З 1 Больной В. при поступлении в ... жалобы на одышку при малейшей ...

З АДАЧА 1
Больной В. при поступлении в кардиологическое отделение предъявлял
жалобы на одышку при малейшей физической нагрузке, тяжесть в правом
подреберье, отеки на ногах, головокружение иногда с потерей сознания.
Считает себя больным в течение 10 лет, когда перенес острый инфаркт
миокарда. После этого периодически беспокоят боли за грудиной,
сжимающего характера, возникающие при ходьбе. В последние два года
присоединилась одышка при малейшей физической нагрузке, отеки на ногах.
В последний год стал отмечать приступы головокружения иногда
сопровождающиеся потемнением в глазах иногда потерей сознания. На
второй день после госпитализации во время осмотра лечащим врачом
больной почувствовал себя плохо: появилось головокружение, потемнело в
глазах, больной упал и потерял сознание. Объективно: Кожные покровы
бледные. Мышечные судороги. В легких дыхание везикулярное, единичные
влажные мелкопузырчатые хрипы больше справа. ЧД 8 в минуту. Тоны
сердца редкие – 32 в минуту. АД 100 и 70 мм рт.ст. Печень на 4 см выступает
из-под края реберной дуги. Отеки голеней. На ЭКГ Р-Р -0,75, R-R=1,8.
Вопросы
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Выделите основные синдромы у данного больного
3. Чем обусловлен приступ потери сознания?
4. Какую патологию можно заподозрить на ЭКГ?
5. Назначьте лечение данного больного
6. Возможно ли назначение сердечных гликозидов?
З АДАЧА 2
Больной В., 30 лет при поступлении в терапевтическое отделение предъявлял
жалобы на приступообразный кашель с мокротой пенистого характера с
примесью алой крови. Из анамнеза известно, что с детства часто болел
простудными заболеваниями, сопровождающимися рецидивами упорного
кашля со слизистой гнойной мокротой, поражением придаточных пазух носа.
В последние годы кашель стал почти постоянным. Наиболее выражен в
утренние часы с отделением слизисто-гнойной мокроты (до 100-150 мл в
сутки). Иногда в мокроте имеются прожилки крови. Кроме кашля беспокоит
общая слабость, головная боль, повышенная раздражительность,
диспепсические расстройства. При последней госпитализации полгода назад
в анализе крови было отмечено: Эр – 3,8  1012 /л, Нb – 146 г/л, лейк. – 10,8 
109 /л, эоз – 3%, п/я – 12%, с/я – 63%, л - 12%, м - 10%, СОЭ – 36 мм/час. На
рентгенограмме легких отмечено усиление легочного рисунка. Грубая
радиально сходящаяся к корню тяжистость. При исследовании функции
внешнего дыхания обнаружены значительные изменения по рестриктивному
типу.
Сегодня после тяжелой физической работы появилось ощущение першения в
горле, чувство сдавливания за грудиной и легкое удушье. Затем усилился
кашель и появилось выделение пенистой алой крови (до 300 мл). При
осмотре больной пониженного питания. Кожные покровы бледные с
землистым оттенком. Лицо одутловато. Пальцы в виде «барабанных
палочек», ногти – «часовых стекол». При аускультации на фоне жесткого
дыхания выслушиваются сухие и среднепузырчатые влажные хрипы от угла
лопатки справа. ЧДД 28 в минуту. После откашливания мокроты количество
хрипов несколько уменьшается. Сердечные тоны ритмичные, звучные с ЧСС
100 ударов в минуту. АД 110 и 70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий,
безболезненный. При исследовании крови: Эр – 3,0  1012 /л, Нb – 100 г/л, эоз
– 1%, п/я – 4%, с/я – 76%, л - 12%, м - 7%, СОЭ – 20 мм/час.
Вопросы
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Какие необходимо провести лабораторные анализы?
3. Какие инструментальные исследования необходимы для подтверждения
основного диагноза?
4. Какие заболевания могут приводить к данному осложнению?
5. Укажите источник кровотечения у данного больного.
6. С
кровотечением
из
каких
органов
дифференциальный диагноз у этого больного?
необходимо
провести
7. Укажите какие осложнения могут возникнуть при кровотечении данной
локализации.
8. Укажите лечебные мероприятия для остановки кровотечения.
З АДАЧА 3
Больная В., 45 лет, лечилась амбулаторно по поводу тяжелой фолликулярной
ангины. В 9 часов в процедурном кабинете поликлиники был введен
пенициллин – 500000 ЕД внутримышечно в ягодицу. Вскоре появился зуд
кожных покровов, резкая общая слабость, головокружение, потемнело в
глазах, потом появилось затрудненное дыхание, кашель.
При осмотре состояние больной тяжелое, сознание спутанное, выраженная
одышка в покое, число дыханий 32 в 1 минуту. Кожные покровы бледные с
цианотичным оттенком, покрыты испариной. В легких выслушиваются
рассеянные сухие хрипы, в нижних отделах в небольшом количестве
влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, пульс 140 в 1 минуту,
ритмичный, слабого наполнения, мягкий, временами не прощупывается.
Артериальное давление 70 и 50 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий,
отмечается умеренная болезненность при пальпации во всех отделах.
Вопросы
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какова терапия этого состояния?
З АДАЧА 4
Больной 28 лет поступил в клинику на 3-й день болезни. Заболел остро:
появился озноб, сильная ломота во всем теле, повысилась температура до
390, затем появился кашель с ржавой мокротой, колющие боли в левой
половине грудной клетки при глубоком вдохе, одышка в покое. Из анамнеза
известна склонность больного к частому употреблению алкогольных
напитков.
При поступлении состояние тяжелое, температура тела 39,50. Сознание
заторможено. Кожные покровы лица гиперемированы, конечности бледные,
на ощупь горячие и сухие. Одышка в покое – 30 в 1 минуту. Перкуторно
слева от угла лопатки – притупление. Аускультативно: голосовое дрожание и
бронхофония в этой области усилены, выслушивается крепитация.
Сердечные тоны ритмичные с ЧСС 120 ударов в минуту. АД – 80 и 50 мм
рт.ст. Диурез снижен до 400 мл в сутки.
Анализ мокроты:
Характер
Лейкоциты
Эритроциты
Эозинофилы
Кристаллы Шарко-Лейдена
Спирали Куршмана
Опухолевые клетки
слизистогнойная
- 15-20
- 10-15
- единичные
- отсутствуют
- отсутствуют
- не
обнаруживаютс
я
Туберкулезные микобактерии
отсутствуют, флора ГР+ и Анализ мочи:
относительная плотность
запах
реакция мочи
белок
глюкоза
ацетон, желчные пигменты,
уробилин
эритроциты
лейкоциты
1,023
без запаха
Слабокислая
0,33 г/л
не
обнаруживается
Отсутствуют
- 0-1 в п/зр
0-3 в п/зр
цилиндры гиалиновые
зернистые, восковидные
плоский эпителий
микобактерии туберкулеза
0 – 1 в п/зр
Отсутствуют
3-5 в п/зр
не
обнаруживаютс
я
Гемоглобин – 120 г/л, эр 4х1012./л, лейк 11х109 /л, баз 0%, эоз 1%, пя 15%, ся
68%, лимф 10%, мон 6%, СОЭ 20 мм/ч, СРБ ++, сиаловые кислоты – 250 ед.
Общий белок
- 70 г/л
альбумины
- 52%
глобулины
1 – 9%;  2 – 14%;  – 12%;
 – 13%.
Креатинин
сыворотки крови
- 78 мкмоль/л
На рентгенограмме определяется затемнение средней интенсивности,
неправильной формы в нижней доле левого легкого.
Проведено тестирование легочной функции.
Тест функции
Фактическая
легких
величина
% должной
величины
ЖЕЛ
2.5
65
ФЖЕЛ
2.4
61
ОФВ1
2.0
85
ПОСвыд
270
95
Вопросы
1. Ваш диагноз? Чем осложнилось состояние больного?
2. Контроль за какими показателями
осуществлять в процессе лечения.
жизненных
функций
нужно
3. Какова профилактика данного осложнения?
4. Оцените данные лабораторных исследований?
5. Оцените ФВД у пациента.
6. О чем говорит снижение диуреза у больного?
7. Есть ли у больного признаки иммунодефицита?
8. Назначьте лечение.
9. Показана ли больному а/б терапия и какие в этом случае Вы можете
выделить особенности?
10. Какие растворы необходимы для восполнения ОЦК?
11. О каком возможном типе дыхательной недостаточности у данного
больного может идти речь, что необходимо сделать для уточнения?
З АДАЧА 5
Больной М, 36 лет, вызвал бригаду скорой медицинской помощи. Накануне
вечером употреблял алкоголь, количество выпитого алкоголя указать не
может, утром появилась неоднократная рвота пищей, желчью, затем
повторилась рвота «кофейной гущей» и мало измененной кровью. Позже
отметил появление резкой общей слабости, сердцебиения, потливости.
Бригадой СМП доставлен в приемное отделение.
Объективно: тяжелое общее состояние, резкая бледность кожных покровов и
слизистых, кожа холодная. В легких изменений нет. Сердце – границы
нормальные, тоны глухие. Пульс 120 в 1 минуту, мягкий. АД 90 и 60 мм
рт.ст. Живот мягкий при пальпации отмечается умеренная болезненность в
подложечной области.
Общий анализ крови: Гемоглобин 89 г/л, Эритроциты 2,87 1012 /л, ЦП 0,9,
Лейкоциты 5,2109 /л Эозинофилы 1, Палочкоядерные 3, Сегментоядерные
68, лимфоциты 20, моноциты 8, СОЭ 12 мм/ч. Общий анализ мочи:
относительная плотность 1,018, р-ция кислая, белок отрицательный,
Лейкоциты 1-3 в поле зрения, клетки эпителия 1-2 в поле зрения. Группа
крови вторая (по системе АВ0), резус положительная.
Вопросы
1. Сформулируйте сущность и причину неотложного состояния.
2. Перечислите общие принципы лечения больных с кровотечениями из
верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
3. Ваша тактика и лечебные мероприятия как врача скорой помощи.
4. По каким критериям
кровотечений.
оценивается
тяжесть
желудочно-кишечных
5. От каких факторов зависит цвет рвотных масс при желудочно-кишечном
кровотечении.
6. В каких случаях при кровотечении
эндоскопического гемостаза.
целесообразно
проведение
7. Какие обследования необходимо провести пациенту с желудочнокишечным кровотечением в стационаре.
8. Назовите показания к гемотрансфузии у больных с желудочно-кишечным
кровотечением.
З АДАЧА 6
Больной К., 50 лет, находился в кардиологическом отделении в течение 2
недель. Госпитализирован по поводу болей за грудиной и в левой руке в
покое по утрам длительностью около 5 минут и при ходьбе свыше 50 метров.
Болен в течение 3 лет. Находится на диспансерном наблюдении у
кардиолога, постоянно принимает нитросорбид 10 мг. два раза в день и
аспирин. Курит в течение 30 лет 1 пачку на 3 дня. На снятой в плановом
порядке ЭКГ (в день поступления) обнаружена отрицательная динамика в
виде появления зубца Q, подъема ST и отрицательного Т в V1-V3. 2 недели
назад отметил появление болей за грудиной в покое в течение 1.5 часов, к
врачам не обращался. Направлен в стационар.
При поступлении состояние удовлетворительное. Рост 174 см., вес 97 кг.
ЧСС 75 в 1 мин. АД 140 и 90 мм рт.ст. Тоны сердца умеренно приглушены,
ритм правильный. Систолический шум во втором межреберье справа от
грудины, проводится на сосуды шеи. В легких хрипов нет. Печень не
увеличена. Отеков нет. В общем анализе крови без отклонений от нормы.
АСТ 0.45 ммоль/л, АЛТ 0.56 ммоль/л. К 4.2 ммоль/л. Nа 143 ммоль/л.
Глюкоза 3.5 ммоль/л. Холестерин 6.5 (ммоль/л).
В стационаре вызов дежурного врача в палату. Состояние крайне тяжелое,
говорить почти не может из-за резкого удушья. Дыхание клокочущее с
пенистой, кровянистой мокротой. ЧД 46 в минуту. Цианоз губ. В легких
влажные хрипы на всем протяжении. Тоны сердца глухие, с трудом
прослушиваются из-за дыхательных шумов. ЧСС 120/80 мм рт.ст. Около часа
назад появилась боль в грудной клетке значительнее, чем прежде, прием 2
таблеток нитроглицерина не облегчил состояния, стало нарастать удушье. На
ЭКГ увеличился подъем ST в V1-V3, появился подъем ST V4-V5, появилась
депрессия ST в III и aVF.
Вопросы
1. С чем связано поступление больного в стационар? Как можно расценить
отрицательную динамику на ЭКГ при поступлении?
2. Какому функциональному классу соответствует стенокардия у пациента в
стабильном состоянии?
3. Какие коррегируемые факторы риска ИБС имеются у данного больного?
4. Как вы оцените аускультативную симптоматику у данного больного?
5. Как вы оцените объем медикаментозной помощи на поликлиническом
этапе?
6. Чем вызвано резкое ухудшение состояния больного?
7. Сформулируйте развернутый клинический диагноз у этого пациента.
8. Назовите неотложные мероприятия в данной ситуации.
9. Есть ли у пациента показания для системного тромболизиса?
З АДАЧА 7
Больная А., 36 лет поступила в кардиологическое отделение с жалобами на
сердцебиение и слабость. В возрасте 7 лет перенесла тяжелую скарлатину.
После этого стала отмечать приступы сердцебиения, которые вначале были
редкими (один раз в год) и проходили самостоятельно. Затем стали чаще и в
последние полгода почти ежедневно. По поводу пароксизмальной
тахикардии больная неоднократно лечилась в стационаре. Приступы
купировались введением новокаинамида. Дважды при попытке купировать
приступ тахикардии отмечалась потеря сознания.
Во время нахождения в стационаре у больной развился приступ тахикардии,
во время которого состояние было тяжелое. Кожные покровы бледные,
цианоз губ, пастозность голеней. Левая граница сердца расширена влево на 1
см. Тоны сердца ритмичные, приглушены, число сокращений 150-170 в
минуту, пульс слабого наполнения без дефицита. Назначено лечение
изоптином по 40 мг 5 раз в сутки. На следующий день после 5 приема
изоптина появилось головокружение, потеря сознания. Сопровождающееся
судорогами, редким судорожным дыханием, снижение АД до 90 и 60 мм
рт.ст.
Вопросы
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Чем вызван приступ потери сознания
3. Какое исследование необходимо провести для уточнения диагноза
4. Какие заболевания могут привести к слабости синусового узла
5. Назначьте лечение данному больному.
З АДАЧА 8
Больной К., 60 лет, находится в кардиологическом отделении 10-й день с
момента госпитализации по поводу острого Q-инфаркта миокарда в передней
стенке. За период нахождения в стационаре активных жалоб не предъявлял.
Больной получал лечение: анаприлин по 10 мг 3 раза в день, нитросорбид по
10 мг 3 раза в день, аспирин по 100 мг 1 раз в день. На этом фоне состояние
оставалось стабильно удовлетворительным, АД на уровне 120-130 и 80 мм
рт.ст., частота сердечных сокращений 80-84 в мин, ритм правильный. Утром
11-го дня после завтрака, в состоянии относительного покоя, почувствовал
внезапно развившееся учащенное сердцебиение, ощущение дискомфорта в
грудной клетке за грудиной. Сразу обратился за помощью к лечащему врачу.
При обследовании: общее состояние больного удовлетворительное. В
сознании, адекватен. Кожные покровы нормальной окраски и влажности. В
легких дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 20 в мин. Тоны
сердца несколько приглушены, ритм правильный, число сердечных
сокращений 150 в мин, пульс удовлетворительного наполнения. АД 100 и 80
мм рт.ст. Пальпация органов брюшной полости безболезненная, печень не
увеличена. Отеков на нижних конечностях нет.
На ЭКГ зафиксирована тахикардия с ЧСС 150 в мин. При сравнении ЭКГ с
предыдущими пленками отмечено уширение комплекса QRS до 0,12 сек,
деформация его, отсутствие зубца р.
Вопросы
1. О каком неотложном состоянии идет речь?
2. Сформулируйте полный диагноз у данного больного.
3. В каком отделении следует оказывать неотложную помощь?
4. Показано ли больному нанесение прекордиального удара?
5. С какого препарата следует начинать медикаментозное лечение?
Приведите методику введения.
6. Какие препараты следует назначить при отсутствии эффекта от первого
препарата? Приведите методику введения.
7. Показана ли данному больному электроимпульсная кардиоверсия и
почему?
8. Показано ли больному введение сердечных гликозидов?
9. Показано ли больному введение препаратов магния?
10. Дайте оценку медикаментозному лечению, проводимому в отделении до
развития осложнения.
З АДАЧА 9
Больная К., 63 лет, госпитализирована в блок интенсивной терапии по поводу
острого инфаркта миокарда. Проведен системный тромболизис. На третий
день от начала заболевания у больной развился альвеолярный отек легких
при цифрах АД 140 и 80 мм рт.ст. После введения наркотических
анальгетиков, диуретика и дачи кислорода самочувствие больной несколько
улучшилось – меньше стала выраженность одышки, значительно
уменьшилось количество влажных хрипов в легких. Однако при измерении
АД отмечена тенденция к его снижению. В ответ на введение лазикса
больная не мочилась.
При осмотре: общее состояние тяжелое. В сознании, адекватна. Кожные
покровы бледные, с сероватым оттенком, покрыты холодным потом, цианоз
губ. Дыхание жесткое, в средних и нижних отделах легких небольшое
количество влажных мелко-пузырчатых хрипов. Частота дыхательных
движений 24 в мин. Тоны сердца глухие, ЧСС 110 в мин. АД 70 и 60 мм
рт.ст., пульс слабого наполнения. Печень не выступает из-под края реберной
дуги справа, отеков нет.
На ЭКГ – ритм синусовый, 110 в мин. Зубец Q в отведениях I, avL, V1-V4. В
этих же отведениях подъем сегмента ST дугообразно выше изолинии. Частые
одиночные экстрасистолы с уширенным QRS.
Вопросы
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие дополнительные обследования необходимо назначить?
3. Ваши лечебные и тактические действия в условиях специализированного
стационара?
4. Показано ли проведение повторного тромболизиса?
5. Показано ли введение сердечных гликозидов?
6. Показано ли назначение глюкокортикостероидов в данном случае и
почему?
З АДАЧА 10
Дежурный врач-терапевт был срочно вызван в палату к больному А., 58 лет,
в 16.30. Со слов дежурной сестры и соседей по палате, больной, при попытке
встать, внезапно упал на кровать и потерял сознание. С момента потери
сознания больным А. до вызова дежурного врача прошло около 2-х минут.
Больной находится на функциональной кровати, сознание отсутствует.
Кожные покровы с синюшным оттенком, дыхательные движения
отсутствуют. Пульс на сонных артериях не определяется. Зрачки равномерно
расширены, на свет не реагируют. Асимметрии лица нет. Мышечный тонус
практически отсутствует. Известно, что больной находился в стационаре по
поводу ишемической болезни сердца с нестабильной стенокардией.
Вопросы
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Определите тактику и лечебные мероприятия, их последовательность и
технику выполнения.
З АДАЧА 11
Больной С., 54 лет, поступил в блок интенсивной терапии по поводу острого
инфаркта миокарда. Был доставлен кардиологической бригадой, болевой
синдром купирован дробным введением наркотического анальгетика. На
момент осмотра дежурным врачом активных жалоб не предъявлял. Общее
состояние расценено как удовлетворительное. В сознании, адекватен.
Кожные покровы нормальной окраски и влажности. Дыхание везикулярное,
хрипов нет, частота дыхательных движений 18 в мин. Тоны сердца слегка
приглушены, ритм правильный, АД 130 и 80 мм рт.ст., ЧСС – 90 в мин.
Печень не увеличена, отеков нет.
На ЭКГ – ритм синусовый, 90 в мин. Зубец Q в I отведении по амплитуде
более 1/4 R и подъем сегмента ST; подобные изменения и в отведении avL.
Во время осмотра больной, находясь на функциональной кровати, внезапно
потерял сознание. Зрачки узкие, есть реакция на свет, d=s. Дыхание – в виде
редких дыхательных движений с хрипом. Пульсация на сонных артериях
отсутствует. Кратковременный эпизод тонических судорог, сменившийся
полной мышечной атонией. На экране монитора зафиксирована фибрилляция
желудочков.
Вопросы
1. Сформулируйте полный клинический диагноз.
2. С чего следует начать неотложные лечебные мероприятия?
3. Показано ли нанесение прекордиального удара?
4. С какой частотой следует выполнять ИВЛ и НМС?
5. Какой путь введения препаратов является наиболее предпочтительным?
6. Какой препарат в наибольшей степени обусловливает
реанимационных мероприятий? Как часто его можно вводить?
успех
7. Показано ли введение бикарбоната натрия данному больному?
8. Показано ли введение хлорида кальция данному больному? (назовите
показания для введения хлорида кальция)
9. Назовите препараты, которые можно вводить эндотрахеально при
сердечно-легочной реанимации.
10. Перечислите препараты, применяемые при рефрактерной фибрилляции.
З АДАЧА 12
Больной Г., поступил на блок интенсивной терапии по поводу острого
инфаркта миокарда. Болевой синдром был купирован дробным введением
наркотических анальгетиков. При поступлении состояние расценено как
удовлетворительное, кожные покровы нормальной окраски и влажности.
Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений 18 в мин.
Тоны сердца приглушены, ритм правильный, АД 130 и 80 мм рт.ст., ЧСС 74 в
мин. Органы брюшной полости без отклонений от нормы.
На ЭКГ – ритм синусовый, 74 в мин. Комплекс QRS в виде QS в отведениях с
V1 по V4, там же подъем сегмента ST дугообразно выше изолинии с
формированием слабоотрицательного зубца Т.
В течение недели состояние больного оставалось стабильным, болевой
синдром не рецидивировал. С первого дня поступления больной нарушал
предписанный ему режим и ходил курить, поднимаясь по лестнице на 2
этажа. На 7-й день инфаркта миокарда, днем во время курения, больной
внезапно потерял сознание и упал на лестничной площадке. При осмотре на
месте: лежит на полу, сознание отсутствует. Кожные покровы с синюшным
оттенком, дыхательные движения отсутствуют. Пульс на сонных артериях не
определяется. Зрачки равномерно расширены, на свет не реагируют.
Асимметрии лица нет. Мышечный тонус практически отсутствует.
На ЭКГ, во время реанимационных мероприятий, зафиксирована асистолия.
Вопросы
1. Сформулируйте полный клинический диагноз.
2. С чего следует начать неотложные лечебные мероприятия врачу
отделения?
3. С какой частотой следует выполнять ИВЛ и НМС?
4. Показано ли выполнение дефибрилляции?
5. Какой препарат в наибольшей степени обусловливает
реанимационных мероприятий? Как часто его можно вводить?
успех
6. Какой путь введения препаратов является наиболее предпочтительным?
7. Показано ли введение бикарбоната натрия данному больному?
8. Показано ли введение хлорида кальция данному больному? (назовите
показания для введения хлорида кальция)
9. Назовите препараты, которые можно вводить эндотрахеально.
10. Перечислите препараты, применяемые при рефрактерной асистолии.
З АДАЧА 13
Больной М., 34 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на
сухой кашель, боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при
дыхании, ознобы, потливость, повышение температуры тела до 39,4°С. Болен
в течение 4 дней, причиной заболевания считает переохлаждение. Из
анамнеза – в течение 5 лет страдает хроническим бронхитом. Курит более 17
лет, злоупотребляет алкоголем.
Объективно: состояние средней степени тяжести, температура тела 38,1°С. В
легких в верхних отделах слева притупление перкуторного звука, хрипы не
выслушиваются, ЧДД 22 в мин. Ритм сердца правильный, ЧСС 94 в мин, АД
110 и 74 мм рт ст. Печень не выступает из-под края реберной дуги.
Периферических отеков нет.
Из данных обследования: Общий анализ крови – Hb 127г/л, эр 4,5·1012/л, L
9,4·109/л (б-0, э-2, п-21, с-55, л-18, м-4), СОЭ – 44 мм/час. Общий анализ
мочи – относительная плотность 1,020, белок отрицательный, L 0-1 в поле
зрения. Рентгенография грудной клетки: множество воспалительных фокусов
в верхней доле левого легкого средних и крупных размеров с нечеткими
контурами, различной интенсивности, с тенденцией к слиянию в большие
инфильтративные тени.
При поступлении больному назначен ампициллин в/м по 1,0 г х 4 раза в день,
клафоран в/м по 1,0 х 4 раза в день, гемодез 400 мл/день в/в капельно,
ацетилсалициловая кислота по 1-2 таб на прием при температуре выше
38,5°С. На следующий день с момента поступления назначен в/м
антистафилококковый сывороточный гамма-глобулин по 3 мл ежедневно в/м
N5. Через 3 дня от момента госпитализации стала откашливаться слизистогнойная мокрота, температура тела снизилась до 37,5°С, самочувствие
улучшилось. В анализе мокроты выявлен стафилококк в титре 105. На 8 день
с момента поступления вновь повысилась температура тела до 39°С,
появились макуло-папулезная сыпь в ягодичной области справа, скованность
в суставах и полиартралгии.
На 9 день появилась обильная уртикарная сыпь с сильным зудом, выявлены
полиаденопатия (паховые, подмышечные лимфатические узлы увеличены до
1-2 см в диаметре, не спаяны, слабоболезненны), приглушенность тонов
сердца, тахикардия до 100 ударов в мин, снижение АД до 90 и 60 мм рт ст.
Вопросы
1. Сформулируйте диагноз у пациента (основной, осложнение).
2. Какой тип иммунологического механизма является ведущим в развитии
этого осложнения?
3. Какие изменения могут быть выявлены в общем анализе крови?
4. Назовите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальный
диагноз.
5. Сформулируйте основные принципы терапии развившегося осложнения у
пациента.
6. Назовите основные препараты для лечения, дозы.
7. Назовите показания к введению солевых и коллоидных растворов у
больных с подобным осложнением.
8. Каков прогноз при данном осложнении?
З АДАЧА 14
Больной Д., 35 лет, обратился к участковому врачу с жалобами на боли в
эпигастральной области через 2 часа после приема пищи. Подобные боли
беспокоят ежегодно чаще весной и осенью в течение 5 лет. Проведено
обследование: общий анализ крови: Нв 144 г\л, эритроциты 4,8, ЦП 0,9,
лейкоциты 5,6 эозинофилы 2, палочкоядерные 2, сегментоядерные 65,
моноциты 6 лимфоциты 15, СОЭ 5 мм/ч. общий анализ мочи: относительная
плотность мочи 1,018, реакция кислая белка нет, лейкоциты 3-4, клетки
эпителия 2-3 в поле зрения, глюкоза крови 4,0 ммоль/л. При ультразвуковом
исследовании структрурной патологии не выявлено. Внутрижелудочная рНметрия: натощак рН в теле 1,0, в антральном отделе 2,2, после стимуляции
рН в теле=0,8, в антральном отделе 1,2. Назначена фиброгастроскопия через
3 недели. Проводилось лечение: альмагель, фестал, в течение недели, на фоне
которого боли полностью прошли. Выписан к труду.
Через 2 недели обратился к невропатологу с жалобами на боли в спине.
Получал лечение: витамин В12, диклофенак, амплипульс на позвоночник.
Последнюю неделю стал чувствовать себя плохо: беспокоит слабость,
тошнота, отмечал темного цвета кал. Однократно на высоте болей была рвота
кислым принесшая облегчение. Два часа тому назад после приема пищи
появилась рвота сначала съеденной пищей, а потом обильными темными
массами, содержащими сгустки крови. К больному вызвана бригада скорой
помощи, при осмотре состояние тяжелое, рвота с кровью, резкая общая
слабость, головокружение, потемнение в глазах, жажда. Бригадой скорой
медицинской помощи доставлен в приемный покой хирургического
стационара.
Объективно: тяжелое состояние, резкая бледность кожных покровов, кожа
холодная. В легких изменений нет. Сердце – границы нормальные, тоны
глухие. Пульс 120 в 1 минуту, мягкий. АД 90 и 60 мм рт.ст. Живот мягкий
при пальпации отмечается умеренная болезненность в подложечной области.
Общий анализ крови: Гемоглобин-80 г/л, Эр.-2,67 1012 /л, ЦП- 0,9, Лейк.- 4,8
 109 /л, Эоз.-1, П/я- 3, С/я- 68, лимф.-20, мон.- 8, СОЭ 20 мм/ч. Общий анализ
мочи: относительная плотность 1,020, р-ция кислая, белок отрицательный,
Лейкоциты 1-3 в поле зрения, клетки эпителия 1-2 в поле зрения. Группа
крови первая (по системе АВ0), резус отрицательная.
Вопросы
1. Сформулируйте сущность и причину неотложного состояния.
2. Перечислите общие принципы лечения больных с кровотечениями из
верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
3. Ваша тактика и лечебные мероприятия как врача скорой помощи.
4. По каким критериям
кровотечений.
оценивается
тяжесть
желудочно-кишечных
5. Какие факторы способствуют кровотечению из эрозивно-язвенных
поражений желудка.
6. От каких факторов зависит цвет рвотных масс при желудочно-кишечном
кровотечении.
7. В каких случаях при язвенном кровотечении целесообразно проведение
эндоскопического гемостаза.
8. Какие обследования необходимо провести пациенту с желудочнокишечным кровотечением в стационаре.
9. Назовите показания к гемотрансфузии у больных с желудочно-кишечным
кровотечением.
10. Сформулируйте основную цель антигеликобактерной терапии и
укажите предпочтительную схему лечения Нр-инфекции.
З АДАЧА 14
Больному 48 лет, страдающему стероидзависимой бронхиальной астмой,
принимавшему перорально ежедневно 3 таб. преднизолона, в связи с
ухудшением состояния на фоне бронхолегочной инфекции (увеличение
числа приступов удушья до четырех в день, появление ночных приступов)
назначены ингаляции бекломета с целью снижения дозы пероральных
глюкокортикоидов до 1 таб., так как у больного был выявлен желудочнопищеводный рефлюкс с признаками эрозивного эзофагита. Начальная доза
бекломета составила 800 мкг, а в последующем в связи с неэффективностью
была увеличена до 1200 мкг в сутки. При ингаляции бекломета больной
отмечал возникновение кашля. За последний день состояние ухудшилось и к
больной госпитализирован в терапевтическое отделение. Пациент жалуется
на чувство стеснения в груди, затруднение дыхания, особенно выдоха,
мучительный кашель. При осмотре больной бледен, беспокоен, кожа с
синюшным оттенком. Положение вынужденное: сидит на краю кровати,
опираясь руками. Грудная клетка находится в положении глубокого вдоха.
Дыхание шумное, свистящее, 26 в 1 минуту, выдох удлинен. Над легкими
при перкуссии – коробочный звук, особенно в нижних отделах. При
аускультации – рассеянные жужжащие и свистящие хрипы по всем легочным
полям. Тоны сердца приглушены. Пульс 105 ударов в 1 минуту, ритмичный,
АД – 140 и 80 мм рт.ст.
Анализ мокроты:
Характер
Лейкоциты
Эритроциты
Эозинофилы
Кристаллы ШаркоЛейдена
Спирали Куршмана
Опухолевые клетки
Бактериологическое
исследование
Анализ мочи:
относительная
плотность
запах
реакция мочи
белок
глюкоза
ацетон, желчные
пигменты, уробилин
эритроциты
лейкоциты
цилиндры гиалиновые
зернистые, восковидные
плоский эпителий
микробактерии
туберкулеза
слизисто-гнойная
- 2-3
-1
- 10
- присутствуют
- присутствуют
- не обнаруживаются
Туберкулезные
микобактерии
отсутствуют
1,020
без запаха
слабокислая
не обнаруживается
отсутствуют
- 0-1 в п/зр
0-3 в п/зр
0-1 в п/зр
отсутствуют
3-5 в п/зр
не обнаруживаются
Гемоглобин – 130 г/л, эр 4,3х1012, лейк 3,5х109, баз 0%, эоз 6%, пя 4%, ся
64%, лимф 20%, мон 6%, СОЭ 5 мм/ч, СРБ +, сиаловые кислоты – 210 ед.
Общий белок
- 70 г/л
альбумины
- 52%
глобулины
1 – 9%; 2 – 11%;  – 12%;
- 16%.
Креатинин сыворотки - 78 мкмоль/л
крови
РаО2 65 мм рт. ст., РаСО2 35 мм рт. ст.
Вопросы
1. Ваш диагноз?
2. Была ли показана ли госпитализация данного больного в стационар?
3. Оцените данные лабораторных исследований.
4. Для какой(-х) фазы патологии характерен имеющийся газовый состав
крови?
5. Какова (каковы) причина неэффективности ингаляционных
глюкокортикоидов в данной ситуации?
6. Играет ли роль инфекция в ухудшении состояния больного и если да, то
какими путями?
7. Могло ли развитие желудочно-пищеводного рефлюкса ухудшить
функцию внешнего дыхания у больного?
8. Какова тактика лечения пациента?
9. Наиболее предпочтительные пути введения лекарственных препаратов?
10. Перечислите группы известных Вам устройств для ингаляционного
введения бронхолитиков.
11. Каковы наиболее значимые вирусы, которые могут провоцировать
патологию со стороны дыхательных путей у данного пациента?
12. Чем можно объяснить отсутствие эффекта от рутинной
бронхорасширяющей терапии в домашних условиях у данного больного?
13. Каковы другие важные (кроме бронходилатации) лечебные эффекты 2агонистов?
З АДАЧА 15
Больная В, 39 лет, доставлена бригадой скорой помощи в приемный покой.
Со слов врача СМП с суицидальной целью выпила 2-3 глотка уксусной
эссенции. Дома врачом скорой помощи был промыт желудок «ресторанным»
способом, промывные воды с примесью алой крови, через 2 часа больная
доставлена в стационар.
Объективно: состояние средней тяжести, на коже подбородка, слизистой
полости рта и губ следы ожогов, выраженная саливация. Жалобы на резкие
боли в полости рта по ходу пищевода. Дыхание везикулярное, хрипов нет,
ЧДД 18 в 1 мин. Ритм правильный ЧСС 102 в 1 мин. АД 100 и 70 мм рт.ст.
Живот мягкий чувствителен в эпигастрии.
Вопросы
1. Какая информация необходима вам для оценки степени тяжести
состояния?
2. Укажите сущность патологического состояния.
3. Ваша тактика и лечебные мероприятия.
4. Укажите возможные осложнения и примерные сроки их появления.
З АДАЧА 16
Больной С., 19 лет, страдает сахарным диабетом с 15 лет. Получает
инсулинотерапию (суточная доза – 36 ЕД). При последнем обследовании
неделю назад уровень глюкозы крови составил 5,8 ммоль/л. С 11 лет
занимается хоккеем (вратарь хоккейной команды). На сегодня назначена
ответственная игра. Утром пациент сделал инъекции инсулина: протофан 12
ЕД, актропид 6 ЕД; после этого был небольшой завтрак. Так как волновался
перед игрой, аппетит был плохой, поэтому обедать не стал. Во время игры
появилась раздражительность, сильно вспотел, стало беспокоить чувство
голода. Так как не хотел подводить команду, то из игры не вышел. Появилась
слабость, ухудшилось зрение, больной потерял сознание.
При осмотре: больной без сознания. Кожные покровы обычной окраски
влажные. Зрачки широкие, тонус глазных яблок нормальный. В легких
везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 85 в 1
минуту, АД 120 и 80 мм.рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий,
безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.
При определении глюкоза крови 3,0 ммоль/л.
Вопросы
1. Ваш предположительный диагноз?
2. С какими состояниями необходимо проводить дифференциальный
диагноз?
3. Какую необходимо оказать помощь?
4. Причины развития данного неотложного состояния?
5. Причины развития кетоацидотической комы при сахарном диабете 1
типа?
6. Оказание помощи при гипогликемическом состоянии.
7. Какие хронические осложнения развиваются при сахарном диабете 1
типа?
8. Является ли ожирение этиологическим фактором сахарного диабета 1
типа?
9. Есть ли у больного сахарным диабетом 1 типа развивается тяжелое
сопутствующее заболевание, то как изменится инсулинотерапия?
10. Какой показатель является наиболее надежным критерием компенсации
сахарного диабета?
11. Назовите причины развития гипогликемических состояний при сахарном
диабете 2 типа.
З АДАЧА 17
Больная Н., 22 года, в течение 3-х лет страдает сахарным диабетом. Получает
инсулинотерапию (суточная доза инсулина – 38 ЕД). Неделю назад (после
переохлаждения) стал беспокоить кашель, насморк, температура 37,80 С.
Лечилась самостоятельно (травы, мед, малиновое варенье). Последние 4 дня
стала беспокоить постоянная сухость во рту, жажда, общая слабость,
тошнота. Последние сутки состояние ухудшилось: беспокоит тошнота, была
рвота, головные боли, боли в животе. Больная вызвала скорую помощь.
При осмотре: больная в сознании, вялая. Температура 36,40 С. Кожные
покровы бледные, сухость кожи, слизистой губ и языка. Запах ацетона в
выдыхаемом воздухе. В легких хрипов нет, ЧДД 22/мин. Тоны сердца ясные,
ритм правильный, ЧСС 100/мин, АД 100 и 60 мм.рт.ст. Живот не вздут,
мягкий, участвует в дыхании, при пальпации болезненный в эпигастральной
области. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.
Мочеиспускание учащенное.
Вопросы
1. Ваш предположительный диагноз.
2. С какими неотложными
дифференциальный диагноз?
состояниями
необходимо
проводить
3. Нуждается ли больная в госпитализации и в какое отделение?
4. Какие обследования необходимо провести на citо в приемном покое?
5. Причины развития данного острого осложнения сахарного диабета?
6. Какой должна быть тактика врача-реаниматолога?
7. Какие острые осложнения чаще встречаются при сахарном диабете 1
типа?
8. Причины развития кетоацидотической комы при сахарном диабете 1
типа?
9. Какие хронические осложнения могут развиться при этом заболевании?
10. Какой показатель является наиболее надежным критерием компенсации
сахарного диабета?
11. Как часто следует контролировать глюкозу крови при лечении
кетоацидотической комы?
12. Почему развитие гиперосмолярной комы характерно для сахарного
диабета второго типа?
З АДАЧА 18
Больной М., 46 лет, электросварщик, поступил в клинику с жалобами на
резкие боли в правой половине грудной клетки колющего характера,
затрудненное дыхание, одышку в покое, сухой кашель, общую слабость.
Из анамнеза известно, что больной в течение 15 лет страдает обструктивным
бронхитом. Утром, во время кашля внезапно появилась острая боль в правой
половине грудной клетки с иррадиацией в шею, чувство нехватки воздуха,
затем дыхание стало поверхностным и частым. Глубоко дышать не мог, так
как при вдохе возникали резкие боли в грудной клетке и появился сильный
кашель. Была вызвана бригада скорой медицинской помощи и больной
доставлен в приемное отделение больницы.
При поступлении в стационар состояние расценено как тяжелое: tо до 37,4о С,
кожа и слизистые цианотичны, акроцианоз. Выражение лица страдальческое,
глаза запавшие. Тело покрыто потом, шейные вены набухшие. Дыхание
затрудненное, учащенное до 32 в минуту. Грудная клетка асимметрична,
бочкообразно расширена справа. Межреберья сглажены, дыхательные
движения резко ограничены. Правая половина грудной клетки отстает в
дыхании. Голосовое дрожание справа отсутствует. При перкуссии легких
отмечается высокий тимпанит справа. При аускультации – дыхание справа
отсутствует, слева – усилено, там же единичные сухие хрипы. Границы
сердца смещены влево. Тоны сердца приглушены, учащены. Пульс 110
ударов в минуту, слабого наполнения. АД – 90 и 60 мм рт.ст. При пальпации
брюшной полости – печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см,
мягкая, чувствительная. Селезенка не пальпируется. Отеков нет. Моча и стул
обычной окраски. Общий анализ крови: Нb – 165 г/л, Эр – 5,5  1012, ЦП – 0,9,
лейк – 10109, п/я – 8%, с/я – 72%, л- 20%, э – 72%, л- 16%, м – 2%, СОЭ – 16
мм/час.
ЭКГ: ритм – синусовая тахикардия, ЧСС 110 в мин. Электрическая ось
сердца отклонена вправо, угол  +105о, зубцы Р во II, III отведениях
остроконечные, высокие, PIII >PI; высокие R в V1; глубокие S в V5,6.
R-графия легких: отмечается повышенная прозрачность легочных полей,
более выраженная справа. Справа отсутствует легочной рисунок, отмечается
резко очерченный край правого легкого, отделенный от костного скелета
грудной клетки. Органы средостения смещены влево.
Вопросы
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какие причины способствовали развитию этого состояния у данного
больного?
3. В какое отделение следует госпитализировать больного?
4. Какое лечение необходимо назначить больному?
5. В каком положении должен находиться больной при транспортировке?
6. Какие препараты следует использовать для купирования болевого
синдрома?
7. Чем обусловлено развитие артериальной гипотензии у данного больного?
8. Какие препараты следует использовать для купирования астрой сердечнососудистой недостаточности?
9. Назовите показания для экстренной пункции плевральной полости при
указанном неотложном состоянии?
10. В каком межреберье выполняется экстренная пункция плевральной
полости при указанной патологии?
11. Надо ли проводить пункцию плевральной полости у данного больного?
З АДАЧА 19
Врач скорой медицинской помощи, прибывший по вызову, видит
следующую картину: больной С, 28 лет находится в сопорозном состоянии: в
контакт не вступает. Изо рта ароматический запах. Рядом с больным валяется
пустая бутылка из-под водки, но запах подобен запаху от больного и
отличается от запаха алкоголя.
Объективно: состояние тяжелое, тяжесть состояния обусловлена нарушением
функций дыхательной и сердечно сосудистой систем: дыхание с удлиненным
выдохом, масса сухих и влажных хрипов, в акте дыхания участвует
вспомогательная мускулатура, ЧДД – 28 в мин. Сердце ритмичные тоны,
ЧСС – 54 в мин. АД - 90 и 60 мм рт.ст. Живот мягкий, его пальпация по ходу
кишечника вызывает двигательную реакцию, на белье больного следы
жидких испражнений. Зрачки точечные. Реакция на свет отсутствует.
Кожные покровы повышенной влажности, саливация. Бронхорея. Клоникотонические судороги.
Общий анализ крови: л – 20  109, э – 2, п – 18, с – 48, л – 24, м – 8, СОЭ – 36
мм в мин. Глюкоза крови – 8 ммоль/л, калий – 5,0 ммоль/л.
Вопросы
1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз
2. Какой анализ необходим для подтверждения диагноза?
3. В какое отделение следует госпитализировать больного?
4. Какое лечение следует назначить больному?
5. Какой препарат является антидотом при данном состоянии?
6. Опишите технику промывания желудка
7. Какова наиболее частая причина смерти у данных больных?
З АДАЧА 20
Дежурного врача вызвали к больному К. 42 лет, находящегося в стационаре в
течение суток. Больной предъявлял жалобы на дрожь в теле, чувство страха.
Учащенное биение сердца. Головную боль. Накануне больной был доставлен
в стационар из дома в бессознательном состоянии. Со слов родственников
злоупотребляет алкоголем, пил в течение всего дня, к обеду не встал,
попытка родственников разбудить успеха не имела, и они вызвали скорую
помощь, в приемном покое был осмотрен врачом и госпитализирован,
назначена интенсивная терапия низкомолярными растворами (гемодез,
физиологический р-р, 5% глюкоза, мочегонные). На фоне этого лечения
больной пришел в себя и через сутки появились вышеуказанные жалобы.
Объективно: на момент поступления: состояние тяжелое, в контакт не
вступает. Зрачки Д=S, слабая реакция на свет, роговичные рефлексы,
пальпация живота вызывает слабую двигательную реакцию. Легкие –
везикулярное дыхание, хрипов не слышно, ЧДД – 16 в мин, сердце –
ритмичные тоны, ЧСС – 90 в мин, АД – 110 и 70 мм рт.ст. Живот мягкий.
Общий анализ крови и мочи, биохимия крови без особенностей. Ацетон мочи
– отрицательный. На настоящий момент: больной возбужден, чувство страха,
гиперемия лица, сердце – ритмичные тоны, ЧСС – 110 в мин, АД – 190 и 110
мм рт.ст. Ацетон мочи – отрицательный.
Вопросы
1. Сформулируйте диагноз на момент поступления больного в стационар
2. Сформулируйте диагноз на момент вызова дежурного врача.
3. Причина развития состояния в стационаре?
4. Что было необходимо сделать, чтобы избежать этого состояния?
5. Назначьте терапию выше указанного состояния
6. О чем свидетельствует реакция мочи на ацетон?
7. Какое состояние вы бы диагностировали при положительной реакции на
ацетон?
8. Действие
какого
фермента
(алкогольдегидрогеназа,
альдегиддегидроненаза) преобладает при положительной реакции на
ацетон?
9. Какие препараты необходимо назначать при положительной реакции мочи
на ацетон?
З АДАЧА 8
Больной С., 28 лет доставлен в клинику с жалобам на головную боль,
тошноту, рвоту, боли в животе, общую слабость.
Из анамнеза: в течение недели употреблял алкоголь. За день до обращения
появилась тошнота, боли в эпигастрии, затем присоединилась рвота.
Появилась и стала нарастать слабость. Больной вызвал скорую медицинскую
помощь и был доставлен в клинику.
Объективно: состояние больного средней степени тяжести. Тяжесть
состояния обусловлена интоксикацией. Больной адинамичен, кожные
покровы бледные, влажные, повышенная саливация. Легкие – везикулярное
дыхание., единичные сухие хрипы, исчезающие после покашливания, ЧДД
20 в мин. Сердце ритмичные тоны, ЧСС – 110 в мин, АД – 100 и 60 мм рт.ст.
Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, чувствительный в
эпигастрии, печень +3 см, край мягкий. Умеренно болезненный. Акты
дефекации и мочеиспускания не нарушены. Отеков нет.
Общий анализ крови без особенностей.
Моча на ацетон положительная.
Биохимия крови: билирубин 44 мкмоль/л, реакция прямая быстрая АСТ –
0,4,ммоль/л АЛТ – 0,6 ммоль/л. Креатинин крови – 100 ммоль/л. R-графия
легких – без патологии.
Вопросы
1. Сформулируйте предварительный диагноз
2. О чем свидетельствует положительная реакция на ацетон?
3. Что лежит в основе синдрома желудочной диспепсии?
4. О чем свидетельствует повышенный уровень билирубина?
5. Что необходимо назначить для нормализации уровня билирубина?
6. Недостаток какого фермента способствует проявлению вышеуказанного
состояния?
7. Какое лечение необходимо назначить больному?
8. Какой процент глюкозы необходимо назначать и почему?
З АДАЧА 21
Больная В., 48 лет доставлена в клинику с жалобами на боли в животе, рвоту
жидкостью, частый жидкий стул, необильный, без примеси крови, жажду.
Из анамнеза: за 3 дня до поступления ела грибные пельмени, через 12 часов
после их употребления появилась рвота. Затем боли в животе и жидкий стул
до 10 раз в сутки. Сама промывала желудок ресторанным способом, на этом
фоне рвота стала реже, но жидкий стул сохранялся, присоединились жажда и
подкашливание. Вызвала скорую помощь и была доставлена в клинику.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы сухие,
тургор умеренно снижен. Склеры субиктеричны. Легкие – дыхание
везикулярное, справа в проекции нижней доли ослаблено, там усилен
бронхофония, крепитация, ЧДД – 22 в мин. Сердце ритмичные тоны, ЧСС –
100 в мин. АД – 100 и 60 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом.
Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье, где определяется +2 см
печень, край мягкий. Стул жидкий, за прошедшие сутки 6 раз,
мочеиспускание редкое, малыми порциями. Отеков нет. tо тела – 37,80.
Общий анализ крови: л – 10,9  109 /л, п – 15%, с – 60%, л – 22%, м – 3%
Общий анализ мочи: относительная плотность 1,030, белок – 0,33%, л – 1-2 в
поле зрения.
Биохимия: билирубин 22 мкмоль/л, реакция непрямая, АСТ – 0,4 ммоль/л,
АЛТ – 1,0. ммоль/л. Креатинин – 120 ммоль, К-3,8 ммоль/л, натрий – 130
ммоль/л, хлор – 105 ммоль/л,
R-графия легких – снижение пневматизации в проекции нижней доли
правого легкого (сегмент 10).
Вопросы
1. Сформулируйте предварительный диагноз
2. Какое осложнение основного заболевания у данной больной?
3. Почему возникло данное осложнение?
4. Какой синдром отражает поражение легких?
5. В какое отделение следует госпитализировать больную?
6. Какое лечение следует назначить больной?
7. Какой показатель следует
инфузионной терапии?
использовать
для
определения
объема
8. Как определить объем инфузионной терапии?
9. Какие растворы следует использовать в данном случае и почему?
10.
Чем может быть обусловлен повышенный уровень креатинина?
З АДАЧА 10
Больная В., 62 года, страдает сахарным диабетом в течение 6 лет. Получает
манинил 4 таблетки/сутки. Утром, перед тем как идти на прием к врачу в
поликлинику, приняла 2 таблетки манинила, позавтракала. Так как в
поликлинике была большая очередь, то больная задержалась там на
длительное время. В 12 часов появилось беспокойство, раздражительность,
чувство голода, больная вспотела. При осмотре – состояние
удовлетворительное, температура 36,80 С, кожные покровы обычной окраски,
влажные. В легких – везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД – 16/мин, тоны
сердца ритмичные, ЧСС 86/мин, АД 160 и 90 мм.рт.ст. Живот мягкий,
безболезненный, печень и селезенка не пальпируются.
Вопросы
1. Ваш предположительный диагноз?
2. С какими состояниями необходимо проводить дифференциальный
диагноз?
3. Какие обследования необходимо сделать на citо?
4. Какую неотложную помощь можно оказать пациентке?
5. Нуждается ли больная в госпитализации?
6. Причины развития данного неотложного состояния у пациентки?
7. Причины развития гипогликемической комы при сахарном диабете 2
типа?
8. Назовите лечебные мероприятия при гипогликемической коме.
9. Какие хронические осложнения могут развиться при сахарном диабете 2
типа?
10.Могут ли больные сахарным диабетом 2 типа получать инсулинотерапию?
11.Какие острые осложнения бывают у больных сахарным диабетом 2 типа?
12.При каком типе сахарного диабета характерно наличие ожирения?
З АДАЧА 22
Больная К., 49 лет, доставлена бригадой СМП в приемное отделение
терапевтического стационара. При поступлении предъявляет жалобы на
выраженную одышку, клокочущее дыхание. Объективно: состояние тяжелое,
лицо диффузно-цианотичное, у угла рта пенистая кровавая мокрота. В легких
на всем протяжении большое количество влажных разнокалиберных хрипов.
ЧД 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, напряженный,
ЧСС 114 в минуту. АД 260 и 110 мм рт.ст. Из амбулаторной карты выявлено,
что в течение 5 лет стойко повышено давление до 160 и 100 мм рт.ст., с
периодичностью 2-3 раза в год уровень давления повышался до 220 и 120 мм
рт.ст. и сопровождался тошнотой, головокружением и рвотой. Полгода назад
полностью обследована в амбулаторных условиях. В общем анализе крови
гемоглобин 130 г/л, лейкоциты 4,5 109 /л, формула без особенностей, СОЭ 10
мм/час. В общем анализе мочи относительная плотность 1,020, эритроциты 01 в поле зрения, лейкоциты 2-3 в поле зрения. На ЭКГ угол  -15, RV6= 27
мм. ST на изолинии, Т положительный. Глазное дно: артерии сужены,
извиты, вены расширены. ФОГ грудной клетки: легкие и сердце без
особенностей. Больная постоянно принимала атенолол 100 мг в сутки и
эналаприл 5 мг в сутки. Ухудшение состояния в течение суток, когда
появилось мелькание мушек перед глазами, тошнота, нарастала одышка.
Самостоятельной прием клофелина 0,15 мг состояния не улучшил, вызвана
бригада СМП. Врач линейной бригады ввел в вену Lasix 40 мг и Prednisоlоni
60 мг и доставил пациентку в стационар. В приемном покое сделаны
следующие обследования: ЭКГ- синусовая тахикардия, ЧСС 120 в минуту,
ST на изолинии, Т положительный. Рентген грудной клетки: облаковидные
тени по всем легочным полям, сливные в нижних отделах.
Вопросы
1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз.
2. Обоснуйте риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентки.
3. Возможно ли выявление степени артериальной гипертензии в данной
ситуации?
4. Какие признаки гипертонического сердца выявлены на ЭКГ у данной
больной?
5. Как вы оцените данные рентгенографии грудной клетки в приемном
покое?
6. Как вы расцените тактику врача СМП?
7. Сформулируйте последовательность лечебных мероприятий в первые трое
суток пребывания больной в стационаре.
8. Каков целевой уровень артериального давления у этой больной?
9. Как скоро он будет достигнут? Нуждается ли пациентка в постоянной
антигипертензивной терапии после стойкой нормализации давления?
З АДАЧА 23
Больной К., 49 лет, доставлен бригадой СМП в приемное отделение
терапевтического стационара. При поступлении предъявляет жалобы на
тяжесть в голове, сонливость, звон в ушах, мелькание мушек перед глазами,
головокружение, чувство давления на голову. Страдает артериальной
гипертензией 12 лет, регулярно не лечится. В течение 5 лет стойко повышено
давление до 160 и 100 мм рт.ст., с периодичностью 2-3 раза в год уровень
давления повышался до 220 и 120 мм рт.ст. и сопровождался тошнотой,
головокружением и рвотой. Ухудшение самочувствия в течение суток, когда
появились головная боль и головокружение. Самостоятельной прием
клофелина 0.15 мг состояния не улучшил, вызвана бригада СМП. Врач
линейной бригады ввел в вену Lasix 40 мг и Prednisоlоni 60 мг и доставил
пациента в стационар. Объективно: Рост 175 см., вес 96 кг., состояние
средней степени тяжести. Больной вялый, лицо цианотично-пастозное, кожа
холодная и сухая. ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм
правильный, напряженный, чсс 60 в минуту. АД 200/120 мм рт.ст. Полгода
назад полностью обследована в амбулаторных условиях. В общем анализе
крови гемоглобин 130 г/л, лейкоциты 4.5109 /л, в анализе мочи
относительная плотность 1,020, эритроциты 0-1 в поле зрения, лейкоциты 2-3
в поле зрения. На ЭКГ угол  -15, aVl 12 мм, R V5 24 мм, R V6 27 мм. ST на
изолинии, Т положительный. Глазное дно: артерии сужены, извиты, вены
расширены. ФОГ грудной клетки: легкие и сердце без особенностей. В
приемном покое сделаны следующие обследования: ЭКГ- синусовая
брадикардия, ЧСС 50 в минуту, ST на изолинии, Т положительный. Рентген
грудной клетки: без особенностей. Общий анализ мочи: 1,005 относительная
плотность, Эр-0-1, Л-1-2 в поле зрения, следы сахара.
Вопросы
1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз.
2. Обоснуйте риск сердечно-сосудистых осложнений у пациента.
3. Возможно ли выявление степени артериальной гипертензии в данной
ситуации?
4. Какие признаки гипертонического сердца выявлены на ЭКГ у данного
больного?
5. Как вы оцените данные общего анализа мочи в приемном покое?
6. Как вы расцените тактику врача СМП?
7. Сформулируйте последовательность лечебных мероприятий в первые
сутки пребывания больного в стационаре.
8. Каков целевой уровень артериального давления у этого больного? Как
скоро он будет достигнут?
9. Нуждается ли пациент в постоянной антигипертензивной терапии после
стойкой нормализации давления?