. После дальнейших 2—3 недель гипсовая повязка полностью удаляется. .Лечение привычного вывиха плеча О привычном вывихе плеча говорят в том случае, если повторный вывих возникает в результате -не адекватной травмы, а меньшего воздей- 975 ствия силы. Причины привычного вывиха плеча могут быть следующими; при первом вывихе перелом переднего края суставной впадины или вдавление на головке плечевой кости; распространенный разрыв капсулы, который в результате слишком короткого времени фиксации не зажил достаточно удовлетворительно, после чего капсула сустава осталась расширенной; дисплазия суставной впадины, а также повреждения мускулатуры плеча. Все это приводит к нарушению равновесия сил в плечевом суставе. При лечении первичного травматического вывиха плеча по описанным методам существует лишь небольшая вероятность повторения вывиха. По мнению автора, поэтому следует искать причины привычного вывиха плеча не только в применяющемся в па-стоящее время лечении первого вывиха плеча. Лечение значительно более .единое, чем последствия, т. е. большинство вывихов плеча лечатся по одному и тому же методу, и только у немногих пациентов возникает привычный вывих. Возникновения после первичного травматического 'вывиха плеча вторичных привычных вывихов можно скорее ожидать вследствие конституциональной предрасположенности и различий между видами повреждения. Уже после второго вывиха плеча может возникнуть мысль об оперативном лечении. Как правило, оперируют только таких пациентов, у которых вывих неоднократно повторялся. Известны многочисленные варианты оперативного лечения. Все они имеют цель предупредить повторный вывих головки плечевой кости. Среди оперативных методов различаются три главных. К первой группе относятся вмешательства, производимые на мягких тканях, чтобы достигнуть стягивания капсулы укорочением сухожилия, смещением сухожилия или образованием новой связки. Ко второй группе относятся операции, при которых для предупреждения вывиха головки реконструируется вентральный край плечевой суставной впадины. К третьей группе причисляются операции, при которых путь возникновения вывиха головки закрывается костной преградой. Многочисленные авторы приводят данные о частоте повторных вывихов, наступающих после операции. Согласно этим данным, операции успешны, потому что обычно больше чем в 90°/о случаев удается предупредить возникновение повторного вывиха. За последние десятилетия опасность нагноения сустава уменьшилась, в костном банке в распоряжении лечебного учреждения имеются консервированные кости, и поэтому считавшиеся ранее более сложными вмешательства образования костной преграды стали популярными. Автор применяет этот метод операции и рекомендует его для широкого распространения. Предложенное Eden и Hybenette передне-нижнее образование костной преграды автор проводит с учетом предложения Lange. Пациент оперируется в положении на спине, под наркозом. Под плечо кладется подушка. Верхняя конечность покрывается стерильным бельем таким образом, чтобы она во время операции могла быть свободно передвинута ассистентом. Разрез начинается над ключицей и производится дальше к дельтовидно-грудной борозде. Между двумя большими мышцами проникают тупым способом вглубь, где разыскивают клювовидный отросток, затем оттягивают отходящие от него мышцы крючком в медиальную сторону. Для достижения более широкого доступа некоторые авторы рекомендуют Z-образное пересечение клювовидно-плечевой мышцы и сухожилия короткой головки двуглавой мышцы, другие рекомендуют отсечение долотом конца клювовидного отростка. Отодвиганием в сторону мышц обычно получают достаточный доступ. Сухожилия подлопаточной мышцы отсекают вместе с суставной капсулой плечевого сустава, причем верхняя конечность держится ротированной наружу (рис. 8207). При этом обнажается сустав, и можно осмотреть суставную впадину. Под шейку лопатки вставляется рычаг. На месте отрыва переднего края суставной впадины или же, когда она отсутствует, у переднего нижнего края суставной впадины, на 1 см от суставной поверхности сверлом диаметром в 3,2 мм друг возле друга просверливаются два глубокие отверстия в шейке лопатки. После этого из консервированной кортикальной кости изготавливается «засов», размеры которого составляют приблизительно 15х40 мм. При помощи напильника узкий конец фрагмента кости заостряется в форме долота, затем долото шириной с подготовленный костный фрагмент вбивают по месту просверленных отверстий на глубину Рис. 8-2С7. Операция при привычном вывихе плеча, 1. Сухожилие подлопаточной мыщцы лоскутообразно иссекается 976 кости будет находиться в состоянии вращения внутрь. Тонус подлопаточной мышцы удерживает головку на своем месте в суставе. Если мышцы, отходящие от клювовидного отростка, при обнажении сустава были пересечены, то они сшиваются. В ране оставляется отсасывающий дренаж, и перед наложением кожного шва сшивается только фасция дельтовидной мышцы. В прежнее время уже на операционном столе на грудную клетку и верхнюю конечность накладывалась гипсовая повязка. В настоящее время ограничиваются только наложением повязки De-sault. После закрытия раны верхняя конечность фиксируется в состоянии отведения на 60—70° и в наклоне кпереди на 35° гипсовой повязкой, обхватывающей грудную клетку и плечо. Через 3 недели гипсовая повязка разрезается, и больной может начать упражняться в поднимании плеча (рис. 8-209). Через 4—5 недель после операции гипс удаляется. Достижению полной подвижности Рис. 8-208. Операция при привычном вывихе плеча, II. плеча способствуют интенсивной двигательной Отпиленный костный клин вбивается в лопатку, в результате терапией. чего образуется заграждение для головки плечевой кости Часть хирургов применяет для устранения привычного вывиха плеча сухожилия, фасции или полоски кожи (Nicola, Loeffler, Bankart). Принцип метода, предложенного Putti и Platt, заключается в том, что наложением кисетного шва на суставную капсулу и образованием складки уменьшают ее и укорачивают так же, как и сухожилие подлопаточной мышцы. Вышеуказанные операции могут быть осуществлены из того же доступа, который был описан при операции по Eden и Hybenette. После вмешательства требуется четырехнедельная иммобилизация. Оперативное лечение разрыва сухожилия надостной мышцы Рис. 8-209. Часть гипсовой повязки, охватившей грудную клетку и верхнюю конечность, удаляют, чтобы больной мог двигать плечом и локтем 2 см в кость для того, чтобы создать место для костного фрагмента. Вслед за этим вместо долота вбивается костный фрагмент (рис. 8-208), который затем выступает из лопатки приблизительно на 2 см. Он действует, как задвижка по отношению головки плечевой кости. Рубцевание окружающей ткани также способствует предупреждению повторного вывиха. После вбивания костного фрагмента верхняя конечность вращается внутрь, опрокинутая часть сухожилия подлопаточной мышцы под натяжением накладывается на большой бугор и фиксируется надкостницей. При этом головка плечевой Окружающая плечо мускулатура имеет решающее значение для функции конечности. Разрыв отдельных мышц или сухожилий является характерным повреждением и сопряжен с хорошо распознаваемыми выпадениями функции. Это имеет место при повреждении совместного лямеллярно-го сухожилия мышц, вращающих плечо наружу (надостной, подостной и круглой мышц). Эта сухожильная пластинка отходит от большого бугра и проходит под акромионом и дельтовидной мышцей. Так как отведение плеча осуществляется этими тремя мышцами, то после разрыва сухожилия оно становится уже невозможным. Дельтовидная мышца может только пассивно приподнять плечо над горизонтальным уровнем. При свежих повреждениях и откалывании большого бугра может возникнуть подобное описанному нарушение функции, так как в принципе речь идет о повреждении сухожилия на месте прикрепления к кости. Если повреждение сухожилия более давнее, то плечевая мускулатура атрофируется. Разорванный конец сухожилия прощупы- 977 пластинка вращательных мышц, т. е. разорванная часть сухожилия. Остающаяся у большого бугра дистальная культя обычно небольшая и не может быть сшита. Поэтому нужно вновь фиксировать проксимальную культю к плечевон кости. Отводят плечо и вращают его наружу, просверливают отверстие в кости, в которое втягивается сухожилие (рис. 8-210). Когда после застарелого повреждения это возможно лишь под натяжением, то обратное прикрепление производится с консервированным сухожилием. После операции на 3 недели накладывается абдукционная повязка. Экзартикуляция верхней конечности в плечевом суставе Рис. 8-210. Операция при разрыве сухожилия надостной мышцы: а) кожный разрез, б) обратное прикрепление сухожильной пластинки на плечевой кости вается через дельтовидную мышцу. На рентгеновском снимке головка плечевой кости из-за понижения тонуса фиксирующих плечо мышц может попасть вниз в состояние «подвывиха». Бывает, что небольшая густая известковая тень под акромионом указывает на более давнее повреждение. Лечение при разрыве сухожилия надостной мышцы не является единым. Англо-американские авторы (De Palma, Watson—Jones) высказываются за операцию, другие авторы пытаются сначала проводить консервативное лечение. К консервативному лечению относят фиксацию на отводящих шинах или в гипсовой повязке, охватывающей грудную клетку и верхнюю конечность, вслед за которой проводится лечебная физкультура. По Matzen и KnSfler при свежем отрыве сухожилия надостной мышцы было бы выгодно, если бы хирурги решались чаще немедленно производить хирургическую реконструкцию. Этого мнения придерживается и автор, поэтому здесь изложена техника операций указанных авторов. Обнажение начинается у заднего края акро-миона. Кожный разрез проводят, обходя кость, вперед до проекции на большой бугор. Дельтовидная мышца пересекается на расстоянии 1 см от кости и оттягивается в дистальном направлении. При этом становится видной сухожильная Эта операция производится главным образом при злокачественных опухолях и в исключительных случаях — при повреждениях, разрушивших область плеча, или для предупреждения распространения тяжелых, исходящих из плеча воспалительных процессов. Кожный разрез начинается на наружной трети ключицы и продолжается в дельтовидно-грудной борозде до края подмышечной впадины. Оттуда производится поперечный разрез до верхушки акромиона. Вена пересекается между двумя лигатурами. Отходящие от клювовидного отростка мышцы отделяются, и затем пересекаются отходящие от ключицы мышцы. Под ключицей разыскиваются проходящие здесь сосуды и нервы верхней конечности. Сосуды после двойной перевязки пересекаются. Нервы перерезаются, по возможности, высоко. Суставная капсула перерезается вблизи суставной впадины лопатки. Затем головка плечевой кости костным крючком вынимается из суставной впадины, и один за другим пересекаются натягивающиеся сухожилия и мышцы. Вслед за этим может быть удалена верхняя конечность. После остановки кровотечения в рану вставляется отсасывающий дренаж, и мышцы зашиваются над суставной впадиной без натяжения. Повреждения плечевой кости Доступы к диафизу плечевой кости Обнажение диафиаа плечевой кости производится преимущественно по поводу травм и их последствий. Это вмешательство, однако, может стать необходимым и по другим причинам, чем операция на кости, а именно - для обнажения плечевой артерии или нерва. Доступ к проксимальному концу плеча был описан при операциях в области плеча (см. стр. 972). Обнажение дистального конца плечевой кости будет рассмотрено в разделе об операции на локтевом суставе (см. стр. 986). Диафиз плечевой 978 Рис.. 8-211. Латеральное обнажение плечевой кости Рис. 8-212. Обнажение плечевой кости со стороны трехглавой мышцы Доступ к Опафизу плечевой кости сзади. В области дистальной половины плечевой к ости лучше выбрать обеспечивающий более широкий обзор задний доступ, особенно тогда, когда нужно обнажить часть кости; расположенную близко к локтевому Суставу. Пациент оперируется в положении на животе. Под локоть кладется скатанная подушка, и вся верхняя конечность помещается на столик и покрывается стерильным бельем. Разрез начинают у переднего края места отхождения дельтовидной мышцы и затем проводят егоназаднюю поверхность плеча по сред-нейлинии, вдистальномнаправлении (рис-8-212). В случае необходимости разрез продлевают над верхушкой олекранона в радиальном направлении. Фасция пересекается, и сухожилия трехглавой мышцы отсекаются возле латерального мышечного брюшка, параллельно ходу сухожильных волокон. Медиальная головка трехглавой мышцы отходит ниже плечевого нерва, а латеральная — выше него. Поэтому для обнажения кости нужно отделить медиальное брюшко трехглавой мышцы от кости. Если приходится подниматься вверх, то в середине плеча находят лучевой нерв, который здесь пересекает кость в косом направлении. Если вмешательство производится в этой области,. целесообразно отпрепаровать нерв, чтобы избежать его повреждения. Доступ к нерву сравнительно прост, проксимально есть еще достаточно места для обнажения нерва. Для обеспечения хорошего гемостаза применяется пневматический жгут. Если середина плечевой кости должна быть' обнажена сзади, то сначала изолируют лучевой нерв и только затем обнажают лежащую под ним кость. Таким образом можно, не повреждая нерв,, обеспечить обнажение большого отрезка кости. Медиальный доступ на плечевой кости необходим, если нужно разыскать главные сосуды и нервные образования. Пульсацию плечевой артерии прощупывают в медиальной борозде двуглавой мышцы, здесь проводят продольный разрез над сосудами. После расщепления фасции в рыхлой соединительной ткани обнаруживаются артерия, вена и срединный нерв. Локтевой нерв проходит вниз позади крыльцовой артерии и попадает затем на ладонной поверхности медиальной головки трехглавой мышцы к локтевой борозде плечевой кости. Наконец, может потребоваться еще и обнажение дистального конца плечевой кости с локтевой стороны. Кожный разрез производится параллельно кости, затем разыскивается локтевой нерв. Он выделяется для предупреждения повреждения. После этого углубляются до кости, которая обнажается поднадкостаично. кости может, как и всякий диафиз, быть достигнут с нескольких сторон. Характерным при этом является то обстоятельство, что проникновение к кости производится между мышцами, при этом нужно щадить кожные сосуды и нервы этой области. Доступ к диафазу плечевой кости с латеральной стороны. Латеральное обнажение плечевой кости производится одним большим разрезом (рис. 8-211), пригодным для обнажения всей кости. Кожный разрез соответствует локализации обнажаемого костного участка. После пересечения кожи расщепляется тонкая фасция. Проходя вглубь между мышцами, достигают под дельто-пидной мышцей брюшко плечевой мышцы. Это единственная мышца, которую нужно пересечь для обнажения латеральной поверхности кости. Под плечевой мышцей на плече-лучевой мышце проходит лучевой нерв, одно из наиболее важных образований в этой области. Пока плечевая мышца еще не перерезана, лучевой нерв может быть поврежден даже сдавлением крючка. После пересечения мышцы нерв может быть уже непосредственно поврежден скальпелем, и поэтому целесообразно его заранее разыскать. После выделения лучевого нерва уже ничто не мешает Переломы диафиза плечевой кости латеральному доступу к дистальной трети диафиза. Переломы диафиза плечевой кости встречаются не При закрытии раны пересеченная плечевая мышца часто. В последнее время, правда, из-за частоты опять сшивается, после чего соединяются подкожная транспортных травм количество этих поврежфасция и кожа. 979 Рис. 8-213. Гипсовая повязка по BBhler для лечения перелома плечевой кости Рис. 8-214. «Подвешенная гипсовая повязка», снабженная ушками для подвешивания дений увеличилось, так как они являются частым проявлением политравматизации. Это обстоятельство нужно подчеркнуть потому, что оно играет роль в постановке показаний для оперативного лечения переломов диафиза плечевой кости. Переломы диафиза плечевой кости, как правило, лечат консервативно. Это особенно рекомендуется, когда перелом является монотравмой. Репозиция закрытых длинных спиральных и косых переломов или многофрагментных переломов сравнительно проста. Фиксация в гипсовой повязке хорошо удается, потому что нужно лишь стараться точно корригировать отклонения по оси, в то время как укорочение на несколько миллиметров и смещение в сторону на ширину половины диафиза не приводит на плече к тяжелым последствиям. Так как плечевая кость имеет хорошее кровоснабжение, предпосылки для ее регенерации благоприятны. Перелом плечевой кости обычно заживает за 6-8 недель. Для фиксации репониробанного перелома пригодна гипсовая повязка по Bohler. Гипс охватывает плечевую кость как U-образная шина с медиальной и латеральной сторон и фиксируется витками бинта, идущими по спине к подмышечной впадине противоположной стороны и оттуда через грудь опять к поврежденной стороне (рис. 8-213). дта шина фиксирует оба сустава сломанной кости, но оставляет в локте возможность движения в плече-лучевом суставе. И кисть и лучезапястный сустав во время ношения гипсовой повязки свободно подвижны. Для лечения переломов диафиза плечевой кости получила распространение и т. н. подвешенная гипсовая повязка («hanging cast»). Эта круговая гипсовая повязка, снабженная мягкой подстилкой, начинается на уровне места прикрепления дельтовидной мышцы. Когда поврежденная конечность висит, то вес гипсовой повязки оттягивает дистальный фрагмент вниз. Из вставленных в гипсовую повязку проволочных петель для подвешивания на шее выбирается та, которая лучше обеспечивает коррекцию вращательного и абдукционного смещения (рис. 8-214). Этот вид гипсовой повязки применяется, однако, только для лечения переломов плечевой кости, расположенных проксимальнее места прикрепления дельтовидной мышцы (см. стр. 974). Для лечения переломов диафиза плечевой кости абдукционные шины не применяются. Гипсовая повязка, охватывающая грудную клетку и плечо, применяется только в исключительных случаях у молодых пациентов. Если вышеописанные виды гипсовой повязки не обеспечивают достаточно надежную фиксацию перелома, то провидится остеосинтез и предупреждается' смещение фрагментов. Такая фиксация производится главным образом у пожилых больных путем обеспечения чрезкожной проволочной иммобилизации. Для этой цели применяется проволока Kirschner толщиной 2,5 или 3мм, перед введением она должным образом укорачивается. Проволока проводится через большой бугор в плечевую кость. Под контролем усилительного экрана троакар вводится в кость, после извлечения шила проводят проволоку, которая таким образом проникает в костномозговой канал (рис. 8-215). Хотя консервативное лечение при переломах диафиза плечевой кости хорошо оправдало себя, все же в перечисленных ниже случаях выбирают оперативное лечение. 1. При открытых переломах, прежде всего, если они сопряжены с разрушением мягких тканей. 2. При поперечных переломах, которые не могут быть репонированы или фиксированы. Особенно при переломах, локализующихся на уровне места прикрепления дельтовидной мышцы, для репозиции фрагмента кости и помещения его на свое место. Все это является показанием для раннего проведения остеосинтеза, так как иначе возникает псевдоартроз. 980 Рис. 8-215. Шинирование костномозгового канала на плечевой кости после вкалывания троакара Рис. 8-216. При несгибаемом локтевом суставе целесообразно накладывать металлическую пластинку на ладонную поверхность плечевой кости, где она подвергается •действию тяги 3. При двухстороннем переломе плечевой кости предплечья на той же стороне или же при комбинации перелома плечевой кости и тяжелого повреждения грудной клетки. 4. Осложненный параличом лучевого нерва перелом плечевой кости оперируется лишь в .том случае, если не удается фиксировать фрагменты в хорошей позиции или же. если через 6—8 недель после перелома нельзя установить улучшение функции нерва (для этой цели требуется проведение электромиографического контроля). Однако, как показывает опыт, преобладающее большинство параличей излечивается без последствий. 5. Оперируют и ложные суставы плечевой кости. Трудно репонируемые и фиксируемые поперечные переломы лечатся шинированием пучком проволоки по Hackethal в тех случаях, когда репозиция удается и без обнажения перелома. Для этой цели пользуются усилительным экраном. Для введения проволок больного кладут на живот и делают небольшой разрез над локтем. Через сухожилие трехглавой мышцы просверленным у краниального края ямки олекранона косым ходом вскрывают костномозговой канал кости. Здесь вводят друг возле друга столько проволок толщиной 2,5—3,0 мм, сколько входит в костномозговую полость. Проволоки вбиваются через щель перелома до головки плечевой кости. Вы-стоящие концы проволоки откусываются на 2 мм над костью (см. стр. 853, 8-46). Если внутрен-• няя фиксация надежная, то гипсовая повязка не накладывается. Для этой цели в костномозговой канал нужно вставлять, по крайней мере, три проволоки. Удаление проволок является безопасным вмешательством, без риска побочных повреждений. • Если не удается закрыто репонировать перс лом, потому что этому мешает, например, интерпонированная ткань, то шинирование пучком проволоки не производится, а производится остеосинтез пластинкой АО. Для этой цели требуется пластинка, имеющая не меньше 6 отверстий, так как пластинки с 4-5 отверстиями не обеспечивают надежной костной фиксации. Если локтевой.сустав свободно подвижен, то пластинка накладывается дорзально, так как. сила сгибательных мышц большая, чем разгибательных.Если локтевой сустав неподвижен или его движение ограничено, то целесообразно фиксировать пластинку на сгибательной стороне, так как она здесь оказывает лучшее фиксирующее действие (рис. 8-216). Закрытые спираль-ные переломы с большой поверхностью обычно не оперируются. Если это все же потребуется, то применяется, .по крайней мере, четыре винта или извлекается нейтрализационная пластинка из большеберцовой кости. Костномозговое шинирование и внутренняя фиксация по Rush является методом, который редко применяется для лечения переломов плечевой кости. Костномозговой канал плечевой 981 кости, хотя и может быть просверлен, .но труднее открывается, чем костномозговой канал большеберцовой или бедренной кости. Поэтому на плечевой кости не следовало бы производить костного шинирования. Вместо изогнутых гвоздей Rush лучше применять шинирование пучком проволоки по Hackelhal или пластинку АО. Вмешательства по поводу осложнений и отдаленных последствий переломов плечевой кости Лечение псевдоартроза плечевой кости Частой причиной псевдоартроза плечевой кости является интерпонат, непоследовательное консервативное или же неправильное оперативное лечение. Редко встречается дефектный псевдоартроз в связи с открытым повреждением или остеомиелитом. Хотя можно вполне рассчитывать на гладкое заживление спонгиозной кости, и в проксимальной трети плечевой кости встречается псевдоартроз. Однако в этом месте он редко причиняет жалобы, и обычно пожилые пациенты довольны даже ограниченной подвижностью в плечевом суставе. Поэтому оперируется меньшее число псевдоартрозов, чем встречается. Как правило, у молодых, а также и у более пожилых пациентов можно ожидать от операции не только костного заживления, но и восстановления подвижности плеча, если сустав не был неподвижным уже до операции. В тех случаях, когда имеется псевдоартроз при почти полном отсутствии подвижности в плечевом суставе, организм осуществляет необходимое движение с помощью ложного сустава. Поэтому очень важно прекратить движения между фрагментами. При слишком длительной фиксации сморщенного сустава он становится окончательно неподвижным. Если же после операции по поводу псевдоартроза слишком рано мобилизовать еще едва подвижный сустав, то внутренняя фиксация фрагментов в свежем костном рубце расслабляется, и в результате этого опять возникает движение, псевдоартроз не окостеневает. Для оперативного лечения псевдоартрозов, расположенных близко к плечевому суставу и причиняющих жалобы и расстройства функции, наиболее пригоден остеосинтез пластинками Т (см. стр. 974, рис. 8-205). После освежения костных поверхностей фрагменты соединяются пластинкой Т, причем применяется компрессия, чтобы кортикальная часть кости вдавливалась в губчатое вещество. Этим повышается внутренняя фиксация, что способствует заживлению кости. Лечение псевдоартроза, возникшего на диафизе плечевой кости как осложнение консервативного или оперативного лечения, обычно требуется тогда, когда на месте перелома остается подвижность, ограничивающая функцию конечности. Рис. 8-217. Операция надмыщелкового псевдоартроза плечевой кости с Y-образной пластинкой и пластинкой в форме одной трети трубки. Вид а) сзади, б) сбоку Если интерпонированные мягкие ткани или отломки не могут быть должным образом репониро-ваны, то перелом нужно вскрыть, поверхности отломков должны быть освежены. После репозиции имплантируется пластинка АО, которая фиксируется не менее, чем шестью винтами. Правильный выбор места наложения пластинки очень важен, для этого нужно знать направление сил, действующих на отломки. Дополнительная пересадка губчатого вещества, проводится только в том случае, если имеется костный дефект или если операция проводится в сильно стянутой рубцами области, и поэтому нужно считаться с плохим кровоснабжением костных отломков. При переломе нижней трети плечевой кости в области передней дуги лучевого нерва и ниже его часто возникает ложный сустав. Это бывает связано с тем, что такие переломы недостаточно обнажаются из-за страха перед возможностью повреждения нерва, в результате внутренняя фиксация становится недостаточной. После таких операций устранить псевдоартроз труднее, потому что для того, чтобы добиться хорошей внутренней фиксации, кость надо обнажить в рубцовой ткани, не повреждая нерв. Для лечения расположенных близко к локтевому суставу псевдоартрозов плечевой кости рекомендуется доступ сзади. В этом случае можно провести остеосинтез под лучевым нервом прямыми или Y-об-разными пластинками соответствующей длины и толщины. Если стабилизация одной пластинкой недостаточна, то она может быть дополнена радиальным прикреплением пластинки в форме 1/3 трубки, которая фиксируется только короткими 2,7 мм винтами (рис. 8-217). После остеосин-теза для устранения псевдоартроза рано проводятся упражнения для стимуляции кровообращения и для сохранения свободной подвижности сустава. 982 Лечение паралича лучевого нерва патологическое положение оси нс имеет такого большого значения, как на костях нижних конечностей. Боковое смещение почти никогда не требует коррекции. Вращательное смещение бросается в глаза только тогда, когда оно значительно, так как подвижный плечевой сустав способен его компенсировать. Поэтому установленная после перелома плечевой кости патологическая позиция сравнительно редко корригируется операцией. Неправильная позиция редко вызывает существенные нарушения функции и понижение трудоспособности. У молодых лиц, у спортсменов с учетом косметических соображений может быть необходима коррекция перелома при значительном отклонении оси или ротационном отклонении. Остеотомию по поводу деформации (вращения внутрь, перегиба вперед, вращения наружу), как правило, производят в дистальной трети плечевой кости. Плечевая кость вскрывается латерально под надкостницей, на границе между кортикальной и спонгиозной частями./Корригирую-щий деформацию клин иссекают из кости осцил-ляционной пилой. После остеотомии костные по верхности накладываются друг на друга, и на кость накладывается соответствующим образом смоделированная тонкая металлическая пластинка, которая фиксируется винтами. Если на плечевой кости устанавливается значительное отклонение оси с вращением наружу, то целесообразно раннее проведение остеотомии, так как длительное натяжение локтевого нерва может вызвать значительные и стойкие боли. Для того, чтобы с достоверностью избежать повреждения локтевого нерва, его обнажают из заднего медиального доступа. После этого на медиальной стороне из кости выпиливается клин, который фиксируется моделированной металлической пластинкой. Расположение винтов перед операцией должно быть точно спланировано, чтобы не возникло такое положение, когда один из винтов располагается внекостно в ямке олек-ранона, в результате чего разгибание в локтевом суставе ограничивается. Если остеотомия в виде исключения производится на диафизе, то кость также фиксируется пластинкой. Место наложения пластинки выбирается соответственно основанию вырезанного клина, так как на этой стороне пластинка может быть предварительно натянута. После стабильного остеосинтеза наружная фиксация не производится. До наступления костного заживления больного предупреждают о возможных осложнениях при неправильной и преждевременной нагрузке. Остеотомия при неправильных сращениях после перелома плечевой кости Лечение нагноений плечевой кости Опыт секции травматологов по изучению вопросов остеосинтеза (АО) совпадает с опытом автора, показавшим, что большинство парезов лучевого нерва при переломах плечевой кости возникает в результате ушиба или растяжения нерва. Нарушение непрерывности нерва возникает редко и совсем в исключительных случаях, как осложение закрытого перелома плечевой кости, наступает полный разрыв нерва. Паралич после репозиции перелома в ходе консервативного лечения постепенно претерпевает обратное развитие. Если диагностируют парез лучевого нерва, как осложнение закрытого перелома, то прежде всего следует производить обнажение нерва. Операция производится лишь в том случае, если перелом не может быть закрыто репонирован, и поэтому остеосинтез показан п в случае отсутствия паралича. При наличии пареза нерв обнажают и проверяют, не возник ли вследствие повреждения его разрыв. При консервативном лечении, через неделю после травмы, проводится электромиография, которая повторяется каждые шесть недель. Если при этом можно выявить восстановление нервной функции и клинически установить улучшение, то следует ждать, по крайней мере, еще 3 месяца до окончания костного заживления. Большинство параличей за это время исчезает или же наступает значительное улучшение. Сторонники первичного остеосинтеза в случаях, сопряженных с полным параличом лучевого нерва, оперируют; с одной стороны, они делают это для осмотра нерва, а с другой стороны, чтобы при лечении перелома, проводимого без наружной иммобилизации, рано начать устранение последствий паралича. При обнажении нерва, будь это непосредственно вслед за несчастным случаем или позже, как проксимально, так и дистально всегда проходят в направлении предполагаемого места повреждения. Этим предупреждается дополнительная травма нерва. Если на нерве обнаруживается отшнурование или рубцевание, то следует взвесить, достаточно ли расщепления перинев-рия или следует произвести иссечение рубца или даже резекцию нерва в области изменений и наложение шва нерва. Ориентирами для правильного решения являются результаты электромиографи-ческого исследования и клинические симптомы. При распространенном дефекте лучевого нерва нужно взвесить, следует ли произвести замещение нерва или же функция кисти может быть улучшена позже другими операциями. Общие установки лечения нагноений, возникающих Переломы плечевой кости заживают и при после костных повреждений и операций, относятся и к смещении отломков. Так как важнейшей функцией плечевой кости. На плече клинические симптомы верхней конечности является движение, статическая инфекции проявляются быстро, поэтому нетрудно своевременно установить и ленагрузка суставов лишь небольшая, и 983 чить нагноение в мягких тканях и в кости. Нельзя упускать сроки раннего вскрытия послеоперационного гнойника. Нужно всегда (и при опорожнении гематомы) думать о необходимости введения отсасывающего и прополаскивающего дренажа. Кость обнажается обычно латерально и сзади. На участке, расположенном близко к плечевому суставу, отступя от дельтовидно-грудной борозды кзади и латерально, вводят отсасывающий дренаж. В дистальной трети плеча применяют задний доступ и также вставляют отсасывающий дренаж. Во время лечения нагноения в его острой стадии применяется и наружная фиксация обычной гипсовой шиной. Вмешательства по поводу разрыва сухожилия двуглавой мышцы Лечение проксимального разрыва Типичное повреждение сухожилия длинной головки двуглавой мышцы происходит в области межбугорковой борозды. Как правило, отрыв встречается у лиц старше 40 лет, выполняющих тяжелый физический труд или подверженных внезапному воздействию большой силы. Этому нередко предшествует хроническое дегенеративное йоспалительное изменение мышцы. Пострадавший внезапно ошущает боль в плече, слышит щелкающий звук, после чего его рука становится бессильной. К сожалению, часто к врачу такие люди обращаются даже через неделю после повреждения. Характерным клиническим симптомом является более низкое стояние латерально расположенной длинной головки двуглавой мышцы. ЕСЛИ БОльному предлагают согнуть оба предплечья в локтевом суставе, преодолевая сопротивление (например, приподнять предметы с одинаковым весом), то более низкое расположение двуглавой мышцы на поврежденной стороне становится особенно очевидным. Непосредственно после повреждения может быть установлена чувствительность на давление и образование гематомы в медиальной борозде двуглавой мышцы. Нет абсолютного показания для проведения оперативного лечения, так. как часть больных привыкает к тому, что сила поврежденной конечности уменьшилась. У большинства пациентов все же производится операция обратного прикрепления сухожилия для восстановления функции двуглавой мышцы. Разрез идет от клювовидного отростка вдоль переднего края дельтовидной мышцы по направлению к борозде двуглавой мышцы. После расщепления фасции край дельтовидной мышцы оттягивается в сторону, разыскивается длинная головка двуглавой мышцы. После нахождения разорванной части сухожилия ее извлекают и к концу прикрепляют удер- Рис. 8-218. Фиксация разорванного сухожилия длинной головки друглавой мышцы на сухожилии короткой головки по методу переплетения живающую нитку. Если сухожильная часть достаточно длинная, то под малым бугром просверливается отверстие в кости, куда протягивается сухожилие,.. которое затем сшивается (см. стр. 874, рис. 8-86). Таким образом, функция двуглавой мышцы полностью восстанавливается. Если сухожильная культя короткая, в виде исключения .удовлетворяются .сшиванием сухожильной культи длинной головки двуглавой мышцы под соответствующим натяжением с сухожилием короткой головки двуглавой мышцы, отходящей от клювовидного отростка (рис, 8-218). После закрытия раны верхняя конечность фиксируется на 3 недели повязкой Default. Лечение дистального разрыва Это повреждение встречается значительно реже, чем разрыв сухожилия у верхнего конца мышцы. Как правило, форсированное приподнятис в состоянии супинации Кисти или внезапное движение при занятии спортом приводят к отрыву сухожилия двуглавой мышцы от бугристости лучевой кости. Это повреждение легко распознается на основании клинических симптомов. Больной указывает на боли в локтевом сгибе, где, возможно, видна и гематома. Пострадавший едва в состоянии в положении супинации поднять руку, при такой попытке двуглавая мышца располагается более проксимально, чем на неповрежденной стороне. В тех случаях, когда у пожилых пациентов диагностируется застарелое повреждение, к которому они уже привыкли, операция не рекомендуется. У молодых же пациентов, у спортсменов и у лиц, выполняющих тяжелую физическую работу, проведение операции показано. Вмешательство производится под пневматическим жгутом. Когда производят простое обратное прикрепление сухожилия, то вскрывается локтевой сгиб 984 Рис. 8-219. Схема операции при дистальном разрыве сухожилия двуглавой мышцы. Сухожильная культя фиксируется консервированным сухожилием на лучевой кости вдоль хода сухожилия двуглавой мышцы. Сосуды оттягиваются в локтевую сторону, лучевой нерв и его ветви нужно щадить и оттягивать в лучевом направлении. Конец сухожилия освежается и затем оно крепкой ниткой втягивается в ход, просверленный в бугристости лучевой кости, и там фиксируется. В практике автора оправдал себя следующий метод операции: первый разрез производится выше локтевого сгиба, там, где находится мышечное брюшко двуглавой мышцы. Оторванная сухожильная культя обнажается и извлекается. После этого на сгибательной стороне предплечья в проекции на бугристость лучевой кости производится второй небольшой кожный разрез, отделяется от локтевой кости' проксимальный край мышцы-супинатора, и затем при помощи спирального сверла диаметром 4—5 мм в области бугристости лучевой кости в кости просверливается отверстие. В это отверстие протягивают тонкое консервированное сухожилие и сшивают. После этого удвоенный конец сухожилия в локтевом сгибе протягивается под кожей в проксималь-ную рану. Локоть сгибается, кисть супинируется, п консервированные сухожилия фиксируются на натянутом сухожилии двуглавой мышцы при помощи переплетающего шва по Pulvertaft (рис. 8-219). Преимущества этого метода заключаются в том, что в локтевом сгибе не возникает рубец, повреждения нервов и сосудов могут быть предупреждены, и даже в случае сморщенного сухожилия двуглавой мышцы достигается надежный, стабильный тенодез. Конечность иммобилизуется при помощи дорзальной гипсовой шины с согнутым под прямым углом локтевым суставом и с средней позицией кисти на 3 недели. После этого начинают восстановление функции конечности. Ампутация в области плеча Всякая способная к движению и покрытая чувствительной кожей часть верхней конечности представляет ценность, и при ампутации это следует учитывать, независимо от того, по поводу какого заболевания она производится. На плече во всех случаях следует избегать одномоментного кругового ампутационного разреза. Для создания благоприятных предпосылок вторичного заживления мягких тканей лоскутный разрез целесообразно производить даже в том случае, если культя будет лечиться открыто. Лоскуты формируют таким образом, чтобы над костной культей не было линии швов. Мышцыантагонисты не сшиваются, так как это для применения определенных видов протезов неблагоприятно. При проксимальной ампутации конечности благоприятно сохранить место прикрепления грудной мышцы и, возможно, дельтовидной мышцы. По возможности следует сохранить хотя бы только головку плечевой кости, так как это лучше, чем экзартикуляция в плечевом суставе. В рану вводят отсасывающий дренаж и, если нет противопоказаний, закрывают кожу тонкими монофиль-ными нитками. После заживления раны культя остается без повязки и рано начинаются упражнения для подготовки ношения протеза. Повреждения в области локтевого сустава Пункция локтевого сустава Две важнейшие функции локтевого сустава -это разгибание и сгибание, пронация и супинация. Разгибание (сгибание) проводится в первую очередь в плече-локтевом суставе, в то время как вращательное движение становится возможным благодаря существованию плече-лучевого и лучелоктевого соединения. Хотя в локтевом суставе производятся различные движения, он имеет единую структуру. Суставная капсула охватывает каждую образующую сустав костную поверхность. Поэтому пункция и вскрытие сустава сравнительно просты и возможны из нескольких направлений. Сустав пунктируется при воспалительных процессах, главным образом, для выяснения диагноза или для введения туда медикаментов. Пункция локтевого сустава сзади. Согнутый под прямым углом локтевой сустав прокалывается радиально с верхушки олекранона непосредственно возле кости. Если игла достигла плечевой кости, то ее кончик находится точно в суставе. Пункция плече-лучевого сустава производится сбоку, при согнутом под прямым углом локте и при пронации кисти. После прощупывания головки лучевой кости на 1,5 см ниже надмы-щелка лучевой кости производят прокол, целясь 985 иглой в головку лучевой кости. Если игла достигла кости, ее кончик находится в суставе. Ладонная и медиальная пункция обычно не производится. Доступы к локтевому суставу Имеются многочисленные • показания для обнажения локтевого сустава. Это оперативное вмешательство производится многими способами. Необходимому вскрытию сустава по поводу нагноения всегда предшествует пункция, от результата которой зависят особенности вскрытия суставной полости. Удаление гноя и введение прополаскивающего-отсасывающего дренажа может производится из сравнительно небольшого разреза. Для резекции суставных поверхностей и для артродеза требуется более широкое вскрытие. Вскрытие сустава, требующееся для экстирпации небольших кусков кости и свободных суставных тел, сравнительно простое и небольших размеров. Для осмотра всей суставной поверхности и для ее полной реконструкции необходимо обеспечить достаточно широкий доступ. Доступ к локтевому суставу сзади применяется в двух вариантах. Если на основании результатов пункции имеется необходимость вскрытия сустава, то это производится разрезом радиально от вершины олекранона, параллельно ходу сухожильных волокон трехглавой мышцы. После кожного разреза скальпель углубляется непосредственно к кости, при этом пересекается и суставная капсула. Если применяется прополаскивающий-отсасывающий дренаж, то прополаскивающую трубку проводят по направлению к трехглавой мышце, в то время как отсасывающую трубку выводят из сустава на медиальной стороне верхушки олекранона. Широкое обнажение локтевого сустава и, главным образом, части, связанной с плечевой костью, производится сзади. Больного укладывают на живот, на плечо накладывается пневматический жгут. Под локоть кладется валик. Если необходимо обнажить поверхность плечевой кости под олекраноном, то кожный разрез начинается на 5 см дистальнее верхушки олекранона. Если этого не требуется, то достаточно начать разрез у верхушки олекранона и провести его по оси плечевой кости до середины плеча (рис. 8-220). Под кожеи обнажается сухожилие трехглавой мышцы. Наиболее широкий доступ получается при пересечении олекранона. Перед этим при помощи спирального сверла толщиной 3,5 мм просверливается отверстие в олекраноне по направлению к костномозговому каналу локтевой кости, и делается нарезка для спонгиозного винта. После этого олекранон пересекается на уровне сустава пол углом 10° к разгибательной стороне оси плечевой кости осцилляционной пилой (рис. 8-221). Затем в отделенную верхушку олекранона встав- Гис. 8-220. Обнажение локтевого сустава дорсальным разрезом, 1. а) Положение больного, б) п в) схематическое изображение обнажения Рис. 8-221. Обнажение локтевого сустава дррзальным разрезом, II. Перед пересечением олекранона а) изготавлнпается отверстие для спонГиозного винта, С>) отпилсппиг часть кости оттягивается 986 лястся крючок ii на обеих сторонах кости производится разрез сухожилия трехглавой мышцы длиной 6—8 см. В результате возникает язычок, в конце которого находится верхушка олекра-нона. Если язычок оттягивается в проксималь-ную сторону, то весь локтевой сустав обнажается. В конце операции олекранон помещают на свое место и в заранее подготовленный ход вводят спонгиозный винт на глубину, по крайней мере, 60 мм, чтобы фиксировать олекранон до егопри-живления. За этим следует введение отсасывающего дренажа, наложение сухожильного и кожного. швов. Если олекранон не отбивается долотом, то из сухожилия трехглавой мышцы образуется лоскут на стебле, обращенный к олекранону (рис. 8-222), который перегибается в эту сторону. При сгибании локтевого сустава, по крайней мере, на 100° можно широко вскрыть сустав. Отломанный олекранон фиксируется на своем месте из заднего доступа. Больного укладывают на живот, под локоть подводят валик. Разрез начинается радиально от края локтевой кости, на 5—6 сл( ниже верхушки олекранона, затем поворачивается, обходя кость, в лучевом направлении и заканчивается у верхушки олекранона (см. рис. 8-220). Раньше для широкого вскрытия локтевого сустава служил изогнутый разрез по Lexer. В настоящее время для этой цели применяется продольный доступ ^зади. При резекции сустава отпре-паровывают локтевой нерв, чтобы предупредить его повреждение. Доступ к локтевому суставу с латеральной стороны. Операция производится в положении больного на спине, под пневматическим жгутом на плече. Кожный разрез начинается над латеральным надмыщелком и проводится на локтевой стороне головки лучевый кости до уровня шейки лучевой кости. Под кожей попадают к суставной капсуле, обходя надмыщелок в ладонном направлении, между локтевым разгибателем запястья и локтевой мышцей. После раздвигания мышцы капсула рассекается параллельно кожному разрезу. При этом плечс-лучевой сустав становится широко вскрытым (рис. 8-223). При вращении кисти можно увидеть всю головку лучевой кости. В тех случаях, когда суставная поверхность и конец сустава плечевой кости должны быть широко раскрыты, разрез может быть продлен через надмыщелок в проксимальном направлении. Этим получают возможность ориентировки и оперирования на всем-локтевом суставе. Доступ к локтевому суставу со стороны локтевого сгиба. Этот способ вскрытия сустава выбирается редко, так как чаще пользуются двумя вышеуказанными доступами. Кожный разрез производится вдоль медиального края плече-лучевой мышцы. Под мышцей для предотвращения его Рис. 8-222. Лоскут, вырезанный из сухожилия трехглавой мышцы для заднего обнажения локтевого сустава Рис. 8-223. Обнажение плече-лучевого сустава с латеральной стороны повреждения обнажают лучевой нерв. После этого между плечевой и плече-лучевой мышцами попадают к суставной капсуле и вскрывают ее. Предложенный Laewen и Wachsmuth доступ. от локтевого сгиба в сустав осуществляется возле сухожилия двуглавой мышцы. Сосуды и срединный нерв нужно щадить. Нерв может быть поврежден даже давлением крючка, поэтому этот доступ применяется только в исключительных случаях (например, для удаления экзостозов), к тому же этот доступ не обеспечивает возможности широкого осмотра сустава. Медиальный доступ к локтевому суставу. Этот доступ применяется при оперативном лечении перелома медиального надмыщелка, который присоединяется к радиальному вывиху локтевой кости, или при артродезе в локтевом суставе. Кожный разрез начинается у медиального надмыщелка и поворачивает затем к краю локтевой кости. После этого разыскивается локтевой нерв; его извлекают из костной борозды и, как правило, смещают в локтевой сгиб. Отходящие от надмыщелка сгибатели отодвигаются п лучевом направлении. 987 Так попадают к суставной капсуле. Если операция проводится по поводу разрыва коллатеральной связки или перелома мыщелка, то возникшая при повреждении гематома указывает путь к суставу. При артродезе после обнаружения локтевого нерва локоть сгибается наружу настолько, чтобы могли быть обнажены суставные поверхности плечевой и локтевой костей. После операции вводится отсасывающий дренаж, рана закрывается. Переломы в области локтевого сустава К переломам в области локтя относятся костные повреждения, возникающие у суставного конца костей, образующих локтевой сустав. Механизм возникновения, симптомы, лечение и последствия похожи на те, что имеют место при повреждениях локтевого сустава. Надмыщелковые переломы плечевой кости Это повреждение встречается главным образол1 у детей и у пожилых людей. В детском возрасте опасным является перелом, вызываемый травмой от чрезмерного разгибания, так как проксимальный отломок в локтевой ямке может повредить сосуды и срединный нерв. У взрослых обычно возникают внутрисуставные многофраг-ментные переломы у суставного конца плечевой кости. При надмыщелковом переломе плечевой кости в детском возрасте лечение производится консервативно. Репозиция проводится под контролем усилительного экрана. Если для .иммобилизации перелома (прежде всего из-за сильного отека) повязка, состоящая из гипсовых шип, недостаточна, то фрагменты плечевой кости перед наложением гипсовой шины фиксируются удерживающими проволоками. После исчезновения отека накладывается круговая гипсовая повязка, которую ребенок носит в зависимости от возраста на протяжении 3—6 недель. Раньше перелом плечевой кости лечился проволочным вытяжением через олекранон, а у совсем малых детей повязкой с липким пластырем. В настоящее время вместо постоянного вытяжения (см. рис. 8-66) лучше применять удерживающие проволоки (см. стр. 863). Из встречающихся у взрослых внутрисуставных дистальных раздробленных переломов плечевой кости рано оперируют те, которые сопряжены с образованием ступеней на суставной поверхности. Только у очень пожилых больных, для которых операционная нагрузка была бы чрезмерно большой, делают исключение. В таких случаях выбирается консервативное лечение, дающее более плохие отдаленные результаты, по не связанное с риском осложнений. Если перелом не привел к смещению суставной поверхности или не проникает в сустав, то можно дел.тп, пы-бор между консервативным или онератнины.м мс- Рис. 8-224. Остеосинтез раздробленного перелома плечевой кости, входящего в локтевой сустав. Сначала отломки фиксируются удерживающими проволоками, затем параллельно суставной поверхности вставляется винт (а); после этого фрагменты фиксируются пластинками (б) тодом лечения. Лечение определяется с учетом возраста больного, прочих повреждений и заболеваний, а также типа перелома. Если при консервативном лечении можно ожидать хороших результатов, то не оперируют. Когда же речь идет о раздробленном переломе или когда репозиция недостаточна, или наружная фиксация затруднена, то следует произвести операцию. Принцип оперативного лечения заключается в стабильной внутренней фиксации. Для этого, как правило, выбирается задний доступ под пневматическим жгутом, наложенным па конечность (см. стр. 986). Костные фрагменты соединяются при помощи винтов и пластинок. В ходе операции сначала восстанавливают суставную поверхность и временно фиксируют друг к Другу костные фрагменты удерживающими проволоками. После этого фрагменты сдавливаются мыщелковым или спонгиозным винтом. После реконструкции суставной поверхности на диафиз и мыщелки плечевой кости навинчивается узкая пластинка или пластинка, имеющая форму 1/3 трубки, для стабилизации кости (рис. 8-224). Внутрисуставные переломы мыщелка плечевой кости Перелом латерального мыщелка. Изолированный перелом латерального мыщелка плечевой кости чаще встречается у детей. У взрослых же наступают скорее многофрагментные переломы, входящие в локтевой сустав. Характерным является перелом головчатого возвышения плечевой кости, возникающий в связи с подпирающим действием головки лучевой кости. При этом отломки головчатого возвышения попадают в локтевой изгиб, откуда они могут быть приведены на.свое место только оперативным путем. Такие переломы возникают при падении на вытянутую конечность, особенно при чрезмерном разгибании и при повороте локтевого сустава наружу. 988 Лучевой перелом мыщелка в детском возрасте пытаются лечить консервативно, репозиция, однако, в этом месте трудная. Ход репозиции контролируется при помощи усилительного экрана. Часто только при полностью разогнутом локте удается устранить смещение, наступившее в нескольких плоскостях. Иногда и таким образом не удается произвести репозицию, особенно если фрагмент повернулся вокруг своей продольной оси. В таких случаях прибегают к операции. После латерального вскрытия локтевого сустава (см. стр. 987) фрагмент репонируется и фиксируется или при помощи винта или удерживающими проволоками (см. стр. 863, рис. 8-67). После завинчивания не требуется наружной фиксации. В случае консервативного лечения перелом иммобилизуется гипсовой повязкой в зависимости от возраста пострадавшего на 3 -5 недель. . Перелом медиального мыщелка. Перелом медиального мыщелка плечевой кости часто возникает у взрослых. Лечение консервативное, репозиция удается лучше всего при приведении разогнутого локтя. При недостаточной репозиции, если остается образование ступеней на суставной поверхности, у молодых пациентов производится остеосинтез. Поврежденный сустав вскрывается из медиального доступа (см. стр. 987). Во избежание травмы локтевого нерва его отпрепаро-вывают. После репозиции фрагмента его фиксируют винтом; наложения гипсовой повязки не требуется. Консервативное лечение может быть дополнено и чрезко^кной фиксацией удерживающими проволоками, при этом, однако, требуется фиксация гипсом. Не рекомендуется оставлять в суставе отломанные, смещенные в сустав фрагменты, так как они позже (как свободные тела) могут блуждать в суставе. Вклинивание отломанного костного куска в какомнибудь месте может быть постоянным препятствием подвижности в суставе. Если отломанный фрагмент повреждает суставную поверхность, то появляются боли и артроз. Поэтому расположенные внутри сустава фрагменты удаляются как можно быстрее. Если их можно репонировать и надежно фиксировать винтами или удерживающими проволоками, то следует прибегать к этой мере. Если же отломок слишком мал для этой цели, то лучше его удалить. Переломы надмыщелков. Из надмыщелковых переломов плечевой кости чаще встречается медиальный перелом. Одновременно может иметь место и лучевой вывих. У детей костное ядро медиального надмыщелка отламывается на основании того же самого механизма действия, как и при переломах у взрослых. Диагноз часто может быть поставлен только на основании сравнительных рентгеновских исследований. Редкий перелом латерального надмыщелка всегда лечится оперативно, ;i более частый медиальный перелом лечится обычно консервативно. Если сломанная часть кости или костное ядро не смещены, то достаточно наложения гипсовой повязки на 3 недели. Если костное повреждение диагностируется наряду с вывихом в локтевом суставе и если после вправления вывиха на рентгеновском снимке может быть установлено, что костное ядро или надмыщелок соскользнули в сустав, то показано проведение операции. Показание имеется и в том случае, если отломанный фрагмент лежит далеко от плечевой кости или если он во время консервативного лечения не приживается. Для вмешательства пользуются медиальным доступом (см. стр. 987). Локтевой нерв изолируется, после чего отломанные фрагменты кости одним или двумя небольшими винтами фиксируются к своему первоначальному месту (см. рис. 8-68). Наружная фиксация не нужна. Перелом олекранона Это повреждение является типичным дистракционным переломом и у взрослых почти всегда возникает после падения на согнутый локоть. Вариант без смещения встречается редко, ток как проксимальный фрагмент, оставшийся в соединении с сухожилием трехглавой мышцы, смещается краниально. Встречаются поперечные, косые или многофрагментные переломы. Лечение перелома олекранона почти во всех случаях оперативное, простой гипсовой повязкой лечат только редко наблюдающийся перелом без смещения. Для операции больного укладывают на живот, обескровленная жгутом конечность помещается на отдельном столике, под поврежденный локоть подкладывают плоскую подушку. Доступ осуществляется сзади, кожный разрез изображен на ркс. 8-220. После кожного разреза сразу же попадают на кость и при помощи распатора обнажают место перелома. Из щели перелома удаляются острой ложечкой сгустки крови, обрывки сухожилия и надкостницы. Локоть полностью разгибается, затем проксимальный фрагмент костным крючком оттягивается в дистальном направлении, в результате чего плоскости перелома точно адаптируются. Крючок держит ассистент. Затем две удерживающие проволоки просверливаются через плоскость перелома в локтевую кость параллельно друг другу. Для фиксации поперечных и косых переломов, после введения проволок Kirschner перпендикулярно оси локтевой кости на 23см ниже линии перелома, при помощи спирального сверла толщиной 2 мм просверливается отверстие. Через него проводится проволока толщиной в 1 мм и над выступающими концами проволоки и над переломом накладывается оттягивающая петля в форме восьмерки, как это изображено на рис. 8-34. После закручивания этой проволоки удерживающие проволоки перегибаются, па 5—6 мм 989 Рве. 8-225. Операция при проксимальном многофрагментном переломе локтевой кости и переломе клювовидного отростка (а), фиксация пластинкой и винтами (б) укорачиваются, и их концы поворачиваются в сторону кости (см. рис. 8-34). Этим концы проволоки удерживают натягивающую петлю, одновременно их острый конец прилегает к кости. Хорошо произведенный остеосинтез натягивающей петлей стабилен, и поэтому наложение гипсовой повязки излишне. Локоть сгибают еще во время операции, чтобы убедиться в прочности фиксации. Операция заканчивается введением отсасывающего дренажа и наложением кожного шва. Перелом олекранона может фиксироваться и при помощи спонгиозного винта длиной в 60— 70 мм, вставленного по ходу оси локтевой кости. Фиксация многофрагментных переломов труднее. В таких случаях применяются узкие пластинки АО или пластинки в форме полукруга. Фрагменты прежде всего фиксируются друг к другу удерживающими проволоками, затем в каждый отдельный фрагмент нужно ввести через пластинку винт. Небольшие выломавшиеся куски могут быть фиксированы отдельно 2,7 мм винтом к одному основному фрагменту. Последнее особенно относится к раздробленным фрагментам клювовидного отростка (рш. 8-225). Удерживающие проволоки удаляются после закрепления винтов или пластинки. Результат лечения перелома олекранона зависит от того, удалась ли реконструкция суставной поверхности и была ли достигнута стабильная внутренняя фиксация, предоставляющая возможность раннего движения в суставе. зом у детей возникает эпифизеолиз головки лучевой кости, а в пубертатный период перелом шейки лучевой кости. Перелом головки лучевой кости встречается во многих видах. В результате откалывающего действия возникает перелом края, наряду с этим часто встречается раздробленный перелом головки лучевой кости. Перелом шейки лучевой кости и эпифизеолиз встречаются реже. Повреждение может распознаваться ограничением подвижности и болью при вращении предплечья. С достоверностью диагноз может быть установлен только на основании рентгеновских снимков. Переломы, сопряженные лишь с небольшим смещением, лечатся консервативно. На 10—14 дней накладывается гипсовая шина, фиксирующая локоть под прямым углом и препятствующая его вращательному движению. Переломы шейки лучевой кости у детей и у взрослых пытаются лечить консервативно. В тех случаях, когда суставная поверхность не повреждена, после заживления можно ожидать хорошей функции сустава. Если репозиция перелома не удается непосредственным давлением при разгибании и приведении предплечья, то под контролем усилительного экрана в отломанный фрагмент кости вкладывается гвоздь Steinmann, при этом пытаются непосредственным давлением репонировать проксимальный фрагмент лучевой кости. Переломы головки лучевой кости со смещением лечатся оперативного, так как иначе, как правило, значительно нарушается подвижность предплечья. Головка лучевой кости обнажается путем радиальной артротомии (см. стр. 987). Раньше головку лучевой кости при всяком раздробленном переломе экстирпировали, как и отломанные и смещенные небольшие фрагменты го-лопки лучевой кости. В настоящее время у нас имеется выбор между несколькими методами лечения. У пожилых пациентов в случае раздробленного перелома вся головка лучевой кости резецируется. Ранним функциональным лечением можно восстановить подвижность в локтевом суставе, и лишь в крайнем случае наступает уменьшение силы кисти. У молодых пациентов, если это возможно, смещенный фрагмент головки лучевой кости фиксируется небольшим Переломы головки и шейки лучевой кости Переломы головки лучевой кости возникают при падении на кисть с разогнутым локтевым суставом, и прежде всего тогда, когда в результате вывернутого кнаружи локтя возникают предпосылки для этого повреждения. Подобным обра- Рис. 8-226. Фиксация отломанной части головки лучевой кости (а) при помощи маленького винта (б) 990 винтом диаметром 2,7 мм (рис. 8-226). Благодаря этой операции функция локтевого сустава становится стабильнее, чем после резекции. Обычно реконструкцией суставной поверхности и ранней мобилизацией можно добиться хорошей функции в локтевом суставе. У молодых пациентов в виде исключения можно после раздробленного перелома заместить головку лучевой кости. Вместо удаленной головки лучевой кости может быть поставлен виталлиевый протез, причем в кость вбивается небольшой болто-видный ствол протеза. По мнению автора, головку лучевой кости нужно полностью удалять в тех случаях, когда подвижность в локтевом суставе более важна, чем его стабильность. Экстирпация головки производится из радиального доступа (см. стр. 987). Нужно щадить ветви лучевого нерва, поэтому сустав вскрывается немедленно после проникновения в его полость, затем вмешательство продолжается внутрикапсульно в дистальном направлении. Кость резецируется ниже хрящевой поверхности, конец кости округляется напильником. Операция завершается швом капсулы и кожи. Вывихи в области локтевого сустава Вывих в локтевом суставе после вывиха плечевого сустава считается наиболее частым. Типичными являются дорзальный и дорзорадиаль-ный вывихи; кроме того, суставные концы костей предплечья могут смещаться по отношению к плечевой кости и в другом направлении. Повреждение косвенное, в большинстве случаев речь идет о гиперэкстенсионной травме. Вывих распознается легко, так как локоть находится в пружинистом фиксационном положении, имеется болезненность и хорошо видимая и прощупываемая деформация. Рентгеновские снимки дают сведения о направлении вывиха, кроме того, они позволяют выяснить вопрос об одновременном с вывихом переломе. Вывих локтевого сустава всегда лечится бескровным путем. Срочная задача заключается во вправлении вывиха, которое обычно проводится под внутривенным наркозом. Осуществляя тягу за пальцы при обратной тяге за плечо, пальцами производят прицельное давление на вывихнутые кости предплечья, чтобы добиться их репозиции. Репозицию застарелых вывихов следует производить под интубационным наркозом и в состоянии мышечного расслабления, чтобы сделать возможным вправление вывихнутых костей после расслабления мягких тканей над суставом, находящимся в неправильной позиции. Если бескровная репозиция не удается, то сустав вскрывается, и кости репонируются. Для оперативного вправления дорзальных и дорзо-радиальных вывихов лучше всего пригоден локтевой или задний доступ (см. стр. 986). Вывих головки лучевой кости Вывих головки лучевой кости (Chassaignac) наступает только у детей дошкольного возраста (Blount, Bohler), если при вытянутой конечности осуществляется внезапная тяга и головка лучевой кости выскальзывает из-под кольцевидной связки лучевой кости («nursemaid's elbow»). Диагноз «pronatio dolOrosa infantum» определяется по существенным и характерным чертам повреждения. Вправление вывиха производят следующим образом. Слегка натягивая конечность, быстро супинируют кисть, и головка лучевой кости возвращается на свое место. Локоть ребенка нужно иммобилизовать, в крайнем случае, на несколько дней. Полный вывих головки лучевой кости может встречаться у детей и без перелома, у взрослых он, как правило, комбинирован с переломом локтевой кости (повреждение по Monteggia). Если клинически и рентгенологически обнаруживается изолированный вывих головки лучевой кости, то следует подумать о возможности врожденного вывиха. Вывихнутая головка лучевой кости причиняет существенные нарушения функции кисти, прежде всего ограничением или даже прекращением ее вращательной подвижности. В случае застарелого вывиха головки лучевой кости у молодых пациентов выбирают оператии пое лечение. И у пожилых людей рекомендуется резецировать головку лучевой кости в тех случаях, когда имеет место болезненно ограниченная подвижность в локтевом суставе. Принцип операции заключается в укорачивании лучевой кости резекцией ее головки, находящейся п патологической позиции. Вывихнутый конец кости уже через несколько месяцев после повреждения не может быть репонирован, так как образующие сустав мягкие ткани и ткани, соединяющие две кости предплечья, становятся Рубцовыми п сморщиваются. Раньше пытались осуществить реконструкцию кольцевой связки при помощи полос фасции или консервированным сухожилием. Однако эти операции не оправдали возложенных на них надежд, так как они не представляют возможности безболезненного вращательного движения предплечья. Поэтому в настоящее время при застарелом вывихе головки лучевон кости производится только ее экстирпация. После операции рекомендуется ранняя лечебная физкультура. Повреждение по Monteggia Повреждением по Monteggia называют смещенный перелом диафиза локтевой кости у границы между проксимальной и средней третями, который комбинирован с вывихом головки лучевой кости. Это повреждение возникает при согнутом локте. Больной падает с упором на лок- 991 Рис. 8-227. Оперативное лечение перелома Monteggia. а) Обнажение no Boyd, б) и в) остеосинтез перелома локтевой кости пластинкой и швом поврежденной связки тевую кость или получает сильный удар по локтевой кости. При этом возникает перелом от сгибания, Бездействующая сила вызывает еще и вывих головки лучевой кости по направлению к локтевому сгибу. Перелом локтевой кости-часто бывает открытым. При исследовании травм в области локтя нужно иметь в виду возможность этого повреждения; оно может встречаться и у детей. Распознавание перелома локтевой кости простое, при этом, однако, можно просмотреть вывих головки лучевой кости, если не сделать соответствующие рентгеновские снимки или рассматривать их без знания дела. Раньше это повреждение лечилось консервативно, но результаты были плохие, потому что часто имел место повторный вывих головки лучевой кости, локтевая кость заживала в типичной неправильной позиции оси или на месте перелома возникал ложный сустав. Предложенная секцией травматологов по изучению вопросов остеосинтеза (АО) техника пластинчатого остеосинтеза облегчила и лечение повреждения Monteggia. Таким образом, это повреждение в настоящее время лечат оперативно. Принцип оперативного лечения. Если перелом локтевой кости репонируется и результат репозиции закрепляется стабильной внутренней фиксацией, то этим устраняется и вывих лучевой кости. Вероятность повторного вывиха очень незначительна. Операция проводится в положении пациента на животе и в состоянии пневматического обескровливания жгутом. Кожный разрез (Boyd) начинается возле верхушки олекра- Нона, в 1 см над радиальным мыщелком плечевой кости и продолжается дугообразно к краю локтевой кости (рис. 8-227). После субпериостального обнажения перелома локтевой кости вдоль края ее сломанная кость точно репонируется, н затем производится остеосинтез узкой пластинкой с 6 отверстиями. Поврежденный фрагмент фиксируется отдельно или же через пластинку компрессионным винтом. Репозицией перелома локтевой кости устраняют и вывих головки лучевой кости. После окончания остеосинтеза разыскиваются по ходу от верхушки оле-кранона к головке лучевой кости и разорванные волокна кольцевидной связки лучевой кости, после чего их сшивают. По предложению секции травматологов по изучению вопросов остеосинтеза (АО), при ненадежном шве в качестве замещения связки можно использовать выделенную из сухожилия трехглавой мышцы полоску, прикрепляя ее к концу локтевой кости и проводя- ее вокруг головки лучевой кости. Проблему представляет застарелое повреждение Monteggia, вывихнутая головка лучевой кости, а также, возможно, и перелом локтевой кости, если он не зажил или зажил в плохой позиции. В тех случаях, когда должна быть устранена только позиция вывиха головки лучевой кости, ее резецируют. Если же нужно оперировать и локтевую кость, то, по мнению автора, следует произвести описанное выше обнажение по Boyd. После репозиции перелома и остеотомии становится возможной фиксация локтевой кости в анатомически правильной позиции, потому что из этого же доступа можно резецировать головку лучевой кости и в случае успеха ре-понировать ее и произвести замещение связки. Рекомендации для лечения повреждений в локтевой области в детском возрасте При изложении вопросов лечения переломов и вывихов в области локтя говорилось о некоторых их особенностях в детском возрасте и о некоторых особенностях лечения этих повреждений. Так как область локтевого сустава у детей повреждается особенно часто, то здесь уместно привести рекомендации, вытекающие из задач, стоящих перед хирургом. 1. У каждого ребенка с повреждением локтевой области нужно произвести сравнительные рентгеновские снимки в двух плоскостях, а также и снимок здорового локтя. Этим можно правильно оценить положение костных центров роста — ростковых зон. 2. Нужно стремиться лечить переломы локтевой кости и вывихи в детском возрасте консервативно, но нельзя медлить и с кровавой репозицией, если бескровный метод не привел к успеху (например, при латеральном переломе мыщелка плечевой кости, см. рис. 8-67). 992 3. При всяком повреждении локтевого сустава в детском возрасте, особенно после надмыщелковых переломов, обширная гематома и отломки кости могут угрожать артериальному кровоснабжению. Поэтому накладывается только повязка, состоящая из гипсовых шин, и вначале несколько раз в день проверяется кровоснабжение конечности. 4. Если наружная фиксация (гипсовая повязка) недостаточна для сохранения результата репозиции, то перелом фиксируется до костного заживления удерживающими проволоками. Ребенок приобретает подвижность поврежденного локтевого сустава, когда организуют функциональное лечение в виде детских игр. Однако нужно воздержаться от чрезмерно усердного последующего лечения. Особенно вредны массажи, горячие ванны и пассивные движения в локтевом суставе. Вмешательства при осложнениях и при отдаленных последствиях повреждений в локтевой области Рис. 8-228. Операция при псевдоартрозе олекранона. Применение двойной натягивающей петли. Вид а) сбоку, б) сзади Лечение псевдоартроза олекранона Перелом олекранона в настоящее время лечат почти исключительно оперативно. Если это не производится или если как техническое осложнение остеосинтеза возникает ложный сустав, проводится реконструктивное вмешательство. От образующих ложный сустав костных концов удаляют рубцовую ткань, чтобы фрагменты, прежде всего в области суставной поверхности, могли быть точно адаптированы. После этого для внутренней фиксации освеженных костных концов проводится остеосинтез с натягивающей петлей (см. стр. 989). Если Рис. 8-229. Артродез локтевого сустава губчатым винтом п проксимальный фрагмент небольшой, то проволока петли проводится под сухожилием трехглавой мышцы наружным приспособлением для натяжения. Вид а) сбоку, б) сзади (рис. 8-228). Артродез локтевого сустава обнажены два образующие сустав костных конца. Если Артродез локтевого сустава в настоящее время плече-лучевой сустав не становится неподвижным, а является редкой операцией. Раньше необходимость головка лучевой кости перед этим удаляется через проведения артродеза вызывалась главным образом особый разрез, то проведение операции проще. туберкулезом, тяжелыми воспалениями или Прилегающие поверхности плечевой и локтевой кости разрушающими повреждениями. Так как локтевой резецируют долотом или осцилляционной пилой. сустав весьма подвижен, достижение его После этого концы костей фиксируются под прямым неподвижности является трудной задачей. углом или в положении сгибания на 100°. Lange Биомеханика верхней конечности требует движений в накладывал костный фрагмент косо на плечевую кость локтевом сегменте, и поэтому все действует в или на локтевую кость и фиксировал его винтами. интересах возникновения этого движения. Известно, Благодаря этому приему сустав как бы запирается. что легче восстановить подвижность в локтевом Секция травматологов по изучению вопросов суставе, чем произвести операцию с целью остеосинтеза (АО) рекомендует вводить в локтевую обеспечения его неподвижности. кость компрессионный спонгиозный винт, проходящий Артродез можно произвести из различных доступов. затем в плечевую кость. Компрессию и стабильную Медиальный доступ проводят вдоль края плечевой и фиксацию костей, кроме того, можно усилить еще и локтевой костей. Локтевой нерв изолируют и смещают наружными натягивающими приспособлениями и его в локтевой сгиб. Мускулатура отделяется от кости, гвоздями Steinmann (рис. 8-229). После артродеза с после чего могут быть применением костного фрагмента больной должен носить, по крайней мере на протяжении 3 месяцев, гипсовую повязку, охватывающую грудную клетку и плечо. 993 После фиксации спонгиозным винтом и наружной компрессии обычно через 6 -8 недель наступает приживление костей. Артропластика в локтевом суставе Локтевой сустав очень хорошо пригоден для артропластики. Сравнительно легко имитировать естественную форму суставных поверхностей, вес верхней конечности немного растягивает после операции вновь образовавшиеся костные концы. Если пациент своевременно начинает двигать оперированным локтевым суставом, то шансы на успех артропластики в локтевом суставе увеличиваются. Имеется несколько показаний для проведения артропластики локтевого сустава. Бывает, что при тяжелом, открытом деструктивном повреждении, входящий в сустав раздробленный перелом не дает возможности для реконструкции. В таких случаях удаляют загрязненные небольшие костные фрагменты и формируют конец плечевой кости для арт^опластики. При ограниченной и болезненной подвижности не соответствующих друг другу суставных поверхностей или после прочих тяжелых повреждений в суставе можно планировать проведение артропластики, восстанавливающей подвижность в локтевом суставе. Уже давно известны варианты операций, когда хирурги покрывают подвижные костных поверхности автопластическим материалом (фасция, кориум, кожа). Результаты этих операций удовлетворительные, поэтому они применяются и в настоящее время '(Herbert). Развитие вопросов применения аллопластического суставного протеза открыло новые возможности и для восстановления функции локтевого сустава. В настоящее время в нашем распоряжении имеются протезы локтевых суставов, изготовленные из виталлия (рис. 8-230). Протез вставляется своим стволом в костномозговой канал обеих костей, где и фиксируется костным цементом. Замещающая локтевой сустав металлическая структура действует так же, как и протез колена по Walldius, вполне стабильно и без всякой на то помощи суставных связок, исключая возможность раз-балтывния сустава. Артропластика в локтевом суставе производится через дорзальный доступ (см. стр. 986). При доступе через трехглавую мышцу сначала формируется или замещается суставной конец плечевой, а затем локтевой кости. При закрытии раны реконструкцией трехглавой мышцы обеспечивается ранняя функция сустава. В зависимости от применявшегося метода артропластики больной носит на грудной клетке и на плече на протяжении 2—3 недель гипсовую повязку или же только дорзальную гипсовую шину. После окончания заживления гипсовая шина может ежедневно сниматься для проведения активной двигательной терапии. Рис. 8-230. Схематическое изображение протеза локтевого сустава Hass и Vainio сначала резецируют головку лучевой кости. Затем на дорзальной поверхности локтевой кости, на 1 см от верхушки олекранона проводится поперечный разрез, соединяющий два надмыщелка плечевой кости. Авторы изолируют локтевой нерв и смещают его в локтевой сгиб. Поперечно отделяют долотом верхушку олекранона, и сустав широко обнажается. После полной синовэктомии образуют соответствующие друг другу новые суставные концы плечевой и локтевой костей. Из кожи живота затем берут интерпонат кориума, который кладется на конец плечевой кости и узловым швом прикрепляется к надкостнице. После введения отсасывающего дренажа проводится послойное закрытие раны. Затем после заживления раны назначаются активные двигательные упражнения опериро-. ванного локтевого сустава. Имплантация металлического протеза локтевого сустава восстанавливает только движение в плечелоктевом суставе; конец лучевой кости должен быть резецирован. Восстановление вращательной подвижности предплечья Если вращательные движения предплечья и кисти теряются потому, что в локтевом суставе подвижность головки лучевой кости ограничена или устранена, то стоит провести оперативное вмешательство, так как этим вращательное движение кисти, как правило, значительно улучшается. В различные сроки после перелома со смещением или после вывиха головки лучевой кости ее экстирпация представляет благодарну т задачу. После операции вращательная подвижность кисти быстро восстанавливается, становится безболезненной. Вмешательство производится через радиальную артротомию (см. стр. 987). Удаляется покрытый хрящом конец кости, затем рана закрывается двумя слоями. После заживления раны рекомендуется проведение активной двигательной терапии и плавание. 994 Операции при контрактурах локтевого сустава Всякое повреждение может угрожать подвижности локтевого сустава. В ряде случаев контрактура локтевого сустава возникает, правда, не как результат повреждения, а как последствие лечения. В качестве причин возникновения контрактуры определенную роль играют недостаточная репозиция перелома и слишком продолжительная фиксация, но в первую очередь преждевременная, насильственная лечебная физкультура. Частой формой проявления недостаточного вправления вывиха является увеличение угла блока или смещение к периферии суставного конца плечевой кости. И то и другое в соответствии со степенью смещения уменьшает подвижность в локтевом суставе. С помощью усилительного экрана можно констатировать, ограничивается ли движение сталкиванием костей или контрактура основывается на сморщивании мягких тканей. У детей и у подростков насильственные двигательные упражнения в локтевом суставе, слишком теплые ванны или массажи оказывают особенно вредное действие. Наряду с контрактурами возникают и обызвествления (оссифицирующий миозит). Нужно предупредить контрактуру локтевого сустава, так как ее лечение представляет неблагодарную задачу. Операция никогда не проводится в подострой стадии, лучше следует ждать месяцами до окончания процесса. Если острая стадия процесса прекратилась и констатируют, что степень подвижности в локтевом суставе не оптимальна, то при помощи надмыщелковой остеотомии можно добиться лучшего использования имеющегося 'движения. Если, например, после заживления надмыщелкового перелома в локтевом суставе имеется активная подвижность между 30° и 80°, то больному будет трудно одеваться, умываться и т. д. В тех случаях когда степень оставшейся общей подвижности, равная 50°, улучшена надмыщелковой остеотомией с клином (вырезается клин, открытый на 40° в вентральную сторону) и доходит до 70° и 120°, то может быть улучшена функция кисти. На месте остеотомии при помощи пластинок АО проводится стабильный остеосинтез. После заживления раны пациент может полностью использовать имеющуюся степень подвижности локтя; однако мы пытаемся увеличить амплитуду движений в суставе только после костного заживления. Сгибание локтевого сустава внутрь и наружу может корригироваться надмыщелковой остеотомией с клином. В исключительных случаях подвижность в локтевом суставе может быть улучшена и оперативным лечением мягких тканей. При рубцовой ад-гезии, сморщивании и укорочении сухожилия трехглавой мышцы может быть проведен тено-лиз из заднего доступа или Z-образного разреза. Ограничивающие сгибание и разгибание обызвествленные части суставной капсулы удаляются редко, пбтому что сморщены не только обызвествленные части капсулы, но и рубцово изменены окружающие ткани, а после операции часто вновь наступает обызвествление. Транспозиция локтевого нерва в связи с посттравматическим невритом При повреждениях локтевого сустава, когда имеет место чрезмерное напряжение локтя в позиции вращения наружу (например, после надмыщелкового перелома плечевой кости), наступает хроническое поражение локтевого нерва. Таким образом, через несколько месяцев после повреждения наступают характерные клинические признаки расстройства функции нерва (ригидность, мышечная слабость, атрофия). Как правило, давление на локтевой нерв может вызвать усиление симптомов и жалоб. Диагноз подтверждается электромиографическим исследованием. Для устранения патологического напряжения нерва проводится следующая операция: кожный разрез обходит надмыщелок медиально и дорзально и затем продолжается на 6-8 см на предплечье. Нерв обнаруживается в самой дис-тальной части плеча на поверхности латерального брюшка трехглавой мышцы. Оттуда он проходит в борозду локтевого нерва. Над зондом пересекается сухожильная пластинка борозды, затем из борозды извлекается и обхватывается резиновой лентой нерв. Нерв отпрепаровывают на предплечье, не повреждая его ветви, идущие к суставу или к мышцам предплечья (см. рис. 8-99). Если обнажен отрезок нерва, достаточный для того, чтобы без натяжения переместить его кпереди от медиального надмыщелка плечевой кости, то он при помощи резиновой уздечки смещается в подкожную жировую ткань локтевого сгиба. Здесь он фиксируется 1—2 швами к жировой ткани, чтобы не мог смещаться в латеральную сторону. Кожа закрывается над отсасывающим дренажем. До заживления раны оперированная конечность фиксируется дорзальной гипсовой шиной. Лечение ишемической контрактуры по Volkmann Грозным осложнением надмыщелкового перелома плечевой кости у детей является ишемическая контрактура, как правило, на всю жизнь поражающая функцию кисти. Причиной этого заболевания являются прежде всего ошибки при лечении, поэтому в настоящее время случаи этого заболевания наблюдаются редко. Ограничение функции кисти возникает в первую очередь в связи с Рубцовым сморщиванием мышц. В результате гипоксического процесса разрушаются функционирующие мышечные элементы. Поэтому ни от какого метода лечения нельзя ожидать полного восстановления функции. 995 В настоящее время, по мнению автора, операция, предложенная Gosset и Scalietti, представляет лучший метод улучшения функции при контрактуре кисти. Эта операция проводится под наркозом и под жгутом. Разрез начинается в нижней трети внутренней стороны плеча. Обход медиальный мыщелок, разрез продолжается на 5мм в ладонную сторону от края локтевой кости на всем протяжении предплечья до шиловидного отростка локтевой кости. Локтевой нерв извлекается из своего ложа. После этого все сгибательные мышцы отделяются от суставной капсулы у места своего отхождения от кости и от межкостной перепонки и отводятся в сторону. Срединный нерв и суставы не попадают в поле зрения. Во время этой мобилизации мышц пассивным разгибанием достигается их оттягивание на 3-5 см ч дистальном направлении, в результате чего подвижность пальцев увеличивается. Обнаруженная рубцовая ткань иссекается, затем медиальный надмыщелок плечевой кости отделяется долотом, потому что этим упрощается закрытие раны. Локтевой нерв смещается в локтевой сгиб. После прекращения обескровливания (снятие жгута) проводится как можно более полный гемостаз коагуляцией и лигированием. После введения отсасывающего дренажа тонкими нитками накладывается хорошо адаптирующий кожный шов. Лучезапястный сустав фиксируется дорзальной г.ипсовой шиной в положении разгибания на 30 °, а пальцы — в состоянии разгибания, ладонной гипсовой шиной на 14 дней. После операции проводится длительное лечение с применением лечебной физкультуры и бальнеотерапии. Косметический результат всегда хороший, но большинство больных довольны и улучшением функции в результате операции. Лечение эпикондилита плечевой кости Боли в области латерального надмыщелка обозначаются как «теннисный» локоть. Они возникают главным образом у пациентов среднего возраста и усиливаются при вращательных движениях или при разгибании кисти. Основой для постановки диагноза является типичная чувствительность к давлению и возникающая при движении боль. Этиология этой болезни неясная. Большинство авторов считают ее хроническим периоститом и рекомендуют компрессы и местное медикаментозное лечение. Garden исходил из того, что короткий разгибатель запястья отходит непосредственно от латерального надмыщелка плечевой кости, поэтому он удлиняет эту мышцу на месте перехода к сухожилию. Он накладывает под жгутом небольшой разрез проксимально от мышечного брюшка короткого разгибателя большого пальца кисти и длинной мышцы, отводящей большой палец кисти, пересекающих лучевую кость в направлении продольной оси предплечья на лучевой стороне. После расщеп- ления фасции под мышечным брюшком длинного лучевого разгибателя запястья короткий лучевой разгибатель запястья натягивается. На этой мышце на границе' с сухожильной частью производится Zобразный разрез. Затем при согнутом запястьи соединяются двумя швами сместившиеся по отношению друг к другу сухожильные части. Таким образом удлиняется сухожильно-мышечная единица, ее натяжение и тонус снижаются. После закрытия раны автор фиксирует лучезапястный сустав на 2 недели дорзальной гипсовой шиной. Жалобы больного прекращаются немедленно после операции. Hohmann рекомендовал для расслабления всех мышц, отходящих от надмыщелка, проведение поперечного разреза ниже надмыщелка. Bosworth удаляет переродившуюся круглую связку. По опыту автора, эпикондилит возникает в большинстве случаев в результате чрезмерного напряжения и непрерывной нагрузки. Поэтому процесс обычно излечивается при щажении конечности, применении физиотерапевтического лечения, покоя и т. д. Проведение операции для понижения мышечного тонуса требуется редко. Так как болевые ощущения в области надмыщелка, возможно, являются и следствием дегенеративного шейно-позвоночного синдрома, рекомендуется провести лечебнофизкультурные мероприятия, направленные на область шеи и позвоночника. Повреждения в области предплечья Предплечье рассматривается хирургами как самый подвижный диафизарный сегмент конечности, так как обе длинные трубчатые кости подвижны в большом объеме по отношению друг к другу. Так же, как и при повреждениях голени, восстановление непрерывности обеих костей предплечья и их вращательной подвижности являются задачами одинаковой важности. В проксимальном суставе предплечья большее значение имеет локтевая кость, в дистальном суставе — лучевая кость. Для вращательного движения важны, однако, не только суставы, но и диафизы. Доступы на предплечье Доступ к локтевой кости Локтевая кость лежит на предплечье почти непосредственно под кожей и хорошо прощупывается по всей своей длине. Продольным разрезом кость обнажается от шиловидного отростка локтевой кости до олекранона. Разрез проводится на 0,5 см от прощупываемого края локтевой кости на разгибательной стороне (рис. 8-231). Разрез непосредственно продолжается, углубляясь в направлении кости. При помощи распа-тора надкостница отодвигается, и кость обна- 996 Рис. 8-231. Кожный разрез для обнажения локтевой кости жается настолько, насколько это требуется по плану операции. .Под кость вставляются рычаги Hohmann, при помощи которых можно хорошо отводить мягкие ткани. Если кость обнажается поднадкостнично, то повреждаются сосуды и нервы. При доступе к шиловидному отростку у дистальнго края локтевой кости нужно препарировать осторожно, чтобы не повредить дор-зальную чувствительную ветвь локтевого нерва. При закрытии раны надкостница не сшивается, она только адаптируется швом фасции. После введения отсасывающего дренажа кожа закрывается. Доступы к лучевой кости Выбор разреза для обнажения лучевой кости зависит от того, на каком отрезке кости хотят оперировать. Нужно обеспечить доступ к кости, не повреждая при этом глубокую ветвь лучевого нерва. Нерв прободает в проксимальном отрезке мышцу-супинатор и направляется при этом из ладонного направления в дорзальное вокруг кости. Затем он проходит вдоль длинной мышцы, отводящей большой палец кисти, и вдоль разгибателя большого пальца к кисти. При обнажении дистальной части лучевой кости может быть повреждена и поверхностная ветвь лучевого нерва, содержащая чувствительные волокна. Нужно щадить и лучевую артерию. Обнажение проксимального отрезка диафиза лучевой кости с лучс-ладонной стороны. Больного укладывают на живот, на плече производится обескровливание пневматическим жгутом. Кожный разрез производится при разгибании в локтевом суставе и при супинации кисти; он начинается у лучевого края, у места прикрепления сухожилия двуглавой мышцы, и проводится по направлению к тенару до середины предплечья (рис. 8-232). После пересечения кожи проникают в пространство между мышами. Плече-лучевая Рис. 8-232. Кожный разрез для луче-ладонного обнажения диафиза лучевой кости и лучезапястного сустава Рис. 8-233. Кожный разрез для радио-дорзального обнажения диафиза и для дорзо-радиального обнажения ладьевидной кости Рис. 8-234. Приподниманне мышц, перекрещивающих лучевую кость, при пластинчатом остеосннтсзс лучевой кости мышца служит ориентиром, по ней обнаруживается поверхностная ветвь лучевого нерва, а также лучевые артерия и вена. Отводя эти образования в лучевую сторону, подходят к лучевой кости на уровне ее бугристости. Если необходимо достичь и среднюю треть кости, то нужно пересечь мышцу-супинатор у се сухожильного отрезка в локтевом направлении. При помощи рас-патора место прикрепления мышцы отодвигается от кости. Таким образом, глубокая ветвь лучевого нерва не повреждается, так как она защищена мышцей. Если необходимо еще более дис-тально попасть в направлении к лучевой кости, нужно отделить от диафиза кости место отхождения поверхностного сгибателя пальцев и, возможно, длинного сгибателя большого пальца кисти. При закрытии раны вводится отсасывающий дренаж, перед закрытием кожи сшивается фасция. Радио-дорзальный доступ к диафизу лучевой кости. Диафиз лучевой кости может быть широко обнажен из радио-дорзального доступа. Для этой цели предплечье помещают на столик в позиции легкой пронации, и при обескровливании пневматическим жгутом проводится операция. Разрез следует по линии, соединяющей лучевой надмыщелок и шиловидный отросток лучевой кости (рис. 8-233). Внутримышечно между коротким разгибателем запястья и общим разгибателем пальца проникают до кости. В операционной ране находится косо проходящая в середине диафиза длинная приводящая мышца большого пальца и короткая разгибательная мышца большого пальца кисти. Эти мышцы нельзя пересекать, их нужно отодвигать или в проксимальном или в дистальном направлении. В тех случаях, когда необходимо обеспечить широкое обнажение этих мышц, нужно приподнять их с кости (рис. 8-234). Если необходимо обнажить и прок- 997 симальный отрезок лучевой кости, то можно с дистального и локтевого направления рассечь сухожилие мышцы-супинатора. Для закрытия раны достаточно наложения шва на фасцию кожи. Если мы желаем обнажить только дистальную половину лучевой кости, то разрез проводится так, чтобы оттягиванием в сторону разгибатель-ных мышц, идущих к большому пальцу кисти, легко достигнуть велярной поверхности кости. Проводя разрез до кости, можно поднадкост-нично обходить всю кость. плечья в направлении гороховидной кости, на лучевой стороне которой нерв идет в сторону кисти. На предплечье локтевой нерв проходит вдоль глубокого сгибателя пальцев и может быть разыскан над лучезапястным суставом с лучевой стороны сухожилия локтевого сгибателя запястья. Переломы предплечья Механизм возникновения переломов лучевой и локтевой костей на предплечье может быть различным. При воздействии большой силы, однако, обычно одновременно ломаются обе кости, в этом случае Обнажение нервов на предплечье Обнажение лучевого нерва в проксимальном говорят о переломе предплечья. Изолированный перелом диафиза лучевой кости отрезке предплечья. Для обнажения места разделения Изолированный перелом лучевой кости в типичных лучевого нерва обескровленная пневматическим жгутом конечность кладется при разогнутом локтевом случаях локализуется на границе нижней трети лучевой суставе и супинации предплечья на столик. Разрез кости, но может встречаться и в других местах. Если проводится над радиальным краем сухожилия возникает перелом со смещением под мышцами, двуглавой мышцы. Лучевой нерв проходит на окружающими кость (круглый пронатор, длинная предплечье под плече-лучевой мышцей. Здесь нужно мышца, отводящая большой палец, короткий разыскать нерв, двигательная (глубокая) ветвь разгибатель большого пальца), то часто бывает, что которого после разделения входит в мышцу-супинатор. поверхности перс-лома кости покрыты мышцами и Обнажение на предплечье срединного нерва. Нерв осколок или острый край фрагмента кости проникает в обнаруживается ниже локтя, медиальнее сухожилия мышцы. В таких случаях проведение бескровной двуглавой мышцы, под сухожилием плечевой мышцы. репозиции кости не удается, и заживление перелома нс Его можно хорошо проследить до тех пор, пока он не наступает. При изолированном смещенном перс-ломе проникнет в круглый прона-тор. После того как нерв диафиза лучевой кости всегда нужно иметь в виду покидает эту мыцщу, он лежит между поверхностным возможность мышечной интерпозиции. Изолированный перелом диафиза лучевой кости и глубоким сгибателями пальцев. На ладонной лечат консервативно, если нет существенного поверхности лучезапястного сустава нерв лежит поверхностно и может быть обнажен непосредственно смещения или оно может быть полностью устранено и гипсовая повязка хорошо удерживает под фасцией между длинной ладонной мышцей и если репонированные фрагменты. Репозиция проводится сухожилием лучевого сгибателя запястья. Под жгутом под контролем усилительного экрана. Верхняя по оси предплечья на сгибательной стороне накладывается продольный разрез на уровне конечность фиксируется к операционному столу таким образом, чтобы за плечо могла быть осуществлена предполагаемой части обнажения нерва. Обнажение локтевого нерва на предплечье. противотяга. При помощи приспособления на пальцах Локтевой нерв быстро обнаруживается в том месте на кисти должна быть также обеспечена тяга с вращением. предплечье, где он переходит из борозды локтевого При переломе кости предплечья тяга, как и вращение, нерва. Если его разыскивают в прок-симальной части служат точному вправлению костных отломков. При предплечья, то начинают отпре-паровывать в пределах применении усилительного экрана во время репозиции этой части. Это выгодно и потому, что нерв, как нельзя помещать руки исследователя в лучевой пучок, правило, должен быть смещен в сторону локтевого поэтому важно фиксировать поврежденную конечность сгиба, чтобы шов более дистального повреждения не на соответствующем столе. В значительной части переломов, локализующихся находился под натяжением. Кожный разрез проходит на границе нижней трети лучевой кости, закрытая дугообразно вокруг медиального мыщелка. Нервный канал покрыт сухожильной пластинкой, которая репозиция или фиксация сломанных костных приподнимается зондом и пересекается. После этого на фрагментов не удастся, и поэтому такие переломы верхнюю его часть накладывается тонкая резиновая часто приходится оперировать. Некоторые хирурги держалка, и нерв приподнимается из своего костного предпочитают закрытое костномозговое проволочное ложа. Нужно щадить его ветви, ведущие к мышцам шинирование. Проволока проводится при этом через предплечья. Дистальный отрезок локтевого нерва шиловидный отросток лучевой кости в костномозговой обнажается разрезом, проведенным на ладонной канал кости. Перелом должен быть рецолирован, по крайней поверхности пред- 998 этом переломе благоприятны. От олекранона в костный канал локтевой кости может быть введена проволока, однако при изолированном переломе локтевой кости это не делается. Если вместо наложения гипсовой повязки необходимо проведение оперативного лечения, то па локтевую кость навинчивается пластинка АО с 6 отверстиями (см. рис. 8-235). Лечение переломов обеих костей предплечья Рис. 8-235. Перелом предплечья с внутренней фиксацией. На локтевой кости лежит узкая пластинка с шестью отверстиями, на лучевой кости — пластинка в форме полутрубки, также с шестью отверстиями мере, до ширины, соответствующей половине ширины диафиза, чтобы сместить проволоку в костномозговой канал проксимального отломка. Этот метод, однако, не устраняет действие опасных вращательных сил, поэтому автор его не применяет. Если удается точная репозиция перелома, то проводится лечение гипсовой повязкой. Если же в ходе репозиционного маневра возникает подозрение на наличие интерпоната, и поэтому результат репозиции не является идеальным, то пере-лом обнажается и после анатомической репозиции фиксируется пластинкой в форме полутрубки, имеющей 6 отверстий (рис. 8-235), или же узкой пластинкой. Металлическая пластинка исключает неблагоприятное действие вращательных сил, поэтому наружная иммобилизация излишня. После заживления раны больной чувствует себя излеченным, так как он может в полном объеме использовать поврежденную конечность. Однако выполнение физической работы, нагрузка рекомендуются только после завершения костного заживления. Изолированный перелом локтевой кости Изолированный перелом локтевой кости возникает в средней трети предплечья. Он называется также и «парировочным переломом», так как часто возникает при защите от прямого воздействия силы (удара). Речь может идти об ос-кольчатом переломе, если из кости отламывается фрагмент в виде клина. Изолированный перелом локтевой кости обычно лечат консервативно. Репозиция, как правило, не трудна, интерпозиция мягких тканей встречается редко. Поэтому шансы на заживление при У детей перелом предплечья может быть в форме перелома по типу зеленой ветки. На предплечье встречаются и тяжелые открытые, раздробленные переломы. Повреждения очень различ-пы, поэтому здесь подытоживаются только главные принципы их лечения. Несмещенный или легко репонируемый перелом предплечья у молодых людей всегда, а у пожилых часто и охотно лечат консервативно. Репозиция проводится под наркозом короткого действия. Для устранения смещения обеспечивается тяга поврежденной конечности. К пальцам прикрепляется соответствующая установка, передающая тягу на кости предплечья. На плече применяется противотяга. При помощи усилительного экрана проверяется ход репозицион-ных маневров. Наряду с манипуляциями в области переломов, проводимыми пальцами, вращение кости также служит репозиции. Если репозиция удалась, то поврежденная конечность сначала фиксируется одной или двумя гипсовыми шинами, затем через неделю накладывается круговая гипсовая повязка. Гипс доходит до верхней трети плеча, дистально на раз-гибательной стороне — до головок запястных костей и ладонно — до ладонной складки. Гипсовая повязка на локтевой сустав накладывается в позиции под прямым углом. Вращение предплечья выбирается в зависимости оттого, в каком сегменте предплечья локализован перелом и при каком вращении фрагменты могут быть лучше закреплены. Продолжительность иммобилизации зависит от возраста больного и от типа перелома. У взрослых сломанные кости предплечья фиксируются, по крайней мере, на 8 недель, но может и потребоваться более длительная иммобилизация (12—16 недель). Для лечения переломов предплечья многие авторы предлагали закрытое шинирование костномозгового канала. В локтевую кость со стороны олекранона, а в лучевую кость — со стороны шиловидного отростка может быть проведена проволока Kirchner диаметром 2,5 мм, с тупым концом. Ее вводят через отверстия, приготовленные костным шилом. Предпосылкой этого метода лечения является удачная репозиция костей. Введенная в костномозговой канал проволока, однако, не в состоянии предупредить всякое смещение, не гарантирует стабильной внут- 999 ренней фиксации. Раньше автор часто применял шинирование костномозгового канала, но с тех пор, как секция травматологов по изучению вопросов остеосинтеза (АО) разработала пластинчатый остеосинтез, автор стал применять шинирование костномозгового канала только в исключительных случаях. Если консервативное лечение не обеспечивает хороших шансов на заживление, то автор в настоящее время рекомендует рано прибегать к пластинчатому остео-синтезу. Переломы предплечья автор лечит оперативно если 1) перелом открытый и уже имеет место обнажение кости; абсолютного показания для проведения остеосинтеза нет в том случае, если один конец фрагмента кости только проколол кожу; 2) репозиция перелома не удается или сохранение результата репозиции при помощи гипсовой повязки из-за наличия интерпоната или из-за склонности фрагментов к соскальзыванию не обеспечено; 3) на поврежденную конечность не может быть наложена прочная гипсовая повязка (при одновременном ожоге, при тяжелых повреждениях мягких тканей, при политравматизации или по другим причинам); 4) можно произвести остеосинтез и по относительным показаниям, при этом решающее значение имеют профессия, образ жизни и желание пациента. За последние годы автор применял пластинчатый остеосинтез почти во всех без исключения случаях, когда требовалось проведение Операции на костях предплечья. Если нужно оперировать обе кости, то сначала обнажается та кость, на которой нужно соединить поперечный перелом. На эту кость навинчивается предварительно оттянутая пластинка, через которую проходят, по крайней мере, 5 винтов. На другую кость можно также наложить пластинку в форме полутрубки, но, по мнению автора, желательно в обе кости ввинчивать, не меньше 10 винтов. Пластинка с 4 отверстиями достаточна лишь в том случае, если на другой кости может быть применена пластинка, имеющая, по крайней мере, 6 отверстий. На лучевую кость лучше наложить пластинку с поперечным сечением в виде полутрубки, потому что она одновременно обеспечивает хорошую защиту от вращения. Локтевая кость обычно стабилизируется узкой пластинкой (см. рис. 8-235). По окончании операции вводится отсасывающий дренаж, конечность перевязывается в физиологической позиции .стерильной резиновой губкой и эластическим бинтом. Уже в день операции можно начать упражнения с движениями кисти. Наружная фиксация при оперативном лечении перелома не применяется. После заживления раны пациент может выполнять движения, требующиеся в его повседневной жизни. До костного заживления, однако, полностью нагружать .плечо нельзя. Вмешательства на предплечье по поводу осложнений после переломов Лечение псевдоартроза на предплечье Заживление переломов предплечья не всегда наступает в ожидаемое время, встречается также задержка образования мозоли или возникновение псевдоартроза. Если перелом, лечится консервативно, то задержка образования костной мозоли является неблагоприятным фактором, так как наружную фиксацию нужно поддерживать очень длительное время. Причинами задержки образования мозоли могут быть смещение, интерпозиция мягких тканей, отколовшийся фрагмент, инфекция, запирательное действие одной из костей (при репозиции одна из них стала «длиннее» другой и раньше, чем другая, срослась). Те же самые причины вызывают образо-.вание ложного сустава. Среди осложнений оперативного лечения наиболее часто играют роль инфекция и недостаточная фиксация (слишком короткая пластинка, плохо проведенное завинчивание, шинирование костномозгового канала с запирательным действием и т. д.). Если ложный сустав образуется только на одной из костей предплечья, то оперируют только эту кость. При помощи металлической пластинки создается стабильная внутренняя фиксация. Если из-за псевдоартроза возникает костный дефект, то вставляют костный фрагмент, взятый из гребня подвздошной кости. Образующие ложный сустав кости после их обнажения стабильно фиксируются в оптимальном положении пластинкой АО. Если это требуется, то пластинка может быть предварительно натянута. Для фиксации пластинки применяется, по крайней мере, 6 винтов. Наружная иммобилизация не производится. Если псевдоартроз имеется на обеих костях предплечья, то они обнажаются одновременно. Остеосинтез призводится таким образом, что на обеих костях прилегающие друг к другу костные поверхности фиксируются между собой. Для этой цели из более длинной кости по предварительному тщательному расчету резецируется избыточный участок. Этим предупреждается и относительный костный дефект. Если предплечье резекцией кости укорачивается на 1- 2 см, то это не сказывается на функции и не бросается в глаза. После должной подготовки поверхностей псевдоартроза на обеих костях проводится остеосинтез. Сначала на локтевую кость накладывается пластинка, так как на основании ее поперечного сечения костные концы могут быть соединены без закручивания. Лучевая кость более круглая, и поэтому предупреждение ротационной неточности труднее. После точной стабилизации локтевой кости пытаются вращением кисти достигнуть наилучшее приложение друг к другу фрагментов плечевой кости. После этого кость фиксируется пластинкой. В исключительных случаях 1000 при костных дефектах (при нескольких предшествующих операциях или при рубцевании) можно имплантировать вокруг костных концов, образующих ложный сустав, костные фрагменты, взятые из гребня подвздошной кости. Всегда вводят отсасывающий дренаж. Проведения наружной фиксации, как правило, не требуется, в крайнем случае, до заживления раны накладывается гипсовая шина. Если на одной из костей предплечья существует большой костный дефект, то для его замещения пригоден автологичный сегмент малоберцовой кости. Для этой цели из средней трети малоберцовой кости берется костный сегмент с надкостницей и пересаживается на место дефекта предплечья, где фиксируется пластинкой трансплантат и кость предплечья. Раньше через трансплантат в костномозговой канал проводилась шина. В настоящее время считают, что пластинка обеспечивает лучшую внутреннюю фиксацию. Костный дефект может быть замещен и фрагментом из кортикального слоя кости или фрагментом из гребня подвздошной кости, если одновременно металлической пластинкой создается стабильная внутренняя фиксация. Корригирующая остеотомия при переломах в области предплечья На обеих костях предплечья перелом может заживать в неблагоприятной позиции, что, как правило, вызывает нарушение функции, контрактуру и боли. Если ошибочная позиция сопряжена с выраженным ограничением подвижности или болями, то показана оперативная коррекция. Наибольшее число расстройств вызывается ограничением или полным прекращением вращательной подвижности предплечья. Это происходит, когда одна или обе кости срастаются со смещением. Если локтевая кость после заживления перелома длиннее, чем лучевая и при этом развивается репозиция приведения кисти, то движения в лучезапястном суставе болезненны и в определенных случаях ограничены. Если одна из костей предплечья заживает в неправильной по отношению к оси позиции, то, как Правило, теряется вращательная подвижность предплечья. При этом существенную роль играет и рубцовое сморщивание межкостной перепонки. Корригирующее вмешательство обосновано, если при его помощи функция поврежденной конечности может быть улучшена или восстановлена. Неправильная осевая позиция обычно устраняется взятием корригирующего костного клина. На одной кости предплечья это допускается лишь в том случае, если благодаря этому длина кости не меняется в невыгодном отношении. Если остеотомия с иссечением клина может привести к слишком большому укорочению, то вместо нее замещение возникающего дефекта может быть осуществлено костным клином, взятым из гребня подвздошной кости. Плоскость остеотомии при этом проходит поперечно через кость. Клином не только удлиняется укороченная кость, но и исправляется ошибочное положение кости по отношению к оси. Операция заканчивается пластинчатой фиксацией. О соединяющей костной мозоли говорят, если лучевая и локтевая кости на месте перелома предплечья соединены между собой костным рубцом, что делает вращательное движение совершенно невозможным. Удаление долотом костной мозоли для восстановления подвижности достаточно лишь в том случае, если в остальном имеется хорошая костная позиция. Если этого нет, то дополнительно нужно провести вышеописанную кор-рекционную остеотомию. Ампутации на предплечье Ампутация предплечья проводится сравнительно редко, так как при опухолевых заболеваниях или тяжелых воспалениях и анаэробных инфекциях верхней конечности лучше произвести ампутацию на плече. Наиболее частым показанием для проведения ампутации предплечья являются деструктивные повреждения. Точно так же, как при ампутации на плече, и на предплечье решающим соображением является то, что хорошо функционирующая, покрытая ин-тактной кожей культя должна быть как можно длиннее. Обе кости предплечья, как правило, резецируются на одинаковом уровне. И при ампутации, обусловленной травмой, производится лоскутный разрез, причем на менее поврежденной стороне образуется более длинный лоскут. Лоскут мягких тканей туго не сшивается. Антагонистические сухожилия и мышцы на предплечье друг с другом не соединяются. Ограничиваются лишь тем, что фиксируют сухожилия одним швом к надкостнице или к прикрепляющейся части сухожилия. Сосуды перевязываются и перерезаются, нервы высоко пересекаются. Вводится отсасывающий дренаж, кожа закрывается соответственно проведенной операции. Ампутацию можно произвести и в дистальном отделе предплечья. Если имеет место экзартику-ляция в лучезапястном суставе, то удаляется дис-тальная хрящевая поверхность лучевой кости с 2—3миллиметровой костной частью, затем конец кости немного закругляется. Очень важно, чтобы эта костная культя хорошо покрывалась чувствительной, хорошо иннервированной кожей, так как такая культя может быть использована для самых различных действий. Krukenberg рекомендовал особую технику ампутации на предплечье. По его методу, две кости предплечья отделяются друг от друга. При помощи вращательных мышц костей предплечья пациент может этой специально образованной культей предплечья (в виде клещи) схватывать и удерживать предметы. Показание для прове- 1001 ние т. н. биоэлектронных протезм. Токи действия, возникающие при функции мускулатуры культи, после их усиления могут быть использо-И1ны для движения в протезе, в результате чего протезом можно захватывать предметы. Чувст-пительность, однако, этим не восстанавливается. Повреждения в области лучезапястного сустава Пункция лучезапястного сустава Рис. 8-236. Кожный разрез для образования культи K.riikenbc"g: а) со стороны сгибателей, б) со стороны разгнбатслен дения этон операции должно ставиться индивидуально. Культя предплечья длиной меньше 16 см не пригодна для этой операции. При отсутствии обеих рук образование покрытой чувствительной кожей культи предплечья пригодно для захватывания предметов и показано хотя бы на одной руке, так как такая культя, особенно у молодых людей, значительно облегчает повседневную жизнь и самообслуживание. По предложению Кгеиг, культю Krukenberg можно видоизменить так, что вся мускулатура предплечья может быть сохранена. Между двумя костями образуется щель, мышцы отделяются друг от друга, и затем обе кости покрываются чувствительной кожей. На локтевой кости обычно нельзя добиться полного покрытия кожей предплечья, поэтому для образования культи используется лоскут на стебле, взятый из брюшной стенки. Этот метод операции был упрощен Ваисг. По его соображениям, для щипцовой функции культи необходимы только мышцы, отходящие от плеча и прикрепляющиеся у проксимальной трети предплечья, так что остальные мышцы могут быть удалены. Нужно оставлять двуглавую, трехглавую, плечевую мышцы, а также круглый про-натор, супинатор и плече-лучевую мышцу. После удаления остальной мускулатуры предплечья кожа достаточна для покрытия обеих ножек щип-цевидной культи без натяжения. При этой технике не требуется применения лоскута на стебле из кожи живота, и после заживления раны можно сразу же начать проведение активных двигательных упражнений культи. Рис. 8-236 показывает кожный разрез. Культя Kruken-berg может быть использована настолько хорошо, что пациент не нуждается в протезе. Существует ряд пациентов, у которых произведена ампутация на обоих предплечьях и которые без протеза в состоянии водить автомашину, писать и рисовать, они могут клещевидными культями Kra-kenberg захватывать и осязать. При потере кисти большое преимущество представляет примене- Пункция лучезапястного сустава производится редко. Для этой цели сустав приводится в состояние отведения локтевой кости и сгибания на 30" При этом хорошо прощупывается дорзальный край лучевой кости. С лучевой стороны вкалывают иглу у сухожилия длинного разгибателя большого пальца кисти, затем прощупывают край лучевой кости и отсюда вводят иглу в сустав. В настоящее время усилительный экран значительно облегчает пункцию малых суставов. На кожу кладется металлический предмет (ориентир), который показывает под экраном направление прокола иглой. Вскрытие лучезапястного сустава Вскрытие лучезапястного сустава требуется прежде всего при гнойных процессах. Перед этим для подтверждения диагноза всегда производится пункция. Пневматическое обескровливание жгутом облегчает ориентировку и делает широкое обнажение излишним. Сустав вскрывается обычно небольшим дорзальным поперечным разрезом. После поперечного кожного разреза между сухожилиями общего разгибателя пальцев и длинного разгибателя большого пальца пропитают вглубь. Здесь вскрывают суставную капсулу. В тех случаях, когда для введения промывного и отсасывающего дренажа нужно наложить контрапертуру, прокол осуществляется в лучеладонном направлении. Обнажение лучезапястного сустава Дорзальнос обнажение. Операция производится под жгутом. Из поперечного разреза проникают между сухожилием общего разгибателя пальцев и сухожилием длинного разгибателя большого пальца к суставной капсуле, вскрываемой продольным разрезом. В случае необходимости доступ может быть расширен поперечным разрезом капсулы. Задне-локтевой доступ применяется главным образом при операциях на дистальном луче-локте-вом суставе. Кожный разрез может проводиться дугообразно, кости обнажаются между сухожи- 1002 лием общего разгибателя пальцев кисти и сухожилием локтевого разгибателя запястья. Обнажение со стороны лучевой кости пригодно для вмешательства на ладьевидной кости и на дистальном суставном конце лучевой кости. Продольный кожный разрез переходит в кожной складке лучезапястного сустава немного в дор-зальном направлении (см. рис. 8-233). Если отвести сухожилие длинного разгибателя большого пальца в локтевую сторону, сухожилие короткого разгибателя и сухожилия отводящих мышц в лучевом направлении, то попадают в суставную капсулу. Обнажение суставной капсулы проводится под жгутом, чтобы щадить дорзаль-ную ветвь лучевого нерва. Ладонное обнажение хорошо оправдало себя как доступ к костям запястья, особенно при вмешательствах на полулунной кости. Операция проводится при обескровливании (под жгутом). Кожный разрез проходит косо в кожной складке лучезапястного сустава (см. рис. 8-232). После выделения длинной ладонной мышцы и лучевого сгибателя запястья, а также срединного нерва нужно оттянуть нерв вместе с сухожилием общего сгибателя пальцев в. локтевую сторону. При этом попадают к суставной капсуле, которая вскрывается. Дисторсия и ушиб лучезапястного сустава К повреждениям в области лучезапястного сустава причисляют переломы, встречающиеся у дистального конца костей предплечья, а также повреждение костей пясти и ее суставов. Повреждение сосудов, нервов и сухожилий и их оперативное лечение рассматриваются в разделе о кисти. В повседневной жизни часто бывает, что при падении или при неожиданном воздействии силы на кисть (занятия спортом, выполнение физических работ) повреждается лучезапястный сустав. Больной не всегда сразу же направляется к врачу, так как такие симптомы, как боль, возникают медленно. Характерным последствием ушиба является гематома в суставе; при дистор-сии могут встречаться, кроме этого, разрыв капсулы и повреждение связок. Этот вид повреждения лечат консервативно, накладывая дорзальную гипсовую шину, идущую от пястно-фаланговых суставов до локтевого сгиба, но не ограничивают при этом подвижность в локтевом суставе. Иммобилизация, на 7_i4 дней достаточна. Придисторсиях и ушибах лучезапястного сустава всегда следует подумать и о возможности повреждения костей запястья (ладьевидной, полулунной кости); поэтому нужно сделать рентгеновские снимки поврежденного лучезапястного сустава, по крайней мере, в двух плоскостях. Переломы в области лучезапястного сустава Переломы у дистального конца костей предплечья Перелом лучевой кости в типичном месте. Из переломов, встречающихся у дистального конца костей предплечья, в повседневной жизни наиболее часто встречается т. н. типичный перелом лучевой кости («fractura radii in loco typico»). Механизм возникновения этого перелома хорошо известен. Он обычно (больше чем в 90"/о случаев) возникает при падении на кисть, когда ладонь с большой силой наталкивается на предмет или опору и конец лучевой кости дорзально сжимается (перелом по Colics). Перелом лучевой кости в типичном месте редко возникает при согнутой кисти. При согнутом лучезапястном суставе возникает перелом по Smith. При этом конец лучевой кости, главным образом ее ладонный край, почти откалывается диафизом. Принципиальные правила лечения подытожены ниже. 1. Переломы лучевой кости без смещения прежде всего фиксируются гипсовой, шиной а спустя 7 дней — па 3— 4 недели круговой гипсовой повязкой. 2. Смещенный перелом обычно репонируют под внутривенным наркозом. Наложенное на пальцы устройство обычно оказывает тягу за 1, II, III, IV пальцы. Противотяга осуществляется на плече. Хирург способствует репозиции прямым давлением на перелом большим пальцем. Репозиция фрагментов костей у больного еще во время наркоза контролируется усилительным экраном (рис. 8-237). Если репозиция удалась, то на предплечье накладывается дорзальная гипсовая шина, которая обвязывается марлевой повязкой. При Рис. 8-237. Репозиция перелома лучевой кости в типичном месте с установкой для тяги на пальцах под контролем усилительного экрана 1003 раздробленном переломе, входящем в суставы. гипсовая шина должна доходить до места прикрепления дельтовидной мышцы. После затвердевания гипса больной может просыпаться. Вслед за этим тяга устраняется, марлевые повязки полностью снимаются. Точность репозиции еще раз контролируется рентгеном, и затем затвердевшая гипсовая шина фиксируется круговыми турами бинта к конечности. Пострадавший может непосредственно после этого начать проведение активных двигательных упражнений пальцами. Повязка контролируется до тех пор, пока не убеждаются в том, что не требуется Рис. 8-238. Остеосинтез (а) проникающего в сустав перелома ослабления или нового наложения гипсовой шины. лучевой кости с небольшой L- или Т-образиой пластинкой (б) Через 5-7 дней после этого конечность опять фиксируется установкой для вытягивания пальцев, но при этом не применяется ни наркоз, ни значительная тяга. Гипсовая шина снимается, и после повторного рентгеновского исследования накладывается круговая гипсовая повязка. После затвердения новой гипсовой повязки делаются рентгеновские снимки в двух .плоскостях. Еженедельно проверяется положение перелома. В зависимости от вида «типичного» перелома лучевой кости иммобилизация продолжается 4—6 недель. Если кость зажила, то проводится лечебная физкультура. 3. Если перелом имеет склонность к смещению, если Рис. 8-239. Коррекция неправильно сросшегося перелома речь идет о многофрагментном переломе, при котором лучевой кости, 1. Проксимальнее перелома лучевая кость иммобилизация сломанных костных концов не может косо перепиливается быть достигнута вышеуказанным методом или же если своевременно (т. е. через 1 —2 недели) находят вторичное смещение, то репонированные фрагменты фиксируются чрез-кожно удерживающей проволокой (или несколькими проволоками). Естественно, что в этих случаях также требуется иммобилизация гипсовой повязкой. Удерживающие проволоки удаляются при снятии гипса. 4. При лечении переломов ладонно-сгибательного типа применение удерживающих проволок более частое, так как обычная гипсовая повязка, как правило, плохо удерживает такие переломы. 5. Оперативное лечение требуется, если у молодых лиц не удается должным образом репониро-вать и фиксировать перелом лучевой кости, входящей в сустав. При лечении повреждений 0а1еагг1 (перелом Рис. 8-240. Коррекция неправильно сросшегося перелома лучевой кости в дистальной трети с диетальным лучевой кости, II. В остеотомическое отверстие вставля-• ется вывихом локтевой кости) проводится пластинчатый костный клин из гребешка подвздошной кости, который остеосинтез перелома лучевой кости, и шиловидный фиксируется пластинкой отросток локтевой кости, если он отломан, также привинчивается. Перелом лучевой кости в типичном месте обнажается продольным разрезом. На разгибатель-ной стороне кость обнажается, если оттягивают сухожилилие в локтевом направлении. Ладонная поверхность обнажается продольным разрезом на сгибательной стороне. Попадают к кости, если оттягивают сгибатели пальцев и квадратный пронатор в локтевом направлении, а радиальные образования — в лучевую сторону. Фрагменты лучевой кости соединяются небольРис. 8-241. Остеотомия в форме эллипса на лучевой кости: а) сбоку, б) с дорзальной стороны 1004 шой Т-образной или L-образной пластинкой (рис. 8-238). Проведение наружной фиксации требуется только в том случае, если остеосинтез недостаточно стабильный. У пожилых пациентов свежий перелом оперируют лишь в том случае, если он открытый. Для фиксации закрытых переломов можно при необходимости дополнять гипсовую повязку удерживающей проволокой. 6. После зажившего в плохой позиции перелома лучевой кости лучезапястный сустав остается болезненным, его подвижность ограничена. Для улучшения функции кисти могут быть проведены следующие операции. Дистальный конец лучевой кости обнажается через дорзо-радиальный доступ. В дистальной части кости создается место для короткого спонгиозного винта и затем осцилляционной пилой проводится (непосредственно к проксимальной линии перелома) поперечная остеотомия (рис. 8239). После наложения пластинки в форме полутрубки через пластинку в дистальный отломок вводится спонгиозный винт. Ось и длина кости восстанавливаются. Под пластинкой на месте остеотомии возникает клиновидный костный дефект. Для его заполнения из гребешка подвздошной кости берется кусок губчатой кости соответствующей величины и кладется под пластинку. Пластинка стабильно фиксирует на своем месте костный блок (рис. 8-240). Эта операция делает возможным восстановление первоначальной формы кости. У пожилых больных и в случае выраженного остеопороза она не проводится. Если после перелома лучевой кости конец локтевой кости выходит за лучевую кость и ре-понированные в положении пронации фрагменты лучевой кости мешают вращательному движению кисти, то вместо корригирующей остеотомии лучевой кости с реконструкцией вставляемой кости может проводиться резекция головки локтевой кости. Эта операция часто проводится у пожилых, потому что она проста и ею рано восстанавливается вращательная подвижность кисти. Грубая сила сжатия кулака после операции, правда, немного уменьшена. Возникающая после перелома дистального конца лучевой кости деформация может быть корригирована также и т. н. остеотомией эллипсовидной формы. Принцип этой операции заключается в том, что у спонгиозного края лучевой кости проводится не поперечная остеотомия, а имеющая форму эллипса (рис. 8241). Этим две костные поверхности могут быть смещены по отношению друг к другу в нескольких плоскостях, что облегчает .реконструкцию первоначальной формы кости. Кость фиксируется в корригированном положении небольшой металлической пластинкой или перекрещенными удерживающими проволоками и гипсовой повязкой до наступления костного заживления. Перелом по типу зеленой ветки. В детском возрасте перелом по типу зеленой ветки в днсталь- 1юм конце предплечья встречается нередко. Ось корригируется, и кости фиксируются гипсовой повязкой. Эпифизеолиз. Повреждение дистального эпифиза лучевой кости рстречается обычно в пубер-татном возрасте. Симптомы эпифизеолиза похожи на возникающие при типичном переломе лучевой кости у взрослого. Автор стремится в таких случаях к консервативному лечению и в крайнем случае применяет удерживающие проволоки. У детей и у подростков для внутренней фиксации применяется небольшая металлическая пластинка или же удерживающая проволока, если расположенный близко к суставу перелом не может быть закрыт, репонирован или если он вторично смещается. При операции нельзя повреждать ростковый хрящ. Перелом ладьевидной кости Ладьевидная кость является самой подвижной костью запястья. Исследования Ritter показали, как движения межзапястного сустава меняются, если на месте перелома становится возможным дополнительное движение ладьевидной кости. С одной стороны, усиленная нагрузка па месте перелома и, с другой стороны, общеизвестное скудное кровоснабжение ладьевидной кости объясняют причину того, что после определенных переломов ладьевидной кости нередко возникают псевдоартрозы. Плохая склонность к заживлению может объясняться плохим кровоснабжением проксимального полюса кости и нестабильностью косых переломов. Поэтому переломы проксимальной трети и сопряженные со смещением (например, связанные с вывихом) косые переломы должны быть отдифференциро-ваны от остальных переломов ладьевидной кости. Своевременно распознанные переломы могут быть с большой степенью вероятности излечены консервативным способом. Сначала на предплечье накладывается дорзальная гипсовая шина, которой на поврежденной кисти фиксируют основную фалангу большого пальца в состоянии 40° оппозиции. Через 5— 7 дней гипсовая шина замещается круговой гипсовой повязкой, которая также обхватывает и фиксирует основную фалангу большого пальца кисти, но оставляет концевую фалангу свободной. Движение пальцев кисти повязкой не ограничивается. Прогностически более благоприятны переломы, локализующиеся дистальнее. Поперечные переломы иммобилизуются на 6—8 недель. Для лечения переломов проксимального полюса и косых переломов гипсовая повязка остается на протяжении 12 недель. Затем при помощи рентгеновских снимков в четырех проекциях («ладьевидный квартет») проверяют, наступило ли заживление кости. Если заживление не наступило, то проводится гипсовая фиксация па протяжении дальнейших шести недель. 1005 1'ис. 8-242. Лечение перелома ладьевидноН кости при помощи винта АО (схематически) Переломы, не зажившие после шестимесячного сроки, рассматриваются кси: ложные суставы. Фиксировать псевдоартрозы гипсовой повязкой в надежде на излечение бессмысленно. В тех случаях, когда псевдоартроз не причиняет жалоб, рекомендуется у молодых пациентов все же провести операцию, так как можно ожидать, что без операции вторично возникнет деформирующий артроз. У пожилых людей псевдоартроз ладьевидной кости, не причиняющий жалоб, не оперируют. Если после травмы развился артроз и причиняет боли, то обычно и после операции на ладьевидной кости больной не избавляется от своих жалоб. В таких случаях можно произвести луче-запястный артродез (см. стр. 1009). Свежие переломы ладьевидной кости, если они не локализуются в проксимальной трети, могут быть фиксированы межфрагментарным сдавле-нием винтом АО (винты ладьевидной кисти) (рис. 8-242). Этим достигается стабильная внутренняя фиксация перелома, и но'л'иму нисле пажииле-ния раны не требуется наложения гипсовой повязки. Свежие переломы редко лечатся оперативно; как правило, оперируют только в случае задержки образования мозоли при ложном суставе. При псевдоартрозе ладьевидной кости остеосин-тез может быть проведен путем завинчивания или костной пересадки. Доступ осуществляется дор-зо-радиально (McLaughlin). Кожный разрез и место псевдоартроза изображены на рис. 8-233. Дорзальную ветвь лучевого нерва нужно щадить, дорзальная запястная ветвь лучевой артерии пересекается между двумя лигатурами. После вскрытия суставной капсулы лучезапястный сустав и псевдоартриз ладьевидной кости обнажены. Находящаяся в области псевдоартроза соединительная ткань, волокнистый хрящ и некробиоти-ческая ткань выскабливаются острой ложечкой; при помощи спирального сверла диаметром 2 мм, с дистального направления, прицеливаясь на проксимальный полюс, просверливают отверстие в кости, в просверленном канале делается нарезка. Затем с помощью усилительного экрана устанавливают, какую длину должен иметь компрессионный винт, который предполагается ввести. Этим винтом создается межфрагментарная компрессия (см. рис. 8-242). Если в области псевдоартроза существуют кистозные изменения кости, то вместо завинчивания проводится костная пластика (например, имплантация губчатой кости по МаШ и Russe). Вмешательство осуществляется через вышеописанный доступ. Щель псевдоартроза бормашиной преобразуется в полость. Затем из проксималь-ного конца локтевой кости берется кусок крсти, соответствующий величине полости, и вклинивается у ладьевидной кости в подготовленную полость (рис. 8-243). Теперь, когда получили распространение суставные протезы, имеется возможность замещения ладьевидной кости. На место кости можно встап-лять изготовленный из силастика протез. Рис. 8-243. Операция по MattiRlisse при ложном суставе ладьевидной кости, а) Кожныи разрез б) обнажение кости и псевдоарт-роза, в) ii г) вставление костного фрагмента и гуСчатоП кости и костную полость 1006 Переломы остальных костей запястья По сравнению с переломами ладьевидной кости переломы остальных костей запястья редки и не представляют проблем для лечения. Перелом обычно распознается на основании рентгеновских снимков. Особое расположение костей запястья не дает возможности слишком больших смещений, и поэтому большинство переломов не сопряжено со смещениями. Переломы костей запястья лечатся .консервативно. Репозиции, как правило не требуется, поэтому для иммобилизации на набухший лучеза-пястный сустав на несколько дней накладывается дорзальная гипсовая шина. Вслед за этим, в за-нисимости от локализации и распространения перелома, на 3—6 недель накладывается круговая гипсовая повязка. Склонность переломов костей запястья к заживлению хорошая. Вывихи в области лучезапястного сустава Здесь описываются только наиболее частые формы вывихов в области лучезапястного сустава и их лечение. Сюда относится лучезапястный вывих, перилунарный вывих и вывих или подвывих дистального лучелоктевого сустава. Лучезапястпый вывих Механизм возникновения и симптомы этого вывиха похожи на гаковые дистального перелома лучевой кости и эпифизеолиза. Проксимальный ряд костей запястья смещается, как правило, к тылу кисти. Если возникший отек не препятствует этому, то суставные поверхности прощупываются между сухожилиями разгибателей. На рентгеновских снимках вывих хорошо распознается. Лучезапястпый вывих лечат консервативно. Репозиция проводится так же, как и при типичном переломе лучевой кости (см. стр. 1003). Для фиксации достаточна дорзальная гипсовая шина. Если отек прошел, то накладывается круговая гипсовая повязка всего на 3—4 недели. После этого следует провести активные двигательные упражнения. Перилунарный вывих Лечение свежих перилунарных вывихов. Перилунарный вывих является характерным повреждением костей запястья. Полулунная кость при этом обычно остается на своем месте или поддерживает нормальную связь с лучевой костью, однако наступает дорзальный вывих остальных костей запястья вокруг полулунной кости (перилу-нарно). Этот вывих может быть комбинирован с переломами ладьевидной кости, трехгранной кости или шиловидных отростков лучевой и локтевой костей. Правда, вывих, как правило, может быть диагностирован на основании много- численных клинических прианаков; все же при 11сяком повреждении лучезанястного сустава нужно иметь в виду и возможность перилунарного вывиха. В первые дни клинические симптомы часто вводят врача в заблуждение, так как они весьма скудные. Поэтому вывих, если не делаются рентгеновские снимки или если снимки неправильно оцениваются, может долгое время оставаться нераспознанным (рассмотрен как дисторсия). Позже пациент вновь обследуется, потому что жалобы не уменьшаются и на пальцах в области иннервации срединного нерва наблюдается существенное понижение чувствительности. После обратного развития посттравматического отека на ладони между сухожилиями хорошо прощупывается край нолулунной кости, подвижность в лучезапястном суставе и впредь остается сильно болезненной и ограниченной. Рентгенологически изменен порядок костей запястья. Например, соотношение между полулунной костью и головкой головчатой кости ненормальное, что .хорошо видно на боковом снимке лучезапястного сустава. Свежий перилунарный вывих обычно вправляют бескровно, что следует пытаться произвести при всяком вывихе со сроком не более 3 недель. Для репозиции применяется та же техника, как и при переломе лучевой кости. Под. внутривенным или интубационным наркозом, а при более давних вывихах при введении миорелаксантов, при помощи специальной установки с большой силой (15 кг) осуществляется тяга за II, III, IV пальцы, в это время при помощи усилительного экрана контролируют, вправляется ли полулунная кость в результате давления сухожилий сги-бательных мышц так, чтобы и все остальные вывихнутые кости запястья попали на свое место. Если это не получается, то вывихнутые кости ре-понируются давлением пальца. После этого тяга уменьшается на 2 3кг, накладывается дорзальная гипсовая шина, которая только после затвердевания и снятия тяги прибинтовывается к предплечью. Кровоснабжение конечности ежедневно проверяется. Через 5— 6 дней накладывается круговая гипсовая повязка. Время иммобилизации составляете недель. Лечение застарелых перилунарных вывихов. Если проведение бескровной репозиции вывиха не удается, то производится оперативное лечение. На обескровленной пневматическим жгутом конечности производится продольный или Z-образ-ный разрез на ладонной поверхности лучезанястного сустава. Оттянув сухожилие сгибателей пальцев и срединный нерв в локтевую сторону, получают доступ к суставной ямке полулуннон кости. Нужно щадить сообщение кости с лучевой костью, но следует удалить возникшую вокруг кости рубцовую ткань. Движениями лучезапястного сустава рубцовые сращения могут быть расслаблены, а ладонным опрокидыванием полулунной кости можно удалить еще ирасположен- 1007 ный позади кости рубец. Таким образом создастся «место» для кости. После этого сильно вытягивают пальцы, пытаясь при этом рычагом всунуть головку головчатой кости в суставную ямку по-лулупной кости. Если это удается, то нормальное соотношение положения полулунной и головчатой костей можно считать восстановленным, остальные кости запястья также снова находятся на своем месте. При комбинации перилунарного вывиха с переломом ладьевидной кости целесообразно после кровавой репозиции вывиха свинчивать фрагменты ладьевидной кости. Рана закрывается над отсасывающим дренажем, лучезапяст-ный сустав фиксируется гипсовой шиной. После заживления раны на 4-6 недель накладывается круговая гипсовая повязка. При опасности повторного вывиха со стороны лучевой кости в кости запястья вводят удерживаюшую проволоку, которая при снятии гипса удаляется. Мнения об экстирпации полулунной кости и ее последствиях расходятся. Имеются сообщения, что сравнительно хороший отдаленный результат был достигнут удалением полулунной кости и проксимальной части ладьевидной кости (Stein-hauser). Хотя после экстирпациии правильное расположение костей запястья не восстанавливается, все же в новом положении развивается достаточная функция лучезапястного сустава. В настоящее время можно уже подумать о замещении удаленной кости силастиковым протезом. Дистальный луче-локтевой вывих Дистальные концы лучевой и локтевой костей без наличия другого повреждения редко расходятся. Поэтому жалобы и характерные симптомы в области дистального луче-локтевого сочленения указывают на комбинированное повреждение или являются последствием другого повреждения. Нэ повреждение Galeazzi (перелом диафиза лучевой кости и вывих дистального конца локтевой кости) уже указывалось на стр. 1004. Терапия при этом определяется характером перелома диафиза лучевой кости. Если перелом точно репонируется и фиксируется узкой пластинкой с 6 отверстиями, то вывихнутый конец локтевой кости попадает на свое место. При смещении дистального перелома лучевой кости оставшийся целым конец локтевой кости может подвергаться подвывиху, так как сжатая и смещенная лучевая кость по отношению к локтевой кости укорочена. При недостаточной репозиции перелома головка локтевой кости остается возле чрезмерно репонированного конца лучевой кости в позиции дорзального подвывиха. В зависимости от степени жалоб и от размеров деформации можно с учетом возраста и профессии больного производить выбор между следующими способами лечения: 1) у пожилых лиц или у лиц, не выполняющих физическую работу, конец локтевой кости резецируется, если лучевая кость явно укорочена и Рис. 8-244. Укорачивающая остеотомия локтевой кости для устранения днстального луче-локтевого подвывиха позиция суставной поверхности удовлетворительна; над концом локтевой кости накладывается продольный разрез, после поднадкостничного обнажения кости с его конца удаляется участок величиной приблизительно в 1,5 см', 2) у молодых людей при укороченной лучевоП кости стремятся восстановить первоначальную форму сустава репозицией или остеотомией с костной пластикой и пластинчатым остеосинтезом (см. стр. 1004, рис. 8-240); 3) если суставная поверхность лучевой кости не может быть корригирована, а локтевая кость слишком .длинная, и поэтому дистальное луче-локтевое соединение «натяну то», то вместо резекции конца локтевой кости можно произвести укорачивающую остеотомию лучевой кости (рис. 8-244). Оперативное лечение маляции полулунной кости Аваскулярный некроз полулунной кости является болезнью неясной этиологии. Соответственно этому нельзя говорить об общепризнанных принципах и методах лечения. Иммобилизация лучезапястного сустава приводит только к преходящему успеху. Для улучшения кровоснабжения кости было предложено удаление полулунной кости и заполнение этого места губчатой костью (MUller, Schneider), а также многократное просверливание кости. Возникающий артроз, однако, обычно поддерживает боль в лучезапяст-ном суставе, и поэтому, по мнению автора, особенно у пациентов с далеко зашедшей стадией маляции полулунной кости и больных, которым нужно выполнять тяжелую физическую работу, рекомедуется проведение артродеза в лучеза-пястном суставе. 1008 Артродез лучезапястного сустава Продольный разрез на дорзальной стороне начинается на 6-8 см выше лучезапястного сустава и доходит до основания III пястной кости. Между длинным разгибателем большого пальца и общими разгибателями пальцев проникают вглубь до достижения лучевой кости. После удаления суставной капсулы, в зависимости от того, проводится ли артродез только лучезапястного или же и межзапястного сустава, резецируется хрящ соответствующих костен. Это легче всего провести при помощи осцилилляционной пилы. Сустав должен фиксироваться в состоянии разгибания на 20° и локтевого отклонения на 5°, и соответственно этому должны быть образованы прилегающие друг к другу суставные поверхности. Хорошую фиксацию обеспечивает предложенное Charnley наружное натягивающее приспособление. Гвоздь Steinmann просверливается в дистальном конце костей предплечья, а другой гвоздь — у основания пястных костей, и затем при помощи наложенного натягивающего приспособления сдавливаются вновь образованные костные поверхности (рис. 8-245). Заживления можно ожидать в пределах 5 6 недель. Секция травматологов по изучению вопросов остеосинтеза (АО) предлагает для внутренней фиксации артродеза лучезапястного сустава применение узкой пластинки с 8 отверстиями, которая, как это изображено на рис. 8-79, должна быть прикреплена к кости. Для стимуляции костного заживления под металлическую пластинку на освеженной костной поверхности кладется губчатая кость, взятая из гребня подвздошной кости. Этот метод операции является современным вариантом запирательного артродеза, проводимого костным фрагментом. Преимущество метода заключается в том, что трансплантат губчатой кости быстро срастается с костью, образующей сустав, на котором должен быть проведен Рис. 8-246. Укорачивающая остеотомия на лучевой кости при маляции полулунной кости артродез, и так же, как и металлическая пластинка, делает излишней наружную фиксацию. В определенных случаях возникновению маляции полулунной кости способствует и то обстоятельство, что лучевая кость становится длиннее локтевой (Lange). Это состояние обозначается по Hulten как минусовый вариант. Для компенсации давления, действующего на полулунную кость, предлагают как удлинение локтевой кости, так и укорочение лучевой кости. Второй метод рекомендуют Calandriello, Palandri, Lange. Автор также имеет хороший опыт проведения этой операции (рис. 8-246). Оперативное лечение синдрома карпального канала Рис. 8-245. Освежающий артродез в лучезапястном суставе; применение наружного приспособления для натягивания Срединный и локтевой нервы могут по различным причинам (главным образом, отек) попасть под давление в карпальном туннеле (синдром карпального туннеля, невропатия от ущемления или синдром сдавления, «entrapment neu-ropathy»). Соответственно этому, главным образом при разгибании лучезапястного сустава, наступает характерная усиливающаяся боль в области данного нерва. Если действующее на нерв патологически повышенное давление продолжается длительное время, то и на месте отшну-ровывания в области лучезапястного сустава повреждаются волокна нерва, иннервирующие мышцы, так что может возникнуть атрофия и парез. 1009 Перед тем, как решить вопрос о необходимости проведения операции при синдроме кар-пального туннеля, нужно исключить спинномозговую или корешковую этиологию симптомов. Принцип оперативного лечения заключается в освобождении нерва, сдавленного в кар-пальном туннеле. При более частом синдроме сдавления срединного нерва ладонно проводится разрез в кожной складке над лучезапястным суставом. Держатель сгибательных сухожилий обнажается и пересекается над проведенным под ним желобоватым зондом. Этим обнажается срединный нерв, после чего сшивается только кожа. Ампутация в области лучезапястного сустава Проведение экзартикуляции в лучезапяст-ном суставе обычно необходимо при разрушении кисти. Пястные кости удаляются, но, по мере возможности, сохраняется суставной конец лучевой кости. Удаляется только его хрящ. Вслед за этим конец кости округляется напильником и покрывается чуствительной кожей с хорошим кровоснабжением. Кожа сшивается без натяжения. Получающаяся длинная культя, как правило, хорошо используется больным и без протеза, в первую очередь — для подпирания. 1010
