О внесении дополнительных приложений в приказ

Регистрационный номер: __________________________ от «____»_________20____ г.
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
от ________________________________________
(указать наименование юридического лица или его правопреемника,
ФИО Индивидуального предпринимателя)
________________________________________________
(ФИО руководителя юридического лица или лица,
уполномоченного действовать от имени указанного
юридического лица или индивидуального предпринимателя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
Прошу переоформить лицензию (и)* на осуществление медицинской деятельности
№ ______________________________________________________, выданную (ые)
______________________________________________________________
на срок с ______________ по _________________ или бессрочно
в связи с:
________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
________ <*> изменением наименования юридического лица;
________ <*> изменением места нахождения юридического лица;
________ <*> изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется)
отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его
личность;
________ <*> изменением адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности
юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (без фактического изменения
места расположения объекта);
________ <*> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности из-за
прекращения лицензиатом вышеуказанной деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест её осуществления;
________ <*> изменением перечня выполняемых видов работ, оказываемых услуг,
составляющих медицинскую деятельности, в случае прекращения выполнения отдельных
работ, оказываемых услуг, указанных в лицензии.
<*> Нужное отметить и подчеркнуть.
*) при желании включить все действующие объекты, на которых осуществляется медицинская деятельность, в единую
лицензию, в настоящем заявлении необходимо указать номера и даты выдачи всех имеющихся лицензий
№
Перечень запрашиваемых сведений*)
* (поля запрашиваемых сведений заполняются
только в случае изменения информации)
1
Информация о
лицензиате на
момент
предоставления
лицензии
Информация о
лицензиате (его
правопреемнике) на
момент переоформления
лицензии или
информация о вносимых
изменениях в лицензию
Организационно-правовая форма и полное
наименование юридического лица.
Фамилия, имя отчество индивидуального
1
2
3
4
5
6
7
8
предпринимателя
Сокращенное наименование юридического лица
(в случае если имеется)
Фирменное наименование юридического лица
(в случае если имеется)
Адрес места нахождения юридического лица
(с указанием почтового индекса)
Адрес места жительства индивидуального
предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
Почтовый адрес лицензиата
(с указанием почтового индекса)
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
Сведения об оплате государственной пошлины (с
указанием даты и суммы оплаты, назначения
платежа в платежном документе, ИНН
плательщика)
Государственный регистрационный номер записи о
создании юридического лица.
Государственный регистрационный номер записи
о государственной регистрации индивидуального
предпринимателя.
Данные документа, подтверждающего факт
внесения сведений:
- о юридическом лице в Единый государственный
реестр юридических лиц;
- об индивидуальном предпринимателе - в Единый
государственный реестр индивидуальных
предпринимателей
ОГРН
__________________________
(наименование документа)
Документ выдан_____________________________
(указать наименование органа)
Дата выдачи документа_______________________
Дата государственной регистрации ____________
Реквизиты бланка документа: серия _______
№ ______________
9
Государственный регистрационный номер записи о
вносимых изменениях в сведения о
юридическом лице в Единый государственный
реестр юридических лиц или индивидуальном
предпринимателе в Единый государственный
реестр индивидуальных предпринимателей
ГРН
10
Данные документа, подтверждающего факт
внесения изменений в сведения о юридическом
лице в Единый государственный реестр
юридических лиц или индивидуальном
предпринимателе в Единый государственный
реестр индивидуальных предпринимателей
__________________________
(наименование документа)
Документ выдан_____________________________
(указать наименование органа)
Дата выдачи документа_______________________
Дата государственной регистрации ____________
Реквизиты бланка документа: серия _______
№ ______________
11
Идентификационный номер налогоплательщика
12
Наименование, код подразделения, адрес места
нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию изменений
юридического лица (с указанием почтового
индекса)
Данные документа о постановке лицензиата на учет
в налоговом органе
13
___________________
___________________
(наименование
регистрирующего органа)
(наименование
регистрирующего органа)
Адрес _____________
Адрес _____________
___________________
_____________
___________________
_____________
(наименование
документа)
(наименование
документа)
2
14
15
16
17
18
19
20
Адрес (адреса) места осуществления
вышеуказанной деятельности (с указанием
почтового индекса)*
*(заполняется в случае изменения адресов мест
осуществления вышеуказанной деятельности
юридическим лицом (без фактического
изменения места расположения объекта)
Адрес (адреса) по которым будет прекращена
вышеуказанная деятельность (с указанием даты, с
которой фактически она будет прекращена).
Перечень видов работ (услуг), выполнение
которых прекращается
(информация указывается по конкретному адресу
осуществления деятельности)
(указывается в приложении № 1)
Контактный телефон/факс лицензиата
(руководителя юридического лица, номер
телефона на заявляемом объекте)
Адрес электронной почты лицензиата
(при наличии)
Документ, подтверждающий наличие лицензии
или уведомление об отказе в предоставлении
лицензии прошу оформить (отметить
соответствующий раздел)
Форма получения документа (отметить
соответствующий раздел)
Документ
выдан__________________
___________
(указать
наименование налогового
органа и его код
подразделения)
Дата выдачи
документа______________
_________
Дата постановки на учет
___________
Документ
выдан__________________
___________
(указать
наименование налогового
органа и его код
подразделения)
Дата выдачи
документа______________
_________
Дата постановки на учет
___________
Реквизиты бланка
документа: серия _______
№ ______________
Реквизиты бланка
документа: серия _______
№ ______________
Заполнить приложение № 1
На бумажном носителе
В форме
электронного
документа
Выдать лично
Направить в форме
электронного
документа
Направить
заказным
почтовым
отправлением
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель
постоянно
действующего
исполнительного
органа
юридического
________________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О., должность руководителя)
лица
или Лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица на основании доверенности
______________________________________________________________________________,
(указать
Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа, подтверждающего полномочия этого лица)
"___" ____________ 20___ г.
(Ф.И.О., подпись)
____________________________________
М.П.
3
Приложение № 1
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
ПЕРЕЧЕНЬ
видов работ (услуг) выполнение которых прекращается
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
наименование юридического лица или ФИО
индивидуального предпринимателя
По адресам мест осуществления медицинской деятельности: _________________________
_____________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
N п/п
Прекращаемые виды работ (услуг)
Дата прекращения указанных видов работ (услуг) ______________________ 20____года.
"___" _______ 20___ г
Руководитель организации-заявителя/
индивидуальный предприниматель __________________
(ФИО, подпись)
М.П.
4