WinWord97

В кн. «Инфекционный контроль в ЛПУ», СПб., 1998г.
ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ В СОМАТИЧЕСКИХ
СТАЦИОНАРАХ: ЧАСТОТА, КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ
И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКИ
А.Г. Рахманова, О.В. Платошина, А.А. Яковлев, Б.М. Тайц,
Н.В. Андреева, Н.Н. Лебедева, А.М. Герман
Санкт-Петербург, Комитет по здравоохранению,
Медицинская академия последипломного образования,
Городская инфекционная больница № 30 им. С.П. Боткина
Хронические вирусные гепатиты (ХВГ) представляют серьёзную
проблему здравоохранения Санкт-Петербурга в связи с возрастающей
заболеваемостью, высокой летальностью, социальным и экономическим
ущербами: страдают лица трудоспособного возраста, высокая стоимость
лечения - 5 млн. руб. в год. Известно о высокой заразности больных
активными формами ХВГВ (Л.И. Шляхтенко, В.В. Нечаев, 1985), в бытовом
окружении которых инфекция интенсивно распространяется, поражая до
85,0% контактировавших с больным лиц. Можно лишь предполагать
эпидемиологические последствия в реальных, но не наблюдаемых, очагах
этих инфекций в лечебных учреждениях в случаях, когда заболевание
(источник инфекции) остаётся нераспознанным.
В течение 1970-1996 г.г. в Санкт-Петербурге уровень регистрируемой 1
заболеваемости варьировал в значительных пределах - от 5,2 на 100 тыс.
населения в 1970 г. до 29,2 - в 1995 г. (рис.1), но с 1991 г. динамика
регистрации ХВГ представляет собой устойчивую тенденцию к росту 2. При
условии учёта и регистрации циррозов печени, большинство из которых
имеют вирусную природу, показатели окажутся значительно выше. Как
видно из рисунка, отмечается неуклонный рост заболеваемости как
этиологически расшифрованными, так и неверифицированными вирусными
гепатитами. Наибольшие уровни заболеваемости ХВГ регистрируются среди
ХВГ не входят в перечень инфекций, обязательных для регистрации в учреждениях
госсанэпиднадзора (приказы МЗ СССР № 654 от 13.12.1989 г., ГУЗЛ и ЛГСЭС № 49/37 от 06.02.1991 г. «О
совершенствовании системы учёта и отчётности отдельных инфекционных и паразитарных заболеваний в
Ленинграде», инструкция МЗ СССР «Союзмедстатистики» № 105-14/14-89). Несмотря на отсутствие
соответствующего регламента, в Санкт-Петербурге ведётся учёт и регистрация хронических гепатитов с
1970 г.
Из-за отсутствия чёткого регламента учёта и регистрации ХВГ можно предположить, что реальная
заболеваемость превосходит зарегистрированную. Регистрацию ХВГ осуществляют преимущественно
врачи-инфекционисты.
Для построения диаграммы использованы данные по заболеваемости ХВГ, предоставленные
эпидемиологом ЦГСЭН Л.Н. Крыгой, и взятые из отчётов больницы № 30 им. С.П. Боткина.
2
В связи с тем, что установившая в Ленинграде - Санкт-Петербурге система учёта и регистрации ХВГ
не претерпевала существенных изменений, можно предположить, что прогрессивная динамика регистрации
ХВГ отражает реальную динамику заболеваемости.
1
2
молодых взрослых в возрасте 15-39. Анализ результатов гистологического
исследования биоптатов печени у мужчин в возрасте 17-21 лет,
направленных на экспертное обследование медицинской комиссией при
призыве на военную службу и имевших стёртую или бессимптомную форму
ВГВ-инфекции (HBsAg +) или с подозрением на вирусный гепатит, выявил
высокую частоту вирусного поражения печени, преимущественно с
признаками активности процесса: в разные годы показатель составлял от
65,0% до 90,0%, в том числе морфологические признаки активного процесса
установлены в 72,0% - 74,0% случаев (рис. 2). Отмечено достоверное
различие (p<0,005) показателей 1980-1983 г.г. и 1994-1996 г.г., что так же,
как и вышеприведённые на рисунке 1 данные, может свидетельствовать о
действительном росте заболеваемости ХВГ молодых взрослых.
По данным отчётов отделений инфекционных и паразитарных
заболеваний поликлиник Санкт-Петербурга в 1996 г. на учёте у
инфекционистов состояло 11874 больных ХВГ, в том числе с активно
текущим процессом - 481 (4,1%), таким образом болезненность ХВГ в СанктПетербурге среди взрослых (15 лет и старше) составила 314,3 на 100 тыс.
взрослого населения. В структуре инфекционных заболеваний, исключая
грипп, ХВГ оказались самой распространённой патологией. Есть основания
полагать, что реальный уровень болезненности значительно выше за счёт
незарегистрированных (из-за отсутствия регламента) больных, наблюдаемых
врачами-терапевтами и гастроэнтерологами.
ХВГ характеризуются полиэтиологичностью, широким диапазоном
клинических форм - от стёртых и бессимптомных до фульминантных,
частыми внепеченочными проявлениями, высокой степенью заразности.
Подавляющее большинство ХВГ этиологически обуловлены моно- или
микст-инфекциями вирусами гепатитов В, С и Д, которые называют
«парентеральными» гепатитами. При использовании современных
высокочувствительных методов лабораторной диагностики этиологическая
расшифровка хронических вирусных гепатитов в клинике вирусных
инфекций НИИ гриппа оказалась возможной в 97,0% случаев. В ряде случаев
этиологическое подтверждение вирусного гепатита стало возможным,
благодаря использованию полимеразной цепной реакции (ПЦР), по
результатам которой удалось установить диагноз вирусного гепатита при
отсутствии серологических маркеров у 15% больных гепатитом В и 22%
больных гепатитом C, у которых отсутствовали серологические маркеры
вирусной инфекции, но определялись нуклеиновые последовательности HBV
и HCV в ПЦР (Виноградова Е.Н., 1997 г.).
В связи с высокой частотой
внепечёночных и аутоиммунных
проявлений при ХВГ, отсутствием в анамнезе у большинства больных
перенесённой желтушной формы острого гепатита, а также недостаточные
знания врачей различных специальностей по вирусным гепатитам часто
приводят к неадекватной оценке клинических и лабораторных данных,
3
неполному лабораторному обследованию (на маркеры вирусных гепатитов) и
в целом - к ошибочному диагнозу, поскольку заболевание трактуется
врачами как соматическое, а не инфекционное.
В настоящее время отсутствуют чёткие рекомендации и регламент
клинико-лабораторного
обследования
больных
с
хроническими
заболеваниями печени и интеркуррентными в отношении гепатитов
заболеваниями, не осуществляется учёт и регистрация таких больных как
инфекционных и, соответственно, не проводятся противоэпидемические
мероприятия в окружении таких больных.
Вышеперечисленные обстоятельства приводят к дефектам оказания
больным хроническими гепатитами, в том числе с циррозом печени,
медицинской помощи: не соблюдается этапность лечения, предусмотренная
и выполняемая в Санкт-Петербурге для больных ХВГ, имеет место
непрофильная (в соматический стационар) госпитализация и другое.
Отсутствие регистрации ХГ как инфекционного заболевания влечёт за собой
отсутствие
необходимых
противоэпидемических
мероприятий
и,
следовательно, интенсивному распространению вирусных гепатитов как в
бытовых очагах, так и в лечебных учреждениях.
В проблеме ХВГ аспект внутрибольничных парентеральных ВГ нам
представляется одним из наиболее актуальных.
С целью изучения распространённости ВГ в соматических стационарах
нами изучены статистические отчёты стационаров, бюллетень аналитической
группы Фонда обязательного медицинского страхования, аналитические
материалы Центра инфекционной патоморфологии, карты вскрытий
умерших (250 карт из 5 соматических стационаров), микропрепараты, отчёты
инфекционистов и эпидемиологов стационаров, медицинские карты
стационарного больного.
Анализ статистических отчётов показал, что в соматических
стационарах Санкт-Петербурга число пролеченных больных хроническими
гепатитами, в том числе в цирротической стадии, составило 2047 человек,
умерло 403, летальность составила 19,7%. В то же время в инфекционной
больнице № 30 им. С.П. Боткина лечились 1023 больных ХВГ, умерло 70,
летальность составила 6,8%. На рисунке 3 представлены показатели
летальности от хронического гепатита (ХГ), в том числе в цирротической
стадии, в отдельных соматических стационарах города в 1996 г. (условные
обозначения стационаров «А», «Б», «В», «Г», «Д»). Как видно из рисунка, во
всех соматических стационарах летальность от ХГ значительно - в 2,3-8,3
раза, - превысила аналогичный показатель в инфекционной больнице.
Относительно низкий показатель в больнице № 30 можно объяснить
несколькими возможными причинами, в том числе своевременными
выявлением и госпитализацией больных, оказанием им адекватной
специализированной помощи. Так, из числа госпитализированных в
больницу № 30 в 1996 г. больных ХВГ 44,0% составили больные с впервые
4
установленным
диагнозом,
направлены
на
госпитализацию
инфекционистами своевременно.
Реальная частота летальных исходов от ХГ, в том числе цирроза и
первичного рака печени, в соматических стационарах значительно больше, о
чём могут свидетельствовать результаты анализа отчётов и карт секций.
В связи с отсутствием регистрации циррозов печени сложно
проследить динамику их частоты, но, безусловно, происходит их нарастание.
Так,
по
данным
прозекторской
комиссии
Ленгорздравотдела,
опубликованными под редакцией Н.Н. Аничкова и С.С. Вайля в 1935 г., в
1934 г. в Ленинграде все формы цирроза были диагностированы
патологоанатомами лишь в 44 случаях, что составило 1,6% от всего
секционного материала города. По неполным данным за 1996 г.
(компьютерная база городского патологоанатомического бюро и карты
секций четырёх многопрофильных стационаров Санкт-Петербурга) было
выявлено 310 (2,2% от числа вскрытий; в стационаре «Г» этот показатель
составил 6,0%) случаев цирроза. Экстраполируя эти результаты на всех
умерших в Санкт-Петербурге в 1996 г. взрослых, поступивших в
патологоанатомические отделения - 37372 трупа, - можно предположить, что
не менее 800 человек страдали циррозом печени, в том числе в 600 случаях
заболевание явилось причиной смерти.
Нередко циррозы печени оставались не распознанными при жизни.
Частота не диагностированных циррозов печени составляла от 24,0% (рис.4,
больница «Е») до 48,0% (больница «Г»), среднегородской показатель - 47,0%.
В подавляющем большинстве вскрытий при выявлении цирроза печени не
предпринимались попытки к установлению его этиологии. Высокая частота
нераспознанных клинически циррозов печени - в 1994 - 1996 годах этот
показатель составлял от 40,5% до 47,1%, - позволяет предположить низкий
уровень знаний врачей как соматических стационаров, так и амбулаторнополиклинической сети, по клинике и диагностике хронических гепатитов и
циррозов печени. Дальнейшие изучения «Карт стационарного больного» и
«Карт
патологоанатомических
исследований»
подтвердили
это
предположение.
Так, при анализе 43 карт ошибочные диагнозы направления составили
75%; частота расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов
составила 25%. Наиболее часто в диагнозах направления отражали
проявления геморрагического синдрома в виде желудочно-кишечного и
кишечного кровотечений (37,2%) и носового (7,0%), в 1 случае субарахноидальное
кровоизлияние.
Чаще
всего
сопутствующими
заболеваниями являлись болезни органов желудочно-кишечного тракта,
желчного пузыря и желчевыводящих путей, поджелудочной железы. В
историях болезни больных и умерших от ХГ эпидемиологический анамнез в
отношении вирусных гепатитов скуден; в большинстве случаев (86,0%) ни
анамнез заболевания, ни эпидемиологический анамнез не дают
5
представления о возможно перенесённом ВГ в прошлом. Клинический
анамнез врачами часто недооценивался или оценивался не правильно,
вследствие чего не проводилось полное обследование пациентов на вирусные
гепатиты. Так, лишь в единичных случаях пациентам назначалось
обследование только лишь на HBsAg, несмотря на наличие в анамнезе ГВ.
При наличии симптомосходного с ВГ заболевания обследование на HBsAg
назначалось также в единичных случаях. 5 умерших от цирроза печени
состояли на диспансерном учёте в поликлинике (у врачей-терапевтов и
гастроэнтерологов), однако во всех этих случаях обследование на ВГ не
проводилось.
С целью оценки риска внутрибольничного парентерального
распространения вирусных гепатитов в выбранных соматических
стационарах анализировали парентеральные манипуляции, выполненные в
этих стационарах умершим с ХГ. Установили, что наиболее часто
использовались эндоскопические методы (44,2%) преимущественно
фиброгастродуоденоскопия (17); ляпороскопия использовалась в 3-х случаях.
Полостная операция выполнена 8 умершим (18,6%).
Ни в одном из 43 анализируемых случаев противоэпидемические
мероприятия в учреждениях не проводились.
Одними
из
маркеров
эпидемического
неблагополучия
по
парентеральным гепатитам в стационарах является уровень поражённости
этими инфекциями медицинского персонала и внутрибольничная
заболеваемость острыми гепатитами. Однако при этом необходимо помнить,
что в структуре клинических форм ВГВ- и ВГС- инфекций преобладают
мало- и бессимптомные варианты, поэтому реальное распространение этих
инфекций значительно большее, чем можно предполагать, анализируя лишь
регистрируемые, чаще всего желтушные, формы гепатитов. По данным
отчётов соматических стационаров частота острых ГВ в них в 1996 г.
составила 1,0 на 1000 выписанных больных. Из общего числа
зарегистрированных случаев ГВ преимущественное большинство (90,0%) так называемые заносы. Больные острым ГВ выявлялись в 1-3 сутки
пребывания в стационаре и переводились в инфекционную больницу № 30.
10,0% случаев острого ГВ, зарегистрированных в соматических стационарах,
- это случаи внутрибольничного заражения, таким образом уровень
внутрибольничной заболеваемости (на 1000 выписанных больных) составил
0,1. В то же время частота госпитализированных больных ХГ в соматических
стационарах в 1996 г. составила 10,2 на 1000 выписанных больных, в том
числе циррозом печени - 4,0. Средний койко/день у таких больных составил
28 дней.
Кроме парентерального пути в ряде случаев актуальным может
оказаться бытовой путь распространения вируса ГВ в стационарах. Этому
могут способствовать высокая степень заразности больных активным ХГ, в
том числе циррозом печени, высокая степень заразности различных
6
биологических жидкостей организма (кроме крови, как известно,
значительно контаминированы вирусом ГВ сперма, слюна, а также пот),
высокая устойчивость вируса ГВ во внешней среде, неудовлетворительные
санитарно-гигиенические условия в стационаре.
Обсуждая проблему внутрибольничных вирусных гепатитов
необходимо коснуться темы профессионального инфицирования.
Известно, что риск профессионального инфицирования особенно часто
реализуется при работе с кровью и выполнении инвазивных процедур,
поэтому в «группу риска № 1» прежде всего относят медицинский персонал
отделений
хирургического
профиля,
отделений
гемодиализа,
гематологических и т.п. Нашими исследованиями (Тайц Б.М., Платошина
О.В., и др., 1997 г.) было показано, что наряду с общеизвестными
контингентами риска медицинских работников (частота выявления маркеров
составляла от 57,5% в отделениях гемодиализа и хирургических до 85,0% - в
гематологических) сюда могут быть отнесены сотрудники кожновенерологических учреждений и психиатрических клиник. О высоком уровне
поражённости ВГВ - инфекцией медицинского персонала этих учреждений
свидетельствовали результаты серологического обследования на маркеры
вируса. Частота выявления суммы маркеров среди персонала
психиатрических стационаров составил 75,2%, в кожно-венерологических
учреждениях - 57,0%. Можно предположить, что здесь фактором риска
профессионального заражения явился также постоянный профессиональный
контакт с такими контингентами как больные венерическими и другими
заболеваниями,
передающимися половым путём,
и
пациентами
психиатрических стационаров, среди которых ВГВ широко распространён
(Приказ МЗ СССР № 408 от 12.07.1989 г.“ О мерах по снижению
заболеваемости вирусными гепатитами в стране”).
По аналогии с вышесказанным можно предположить, что медицинский
персонал соматических стационаров, обслуживающий больных ХГ, в том
числе в цирротической стадии, также является группой высокого риска
профессионального инфицирования.
Исходя из вышесказанного, больных ХГ следует расценивать, как
наиболее вероятных источников вирусов парентеральных гепатитов в
соматических стационарах вследствие :
значительно большей распространённости ХГ по сравнению с острыми
ВГ;
наличия микст - инфекций вирусами парентеральных гепатитов;
высокой степени заразности больных активным ХГ, в том числе циррозом
печени;
продолжительного пребывания в стационаре;
нераспознанного инфекционного заболевания (источника инфекции);
отсутствия достаточных знаний о вирусных гепатитах и о необходимых
противоэпидемических мероприятиях при этих инфекциях;
7
отсутствия адекватного комплекса противоэпидемических мероприятий,
прежде всего изоляции источника инфекции (перегоспитализации в
инфекционную больницу и другое);
высокой парентеральной нагрузки и частого применения у больных ХГ
таких инвазивных методов, как фиброгастродуоденоскопия, ляпороскропия
(обеспечение
качества
дезинфекции,
очистки
и
стерилизации
эндоскопических приборов во многом представляют трудно решаемую
задачу).
Заключение:
*
На основании приведённых данных эпидемическую ситуацию по
парентеральным вирусным гепатитам, как острым, так и хроническим,
можно считать чрезвычайной, а проблему гепатитов В, С и Д - одной из
приоритетных в здравоохранении Санкт-Петербурга.
*
В ряду мер по совершенствованию оказания медицинской помощи
больным хроническими гепатитами и профилактике вирусных гепатитов В, С
и Д одно из первых мест должна занять организация полного учёта и
регистрации больных хроническими гепатитами, в том числе с циррозом
печени, как больных инфекционными заболеваниями. Эта мера позволит
своевременно
оказывать
больным
ХГ
соответствующую
специализированную
помощь
и
проводить
в
полном
объёме
противоэпидемические мероприятия.
*
Необходимо совершенствовать систему профессиональной подготовки
медицинских кадров.
*
Риск профессионального инфицирования вирусами парентеральных
гепатитов зависит от уровня распространения этих инфекций среди
обслуживаемых больных и частоты и качества выполняемых им
парентеральных манипуляций.
*
В стационарах с высокой частотой ВГВ - инфекции в сочетании с
неудовлетворительными санитарно-гигиеническими условиями стационара и
низким уровнем санитарной культуры и гигиенических знаний пациентов (и
персонала) нельзя исключить вероятность внутрибольничного заражения
инфекцией бытовым путём.
*
Необходимы меры по защите персонала и снижению риска
профессионального заражения парентеральными вирусными гепатитами за
счёт вакцинации против ГВ, широкой пропаганды знаний медицинских
работников по профилактике профессионального инфицирования, а также
разработки комплекса профилактических и противоэпидемических
мероприятий организационного характера. Необходимо совершенствование
системы эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами В, С, Д.
СОАВТОРЫ ДОКЛАДА
8
ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ
СИСТЕМА РЕГИСТРАЦИИ И ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
Б.М. Тайц
- первый заместитель председателя
Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга
А.А. Яковлев - главный врач больницы № 30
им. С.П. Боткина
О.В. Платошина
- заведующая инфекционноэпидемиологическим орг.метод.отделом
(ИЭОМО)
Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга
Б.В. Стуков
- заведующий отделением больницы № 30
им. С.П. Боткина
Е.Н. Виноградова - главный врач клиники вирусных
инфекций НИИ гриппа РАМН
Н.И. Кузнецов - заведующий отделением больницы № 30
им. С.П. Боткина
Т.П. Демиденко - ассистент кафедры инфекционных
болезней МАПО
Н.В. Андреева - врач - инфекционист ИЭОМО
Н.Н. Лебедева - врач - инфекционист ИЭОМО
А.М. Герман
- врач - эпидемиолог ИЭОМО
Н.В. Смирнова - врач - инфекционист ИЭОМО
Д.В. Комарова
- заведующая ПАО
больницы № 30 им. С.П. Боткина