Задача № 1 Больная 3., 3 лет, планово поступила в стационар.

Задача № 1
Больная 3., 3 лет, планово поступила в стационар.
Из анамнеза известно, что у ребенка с рождения отмечался диффузный цианоз кожи и видимых
слизистых. В возрасте 7 дней проведена процедура Рашкинда (закрытая атриосептостомия). С 3
месяцев и до настоящего времени находилась в доме ребенка.
При поступлении: кожные покровы и видимые слизистые умеренно цианотичные, акроцианоз,
пальцы в виде "барабанных палочек", ногти - "часовых стекол", деформация грудной клетки.
Границы относительной сердечной тупости: правая - на 1,0 см вправо от правой парастернальной
линии, левая - по левой аксиллярной линии, верхняя - II ребро. Аускультативно: тоны ритмичные.
ЧСС - 160 уд/мин, в III межреберье по левому краю грудины выслушивается средней интенсивности
систолический шум, акцент второго тона во II межреберье слева. ЧД - 40 в 1 минуту, дыхание
глубокое, шумное. Печень выступает из-под реберного края на 3,0 см.
Общий анализ крови: НЪ - 148 г/л. Эр - 4,9х1012/л, Ц.п. - 0,9, Лейк –6,3х109/л, п/я - 4%, с - 21%, э 1%, л - 70%, м - 4%, СОЭ - 3 мм/чаc.
Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, удельный вес - 1014, белок - отсутствует, глюкоза отсутствует, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 0-1 в п/з, эритроциты - нет, слизь - немного.
Биохимический анализ крови: общий белок - 69 г/л, мочевина -5,1 ммоль/л, холестерин - 3,3 ммоль/л,
калий - 4,8 ммоль/л, натрий - 143 ммоль/л, кальций - 1,8 ммоль/л, фосфор - 1,5 ммоль/л, АЛТ – 0,23
мккат/л г(норма - до 40), ACT –0,19 мккат/л, серомукоид - 0,180 (норма -ДО 0,200).
Задание
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Морфология и гемодинамика при данном пороке. Перечислите дополнительные методы
обследования для подтверждения диагноза.
3. Как объяснить появление симптомов "барабанных палочек" и "часовых стекол"?
4. Почему диффузный цианоз выявляется с рождения?
5. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
6. Сроки оперативного лечения?
7. С какой целью проводится процедура Рашкинда таким больным?
8. Назовите возможные неблагоприятные факторы, определяющие формирование врожденных
пороков сердца. Классификация, основные методы диагностики. Стадии течения пороков, оценка
степени легочной гипертензии.
9. Каковы наиболее частые осложнения врожденных пороков сердца синего типа? Их
профилактика.
Задача N 2
Мальчик К., 11 месяцев, поступил в стационар с жалобами на отставание в физическом развитии
(масса тела 7,0 кг), появление одышки и периорального цианоза при физическом или
эмоциональном напряжении.
Из анамнеза известно, что недостаточная прибавка в массе тела отмечается с 2-месячного возраста,
при кормлении отмечалась быстрая утомляемость вплоть до отказа от груди. Бронхитами и
пневмониями не болел.
При осмотре: кожные покровы с цианотичным оттенком, периферический цианоз, симптом
"барабанных палочек" и "часовых стекол". Область сердца визуально не изменена, границы
относительной сердечной тупости: левая - по левой средне-ключичной линии, правая - по правой
парастернальной линии, верхняя - II межреберье. Тоны сердца удовлетворительной громкости, ЧСС
- 140 уд/мин, ЧД - 40 в 1 минуту. Вдоль левого края грудины выслушивается систолический шум
жесткого тембра, II тон ослаблен во втором межреберье слева. В легких пуэрильное дыхание, хрипов
нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены.
Общий анализ крови: гематокрит - 51% (норма - 31-47%), Hb -170 г/л. Эр – 5,4х1012/л, Ц.п. - 0,91,
Лейк – 6,1х109/л, п/я - 3%, с - 26%, э - 1%, л - 64%, м - 6%, СОЭ - 2 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, удельный вес - 1004, белок - отсутствует, глюкоза - нет,
эпителий плоский - немного, лейкоциты -0-1 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры - нет, слизь немного.
ЭКГ – признаки гипертрофии правого желудочка.
Рентгенография грудной клетки – сосудистый рисунок обеднен, сердце небольших размеров,
выражена талия сердца, форма сердечной тени в виде «башмачка»
Задание
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какова анатомия данного порока? Гемодинамика и компенсаторные механизмы.
3. Какие дополнительные обследования следует провести для уточнения диагноза?
Предполагаемые результаты.
4. Как объяснить появление симптомов "барабанных палочек" и "часовых стрелок"? Фазы
порока в динамике. Генез одышечно-цианотических приступов и неотложная помощь при
их возникновении.
5. Осложнения порока и профилактика.
6. Когда отмечается появление диффузного цианоза при этом пороке - с рождения или
позже? Почему?
7. Чем объяснить наличие тахикардии и одышки?
8. Ваше отношение к назначению сердечных гликозидов у данного больного? Механизм
действия, показания и противопоказания к их назначению.
9. Определите тактику терапии. Показания к операции. Ведение больного при
присоединении респираторных заболеваний.
10. Каковы наиболее частые осложнения оперативного лечения и почему?
11. Какие нарушения сердечного ритма и проводимости являются наиболее частыми в
послеоперационном периоде?
Задача № 3
Сережа, 10 лет, поступил в стационар с жалобами на головные боли, головокружение, боли в
области сердца, одышку, слабость и боли в ногах при ходьбе, зябкость их даже в жаркую погоду.
При осмотре мальчик выглядит крепким, хорошо развиты мышцы верхней части туловища, рук.
В области шеи, лопаток видны расширенные извитые сосуды, Определяется пульсация в яремной
ямке. Верхушечный толчок расширен. Пульс на лучевой артерии полный, напряженный, высокий.
Максимальное артериальное давление на верхних конечностях - 170 мм рт. ст., на ногах - 95 мм рт.
ст. Границы сердца расширены влево.
При аускультации выслушивается систолический шум над всей областью сердца с эпицентром
у основания. Второй тон над аортой усилен. Отчётливо выслушивается также систолический шум в
межлопаточном пространстве слева.
Рентгенологически и по данным эхокардиографии и ЭКГ определяется гипертрофия левого
желудочка.
Задание
Сформулируйте предварительный диагноз.
Какова анатомия данного порока? Гемодинамика и механизмы компенсации.
Осложнения и их профилактика.
Какие дополнительные обследования следует провести для уточнения диагноза?
Предполагаемые результаты.
5. Дифференциальный диагноз, течение и исход
6. Определите тактику консервативной терапии.
7. Показания к хирургическому лечению порока.
8. Осложнения после коррекции порока.
9. Какие пороки с препятствием кровотоку вы знаете. Характеристика стеноза легочной
артерии. Клиника, диагностика Показания к хирургическому лечению.
10. Стеноз аорты. Клиника, диагностика, осложнения, консервативное ведение, показания к
операции.
1.
2.
3.
4.
Задача №4
Ребенок 6 месяцев поступил в стационар в связи с частыми респираторными заболеваниями. При
осмотре – состояние средней степени тяжести, пониженного питания, бледность. Одышка при
кормлении. В легких – без особенностей, ЧД в покое – 34 в минуту. Нерезкий срединный
сердечный горб, систоло-диастолическое дрожание у основания сердца. Границы сердца - левая – по
передней аксилярной линии, правая – на 2 см вправо от парастернальной линии, верхняя – 2 ребро.
Тоны сердца ритмичные, заглушаются грубым систоло-диастолическим шумом с эпицентром во 2
межреберье слева. ЧСС – 174 в покое. Живот мягкий, печень на 3 см из-под края реберной дуги.
Рентгенография грудной клетки - усилен легочный рисунок за счет сосудистого компонента, сердце
расширено в поперечнике в основном за счет левых отделов. ЭКГ – признаки перегрузки левого
предсердия, признаки комбинированной гипертрофии обоих желудочков
Задание
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какова анатомия данного порока? Особенности гемодинамики в разные возрастные
периоды.
3. Какие дополнительные обследования следует провести для уточнения диагноза?
Предполагаемые результаты.
4. Осложнения данного порока, какое из них имеется у больного?
5. Этиопатогенетические механизмы развития пороков.
6. Классификация, осложнения пороков.
7. Определите тактику терапии. Показания для оперативного лечения.
8. Тактика ведения детей с этим заболеванием в периоде новорожденности.
9. Каковы наиболее частые осложнения оперативного лечения и почему?
Задача № 5
Ребенок 8 месяцев поступил в отделение по поводу плохой прибавки в массе тела и частых
заболеваний респираторного тракта.
При поступлении состояние средней степени тяжести, пониженного питания, бледность кожи,
концевые фаланги не изменены. В легких – без особенностей, ЧД – в покое –34 в минуту.
Срединный сердечный горб, систолическое дрожание у левого края грудины. Границы сердца: левая
- по передней аксилярной линии, правая – на 2 см вправо от парастернальной линии , верхняя – 2
ребро. Тоны сердца ритмичные, отчетливые, акцент и раздвоение второго тона над легочной
артерией. Грубый систолический шум в 3 межреберье у левого края грудины. ЧСС – 164 в 1 минуту.
Живот мягкий, печень пальпируется на 3 см из-под края реберной дуги.
На ЭКГ – признаки перегрузки левого предсердия, комбинированной гипертрофии желудочков.
Рентгенография грудной клетки: Усиленный легочный рисунок за счет сосудистого компонента,
расширена тень сердца в основной за счет левых отделов.
Задание
1. К какой группе пороков относится данный порок? Общие объединяющие черты этой
группы пороков.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Классификация пороков.
Какова анатомия данного порока? Особенности гемодинамики.
Какие дополнительные обследования следует провести для уточнения диагноза?
Осложнения данного порока, какое из них имеется у больного?
Профилактика возникновения инфекционного эндокардита.
Определите тактику терапии. Показания для оперативного лечения.
Каковы наиболее частые осложнения оперативного лечения и почему?
Задача № 6
Ребенок 7 лет. При осмотре – астенического телосложения, пониженного питания. Из анамнеза
известно, что девочка часто болеет заболеваниями респираторного тракта. В легких – без
особенностей, ЧД – 24 в минуту. Границы сердца: левая: на 1 см влево от среднеключичной линии,
правая – на 1 см вправо от правого края грудины, верхняя - 2 межреберье. Тоны сердца ритмичные,
отчетливые, акцент и раздвоение 2тона во втором межреберье слева, систолический шум 3 степени
с эпицентром во 2 межреберье слева. Живот мягкий, печень не пальпируется.
На ЭКГ - неполная блокада правой ножки пучка Гиса, признаки гипертрофии правого желудочка.
Рентгенография грудной клетки – усилен сосудистый рисунок, удлинена и выбухает дуга легочной
артерии, увеличены правые отделы сердца.
Задание
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Классификация ВПС, стадии течения ВПС.
3. Какова анатомия данного порока?
Какие варианты порока знаете? Особенности
гемодинамики данного порока.
4. К какой группе пороков относится данный порок и что их объединяет.
5. Какие дополнительные обследования следует провести для уточнения диагноза?
Предполагаемые результаты.
6. Осложнения данного порока.
7. Определите тактику терапии данного больного. Показания для оперативного лечения.
8. Атриовентрикулярная коммуникация, ее отличие от данного порока. Особенности и
клиники, диагностики, показания к операции.
Задача N 7
Больная Р., 9 лет, поступила в стационар с жалобами на длительный субфебрилитет, слабость и
утомляемость, плохой аппетит. Анамнез заболевания: данные жалобы появились после удаления кариозного зуба 4 недели назад. К врачу родители не обращались, проводили лечение самостоятельно
жаропонижающими средствами. Однако лихорадка сохранялась, слабость и ухудшение
самочувствия нарастали, в связи с чем ребенок был госпитализирован. Анамнез жизни: девочка
родилась от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов, в физическом и
психомоторном развитии не отставала. В возрасте 1 месяца был выслушан систолический шум с
punctum maximum в III-IV межреберье слева от грудины. После обследования диагностирован
дефект межжелудочковой перегородки небольших размеров, расположенный в мембранозной части
субаортально. В дальнейшем самочувствие девочки оставалось хорошим, признаков сердечной
недостаточности не наблюдалось, лечения не получала. При поступлении состояние больной
тяжелое, очень бледна, вялая, отмечается одышка в покое до 28 в минуту. В легких дыхание
везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. При пальпации верхушечный
толчок разлитой и усиленный, расположен в IV-V межреберье на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. В области III-IV межреберья слева определяется систолическое дрожание,
диастолическое дрожание во II-III межреберье слева от грудины. Границы сердца при перкуссии:
правая - по правому краю грудины, верхняя - во II межреберье, левая - на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. При аускультации: в III-IV межреберье слева от грудины выслушивается грубый,
скребущего тембра систолический шум, связанный с I тоном и занимающий 3/4 систолы; шум
проводится практически надо всей областью сердца. Во II-III межреберье слева от грудины
выслушивается протодиастолический шум, проводящийся вдоль левого края грудины. Во II
межреберье слева – акцент II тона. Частота сердечных сокращений 100 уд/мпн. АД 115/40 мм рт. ст.
Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги
по правой средне-ключичной линии.
Общий анализ крови: НЪ - 105 г/л. Эр - 4,lxl012/л, Лейк –12,0*109/л. п/я - 7%, с - 37%, э - 3%, л 50%, м - 3%, СОЭ - 40 мм/час.
Общин анализ мочи: удельный вес - 1018, белок - 0,05%о. лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты отсутствуют.
ЭКГ: синусовая тахикардия, нормальное положение электрической оси сердца, признаки
перегрузки правого и левого желудочков.
Задание
1. Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз.
2. Назовите основные клинические критерии данного заболевания, в том числе и не
представленные у больной.
3. Что явилось предрасполагающим фактором при развитии данного заболевания?
4. Какие еще обследования необходимо провести данной больной'? Каковы их предполагаемые
результаты?
5. Проведите дифференциальный диагноз.
6. Составьте план лечения больного.
7. Какие патоморфологические варианты процесса возможны?
8. Назовите патоморфологические стадии процесса.
9. Почему именно данный вариант анатомического расположения ДМЖП осложнен?
10. Почему снижено диастолическое давление?
11. Назовите место проекции аортального клапана на грудной клетке.
12. Ожидаемые эхокардиографические результаты.
Задача N 8
Мальчик И., 11 лет. Из анамнеза известно, что 2,5 месяца назад он перенес скарлатину
(типичная форма, средней степени тяжести). Получал антибактериальную терапию. Через месяц
был выписан в школу. Тогда же стали отмечать изменения почерка, мальчик стал неусидчивым,
снизилась успеваемость в школе, появилась плаксивость. Вскоре мама стала замечать у мальчика
подергивания лицевой мускулатуры, неточность движений при одевании и во время еды.
Периодически повышалась температура до субфебрильных цифр, катаральных явлений не было.
Обратились к врачу, был сделан анализ крови, в котором не выявлено изменений. Был поставлен
диагноз: грипп, астенический синдром. Получал ампициллин в течение 7 дней без эффекта.
Неврологические расстройства нарастали: усилились проявления гримасничанья, мальчик не мог
самостоятельно одеться, иногда требовалась помощь при еде, сохранялась плаксивость и
раздражительность, в связи с чем больной был госпитализирован.
При поступлении состояние тяжелое. Мальчик плаксив, раздражителен, быстро устает, отмечается
скандированность речи, неточное выполнение координационных проб, мышечная гипотония,
гримасничанье. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена.
Границы сердца: правая - по правому краю грудины, верхняя III ребро, левая – по
среднеключичной линии. Тоны сердца умеренно ясные. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, печень и селезенка не увеличены. ЧСС –74 в покое ЧД –18 в мин. АД- 110/70 мм рт.ст
Общий анализ крови: НЬ - 120 г/л. Эр - 4,5х1012/л, Лейк - 4,5xl09/л, п/я - 2%, с - 46%, э - 2%, л - 48%,
м - 2%, СОЭ - 10 мм/час.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1018, белок - нет, лейкоциты -2-3 в п/з, эритроциты отсутствуют.
ЭКГ и ЭхоКГ - в пределах возрастной нормы
Задание
1. Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз по классификации.
2. Определение нозологической единицы. Классификация и критерии диагностики.
3. Какие проявления определяют в данном случае активность процесса?
4. Патоморфология заболевания. Назовите стадии процесса, вероятную продолжительность.
5. Какие патоморфологические изменения являются абсолютными маркерами (маркером)
заболевания?
6. Кто впервые в отечественной литературе описал неспецифический экссудативный
компонент воспаления
7. Преимущественно в каком возрастном периоде дебютирует заболевание.
8. Лабораторные и инструментальные методы обследования. Проведите дифференциальный
диагноз.
9. Особенности течения заболевания в современных условиях.
10. Принципы терапии заболевания. Составьте план лечения больного.
11. В консультации какого специалиста нуждается данный пациент?
Задача N 9
Больной И., 12 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость, утомляемость, субфебрильную
температуру.
Анамнез заболевания: 2 года назад перенес острую ревматическую лихорадку с полиартритом,
поражением митрального клапана, следствием чего было формирование недостаточности
митрального клапана. Настоящее ухудшение состояния наступило после перенесенной ангины.
При поступлении обращает на себя внимание бледность, одышка до 26 в минуту в покое. В легких
дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. При пальпации:
верхушечный толчок разлитой и усиленный, расположен в V межреберье на 2 см кнаружи от левой
средне-ключичной линии. В области IV-V межреберья слева определяется систолическое дрожание.
Границы сердца при перкуссии: правая - по правому краю грудины, верхняя - во II межреберье,
левая - на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии. При аускультации на верхушке сердца
выслушивается дующий систолический шум, связанный с I тоном и занимающий 2/3 систолы; шум
проводится в подмышечную область и на спину, сохраняется в положении стоя и усиливается в
положении на левом боку. Во II-III межреберье слева от грудины выслушивается
протодиастолический шум, проводящийся вдоль левого края грудины. Частота сердечных
сокращений 100 уд/мин. АД 105/40 мм рт.ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, печень и
селезенка не увеличены.
Общий анализ крови: НЬ - 115 г/л, Эр - 4,3х1012/л, Лейк – 10,0х109/л, п/я - 4%, с - 54%, э - 3%, л 36%, м - 3%, СОЭ - 35 мм/час.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1015, белок - следы, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты отсутствуют.
ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца влево, интервал PQ 0,16 мм,
признаки перегрузки левого желудочка и левого предсердия. Признаки субэндокардиальной ишемии
миокарда левого желудочка.
Задание
1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз по классификации.
2. Какие еще обследования необходимо провести больному?
3. Какие патоморфологические характеристики соединительной ткани определяют патологические
признаки со стороны сердца? Какие морфологические изменения определяют остроту течения
процесса?
4. Проведите дифференциальный диагноз изменений со стороны сердечно-сосудистой системы.
5. Экстракардиальные проявления болезни.
6. Гемодинамические нарушения при данных изменениях в сердце. Исходы заболевания.
7. Возможны ли в данной ситуации жалобы на боли в области сердца и почему?
8. Почему снижено диастолическое давление?
9. Назовите особенности заболевания на современном этапе.
10. Составьте план лечения данного больного.
11. Показания для назначения гормонов.
12. Первичная и вторичная профилактика заболевания.
Задача № 10
Зина К.,12 лет
Девочка от молодых здоровых родителей, росла и развивалась нормально. С 5 лет 1-2 раза в
год болела ангиной, но изменений со стороны сердца не выявляли.
Настоящее заболевание началось через 3 недели после перенесенной ангины с повышения
температуры до 38о, появления жалоб на боли и отечность голеностопных, а потом - коленных
суставов. На 3 день болезни ребенок госпитализирован. При поступлении температура 37,7 о,
отмечается выраженная болезненность и умеренная отечность коленных суставов, голеностопные
суставы внешне не изменены. Кожа бледная, миндалины рыхлые. Верхушечный толчок
определяется в V межреберье слева, на 1-1,5 см влево от среднеключичной линии. Границы сердца:
правая - правый край грудины, верхняя - третье межреберье, левая - на 1 см влево от
среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, на верхушке выслушивается III тон и дующий
систолический шум, проводящийся в аксилярную область. ЧСС - 102 в 1 минуту, ЧД -26 в 1 минуту,
АД 100/50 мм рт. ст.
На ЭКГ синусовая тахикардия.
При ЭхоКГ - дилатация полости левого желудочка, утолщение створок митрального клапана,
ФВ -58%.
В общем анализе крови СОЭ - 32 мм/час, Ле -9,7 х109 . Протеинограмма: общий белок - 67%.
альбумины 49%, глобулины: 1 - 7,3%;2 - 14%; - 14%;  - 26%.
Задание:
1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз по классификации.
2. Какие еще обследования необходимо провести больному?
1. Определение нозологической единицы. Этиопатогенетические механизмы возникновения
заболевания.
2. Какие патоморфологические характеристики соединительной ткани определяют
патологические признаки со стороны сердца?
3. Какие морфологические изменения определяют остроту течения процесса?
4. Классификация заболевания. Клиническая характеристика поражения сердца.
5. Экстракардиальные проявления болезни. Степени активности процесса.
6. Проведите дифференциальный диагноз изменений со стороны сердца и суставов.
Возможные варианты течения заболевания
7. Составьте план лечения данного больного.
8. Показания для назначения гормонов.
9. Назовите современные особенности заболевания в детском возрасте.
10. Исходы заболевания.
Задача № 11
Саша 13 лет.
Мальчик рос и развивался нормально, болел редко, до настоящего заболевания изменений со
стороны сердца не определялось. Настоящее заболевание началось через 2 недели после
перенесенной ангины с повышения температуры до 38,7о, жалоб на боли и отечность коленных
суставов, боли в области сердца, усталость, в связи с чем был госпитализирован. При поступлении
состояние тяжелое, отечность и болезненность при движении в коленных суставах. Бледен,
пульсация шейных сосудов, верхушечный толчок смещен влево на 1 см влево от левой среднеключичной линии. Границы сердца- правая - правый край грудины, верхняя -3 межреберье, левая на 1 см влево от средне-ключичной линии. Тоны сердца
приглушены, на верхушке
продолжительный, с дующим оттенком систолический шум, проводящийся влево и усиливающийся
после нагрузки, в V точке *льющийся* диастолический шум, тахикардия до 124 в 1 минуту, АД 115/50 мм рт. ст.
На ЭКГ выражена синусовая тахикардия, отчетливое нарушение процессов реполяризации
левого желудочка. На рентгенограмме - легочные поля прозрачные, легочный рисунок не изменен.
Сердце митральной конфигурации, расширено в поперечнике, больше влево.
На ЭхоКГ –увеличена амплитуда движения створок митрального и аортального клапана,
утолщение и неровность контуров этих клапанов, митральная и аортальная регургитация 2 степени.
В анализе крови: Нв - 100 г/л, Эр - 3,8 х1012 , Ле -8,9 х 109 , СОЭ – 45 мм/час.
Задание
1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз по классификации.
2. Какие еще обследования необходимо провести больному? Предполагаемые результаты.
3. Определение нозологической единицы. Этиопатогенетические механизмы возникновения
заболевания.
4. Классификация заболевания. Расшифруйте положения классификации.
5. Клиническая характеристика поражения сердца.
6. Экстракардиальные проявления болезни.
7. Лабораторные и инструментальные методы исследования
8. Принципы лечения.
9. Первичная, вторичная, третичная профилактика.
10. Назначьте лечение данному больному.
11. Обоснуйте длительность бициллинопрофилактики.
Задача № 12
Мальчик Ц., 1 года 2 месяцев, поступил в отделение с жалобами на снижение аппетита, рвоту,
потерю массы тела, влажный кашель. Из анамнеза известно, что до 1 года ребенок развивался в
соответствии с возрастом, ходит самостоятельно с 10 месяцев. В возрасте 11,5 месяцев перенес
острое респираторное заболевание, сопровождавшееся катаральными явлениями и абдоминальным
синдромом (боли в животе, жидкий стул), отмечалась субфебрильная температура. Указанные
изменения сохранялись в течение 7 дней. Через 2-3 недели после выздоровления родители отметили,
что ребенок стал быстро уставать при физической нагрузке во время игр, отмечалась одышка.
Состояние постепенно ухудшалось: периодически появлялись симптомы беспокойства и влажного
кашля в ночные часы, рвота, ухудшился аппетит, мальчик потерял в весе, обращала на себя
внимание бледность кожных покровов. Температура не повышалась. Участковым педиатром
состояние расценено как проявление
железодефицитной анемии, ребенок направлен на
госпитализацию для обследования. При поступлении состояние расценено как тяжелое, аппетит
снижен, неактивен. Кожные покровы, зев бледно-розовые. Частота дыхания 44 в 1 минуту, в легких
выслушиваются единичные влажные хрипы в нижних отделах. Область сердца: визуально небольшой сердечный левосторонний горб, пальпаторно - верхушечный толчок разлитой, площадь
его составляет примерно 8 см2, перкуторно - границы относительной сердечной тупости: правая - по
правому краю грудины, левая - по передней подмышечной линии, верхняя - II межреберье,
аускультативно - ЧСС - 140 уд/мин, тоны сердца приглушены, в большей степени I тон на верхушке,
на верхушке выслушивается негрубого тембра систолический шум, занимающий 1/3 систолы,
связанный с I тоном. Живот мягкий, печень +6 см по правой срединно-ключичной линии, селезенка
+1 см. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Общий анализ крови: НЬ - 110 г/л. Эр - 4,lxl012/л, Лейк - 5,0х109/л, п/я - 2%, с - 56%,
л - 40%, м - 2%, СОЭ - 10 мм/час.
ЭКГ: низкий вольтаж комплексов QRS в стандартных отведениях, синусовая тахикардия до 140
в минуту, угол альфа составляет -5°. Признаки перегрузки левого предсердия и левого желудочка.
Отрицательные зубцы Т в I, II, aVL,V5, V6 отведениях, RV5<RV6.
Рентгенография грудной клетки в прямой проекции: легочный рисунок усилен.
КТИ - 60%.
ЭхоКГ: увеличение полости левого желудочка и левого предсердия, фракция изгнания
составляет 40%.
Задание
1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз.
2. Оцените представленные результаты обследования.
3. Какие еще обследования хотели бы Вы провести ребенку?
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Чем обусловлены некоторые экстракардиальные жалобы (боли в животе и рвота)?
6. Составьте план лечения данного ребенка.
7. Какой биохимический показатель крови надо определить для подтверждения диагноза?
8. Возможен ли врожденный характер заболевания?
9. Каков морфологический субстрат заболевания?
10. Какие по сравнению с нормой показатели артериального давления можно ожидать и почему?
11. На чем основан метод ЭхоКГ? Каковы его возможности в настоящее время?
12. Какими морфологическими изменениями объясняются нарушения на ЭКГ?
Задача №13
Мальчик 11 лет поступил с жалобами на приступообразные боли в животе, в эпигастральной
области. Боль чаще всего бывает натощак. Беспокоит изжога, отрыжка кислым, но аппетит сохранен.
Стул со склонностью к запорам. Больной раздражителен, эмоционально неустойчив. Подобные
жалобы наблюдаются в течение последних 4 лет. Последние 2 месяца боли в животе стали
повторяться ежедневно.
Из анамнеза жизни выяснено, что с периода новорожденности отмечается склонность к
запорам (мальчик переведен на искусственное вскармливание с 10 дневного возраста), в 2 года
диагностирован лямблиоз (получал лечение трихополом). У дедушки по линии отца - хронический
гастродуоденит, у отца - язвенная болезнь.
Объективно: состояние средней тяжести, отмечается бледность кожных покровов, темные
круги под глазами, болезненность при пальпации в эпигатральной области, справа от пупка, в
пузырной точке. Язык обложен белым налетом.
Обследование.
ФГС: гипертрофический гастродуоденит, эрозивный бульбит, обострение, гастроэзофагальный
рефлюкс
УЗИ: со стороны печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек, селезенки
патологии не найдено.
Ацидометрия желудка: натощак - рН в теле 2,4; в антруме 4,2;
через 30 минут после стимуляции 0,1% р-ром гистамина в дозе 0,008 мг/кг - рН в теле 1,4; в антруме
2,8.
Уреазный дыхательный тест – положительный.
Задание
1. Клинический диагноз и его обоснование.
2.Определение. Этиопатогенез заболевания.
3. Классификация заболевания, клинические проявления. Особенности течения в подростковом
возрасте.
4. Назовите путь передачи хеликобактерной инфекции.
5. Перечислите основные методы диагностики хеликобактериоза у детей. На чем основан
дыхательный уреазный тест (принцип)?
6. Состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при хеликобактериозе.
Назовите косвенные признаки геликобактериоза на ЭГДС.
7. Дайте оценку ацидометрии
8. Современные принципы лечения данного заболевания.
9. Назначьте лечение данному больному.
10. Что такое эрадикация НР-инфекци
Задача № 14
Девочка 10 лет поступила в отделение с жалобами на боли в животе, снижение аппетита,
периодический подъем температуры до субфебрильных цифр.
Из анамнеза удалось установить, что боль локализуется преимущественно в правом подреберье,
усиливается после приема жирной пищи.
Из анамнеза жизни известно, что девочка на первом году жизни лечилась от кишечного
дисбактериоза, в 2 года - выявлен лямблиоз кишечника. Развивается со склонностью к полноте,
любит острое, мучное, жареное. Кроме того, состоит на учете у невролога по поводу минимальной
мозговой дисфункции.
У матери девочки - желчекаменная болезнь.
Объективно: Состояние средней степени тяжести, вялая, но быстро раздражается. Кожа чистая,
темные круги под глазами, в углах рта - заеды. Несколько повышенного питания. Слизистые
полости рта чистые, язык влажный, негусто обложен белым налетом. Со стороны легких - без
особенностей. Тоны сердца ритмичные, приглушены, мягкий систолический шум на верхушке.
Живот мягкий, отмечается болезненность при пальпации в правом подреберье, в пузырной точке, в
эпигастральной области. Пальпируется край печени на 2 см из-под края реберной дуги.
Обследование.
Дуоденальное зондирование. Время зондирования 9.00-10.35.
Время порции А- 9.20- 9.35.Время порции В - 10.20 - 11.20.Время порции С- 11.20-11. 35.
Раздражитель (магнезия) введена в 9.38.
Пор- КолиЦвет рН Лейко- Слизь Эпители
Прочее
Лямблии
ция
чество
циты
й
А
22
желты 7,1 1-2
нет
един.
нет
й
В.
55
оливк 6,2 8-10 в
много
круглокристаллы
лямблии
ов
тяжах
клеточн билирубислизи
ый,
на, холеспластам терина
и
С
25
сол
6,2 10-12
много
призма- кристаллы
нет
желт.
тически холесй
терина
УЗО: УЗИ органов брюшной полости: печень - контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность
усилена, сосудистая сеть не расширена. портальная вена не изменена. Желчный пузырь 85х37 мм
(норма 75х30), стенки до 5-6 мм, выражена слоистость стенок, внутренние контуры неровные.
Холедох до 5,5 мм (норма до 4 мм) , стенки утолщены. После желчегонного завтрака - желчный
пузырь сократился на 10%.
Задание
1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.
Физиологическое значение желчи и строение желчевыделительнтой системы.
Назовите этиологию данного заболевания. Классификация.
Как Вы расцениваете течение болезни,и какие факторы тому способствуют?
Имеется ли наследственная предрасположенность к данному заболеванию?
Особенности клиники в зависимости от типа нарушений моторики.
Как расценить функцию желчного пузыря после дачи желчегонного завтрака?
За счет чего определяется усиление эхогенности паренхимы печени на УЗИ органов
брюшной полости?
9. Оцените результаты дуоденального зондирования
10. Назначьте лечение данному ребенку.
11. Принципы терапии. Особенности лечения в зависимости от типа нарушений моторики.
12. Классификация желчегонных препаратов.
13. Тактика ведения больного после выписки из стационара.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Задача N 15
Девочка 11 лет, больна 1 год, жалобы на "голодные" боли в эпигастрии, появляются утром
натощак, через 1,5-2 часа после еды, ночью, купируются приемом пищи. Беспокоят отрыжка
кислым, стул регулярный, оформленный. Первое обращение к врачу неделю назад, после амбулаторной ЭГДС госпитализирована. У матери ребенка язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у
отца - гастрит, у бабушки по линии матери - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
Акушерский и ранний анамнез без патологии. Учится в специальной школе 6 дней в неделю,
занимается 3 раза в неделю хореографией. По характеру интраверт. Осмотр: рост 148 см, масса 34
кг, кожа бледно-розовая, чистая. Живот: синдром Менделя положителен в эпигастрии, при
поверхностной и глубокой пальпации небольшой мышечный дефанс и болезненность в эпигастрии и
пилородуоденальной области, также болезненность в точке Дежардена и Мейо - Робсона. Печень не
увеличена, без боли. По другим органам без патологии.
Общий анализ крови: НЬ - 128 г/л, Ц.п. - 0,91, Эр - 4,2xl012/л; Лейк -7,2х109/л; п/я - 3%, с/я 51%, э - 3%, л - 36%, м - 7%, СОЭ - 6 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачный; рН - 6,0; плотность - 1017; белок - нет;
сахар - нет; эп. кл. - 1-2-3 в п/з; лейкоциты -2-3 в п/з.
Биохимический анализ крови: общий белок - 72 г/л, АлАТ - 19 Ед/л, АсАТ - 24 Ед/л, ЩФ - 138
Ед/л (норма 7-140), амилаза - 100 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 4 ед, билирубин - 15
мкмоль/л, из них связ. -3 мкмоль/л.
Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая пищевода розовая, кардия смыкается. В желудке
мутная слизь, слизистая с очаговой гиперемией, в антруме на стенках множественные
разнокалиберные выбухания. Слизистая луковицы дуоденум - очагово гиперемирована, отечная, на
задней стенке язвенный дефект 0,8х0,6 см, округлой формы с гиперемированным валиком, дно
покрыто фибрином. Взята биопсия.
УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность не
изменена, сосудистая сеть не расширена. Желчный пузырь грушевидной формы 55х21 мм с
перегибом в дне, содержимое его гомогенное, стенки 1 мм. В желудке большое количество гетерогенного содержимого, стенки его утолщены. Поджелудочная железа: головка 21 мм (норма 18), тело
15 мм (норма 15), хвост 22 мм (норма 18), эхогенность головки и хвоста снижена.
Ацидометрия желудка: натощак - рН в теле 2,4; в антруме 4,2; через 30 минут после
стимуляции 0,1% р-ром гистамина в дозе 0,008 мг/кг - рН в теле 1,4; в антруме 2,8.
Дыхательный уреазный тест: положительный.
Биопсийиый тест на НР-инфекцию: положительный (++).
Задание
1. Клинический диагноз и его обоснование.
2. Этиопатогенез заболевания.
3. Эпидемиология хеликобактерной инфекции и пути ее передачи.
4. Перечислите основные методы и способы диагностики НР-инфекции.
5. В чем сущность дыхательного теста?
6. Укажите эндоскопические признаки хеликобактериоза.
7. Какие морфологические изменения прослеживаются в этой стадии данного заболевания?
8. Оцените кислотообразующую функцию желудка.
9. Оцените картину УЗИ, какова информативность УЗИ для постановки диагноза?
10. Оцените результаты общего анализа крови и соответствуют ли они патологии у ребенка?
11. Современные принципы лечения данного заболевания.
12. Предложите схему лечения данному ребенку.
13. Что такое эрадикация НР-инфекции?
Задача N 16
Мальчик 11 лет, предъявляет жалобы на боли в околопупочной области и эпигастрии,
появляющиеся через 1,5-2 часа после еды, иногда утром натощак. Отрыжка воздухом, тошнота.
Жалобы на боли в животе беспокоят в течение 7 лет, однако обследование и лечение никогда не
проводилось.
Ребенок от 1 беременности, роды срочные. Находился на естественном вскармливании до 2
месяцев.
Аллергические реакции на цитрусовые, морковь, яйца - сыпь. Режим дня не соблюдает, часто
отмечается сухоедение, большие перерывы в еде.
Осмотр: рост 137 см, масса 31 кг. Кожные покровы бледно-розовые, периобитальный цианоз.
Живот не вздут, симптом Менделя (+) в эпигастрии, при поверхностной и глубокой пальпации
болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной области. Печень +0+1 +в/3, край мягкоэластичный, безболезненный. Стул регулярный 1 раз в сутки или через день, иногда типа
"овечьего".
Общий анализ крови: НЬ - 132 г/л; Эр - 4,4xl012/л; Ц.п. - 0,9; Лейк –7,3х109/л; п/я - 3%, с/я - 47%,
л - 38%, э - 4%, м - 8%; СОЭ - 5 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, рН - 5,5; прозрачность неполная; плотность - 1019;
белок - нет, глюкоза - нет; эп. кл. - единичные клетки в п/з, лейкоциты - 2,3 в п/з, слизь - немного,
соли - небольшое количество оксалатов.
Биохимический анализ крови: общий белок - 75 г/л, АсАТ - 38 Ед/л, АлАТ - 32 Ед/л, общий
билирубин - 18 мкмоль/л, из них связ. - 0; ЩФ -140 Ед/л (норма 70-142), амилаза - 38 Ед/л (норма 10120), тимоловая проба - 3 ед.
Эзофагогастродуоденофиброскопия: слизистая пищевода розовая. Кардия смыкается.
Слизистая антрального отдела желудка гнездно гиперемирована, отечная, содержит слизь, луковица
двенадцатиперстной кишки и постбульбарные отделы не изменены. Взяты два фрагмента биопсии
слизистой оболочки антрального отдела на HP.
Биопсийный тест (де-нол тест) на HP: (++).
Дыхательный уреазный тест: положительный.
УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима ее гомогенная, эхогенность
обычная, перипортальные тракты не уплотнены. Желчный пузырь грушевидной формы 65х38 мм
(норма 50х30) с перегибом в области шейки, содержит гетерогенное содержимое.
Поджелудочная железа с ровными контурами, обычной эхогенности, не увеличена.
Задание
1. Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его.
2. Составьте диагностический алгоритм.
3. Этиопатогенез заболевания.
4. Что такое синдром Менделя?
5. На каком свойстве пилорического хеликобактера основана его экспресс-диагностика?
6. Какие схемы лечения заболевания Вы знаете?
7. Назначьте диету по Певзнеру.
8. Назначьте лечение данному больному, укажите принципы диспансерного наблюдения.
9. Какие побочные эффекты от лечения можно ожидать и способы их предупреждения?
10. Что такое эрадикация НР-инфекции?
11. Какие отягощающие моменты можно выделить в течении данного заболевания?
12. Назовите пути передачи хеликобактерной инфекции.
13. Оцените результаты общего анализа крови.
14. Оцените результаты общего анализа мочи.
Задача N 17
Мальчик 12 лет, в течение последнего года беспокоят боли в подложечной области,
возникающие после приема острой, жареной, обильной пищи, газированной воды. Редко боли за
грудиной и чувство затруднения при прохождении кусковой пищи. Беспокоит изжога, отрыжка.
Также имеются боли в эпигастрии при длительном перерыве в еде. Мать ребенка - 38 лет, гастрит;
отец - 40 лет, гастродуоденит; дедушка (по матери) - рак пищевода. Ребенок доношенный,
естественное вскармливание до 5 месяцев. До 4 лет пищевая аллергия на цитрусовые в виде сыпи.
Начал заниматься тяжелой атлетикой - штангой. Осмотр: рост 160 см, масса 50 кг, кожа, зев, сердце
и легкие - без патологии. Живот не увеличен, мягкий, при глубокой пальпации под мечевидным
отростком появляется небольшая изжога и болезненность, болезненность и в пилородуоденальной
области. Печень у края реберной дуги, безболезненная. Стул регулярный, оформленный.
Общин анализ крови: НЬ - 136 г/л; Ц.п. - 0,92; Эр - 4,4x1012/л; Лейк -; 7,2х109/л; п/я - 3%, с/я 54%, э - 3%; л - 32%, м - 8%; СОЭ - 7 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, прозрачная; рН - 6,0; плотность - 1023; белок - нет,
сахар - нет; эп. кл. - небольшое количество, лейкоциты - 1-2 в п/з.
Биохимический анализ крови: общий белок - 76 г/л, альбумины -56%, глобулины: альфа1 5%,
альфа2- 10%, бета - 12%, гамма - 18%. АлАТ - 30 Ед/л, АсАТ - 28 Ед/л, ЩФ - 78 Ед/л (норма 70-140),
амилаза -60 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 3 ед, общий билирубин – 15 мкмоль/л, из них
связ. – 4 мкмоль/л, железо - 16 мкмоль/л.
Кал на скрытую крови: отрицательная реакция.
Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая пищевода в нижней трети гиперемирована, отечна,
гиперемия по типу "языков пламени", на задней стенке крупная эрозия до 0,3 см, кардия смыкается
недостаточно, находится ниже пищеводного отверстия диафрагмы. В желудке желчь, слизистая
антрального отдела гиперемирована, умеренно отечна. Слизистая луковицы двенадцатиперстной
кишки и постбульбарных отделов не изменена.
УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима ее гомогенная, эхогенность
обычная. Желчный пузырь 52х30, содержимое его гомогенное, толщина стенки
1 мм. Поджелудочная железа не увеличена, с ровными контурами, эхогенность нормальная.
Внутриполостная рН-метрия 3-х электродным зондом: натощак - рН в н/3 пищевода 6,3;
периодически кратковременное на 15-20 сек снижение до 3,3-3,0; в теле желудка 1,7, в антруме 3,8;
после стимуляции 0,1% р-ром гистамина в дозе 0,008 мг/кг - рН пищеводе 6-6,5 со снижением
уровня рН чаще по 30-40 сек до 2,8-3,3; в теле 1,3; в антруме 3,6.
Биопсийный тест (де-нол тест) на НР-инфекцию: отрицательный.
Задание
1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте его.
3. Укажите алгоритм дифференциально-диагностического ряда.
4. Этиопатогенез заболевания.
5. Укажите анатомо-физиологические особенности кардиоэзофагального перехода, в чем
состоит антирефлюксный механизм нижнего пищеводного сфинктера.
6. Проведите анализ эзофагогастродуоденоскопии.
7. Проведите анализ рН-метрии.
8. В каких случаях следует проводить рентгенологическое исследование ВОПТ?
9. Что такое пищевод Баррета?
10. Назначьте комплексную терапию данному больному.
11. Какие режимные моменты следует соблюдать ребенку?
12. Следует ли ребенку продолжать занятия тяжелой атлетикой?
Задача N 18
Девочка 13 лет, предъявляет жалобы на слабость и быструю утомляемость в течение последней
недели; в последние 2 дня сонливость, головокружение, дважды была кратковременная потеря
сознания. Всю неделю стул очень темный. В течение 2,5 лет беспокоят боли в животе, локализующиеся в эпигастрии и появляющиеся утром натощак, при длительном перерыве в еде иногда
ночью; боли купируются приемом пищи. Эпизоды болевого синдрома по 2-3 недели с частотой 3-4
раза в год, исчезали постепенно самостоятельно. К врачу не обращались. Из диспепсических явлений отрыжка, редко изжога.
Ребенок доношенный, естественное вскармливание до 2-х месяцев. Учится в спецшколе по 6дневной неделе, занимается 3 раза в неделю хореографией. Режим дня и питания не соблюдает.
Мать 36 лет - больна гастритом; отец 38 лет – имеет язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки;
дед (по линии матери) - язвенная болезнь желудка.
Осмотр: рост 151 см, масса 40 кг. Ребенок вялый, апатичный, выраженная бледность кожных
покровов и слизистых. Сердце: ЧСС - 116/мин, хлопающий I тон на верхушке и в V точке Боткина,
проводится на сосуды шеи (шум "волчка"), АД - 85/50 мм рт.ст. Живот не увеличен, мягкий,
умеренная болезненность при глубокой пальпации в эпигастрии и пилородуоденальной области.
Печень не пальрируется, симптомы желчного пузыря
время свертывания по Сухареву: начало -1 минута, конец - 2,5 минут.
Общий анализ мочи: цвет - сол.-желтый, прозрачность полная отрицательные, небольшая
болезненность в точках Дежардена и Мейо -Робсона.
Общий анализ крови: Эр - 2,8xl012/л; НЬ - 72 г/л; Ц.п. - 0,77; ретикулоциты - 50%о - 5%, анизоцитоз,
пойкилозитоз, ЛЕЙК - 8,7х10 9; п/я - 6%, с/я - 50%, э - 2%, л - 34%, м - 8%; СОЭ - 12 мм/час;
тромбоциты - 390х10^; время кровотечения по Дюку - 60 сек;;
Биохимический анализ крови: общий белок - 72 г/л, альбумины -55%, глобулины: альфа1 - 6%,
альфа2 - 10%, бета - 13%, гамма - 16%, АсАТ – 0,34 мккат/л, АлАТ – 0,29 мккат/л, ЩФ - 80 Ед/л
(норма 70-142), общий билирубин - 16 мкмоль/л, из них связ. - 3 мкмоль/л; тимоловая проба -3 ед;
амилаза - 68 Ед/л (норма 10-120), железо - 7 мкмоль/л.
Кал на скрытую кровь: реакция Грегерсона положительная (+++).
Эзофагогастродуоденофиброскопия при поступлении: слизистая пищевода розовая. Кардия
смыкается. В желудке слизистая пестрая с плоскими выбуханиями в теле и антральном отделе,
очаговая гиперемия и отек в антреме. Луковица средних размеров, выраженный отек и гиперемия.
На передней стенке линейный рубец 0,5 см. На задней стенке округлая язва 1,5х1,7 см с глубоким
дном и выраженным воспалительным валом. Из дна язвы видна поступающая в просвет кишки
струйка крови. Произведен местный гемостаз.
Эзофагогастродуоденоскопия через 2 суток: эндоскопическая картина та же, признаков
кровотечения из язвы нет. Взята биопсия слизистой оболочки антрального отдела на HP.
Биопсийный тест (де-нол тест) на HP: (+++).
УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима ее гомогенная, эхогенность
обычная, сосуды и протоки не расширены, пери-портальные тракты не уплотнены. Желчный пузырь
округлой формы (56х27 мм) со стойким перегибом в с/3, содержимое его гомогенное, стенки не
утолщены
Задание
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Поставьте диагноз и его обоснуйте. Определение данной нозологической единицы.
Классификация. Осложнения
В клинической картине на первый план выступает какое состояние ребенка при поступлении?
Какие признаки характеризуют кровотечения из верхних отделов ЖКТ?
Оцените результаты УЗИ.
Какую схему терапевтического лечения ребенка Вы предлагаете? Неотложная помощь.
Какие схемы антихеликобактерной терапии Вы знаете
Задача N 19
Девочка 12 лет, предъявляет жалобы на боли в животе тупого, ноющего характера, возникающие
через 30-45 минут после приема пищи, а также слабость, быструю утомляемость, частые головные
боли. Впервые вышеперечисленные жалобы появились 6 месяцев назад, однако обследование и
лечение не проводилось.
Ребенок от 1 нормально протекающей беременности, срочных родов. С 10 лет находится на
диспансерном учете у невропатолога по поводу вегето-сосудистой дистонии. Мать - 40 лет, страдает
язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Отец - 42 года, хронический гастродуоденит.
Осмотр: рост 137 см, масса 31 кг. Кожные покровы бледные, умеренной влажности. Живот не
увеличен. При поверхностной и глубокой пальпации в правом подреберье отмечается напряжение
мышц и болезненность, а также болезненность в эпигастрии. Печень выступает из-под края
реберной дуги на 1,5 см. край печени мягкий, эластичный, безболезненный. Симптом Ортнера Грекова (+). Со стороны легких и сердца без патологии. Стул регулярный, оформленный, иногда
осветленный.
Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л, Ц.п. - 0,93, Эр - 4.6xl012/л; Лейк -70х10 9л; п/я - 2%, с/я - 66%. э 2%, л - 25%, м - 5%, СОЭ - 7 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачная: рН - 5,7;
плотность - 1020; белок - нет; сахар - нет; эп. кл. - небольшое количество, Л - 1-2 в п/з. Эр - 0-1 в п/з;
слизь - немного, солей нет, бактерий нет.
Дуоденальное зондирование.
Время зондирования: 9-10.55.
Время желчи А - 9.30-9.50. Время желчи В - 9.55- 10.45. Время желчи С - 10.45-10.55.
Раздражитель (магнезия) введения в 9.52.
Порция
Количество
Цвет
рН
Лейкоциты
Слизь
Эпите-лий
Прочее
Лямблии
А
30
жеты
й
7,1
0-1
нет
един.
-
-
В
50
оливк. 7,2
0-2
нет
нет
кристаллы
холестерина
билирубина
лямблии
С
20
св.же
лтый
0-1
нет
нет
-
-
6,9
УЗИ органов брюшной полости: печень - контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность
усилена, сосудистая сеть не расширена, портальная вена не изменена. Желчный пузырь 85х37 мм
(норма 75х30), стенки не утолщены. Холедох до 3,5 мм (норма 4), стенки не утолщены. После
желчегонного завтрака - желчный пузырь сократился на 10%.
Задание
1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.
2. Особенности клиники в зависимости от типа нарушений моторикиКак расценить функцию
желчного пузыря после дачи желчегонного завтрака?
3. Оцените результаты дуоденального зондирования
4. Назначьте лечение данному ребенку.
5. Особенности лечения в зависимости от типа нарушений моторики.
6. .Классификация желчегонных препаратов.
Задача N 20
Мальчик 13 лет. поступил в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на боли в животе,
локализующиеся в эпигастрии, возникающие через 15-20 минут после приема пищи и длящиеся от
30 минут до нескольких часов, снижение аппетита, тошноту, горечь во рту. Болеет в течение 2 лет,
когда впервые появились вышеперечисленные жалобы, однако лечение не проводилось. За 2 недели
до поступления в стационар у мальчика усилился абдоминальный синдром, что послужило
причиной госпитализации.
Матери 40 лет, страдает хроническим холециститом. Отцу 42 года, болен язвенной болезнью
двенадцатиперстной кишки. У бабушки (по линии матери) - калькулезный холецистит, ИБС.
В 8 лет ребенок перенес кишечную инфекцию. Питается нерегулярно, любит копчености,
жареную, жирную пищу, торты.
Осмотр: на кожных покровах груди и спины - единичные элементы в виде сосудистых
звездочек. Живот не увеличен, болезненный в эпигастрии при глубокой пальпации. Печень
выступает из-под края реберной дуги на 2 см, край мягкий, эластичный, слегка болезненный.
Симптом Ортнера (+). По другим органам без особенностей.
Общий анализ крови: Но - 140 г/л, Ц.п. - 0,93, Эр - 4,5xl012/л; Лейк -9,5х10^; п/я - 2%, с я 64%, э - 1%, л - 26%, м - 7%, СОЭ - 15 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачность полная; рН - 5,5;
плотность - 1020; белек - нет; сахар - нет; эп. пл. - небольшое количество, Л - 0-1 в
п/з. Эр - 0; слизь - немного, солей нет, бактерий нет.
Дуоденальное зондирование: Время зондирования 9.00-10.35.
Время порции А- 9.20- 9.35. Время порции В - 9.40- 10.20.Время порции С- 10.20-10.35.
Раздражитель (магнезия) введена в 9.38.
Порция
КолиЦвет
рН
Лейкоцит Слизь
Эпителий
Прочее
Лямблии
чество
ы
А
22
В.
55
С
25
желты 7,1
й
оливко 6,2
в
много
много
8-10
тяжах
слизи
в много
сол
желт.
10-12
6,2
Большое
количество
круглоклеточный,
пластами
призматический
нет
криста
ллы
билиру
би-на,
холестерина
кристаллы
холестерина
нет
Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая пищевода розовая, кардия смыкается. Слизистая
желудка в антральном отделе гиперемирована, луковица средних размеров отечна, гиперемирована.
Постбульбарные отделы не изменены.
УЗИ органов брюшной полости: печень - контуры ровные, паренхима гомогенная,
эхогенность не усилена Желчный пузырь обычной формы, стенки до 5-6 мм, выражена слоистость
стенок, внутренние контуры неровные.
Задание
1. Поставьте клинический диагноз, обоснуйте его. Дайте определение нозологической единицы.
2. Физиологической значение желчи и строение желчевыделительнтой системы.
3. . . Оцените дуоденальное зондирование Оцените данные УЗИ.
4. .Принципы терапии данного заболевания.
5. Назначьте лечение
Задача 21
Девочка 12 лет, предъявляет жалобы на боли в животе в течение 2 лет, колющего характера,
локализующиеся в левом подреберье и эпигастрии, возникающие через 10-15 минут после еды.
Диету и режим питания не соблюдает.
Ребенок доношенный, естественное вскармливание до 9 месяцев.
У матери - хронический гастрит, у отца - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у бабушки
(по матери) - гастрит.
Осмотр: кожа чистая, бледно-розовая. Живот не увеличен, при поверхностной и глубокой
пальпации в эпигастрии и пилородуоденальной области отмечается напряжение мышц и
болезненность, также болезненность в т. Мейо - Робсона. Печень у края реберной дуги, по другим
органам без патологии.
Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л. Эр - 4,0xl012/л; Ц.п. - 0,9; Лейк –6,0х109/л; п/я - 2%, с/я 62%, э - 0%, л - 29%, м - 7%, СОЭ - 7 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет сол.-желтый, прозрачная; рН - кислая; плотность - 1020; белок - нет;
сахар - нет; эп. пл. - небольшое количество; Л - 2-3 в п/з; Эр - нет.
Биохимический анализ крови: общий белок - 79 г/л, альбумины -54%, глобулины: альфа1 - 4%,
альфа2 - 8%, бета - 12%, гамма - 15%; ЩФ -160 Ед/л (норма 70-140), АлАТ - 26 Ед/л, АсАТ - 28 Ед/л,
амилаза -60 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 4 ед, общ. билирубин –
12 мкмоль/л, из них связ. - 2 мкмоль/л.
Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая пищевода розовая, в желудке немного слизи,
слизистая желудка в антральном отделе пестрая, с утолщенными складками, на стенке желудка
множественные разнокалиберные выбухания, точечные кровоизлияния различной давности. Слизистая луковицы очагово гиперемирована, отечна.
УЗИ органов брюшной полости: печень - не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность
обычная. Желчный пузырь овальной формы 50х19 мм. Поджелудочная железа: головка - 18 мм
(норма 18), тело -16 мм (норма 14), хвост - 20 мм (норма 14), паренхима гомогенная.
Дыхательный уреазный тест: положительный.
Биопсийный тест на НР-инфекцию: положительный (+++).
Задание
1. Клинический диагноз и его обоснование.
2. Этиопатогенез заболевания.
3. Назовите путь передачи хеликобактерной инфекции.
4. Перечислите основные методы диагностики хеликобактериоза у детей.
5. Современные принципы лечения данного заболевания.
6. Что такое эрадикация НР-инфекции?
7. Дайте оценку общего анализа крови.
8. 11.О чем говорит болезненность в т. Мейо - Робсона?
9. . Как расценить увеличение хвоста поджелудочной железы на УЗИ?
10. На чем основан дыхательный уреазный тест (принцип)?
Задача N 22
Девочка 12 лет, предъявляет жалобы на боли в животе тупые, ноющего характера, возникающие
через 30-45 минут после приема пищи, а также слабость, быструю утомляемость, частые головные
боли. Впервые вышеперечисленные жалобы появились 6 месяцев назад, однако обследование и
лечение не проводилось. Ребенок от 1 нормально протекающей беременности, срочных родов.
С 10 лет находится на диспансерном учете у невропатолога по поводу вегетососудистой
дистонии. Мать - 40 лет, страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Отец - 42 года,
хронический гастродуоденит.
Осмотр: рост 137 см, масса 31 кг. Кожные покровы бледные,
умеренной влажности. Живот не увеличен. При поверхностной и глубокой пальпации в правом
подреберье отмечается напряжение мышц и болезненность, а также болезненность в эпигастрии.
Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. край печени мягкий, эластичный,
безболезненный. Симптом Ортнера - Грекова (+). Со стороны легких и сердца без патологии. Стул
регулярный, оформленный, иногда осветленный.
Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л, Ц.п. - 0,93, Эр - 4,бxl012/л; Лейк -7,0xl09/л; п/я - 2%, с/я - 66%,
э - 2%, л - 25%, м - 5%, СОЭ - 7 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачная; рН - 5,7; плотность - 1020; белок - нет;
сахар - нет; эп. кл. - небольшое количество, Л - 1-2 в п/з. Эр - 0-1 в п/з; слизь - немного, солей нет,
бактерий нет.
Биохимический анализ крови: общий белок - 79 г/л, АлАТ - 30 Ед/л, АсАТ - 40 Ед/л, ЩФ - 150
Ед/л (норма 70-140), амилаза - 78 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 4 ед,
билирубин – 17 мкмоль/л, из них связ. -3 мкмоль/л.
Копрограмма: цвет - коричневый, оформленный, рН - 7,3; мышечные волокна - в небольшом
количестве; крахмал внутриклеточный - немного; йодофильная флора - незначительное количество;
растительная клетчатка -умеренное количество; слизь - немного, лейкоциты - 1-2 в п/з.
Диастаза мочи: 32 ед.
УЗИ органов брюшной полости: печень - контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность
усилена, сосудистая сеть не расширена, портальная вена не изменена. Желчный пузырь 85х37 мм
(норма 75х30), стенки не утолщены. Холедох до 3,5 мм (норма 4), стенки не утолщены. После
желчегонного завтрака - желчный пузырь сократился на 10%.
Задание
1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.
2. Укажите дифференциально-диагностический ряд.
3. Назовите этиопатогенетические причины возникновения данного заболевания.
4. Назовите отягощающие факторы заболевания.
5. Назначьте дополнительные методы исследования.
6. Назначьте лечение данному ребенку.
7. Тактика наблюдения за больным после выписки из стационара.
8. Как расценить функцию желчного пузыря после дачи желчегонного завтрака?
9. За счет чего определяется усиление эхогенности паренхимы печени на УЗИ органов брюшной
полости?
10. В чем заключается синдром Ортнера - Грекова?
11. Какова причина изменения цвета стула в данном случае?
12. Оцените результаты общего анализа крови.
13. Имеется ли наследственная предрасположенность к данному заболеванию?
14. Дайте заключение по общему анализу мочи.
Задача №23
Больной 7 лет, поступил в клинику на 3-й день болезни с жалобами на головную боль, отечность
лица, голеней, появление мочи в виде "мясных помоев".
Ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, первых срочных
родов. Масса при рождении 3150 г, длина 50 см. Оценка по шкале Апгар 8/8 баллов. Раннее
развитие без особенностей. На грудном вскармливании до 7 месяцев, привит по возрасту. С 5 лет
состоит на диспансерном учете в связи с хроническим тонзиллитом, частыми ОРВИ.
Генеалогический анамнез не отягощен.
Настоящее заболевание началось через 2 недели после перенесенной ангины. При поступлении
состояние средней тяжести. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, чистые, отмечается
отечность лица, пастозность голеней и стоп. Зев нерезко гиперемирован, миндалины II-III степени,
разрыхлены, без наложений. Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная. АД 130/85 мм
рт.ст. Живот обычной формы, мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах,
безболезненный. Печень у края реберной дуги. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого
отрицательный с обеих сторон. Суточный диурез 300-400 мл, моча красного цвета.
Общий анализ крови: НЬ - 125 г/л. Эр - 4,3xl012/л, Лейк - 12,3х109/л, п/я - 5%, с - 60%, э - 5%, л - 24%,
м - 6%, СОЭ - 30 мм/час.
Общий анализ мочи: количество - 70,0 мл, цвет - красный, прозрачность - неполная, реакция щелочная, относительная плотность - 1,023, эпителий - 1-2 в п/з, эритроциты - измененные,
покрывают все поля зрения, лейкоциты - 2-3 в п/з, цилиндры - зернистые 3-4 в п/з, белок - 0,99%о.
Биохимический анализ крови: общий белок - 65 г/л, альбумины -53%, альфа1-глобулины - 3%,
альфа2-глобулины - 17%, бета-глобулины -12%, гамма-глобулины - 22%, мочевина - 17,2 ммоль/л,
креатинин –0,187 мкмоль/л, калий - 5,21 ммоль/л, натрий - 141,1 ммоль/л, холестерин -6,0 ммоль/л,
бета-липопротеиды - 2,0 г/л.
Суточная потеря белка:белок - 800 мг/л. Диурез 1,2 л.
Проба по Зимницому (после схождения отеков) – выпито 800 мл, выделено 700 мл, дневной диурез –
450, ночной диурез – 250 мл , колебания относительной плотности мочи 1002-10014
УЗО:: печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка без патологии. Почки распложены
обычно, размеры не увеличены, паренхима не изменена. ЧЛС имеет обычное строение.
Задание
1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз. Проведите его обоснование.
2. Дайте определение данной нозологической единицы Классификация.
3. Какое исследование позволит уточнить этиологию заболевания? Этиология и патогенез
заболевания.
4. Объясните происхождение артериальной гипертензии, отеков, механизм возникновения
гематурии, протеинурии.
5. Составьте полный план лабораторно-инструментального обследования.
6. Следует ли у данного ребенка изучать состояние свертывающей системы крови? Если да, то
объясните почему, какими методами и какие изменения Вы ожидаете получить?
7. Какие методы следует использовать для уточнения функционального состояния почек?
Оцените имеющиеся результаты.
8. Осложнения данного заболевания
9. Дифференциальный диагноз.
10. Особенности заболевания в современных условиях
11. Назначьте необходимое лечение.
12. Показания для назначения патогенетической терапии
Задача 24
Мальчик 10,5 лет, поступил в отделение с жалобами на вялость уменьшение диуреза, изменение
цвета мочи.
Ребенок от первой беременности, протекавшей с гипертензней и отечным синдромом .в третьем
триместре. Роды в срок. Масса при рождении 3000 г, длина 49 см. На естественном вскармливании
до 3 мес. Аллергии не отмечалось. Прививки по возрасту. Из инфекционных заболеваний перенес
ветряную оспу, ангину; 1 -2 раза в год болеет ОРВИ.
Две недели назад перенес ОРВИ, но школу посещал. Заболевание началось с озноба, повышения
температуры тела до 39,5°С, дизурических явлений, появления мочи цвета "мясных помоев".
Ребенок был госпитализирован.
При осмотре: определяется расхождение прямых мышц живота, широкое стояние сосков и глаз,
"двузубец" на ногах. Кожные покровы бледные с мраморным рисунком Пастозность век и голеней.
В легких хрипов нет. Тоны сердца несколько приглушены, систолический шум на верхушке. АД
130/95 мм рт.ст. ЧСС - 100 уд/мин. Живот мягкий. Печень +2 см из-под реберной дуги. Симптом
Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. За сутки выделил 300 мл мочи.
Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л, Лейк - 9,2х109/л, п/я - 7%, с -71%, э - 1%, л - 18%, м - 3%, тромб. 530,0х10%, СОЭ - 25 мм/час.
Общий анализ мочи: белок - 0,5г/л, эритроциты - все поле зрения, лейкоциты - 1-2 в п/з, гиалиновые
цилиндры - 1-2 в п/з. Посев мочи на стерильность: роста нет.
Суточная потеря белка: Диурез 400 мл, Белок – 1,5 г/л. Биохимический анализ крови: общий белок 62 г/л, альбуминые – 51%, альфа –1 –5%, альфа-2 – 12%, бэта – 11%, гамма глобулины –
21%;холестерин -5,9 ммоль/л, мочевина - 18,0 ммоль/л, креатинин – 190,0 мкмоль/л, СРБ - ++, калий
- 5,8 ммоль/л, кальций - 2,5 ммоль/л.
Коагулограмма: фибриноген – 6,2 г/л , остальные показатели в норме.
УЗИ почек: почки увеличены в размерах, контуры неровные. Левая почка - 122х50 мм, паренхима 17 мм. Правая почка - 125х47 мм, паренхима - 16 мм. Отмечается неравномерное повышение
эхогенности паренхимы. Лоханка щелевидной формы.
Клиренс по эндогенному креатинину: 65 мл/мин.
Задание
1. Клинический диагноз и его об основание.
2. Дать определение данной нозологической единицы . Классификация.
3. Генез отечного синдрома у данного больного?
4. Патогенез мочевого синдрома?
5. Каков патогенез гипертензии у ребенка?
6. Методы оценки функции почек. Оцените имеющиеся результаты.
7. Прогнозирование тяжести в дебюте заболевания
8. Проведите дифференциальный диагноз.
9. Современные особенности течения данного заболевания.
10. Ваша тактика лечения?
11. Показания для патогенетической терапии данному больному.
12. Показано ли назначение гормональной терапии данному ребенку? Показания для назначения
гормонов.
Задача N 25
Мальчик 13 лет, поступил в отделение с жалобами на слабость, сниженный аппетит, отеки.
Ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом первой половины и угрозой прерывания
на 4-м месяце. Роды в срок, со стимуляцией. Масса при рождении 3200 г, длина 51 см. На грудном
вскармливании до 3 месяцев. Профилактические прививки по возрасту. Страдал атопическим
дерматитом до 3 лет. Перенес ветряную оспу, часто болел ОРВИ.
Семейный анамнез: у матери - дерматит, хронический тонзиллит;
у бабушки со стороны матери - бронхиальная астма.
Ребенок заболел через 16 дней после перенесенного гриппа. Появился отечный синдром. В
дальнейшем отеки нарастали, уменьшился диурез.
При поступлении в стационар состояние средней тяжести. АД 95/45 мм рт.ст. ЧСС - 82 уд/мин.
Кожные покровы бледные. Выраженная отечность лица, голеней, стоп, передней брюшной стенки,
поясничной области. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, левая - по левой среднеключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены. Живот мягкий, при пальпации
безболезненный. Печень +2 см из-под реберного края. Селезенка не пальпируется. Выделил за сутки
300 мл мочи.
Общий анализ крови: НЬ - 160 г/л. Эр - 5,2xl012/л, Тромб. -41б,0xl09/л, Лейк - 9,8х109/л, п/я - 3%, с 36%, э - 7%, л - 54%, СОЭ –57мм/час.
Общий анализ мочи: относительная плотность - 1,028, белок - 6,0г/л, лейкоциты - 0-1 в п/з,
эритроциты - 0-1 в п/з, бактерии - мало.Суточная потеря белка – Диурез 500 мл, белок 6,0 г\л
Биохимический анализ крови: общий белок - 48 г/л, альбумины –50%, альфа 1 глобулины –5%,
альфа-2 глобулины – 16%, бэта глобулины – 15%, гамма – 15%; СРБ - ++, серомукоид - 0,44,
холестерин - 10,9 ммоль/л, калий - 3,81 ммоль/л, натрий - 137,5 ммоль/л, мочевина - 5,1 ммоль/л,
креатинин – 0,096 ммоль/л
Коагулограмма: фибриноген – 6,5 г/л.
УЗИ почек: почки расположены правильно, эхогенность коркового слоя умеренно диффузно
повышена.
Задание
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его
2. Классификация. Морфологические варианты, клинико-морфологические сопоставления.
Дайте определение данного синдрома и перечислите основные его клинико-лабораторные
варианты.
3. Этиопатогенез заболевания.
4. Генез отечного синдрома при данном заболевании?
5. С чем связано появление протеинурии при данном заболевании?
6. Возможные осложнения.
7. План обследования? Предполагаемые результаты. Характер обменных нарушений при
данном варианте заболевания.
8. Назовите функциональные методы исследования почек.
9. Оцените функциональное состояние почек.
10. Проведите дифференциальный диагноз.
11. План лечения.
12. Показания
к
гормональной
терапии.
Понятие
о
гормоночувствительности,
гормонорезистентности, гормонозависимости, частом рецидивировании синдрома.
Прогнозирование гормонорезистентности.
13. Побочное действие гормонов и методы их коррекции
Задача № 26
Ребенку 11 лет.
В возрасте 7 лет девочка перенесла скарлатину, после которой в анализах мочи появились
протеинурия до 0,2г/л, гематурия до 30-40 в поле зрения, что было расценено как последствия
перенесенного заболевания. В дальнейшем изменения в анализах мочи сохранялись, периодически у
ребенка отмечались эпизоды макрогематурии. Протеинурия и гематурия носили упорный характер.
При поступлении в стационар состояние довольно тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые
бледные, чистые. Отмечается пастозность лица. голеней, стоп. Костно-мышечная система без
патологии. ЧСС -72 уд/мин. Над всей поверхностью сердца выслушивается негрубый систолический
шум. АД 140/100 мм рт.ст. Живот обычной формы, мягкий, доступен пальпации во всех отделах,
безболезненный. Печень и селезенка нс увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих
сторон. Диурез 300-400 мл/сут, моча бурого цвета.
Общий анализ крови: Нв - 90 г/л. Эр - 3,1х1012/л, Лейк – 6,6х109/л, п/я - 2%, с - 56%, э - 9%, л - 31%, м
- 2%, СОЭ - 25 мм/час.
Общий анализ мочи: количество - 50 мл, цвет - бурый, прозрачность - неполная, реакция - щелочная,
относительная плотность - 1,009, белок -0,3%о, эпителий - 2-3 в п/з, лейкоциты - -7-8 в п/з,
эритроциты - измененные сплошь все поля зрения, зернистые цилиндры - 0-1 в п/з.
Суточная потеря белка: диурез – 700 мл, белок – 1,2 г\л
Проба по Зимницкому выпито\выделено- 900\700 мл, ДД\НД = 450/250 мл, плотность 1002-1025
Креатинин крови – 0,123 мкмоль\л:
Задание
1. Сформулируйте полный клинический диагноз с указанием функционального состояния
почек. Обоснуйте диагноз.
2. Классификация заболевания. Дайте определение данной нозологической единицы
3. Морфологические варианты. Показания к биопсии. Клинико-лабораторные критерии,
характеризующие хронизацию процесса.
4. Патогенетические механизмы развития заболевания.
5. Дополните план обследования ребенка. Предполагаемые результаты.
6. Какие изменения следует ожидать в биохимическом анализе крови?
7. Следует ли ожидать нарушения концентрационной функции почек?
8. Назовите методы исследования функционального состояния почек. Оцените имеющиеся
результаты.
9. Объясните механизм протеинурии.
10. Объясните механизм гематурии и лейкоцитурии
11. Каков генез гипертензии?
12. Каков генез систолического шума?
13. Назначьте необходимое лечение.
14. Виды патогенетической терапии при данном варианте заболевания.
Задача N 27
Ребенок 7 лет, поступил в больницу с жалобами на отеки, редкое мочеиспускание.
Ребенок от третьей беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, третьих
срочных родов. Масса тела при рождении 3800 г, длина 53 см. Раннее развитие без особенностей.
Отмечались частые респираторные заболевания. Детскими инфекциями не болел. Наследственность
не отягощена.
Заболел в 2-летнем возрасте, когда после перенесенного ОРВИ появились распространенные
отеки на лице, конечностях, туловище. Был госпитализирован по месту жительства, лечение
преднизолоном было эффективным. Трижды после ОРВИ в течение последнего года отмечалось
обострение заболевания. В связи с недостаточным эффектом от проводимой терапии
госпитализирован в нефрологическое отделение ДКБ.
При поступлении: состояние тяжелое. Отмечаются распространенные отеки на лице, туловище,
конечностях, свободная жидкость в брюшной полости, в полости перикарда. Выражены признаки
экзогенного гиперкортицизма. Аускультативно: дыхание проводится во все отделы, ослаблено в
задне-нижних отделах, рассеянные разнокалиберные влажные хрипы. Границы сердца: правая - на 1
см кнаружи от правого края грудины, левая - на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии.
Тоны приглушены. ЧСС -128 уд/мин, АД - 100/60 мм рт.ст. Живот резко увеличен в объеме,
выражены симптомы асцита. Печень +5 см из-под реберной дуги. Диурез -120-150 мл/сут.
Общий анализ крови: НЬ - 111 г/л. Эр - 4,2xl012/л, Лейк - 13,1х109/л, п/я - 5%, с - 53%, э - 2%, л - 38%,
м - 2%, СОЭ -52 мм/час.
Общий анализ мочи: реакция - кислая, белок - 3,3г/л, лейкоциты -3-5 в п/з, цилиндры: гиалиновые 5-6 в п/з, зернистые - 3-4 в п/з
Биохимический анализ крови: общий белок - 35 г/л, альбумины -45%, глобулины: альфа1 - 5%,
альфа2 - 16%, бета - 15%, гамма - 15%, креатинин – 0,060 ммоль/л, мочевина - 6,2 ммоль/л, калий 4,5 ммоль/л, кальций -1,8 ммоль/л. Холестерин – 9,6 ммоль\л
Суточная потеря белка:белок - 2700 мг/л, диурез – 1500мл
В отделении проводилась диетотерапия, медикаментозная терапия, в остром периоде - инфузионная
терапия. На фоне проводимой терапии состояние постепенно улучшилось.
Задание
1. Полный клинический диагноз и обоснование диагноза
2. Определение данной нозологической единицы. Предполагаемые морфологические изменения
3. Каковы патогенетические механизмы развития данного заболевания? Расскажите о патогенезе
отеков при данной форме заболевания
4. Клинические особенности.
5. Особенности обменных нарушений..
6. Какие исследования необходимы больному для уточнения функции почек? Оцените имеющиеся
результаты.
7. Дифференциальный диагноз.
8. Назначьте лечение.
9. Понятие о гормонозависимости, гормонорезистентности, частом рецидивировании,
10. Методы преодоления гормонорезистентности.
11. Показания для назначения цитостатической терапии и циклоспорина.
12. Активные методы лечения. Методы дополнительного патогенетического воздействия
Задача N 28
Ребенок 8 лет, поступил в больницу с жалобами на головную боль, отеки, изменение цвета мочи
(цвет "мясных помоев").
Ребенок от первой беременности, протекавшей физиологически. Родился в срок, масса тела при
рождении 3200 г, длина тела 50 см. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ - 3-4 раза в
год; отмечается лекарственная аллергия на пенициллин (крапивница).
Болен с 6 лет. Заболевание возникло через 2 недели после ОРВИ: появились отеки, олигурия,
протеинурия, эритроцитурия, анемия, АД 150/90. Лечился в стационаре по месту жительства. После
проведенной терапии состояние улучшилось, анализы мочи и крови нормализовались.
Настоящее обострение началось после перенесенной ОРВИ. Ребенок поступил в стационар в
тяжелом состоянии.
При осмотре: отеки в области век, поясницы и передней брюшной стенки, голеней. В легких
везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД - 28 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, систолический
шум на верхушке. ЧСС - 92 уд/мин. АД - 150/100 мм рт.ст. Диурез - 250,0 мл/сут. Живот мягкий,
при пальпации безболезненный. Печень +3 см из-под реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Полиурия.
Общий анализ крови: Нb - 96 г/л. Эр – 3,2х1012/л, Ц.п. - 0,9, Лейк –6,5х109/л, п/я - 8%, с - 66%, э - 1%,
б - 1%, л - 19%, м - 5%, СОЭ -48 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет - бурый, реакция - щелочная, относительная плотность - 1,003, белок 2,6г/л, лейкоциты - 3-5 в п/з, эритроциты -все поле зрения.
Биохимический анализ крови: общий белок - 50 г/л, альбумины -45,1%, глобулины: альфа1 - 3,7%,
альфа2 - 18%, бета – 17,9%, гамма -14,3%, холестерин - 12,37 ммоль/л. калий - 7,23 ммоль/л, натрий
- 144 ммоль/л, мочевина - 10,4 ммоль/л, креатинин – 0,260 ммоль/л.
Суточная потея белка: белок - 2800 мг/л, диурез 1,5 л.
Клиренс по эндогенному креатинину: 28 мл/мин.
Задание
Ваш диагноз? Обоснование клинического диагноза?
Дайте определение нозологической
формы. Этиология заболевания.
Патогенетические механизмы развития заболевания.
Патогенез отеков
Патогенез гипертензии?
Патогенез протеинурии и гематурии?
Классификация заболевания ( клиническая и мсорфологическая), показания к нефробиопсии
Особенности клинической картины в зависимости от форм заболевания. Клиникоморфологические сопоставления. Дифференциальный диагноз с болезнью Берже.
9. Назначьте лечение.
10. Показано ли назначение глюкокортикоидов данному больному? Показания для назначения
гормональной и цитостатической терапии. Активные методы лечения.
11. Какие Вы знаете осложнения глюкокортикоидной терапии? Методы контроля и коррекции
осложнений гормонотерапии.
12. Каков прогноз данного заболевания?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
ЗАДАЧА №29
Ребенок 14 лет
Мальчик болен в течение 8 месяцев, когда впервые появился отечный синдром, который
держался длительно (около месяца), по поводу чего ребенок был госпитализирован в стационар В
отделении ребенку было проведено обследование, и выявлена микрогематурия, протеинурия до 4,2
г\л ( неоднократно), в анализах крови - воспалительные изменения в виде ускоренной СОЭ до 50
мм\час, повышения уровня холестерина до 9,4 ммоль\л. Ребенку назначено комплексное лечение,
которое давало кратковременный и неполный эффект. На фоне лечения исчез отечный синдром,
нормализовались показатели крови, снизился уровень холестерина,но оставались изменения в
анализах мочи в виде микрогематурии и протеинурии до 0,99- 1,2 г\л. Несмотря на изменения в
анализах мочи, мать забрала ребенка домой . При повторном поступлении в отделение состояние
средней степени тяжести, бледность кожи, отеков нет, мочится достаточно, моча обычного цвета,
АД 105/60 мм рт. ст.
В анализе крови СОЭ -20 мм. В анализе мочи белок 1,2 г\л., эритроциты- 4-5 в поле зрения
Суточная протеинурия: диурез - 1,3 г, белок 2,7 г\л. Мочевина крови 8,8 ммоль\л, креатинин крови 0,138 ммоль\л, холестерин - 7,9 ммоль\л, фибриноген- 3, 4 г\л. Проба по Зимницкому :
выпито/выделено =1200\900, ДД\НД = 600\300, относительная плотность1002-1021
Задание
1. Поставьте диагноз. Обоснование диагноза?.
Дайте определение имеющегося клинического синдрома, его варианты. Возможные
осложнения Прогнозирование тяжести заболевания в дебюте заболевания.
3. Генез отечного синдрома при данном заболевании?
4. С чем связано появление протеинурии при данном заболевании?
5. План обследования? Предполагаемые результаты
6. Назовите функциональные методы исследования почек.
7. Оцените функциональное состояние почек.
8. Характер обменных нарушений при данном заболевании.
9. Проведите дифференциальный диагноз.
10. Морфологические варианты, клинико-морфологические сопоставления. Показания к
нефробиопсии. Понятие о гормонорезистентности и гормонозависимости.
11. План лечения
12. Показания к гормональной и цитостатической терапии, в том числе циклоспорину.
Побочное действие цитостатиков и методы их коррекции
2.
Задача N 30
Девочка 9 лет, поступила в отделение по поводу болей в поясничной области, учащенного
мочеиспускания.
Ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины. Роды на 38-й неделе.
Масса при рождении 3500 г, длина 52 см. Период новорожденности протекал без особенностей. Из
детских инфекций перенесла ветряную оспу, краснуху. ОРВИ - часто. Аллергоанамнез не отягощен.
Заболеванию предшествовало переохлаждение. На следующий день появилась головная боль,
адинамия, боль в животе и поясничной области слева, температура повысилась до 39°С.
Катаральных явлений не отмечалось. В течение последующих 4 дней продолжала высоко
лихорадить, наблюдалась поллакиурия, моча была мутная.
При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, отеков не
наблюдалось, температура тела 38°С. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон,
больше слева. Пальпация левой почки болезненна. Отмечается учащенное мочеиспускание.
Общий анализ крови: НЬ - 140 г/л. Эр - 4,5xl012/л, Лейк - 10,5xlO9/л, п/я - 10%, с - 60%, л - 22%, м 8%, СОЭ - 28 мм/час.
Общий анализ мочи: реакция - нейтральная, белок - 0,09г/л, лейкоциты - сплошь все поля зрения,
эритроциты - 1 в п/з, соли - оксалаты, бактерии - много.
Биохимический анализ крови: общий белок - 72,0 г/л, СРБ - +++, мочевина - 4,3 ммоль/л, креатинин
– 0,08 ммоль\л
УЗИ почек: почки расположены правильно, левая - 107х42х13 мм, правая - 94х37х13 мм. Эхо-сигнал
от собирательной системы изменен с обеих сторон, больше слева, подозрение на удвоение левой
почки.
Посев мочи: высеяна кишечная палочка в количестве 100 000 микробных тел/мл.
Задание
1. Ваш диагноз? Обоснование диагноза
2. Понятие о неосложненной и осложненной инфекции мочевых путей. Понятие о
симптоматической и асимптоматической бактериурии
3. Опишите этиологию и патогенез данного заболевания. Дайте определение данной
нозологической единицы.
4. Классификация. Расшифруйте положения классификации.
5. Зависимость клинических проявлений заболевания от формы заболевания и возраста
больного.
6. Укажите дополнительные методы исследования для уточнения диагноза.и предполагаемые
результаты
7. Перечислите функциональные методы исследования почек. Оцените имеющиеся данные.
8. Каковы показания для проведения экскреторной урографии?
9. Дифференциальный диагноз.
10. Какова врачебная тактика ведения ребенка в периоде обострения и после ликвидации
остроты процесса.
11. Возможные исходы заболевания?
Задача N 31
Мальчик 12,5 лет, поступил с жалобами на боли в поясничной области, головокружение,
урежение мочеиспускания.
Ребенок от второй беременности, протекавшей с нефропатией в третьем триместре. Роды вторые, в
срок. Масса при рождении 3600 г, длина 53 см. Грудное вскармливание до 2 мес. До 1 года страдал
атоническим дерматитом. Из инфекций перенес краснуху, вирусный гепатит В. Медицинский отвод
от прививок.
Болен с рождения: в анализах мочи отмечалась лейкоцитурия (до 10 лейкоцитов в поле зрения),
наблюдались эпизоды повышения температуры тела до 38,8°С. Впервые был обследован в
стационаре в возрасте 2 лет, диагностирован двухсторонний смешанный ПМР IV-V ст., мегауретер.
По поводу этого проведения антирефлюксная операция. В дальнейшем ребенок регулярно
наблюдался нефрологом. Неоднократно выявлялась лейкоцитурия и бакгериурия. С 12-летнего
возраста стали отмечаться подъемы АД, в анализах мочи - нарастающая протеинурия, в
биохимическом анализе крови - периодическое повышение уровня мочевины и креатинина.
При осмотре: кожные покровы бледные, сухие, отеков нет. В легких везикулярное дыхание, хрипов
нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. АД 150/100 мм рт.ст. Живот
мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон.
Общий анализ крови: Но - 95 г/л, Эр - 4,3xl0'2/л, Лейк – 11,0х109/л, п/я - 7%, с - 71%, э - 1%, л - 16%,
м - 5%, СОЭ - 25 мм/час.
Общий анализ мочи: белок - 0,3г/л, лейкоциты - сплошь все поля зрения, эритроциты - единичные в
преп., бактерии - много.
Биохимический анализ крови: общий белок - 66,0 г/л, холестерин -4,4 ммоль/л, мочевина - 15,8
ммоль/л, креатинин – 0,280 мкмоль/л
УЗИ почек: контур почек неровный, больше справа. Правая почка -82х40 мм, паренхима - 10 мм.
Левая почка - 96х48 мм, паренхима - 19 мм. Паренхима почек уплотнена, мало структурна,
эхогенность неравномерно значительно повышена, больше справа.
Проба по Зцмницкому: Выпито/выделено – 1200/ 1950. ДД - 350,0, НД - 1600,0; колебания относительной плотности – 1,000-1,006.
Задание
1. Поставьте предварительный диагноз и его обоснуйте
2. Определение данной нозологической единицы. Классификация заболевания и
расшифровка основных ее положений.
3. Особенности заболевания на современном этапе
4. Тактика дальнейшего обследования? Перечислите методы обследования для
уточнения генеза заболевания и показания для их назначения..
5. Патогенез гипертензионного синдрома у этого больного?
6. Патогенез протеинурии у данного больного?
7. Патогенез гипоизостенурии у данного больного?
8. Методы оценки функционального состояния почек и какая функция почек страдает в
первую очередь при данном заболевании. Оцените имеющиеся результаты.
9. Особенности этиологического лечения больных с данной патологии. Принципы
антибактериальной терапии, данные по чувствительности флоры к антибиотикам в
современных условиях.
10. Подходы к противорецидивной терапии при данном заболевании. Схемы терапии.
11. Назначьте лечение в периоде обострения и после стихания активности процесса.
12. Какова длительность диспансерного наблюдения?
Задача N 32
Мальчик 10 лет, поступил в нефрологическое отделение с жалобами на нарушение аппетита, боли в
животе.
Ребенок от второй беременности, протекавшей на фоне нефропатии второй половины. Роды в срок,
без осложнений. Масса тела при рождении 3600 г, длина 53 см. Период новорождениости протекал
без особенностей. После 1 года жизни часто болел ОРВИ.
Семейный анамнез: матери 32 года, здорова. Отцу 36 лет, страдает гипертензией и заболеванием
почек, проявляющимся гематурией, протеинурией, уратурией, оксалатно-кальциевой кристаллурией.
У бабушки по линии отца гипертоническая болезнь, изменения в анализах мочи в виде протеинурии
и гематурии. У дедушки по линии материи мочекаменная болезнь.
Ребенок заболел 3 года назад, когда на фоне ОРВИ, протекающего с длительным субфебрилитетом,
была обнаружена оксалатно-кальциевая кристаллурия. Лечение по этому поводу не проводилось,
диета не соблюдалась. Мальчик детским нефрологом не наблюдался. За 1 неделю до поступления в
нефрологическую клинику внезапно появилась боль в левой поясничной области, повышение
температуры тела до 38,5°С, рвота. Участковый врач направил ребенка в стационар.
Состояние ребенка при поступлении средней тяжести. Кожные покровы чистые, отеков нет, "синева
под глазами". Миндалины увеличены, рыхлые. Имеются кариозные зубы. В легких везикулярное
дыхание, хрипов нет. ЧД - 24 в 1 минуту. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС - уд/мин. Живот
мягкий, при глубокой пальпации отмечается болезненность по ходу мочеточников. Стул не
нарушен, дизурических явлений нет.
Общий анализ крови: НЬ -110 г/л. Эр - 4,5xl012/л, Лейк – 12,8х109/л, п/я - 6%, с - 70%, э -1%, л - 18%,
м - 5%, СОЭ - 18 мм/час.
Общий анализ мочи: белок - 0,099г/л, лейкоциты - 20-25 в п/з, относительная плотность - 1,030,
слизь - большое количество.
Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты - 25000, эритроциты - 800.
Бактериологический анализ мочи: получен рост кишечной палочки - 200000 микробных тел/мл.
Биохимический анализ крови: общий белок - 72 г/л, альбумины -58%, альфа1-глобулины - 2%,
альфа2-глобулины - 12%, бета-глобулины -11%, гамма-глобулины - 17%, мочевина - 5,2 ммоль/л,
креатинин - 0,06 ммоль/л (норма - 0,035-0,01)
Биохимический анализ мочи: титрационная кислотность - 72 ммоль/сут (норма - 48-62), аммиак -110
ммоль/сут (норма - 30-65), фосфор - 60,7 ммоль/сут (норма - 19-32), оксалаты - 270 мкмоль/сут
(норма - 90-135), мочевая кислота - 4,5 ммоль/сут (норма - 0,48-6,0), кальций - 10 ммоль/сут (норма 1,5-4).
Обзорная рентгенография области почек: патологии нет.
Экскреторная урография: пиелоэктазия слева.
Задание
1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз и его обоснуйте.
2. Определение данной нозологической единицы Классификация заболевания
3. Какие дополнительные исследования необходимо назначить
ребенку с целью
дифференциального диагноза? Цель этого обследования.
4. Значение УЗИ почек для ранней диагностики Показания для проведения цистоскопии,
цистографии , в\в урографии.
5. С какими факторами можно связать этиологию данной патологии?
6. Опишите патогенез заболевания.
7. Каков патогенез болей в животе у ребенка?
8. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
9. Современные особенности данного заболевания
10. Назначьте этиотропное, патогенетическое и симптоматическое лечение.
11. Подбор и длительность применения препаратов антибактериального действия, схемы
противорецидивной терапии.
Задача N 33
Девочка 8 лет, поступила в нефрологическое отделение с жалобами на повышенную
утомляемость, боли в животе, частое болезненное мочеиспускание.
Девочка от первой беременности, протекающей с токсикозом второй половины, родов на 39-й
неделе. Масса ребенка при рождении 3300 г, длина 51 см. Роды без стимуляции, безводный
промежуток 3 часа. При рождении отмечалась асфиксия, проводились реанимационные
мероприятия. Выписана на 7-е сутки. Период новорожденности без особенностей. До 1 года ничем
не болела. Далее развивалась хорошо. Болела 5-6 раз в год ОРВИ.
За 4 дня до поступления в клинику отмечался подъем температуры до 38,5°С, однократная рвота,
боли в животе. Осмотрена хирургом, хирургическая патология не обнаружена.
При поступлении: состояние тяжелое, высоко лихорадит, кожные покровы чистые, слизистые сухие,
лихорадочный румянец. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД - 28 в 1 минуту. Тоны
сердца ясные, шумов нет. ЧСС - 118 уд/мин. Живот мягкий, болезненный в околопупочной области.
Печень +1 см из-под реберного края. Мочеиспускание учащено, болезненно.
В период пребывания ребенка в стационаре самочувствие улучшилось, температура
нормализовалась, болевой синдром исчез.
Общий анализ крови: НЬ - 118 г/л, Эр - 5,6х1012/л, Лейк – 10,5х109/л, п/я - 7%, с - 69%, л - 22%, м 2%, СОЭ - 15 мм/час.
Общий анализ мочи: белок - следы, относительная плотность - 1,010, лейкоциты - 22-24 в п/з,
эритроциты - нет.
Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты - 14500, эритроциты -1000.
Анализ мочи на стерильность: выделено Escerichia coli - 100000 микробных тел/мл.
Анализ мочи по Зимницкому: ДД - 250 мл, НД - 750 мл, колебания относительной плотности - 1,0101,015. Выпито /выделено = 1200\1000
Биохимический анализ крови: общий белок - 75,9 г/л, альбумины -60%, глобулины: альфа1 - 2%,
альфа2 - 15%, бета - 13%, гамма - 10%, мочевина - 6,32 ммоль/л, креатинин – 0,092 ммоль\л;
холестерин - 6,76 ммоль/л.
Экскреторная внутривенная урография: отмечена деформация чашечно-лоханочной системы.
Мочеточники расширены, извиты, отмечается S-образный изгиб и сужение правого мочеточника на
уровне II и III поясничных позвонков. Выделительная функция нормальная.
Микционная цистография: пузырно-мочеточниковый рефлюкс не обнаружен.
Задание
1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз и его обоснуйте.
Определение данной нозологической единицы. Классификация заболевания
Расскажите о значении семейного (генетического) анамнеза.
Каковы этиологические факторы возникновения данного заболевания?
Основные патогенетические звенья заболевания?
Каков патогенез дизурических симптомов?
Какие дополнительные исследования необходимо провести ребенку? Цель этого
обследования.
8. Назовите функциональные методы исследования почек Охарактеризуйте имеющиеся
результаты..
9. Показания для проведения цистоскопии, цистографии, урографии
10. Особенности течения заболевания в периоде новорожденности и в грудном возрасте
11. Обоснуйте принципы этиотропного и патогенетического лечения.
12. Назначьте лечение данному больному в периоде обострения и после стихания активности
процесса.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
ЗАДАЧА №34
Девочка 12 лет, заболела остро с повышения температуры до 37,8 , появления головной боли,
боли в пояснице и животе. При поступлении состояние тяжелое, бледность, сухость кожи и
слизистых,. АД 110\70 мм рт. ст. Отмечается болезненность при пальпации поясничной области с
двух сторон, положительный симптом Пастернацкого с двух сторон. Со стороны внутренних
органов изменений не найдено.
В анализе крови- СОЭ - 40 мм\час, Ле -14 х109 , Нв -120 г\л,. В анализе мочи - белок 110 мг\л,
лейкоциты - сплошь в поле зрения. Посев мочи на флору: высеяна кишечная палочка в титре 1 млн
микр тел. в 1 мл мочи. Мочевина 6,2 ммоль\л, кретинин -0,09 ммоль\л. В пробе по Зимницкому:
выпито\выделено - 1000\750, ДД\НД - 500\250, колебания относительной плотности мочи - 10051025.
УЗИ внутренних органов без особенностей. Уровень оксалатов, уратов, фосфатов, кальция в
суточной моче в пределах нормы. Осмотр гинеколога - без особенностей.
Задание
1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз и его обоснуйте.
Понятие об осложненной и неосложненной, симптоматической и асимптоматической
инфекции мочевой системы..
3. Какие дополнительные исследования необходимо назначить ребенку с целью
дифференциального диагноза? Предполагаемый результат
4. С какими факторами можно связать этиологию данной патологии?
5. Опишите патогенез заболевания.
6. Каков патогенез болей в животе у ребенка?
7. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
8. Современные особенности данного заболевания. Классификация. Расшифровка основных
положений.
9. Значение УЗИ почек для ранней диагностики Показания для проведения цистоскопии,
цистографии , в\в урографии.
10. Принципы этиологического, патогенетического и симптоматического лечения. Подбор и
длительность применения препаратов антибактериального действия.
11. Схемы противорецидивной терапии.
12. Назначьте лечение данному больному.
2.
Задача N 35
Девочка б лет. Участковый врач посетил ребенка на дому по активу, полученному от врача
неотложной помощи. Жалобы на приступообразный кашель, свистящее дыхание.
Девочка от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса при рождении 3400
г, длина 52 см. Период новорожденности - без особенностей. На искусственном вскармливании с 2
месяцев. До 1 года жизни страдала детской экземой. Не переносит шоколад, клубнику, яйца (на коже
появляются высыпания).
Семейный анамнез: у матери ребенка рецидивирующая крапивница, у отца - язвенная болезнь
желудка.
В возрасте 3 и 4 лет, в мае, за городом у девочки возникали приступ удушья, которые
самостоятельно купировались при переезде в город. Настоящий приступ возник после употребления
в пищу шоколада. Врачом неотложной помощи проведены экстренные мероприятия. Приступ купирован. Передан актив участковому врачу.
При осмотре: состояние средней тяжести. Физическое развитие нормальное. Кожные покровы
бледные, синева под глазами. На щеках, за ушами, в естественных складках рук и ног сухость,
шелушение, расчесы. Язык "географический", заеды в углу рта. Дыхание свистящее, слышное на
расстоянии. Выдох удлинен. ЧД -28 в 1 минуту. Над легкими перкуторный звук с коробочным
оттенком. аускультативно: масса сухих хрипов по всей поверхности легких. Границы сердца: правая
- на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая - на 1 см кнутри от левой средне-ключичной
линии. Тоны приглушены. ЧСС -72 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см из-под
реберного края. Селезенка не пальпируется. Стул ежедневный, оформленный.
Общин анализ крови: НЬ - 118 г/л. Эр - 4,3х1012, Лейк - 5,8х10 7л. п/я - 1%, с - 48%, э - 14%. л - 29%,
м - 8%, СОЭ - 3 мм/час.
Общий анализ мочи: количество - 100,0 мл, относительная плотность - 1,016, слизи - нет, лейкоциты
- 3-4 в п/з, эритроциты - нет.
Рентгенограмма грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, усиление
бронхолегочного рисунка в прикорневых зонах, очаговых теней нет.
Задание
1. Ваш диагноз. Обоснование диагноза.
2.
Определение данной нозологической единицы. Классификация. Критерии степени тяжести
заболевания..
3. Особенности течения у детей раннего возраста.
4. Этиология данной формы заболевания. Какую связь имеют заболевания у родителей и у
ребенка?
5. Укажите звенья патогенеза обструктивного синдрома у ребенка.
6. Какие дополнительные исследования, проведенные во внеприступном периоде, подтвердят
данную форму заболевания? Аллергологические пробы, значение определения общего и
специфического IgE, функция внешнего дыхания
7. Роль пикфлуометрии в мониторинге заболевания.
8. Дифференциальный диагноз.
9. Неотложные мероприятия, необходимые в данном случае?
10. Назначьте лечение, необходимое в межприступном периоде.
11. В каком случае необходима госпитализация ребенка?
Задача N 36
Мальчик 5 лет, поступил в больницу с жалобами на приступообразный кашель, свистящее дыхание,
одышку.
Ребенок от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса при рождении 3250
г, длина 50 см. Период новорожденности протекал без особенностей. На искусственном
вскармливании с 4 месяцев. С 5 месяцев страдает атопическим дерматитом. До 2 лет рос и
развивался хорошо.
После поступления в детские ясли (с 2 лет 3 мес.) стал часто болеть респираторными заболеваниями
(6-8 раз в год), сопровождающимися субфебрильной температурой, кашлем, небольшой одышкой,
сухими и влажными хрипами. Рентенографически диагноз "пневмония" не подтверждался. В 3 года
во время очередного ОРВИ возник приступ удушья, который купировался ингаляцией сальбутамола
В дальнейшем приступы повторялись 1 раз в 3-4 месяца, были связаны либо с ОРВИ, либо с
употреблением в пищу шоколада, цитрусовых.
Семейный анамнез: у отца и деда по отцовской линии - бронхиальная астма, у матери - экзема.
Заболел 3 дня назад. На фоне повышения температуры тела до 38,2°С отмечались насморк, чихание.
В связи с ухудшением состояния, появлением приступообразного кашля, одышки направлен на
стационарное лечение.
При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 37,7°С, приступообразный кашель,
дыхание свистящее с удлиненным выдохом. ЧД - 32 в 1 минуту. Слизистая зева слегка
гиперемирована, зернистая. Грудная клетка вздута, над легкими перкуторный звук с коробочным
оттенком, с обеих сторон выслушиваются свистящие сухие и влажные хрипы. Тоны сердца слегка
приглушены. ЧСС - 88 уд/мин.
Общий анализ крови: НЬ - 120 г/л. Эр - 4,6xl012/л, Лейк - 4,8х109/л, п/я - 3%, с - 51%, э - 8%, л - 28%,
м - 10%, СОЭ - 5 мм/час.
Общий анализ мочи: количество - 120,0 мл, прозрачность - полная, относительная плотность - 1,018,
лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - нет.
Рентгенограмма грудной клетки: легочные поля прозрачные, усиление бронхолегочного рисунка в
прикорневых зонах. Очаговых тенен нет.
Консультация отоларинголога: аденоиды II-III степени.
Задание
1. Ваш диагноз. Обоснование диагноза.
2.
Определение нозологической единицы.
3. Этиология и патогенез заболевания. Какое звено патогенеза обструктивного синдрома
является ведущим в данном случае?
4. Классификация заболевания. Критерии степени тяжести. Осложнения при длительном
течении, частом рецидивировании
5. Дифференциальный диагноз данного заюболевания.
6. Назначьте лечение в данном периоде заболевания?
7. Экстренная терапия в зависимости от тяжести состояния. Показания для госпитализации
8. Опишите этапное лечение заболевания.
9. Базисная терапия. Показания к назначению ингаляционных, системных кортикостероидов.
10. Немедикаментозные
методы
лечения.
Специфическая
и
неспецифическая
гипосенсебилизация.
Задача № 37
Больная 6,5 лет. Девочка от 2 нормально протекающей беременности, 2 срочных родов, масса при
рождении 3540 г, оценка по шкале Апгар 9/10 баллов. К груди приложили в первые сутки,
находилась на грудном вскармливании до 2 месяцев, с 2 месяцев – искусственное вскармливание. С
1 года – аллергическая сыпь на цитрусовые и сладкое. У матери девочки – пищевая и лекарственная
аллергия.
Считается больной с 3-х летнего возраста, когда впервые появилась экспираторная одышка и
приступообразный кашель. Симптоматика возникла после употребления в пищу карамели и вафли.
В течение года приступы не возобновлялись. С 4 летнего возраста приступы экспираторной одышки
с дистанционными хрипами рецидивировали 1-2 раза в месяц на фоне нормальной температуры.
Приступ чаще возникал ночью, продолжался до 10 минут, во время приступа девочка занимала
вынужденное положение с фиксацией плечевого пояса. Приступ купировался ингаляциями
сальбутамола. Неоднократно лечилась в стационаре. Рекомендованный родителям кромогликат не
давался. В последний год состояние девочки ухудшилось, приступы экспираторной одышки до 4 раз
в месяц, длятся до 30 минут.
При возникновении последнего приступа экспираторной одышки
девочка госпитализирована в ЦРБ в тяжелом состоянии. Приступ продолжался 6,5 часов, не
купировался ингаляциями сальбутамола. Для снятия приступа потребовалось в/в введение
эуфиллина, преднизолона. После снятия тяжести состояния переведена в ДОБ. На момент
поступления в стационар состояние тяжелое, непродуктивный приступообразный кашель. В легких
на выдохе рассеянные свистящие хрипы, на вдохе – непостоянные влажные среднепузырчатые
хрипы. Число дыханий 30 в минуту. Назначена терапия в/в капельно эуфиллин, лазолван, цефабол, в
последующем – пульмикорт, беродуал. На фоне терапии состояние улучшилось, исчезли кашель,
одышка, изменения дыхания. ПСВ 147,5 л/мин ( должная 227 л/мин); СЛБ : ПСВ утром –112,5
л/мин, ПСВ вечером 147,5 л\мин
Задание
1. Ваш диагноз? Обоснование диагноза.
Классификация заболевания. Критерии степени тяжести. Осложнения при длительном
течении, частом рецидивировании.
2. Этиология и патогенез.
3. Назначьте лечение в данном периоде заболевания. Показания для госпитализации.
4. Характеристика групп препаратов для неотложной терапии.
5. Экстренная терапия в зависимости от тяжести состояния.
6. Опишите этапное лечение заболевания. Базисная терапия. Показания к назначению
ингаляционных, системных кортикостероидов.
7. Роль пикфлуометрии в мониторинге заболевания. Мониторинг течения заболевания.
8. Немедикаментозные
методы
терапии.
Специфическая
и
неспецифическая
гипосенсебилизация.
2.
Задача N 38
Мать с мальчиком 8 лет пришла на плановый диспансерный прием к участковому педиатру с
целью оформления инвалидности по поводу бронхиальной астмы.
Дедушка ребенка по материнской линии страдает бронхиальной астмой.
Болен с 6 месяцев, когда впервые был поставлен диагноз обструктивный бронхит. В
последующем данное заболевание повторялось с периодичностью в 2-4 месяца. С 2-летнего
возраста, наблюдались типичные приступы удушья. Один раз перенес астматический статус.
Неоднократно госпитализировался по ургентным показаниям.
В последние 2 года приступы участились (по несколько раз в неделю). Ребенок обучается на
дому. Последний приступ - 2 недели назад.
Исследования функции внешнего дыхания проводились месяц назад -стабильное нарушение
бронхиальной проходимости по обструктивному типу, форсированная ЖЕЛ 60-70%, тест с
вентолином всегда положителен. Выявлена сенсибилизация к домашней пыли, шерсти животных,
березе, некоторым видам трав.
При осмотре: объективно ребенок астенического телосложения, отстает в физическом развитии.
В контакт вступает неохотно, на вопросы отвечает односложно. Признаков дыхательной
недостаточности нет. Кожа чистая, бледная, периорбитальный цианоз.
Дыхание жесткое, хрипов нет. Частота дыхания 20 в минуту. Пульс 90 уд/мин, расщепление II
тона с акцентом на легочной артерии, АД -110/65 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень
+1 см, эластичная, селезенка не пальпируется.
Ребенок постоянно получает препараты кромогликата натрия, β2-адреномиметики, муколитики,
периодически применялись ингаляционные глюкокортикоиды.
Задание
1. Сформулируйте диагноз согласно существующей классификации и его обоснуйте.
2. Классификация заболевания, критерии диагностики степени тяжести процесса.
3. Патофизиологические механизмы изменений в бронхах при тяжелом течении заболевания у
детей.
4. Фармакодинамика β2-адреномиметиков, применяемых в клинической практике.
5. Показания для назначения ингаляционных и системных глюкокортикоидов больным с
данным заболеванием.
6. Механизм действия ингаляционных глюкокортикостероидов.
7. Что характеризует тест с вентолином?.
8. Рекомендации родителям по уходу за ребенком. Ведение больных в межприступном периоде.
9. Понятие о базисной терапии, специфической и неспецифической гипосенсебилизации.
Задача N 39
Мальчик 4 лет. Поступил в стационар с жалобами на постоянный влажный кашель с выделением
серозно-гнойной или гнойной мокроты.
Ребенок от второй беременности, протекавшей с незначительным токсикозом первой половины,
вторых срочных родов (первый ребенок, мальчик, болеет хронической пневмонией, гайморитом).
Масса при рождении 3500 г, длина 51 см. Вскармливался естественно. Прикорм вводился своевременно. В массе прибавлял плохо. Вес в 1 год - 9 кг, в 2 года - 10,5 кг.
Болен с первых дней жизни. Отмечались выделения из носа гнойного характера, затрудненное
дыхание. В возрасте 8 месяцев впервые диагностирована пневмония. Повторные пневмонии
наблюдались в возрасте 1 года и 2 лет. На первом году жизни трижды перенес отит. Со второго
полугодия жизни - частые ОРВИ. У ребенка отмечался плохой аппетит, неустойчивый стул.
При поступлении масса тела 12 кг. Ребенок вялый, апатичный. Кожные покровы бледные,
отмечается цианоз ногогубного треугольника, акроцианоз. Пальцы в виде "барабанных палочек",
ногтевые пластинки в виде "часовых стекол". ЧД - 32 в 1 минуту. Перкуторно над легкими участки
притупления преимущественно в прикорневых зонах, аускультативно: с двух сторон
разнокалиберные влажные хрипы. Границы сердца: правая - по правой средне-ключичной линии,
левая - по левому краю грудины. Тоны сердца ритмичные, выслушиваются отчетливо справа,
отмечается мягкий систолический шум, акцент II тона над легочной артерией. ЧСС - 100 уд/мин.
Печень +2 см из-под края левой реберной дуги. Пальпируется край селезенки справа. Живот
несколько увеличен, мягкий, болезненный по ходу толстой кишки.
Общий анализ крови: НЬ - 115 г/л. Эр - 4,2xl012/л, Лейк – 6,8х109/л, п/я - 10%, с - 52%. э - 1%. л - 28%,
м - 9%, СОЭ - 12 мм/час.
Общий анализ мочи: количество - 60,0 мл, относительная плотность - 1,014, прозрачность неполная, лейкоциты - 3-4 в п/з, эритроциты - нет.
Рентгенограмма грудной клетки: легкие вздуты. Во всех легочных полях немногочисленные
очаговоподобныс тени, усиление и деформация бронхососудистого рисунка.
Бронхоскопия: двухсторонний диффузный гнойный эндобронхпт.
Бронхография: двухсторонняя деформация бронхов, цилиндрические бронхоэктазы S6.7.8.9.10
справа.
Рентгенография гайморовых пазух: двухстороннее затемнение верхнечелюстных пазух.
Задание
1. Поставьте предварительный диагноз и его обоснуйте.
2. Назовите 3 отличительных признака данного заболевания. Что лежит в основе нарушений со
стороны органов дыхания при этом заболевании?
3. Как наследуется это заболевание?
4. Понятие о первичной и вторичной хронической пневмонии. Роль бронхологических методов
обследования, показания к их проведению
5. Особенности двухсторонней хронической пневмонии.
6. Дифференциальный диагноз.
7. Назначьте дополнительное обследование для подтверждения предварительного диагноза.
Предполагаемые результаты.
8. Каковы принципы лечения заболевания? Принципы базисной терапии.
9. Назначьте лечение данному больному..
10. Муколитическая терапия.
11. Возможно ли хирургическое лечение?
12. Ваш прогноз?
Задача N 40
Мальчик 8 лет, поступил в больницу с жалобами на затрудненное дыхание.
Мальчик от третьей беременности (дети от первой и второй беременности умерли в
неонатальном периоде от кишечной непроходимости).
Болен с рождения: отмечался постоянный кашель, на первом году жизни трижды перенес
пневмонию. В последующие годы неоднократно госпитализировался с жалобами на высокую
температуру, одышку, кашель с трудно отделяемой мокротой.
При поступлении состояние мальчика очень тяжелое. Масса тела 29 кг, рост 140 см. Кожные
покровы бледные, цианоз носогубного треугольника. Выражены симптомы "часовых стекол" и
"барабанных палочек". ЧД - 40 в 1 минуту, ЯСС - 120 уд/мин. АД 90/60 мм рт.ст. Грудная клетка
бочкообразной формы. Перкуторный звук над легкими с тимпаническим оттенком. Аускультативно:
справа дыхание ослаблено, слева -жесткое. Выслушиваются разнокалиберные влажные и сухие
хрипы, больше слева. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке слабой
интенсивности. Печень +5-6 см, н/3. Селезенка не пальпируется. Стул обильный, с жирным блеском,
замазкообразный.
Клинический анализ крови: НЬ - 100 г/л. Эр – 3,5х1012/л, Ц.п. - 0,85, Лейк - 7,7xl09/л, п/я - 8%, с - 54%,
э - 3%, л - 25%, м - 10%, СОЭ -45 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок - 60 г/л, альбумины -46%, альфа1-глобулины - 9%,
альфа2-глобулины - 15%, бета-глобулины - 10,5%, гамма-глобулины - 19.5%, тимоловая проба - 9,0,
СРБ - ++. ЩФ -850 Уд/л (норма - 220-820), АЛТ - 36 Ед/л, ACT - 30 Ед/л.
Пилокарпичовая проба: натрий - 132 ммоль/л, хлор - 120 ммоль/л.
Копрограмма: большое количество нейтрального жира.
Рентгенограмма грудной клетки: усиление и резкая двухсторонняя деформация бронхососудпстого
рисунка, преимущественно в прикорневых зонах, густые фиброзные тяжи. В области средней доли
справа значительное понижение прозрачности. Отмечается расширение конуса легочном артерии,
"капельное сердце".
УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена за счет левой доли, уплотнена, неоднородна,
сосудистый рисунок по периферии обеднен. умеренное разрастание соединительной ткани;
поджелудочная железа -15х8х25 мм, увеличена, диффузно уплотнена, имеет нечеткие контуры (r;iзы); желчный пузырь S-образной формы, с плотными стенками, селезенка увеличена, уплотнена,
стенки сосудов плотные, селезеночная вена извита
Задание
1. Сформулируйте диагноз данному больному.
2. Классификация данного заболевания.
3. Патогенез при данном заболевании.
4. Группы риска по развитию данного заболевания.
5. Анамнестические критерии.
6. Органы и системы, которые поражаются при данном заболевании.
7. Критерии диагностики легочного варианта при данной патологии.
8. Лабораторная диагностика.
9. Дайте оценку приведенных лабораторно-инструментальных методов исследования.
10. Дифференциальный диагноз
11. Назначьте лечение данному больному.
12. Базисное лечение. Принципы антибактериальной терапии