ÃËÀÂÀ 11 - Центр Компьютерной Томографии
advertisement
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме 11 ОТОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ И ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ Д.Н.Капитанов 11.1. ОТОНЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА ПОСЛЕДСТВИЙ ЧМТ Отоневрологические нарушения в отдаленные сроки после ЧМТ имеют важное клиническое, прогностическое, экспертное значение (4, 5, 10). 11.1.1. Вестибулярные нарушения Наиболее часто в отдаленном периоде ЧМТ встречаются вестибулярные нарушения. Значительная часть больных жалуется на головокружение постоянного или периодического характера. Чаще оно наблюдается при поражении периферического (трещины пирамиды) и кортикального отделов анализатора. Спонтанный нистагм отмечается почти у половины больных, перенесших тяжелую ЧМТ, когда она сопровождается трещинами пирамиды височной кости и основания черепа. В отдаленном периоде спонтанный нистагм обычно является центральным, поскольку периферический нистагм исчезает через 2—3 недели после травмы (10) (рис. 13-1). Преобладают симметричные вестибулярные реакции, преимущественно заторможенные по нистагму нередко при одновременном повышении вегетативных и сенсорных рефлексов. Симметричность течения вестибулярных реакций отмечается также у тех больных, у которых неравномерно повреждалась кортикальная вестибулярная зона и периферический анализатор. Это объясняется компенсаторными перестройками в вестибулярном аппарате в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы. 242 Рис. 11-1. Электронистагмограмма больного через год после поперечной трещины пирамиды височной кости справа. Асимметричный спонтанный нистагм (вправо — медленный, тоничный; влево — живой, частый, клонический) Гораздо реже встречается нарушение оптокинетического нистагма. После полушарных очаговых повреждений он изменяется в противоположную от поражения сторону. После травмы ствола мозга оптокинетический нистагм нарушается во всех направлениях. В динамике часто удается отметить восстановление оптокинетического нистагма (4, 10). Как резидуальный стволовой симптом нередко отмечается нарушение ритма оптокинетического нистагма, выявляемое электронистагмографией (рис. 11-2). Рис. 11-2. Электронистагм о грамма у больного через год после поперечной трещины пирамиды височной кости. Четкая асимметрия горизонтального оптокинетического нистагма: вправо он более медленный, влево — ритм чаще. Дизрит-мия нистагма, многозубчатые вершины зубцов. Ортоневрологические и оториноларингологические последствия черепно-мозговой травмы 11.1.2. Слуховые нарушения 11.1.3. Поперечные переломы Комплексное исследование слуха современными электроакустическими методами с применением различных тестов (тональная, речевая, надпороговая аудиометрия) в отдаленном периоде ЧМТ позволяет установить большую частоту слуховых нарушений, чем при исследовании камертонами, шепотной и разговорной речью. Особенно страдает слух на высокие частоты, нарушается восприятие сложных звуков, ухудшается разборчивость речи, имеется диссоциация между тональным и речевым слухом. Всех больных с нарушением слуха можно разделить на две группы — с повреждением и без повреждения пирамиды височной кости. Наиболее частое и значительное снижение слуха наблюдается при трещинах пирамиды височной кости вследствие повреждения периферического слухового рецептора и слухового нерва. В большинстве наблюдений у больных с поперечными переломами пирамиды височной кости отмечается высокая степень тугоухости или полная глухота на стороне повреждения (рис. 11-3). При этом также обычно выпадает вестибулярная возбудимость на стороне поражения, что обусловлено повреждением внутреннего уха. У некоторых больных эти симптомы сочетаются с нарушением вкуса на передних 2/3 языка на стороне поражения. Также в этой группе больных достаточно часто встречается периферический парез лицевого нерва на стороне поражения. При поперечных трещинах пирамиды височной кости нарушений вкуса на передних 2/3 языка и парезы лицевого нерва часто протекают более или менее параллельно. Такая симптоматика, очевидно, обусловлена повреждением их в канале внутреннего слухового прохода, где вкусовые волокна и волокна VII нерва проходят совместно (5, 13). Рис. 11—3. Тональная аудиограмма больного 37 лет через 7 лет после черепно-мозговой травмы с поперечным переломом пирамиды височной кости слева. Глухота слева. Справа незначительное снижение воздушной и костной проводимости на 15—40 Дб., преимущественно на высокие тоны (4000, 8000 Гц.) 11.1.4. Продольные переломы У больных с продольным переломом пирамиды височной кости, как правило, не отмечается полного выпадения слуховой функции в резидуальном периоде. При тональной аудиометрии у части пациентов с этой патологией выявляется снижение слуха на стороне поражения по смешанному типу. Звукопроводящий характер слуховых нарушений проявляется снижением слуха в диапазоне низких и средних частот, а также наличием костно-воздушного интервала. Однако у этих же больных одновременно с нарушением звукопроведения страдает и звуковосприятие: слух снижается одновре- менно и даже преимущественно в диапазоне высоких частот (4000—8000 Гц) с параллельным повышением порогов слуха на эти частоты, как по воздушному так и по костному звукопроведению. Основной тип аудиометрических кривых при переломах пирамиды височной кости был все же с преобладанием сенсоневрального компонента (5, 9, 24) (рис. 11-4). Кроме того, у больных с ранее перенесенными продольными переломами височной кости на стороне поражения может отмечать лишь высокочастотная сенсоневральная тугоухость. При полной сохранности костной и воздушной проводимости в зоне низких и средних частот отмечается параллельное 243 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме Рис. 11-4. Тональная аудиограмма больного через 12 месяцев после черепно-мозговой травмы с продольной трещиной пирамиды височной кости справа. Справа на стороне трещины комбинированное снижение слуха по звукопроводящему и звуковоспринимаютцему типу (на частоты 125—1000 Гц. Имеется выраженный кости о-воздушный разрыв: при сохранности костной проводимости воздушная — снижена на 35—45 Дб.; на высокие частоты (2000—8000 Гц.) отмечается параллельное снижение костной и воздушной проводимости на 60— 85 Дб. Слева незначительное снижение слуха на высокие тоны (4000—8000 Гц.) повышение порогов слуха по воздушному и костному звукопроведению в диапозоне высоких частот (5). Следовательно, данные пороговой тональной аудиометрии показывают, что в отдаленном периоде после продольных трещин пирамиды височной кости на стороне травмы отмечается почти во всех случаях поражение внутреннего уха, которое может проявлятся только аудиометрически выявляемым снижением слуха в диапазоне высоких частот. Снижение слуха, связанное с нарушением звукопроведения, у большинства больных в дальнейшем восстанавливается за исключением тех случаев, когда перелом сопровождается повреждением цепи слуховых косточек. В отличие от поперечных переломов пирамиды височной кости при продольных трещинах вкус на передних 2/3 языка на стороне поражения страдает значительно реже и, кроме того, преобладает изолированное поражение вкуса без поражения лицевого нерва. Поражение вкусовых волокон при сохранности функции VII нерва указывает на то, что при продольных трещинах чаше страдают вкусовые волокна, идущие в составе барабанной струны. Это согласуется и с тем, что при продольных трещинах в основном поражаются структуры среднего уха (5). Применение тональной пороговой аудиометрии позволяет выявить на «здоровой» стороне почти у всех больных с повреждением пирамиды височной кости снижение слуха на высокие частоты (4000—8000 Гц.), как при костном так и при воздушном звукопроведении. Это объясняется как травмой внутреннего уха «здоровой» стороны, так и повреждением слуховых путей и ядер в стволе мозга. Эти признаки подчеркивают обширность и 244 распространенность поражения при черепно-мозговой травме. При переломах пирамиды височной кости на стороне поражения значительно чаще отмечается параллельное снижение тонального и речевого слуха. Это характерно для периферического поражения. На «здоровой» стороне, наоборот, несколько чаще встречается диссоциация в восприятии речи и чистых тонов. Изучение восприятия речи при увеличении интенсивности ее до ПО Дб. показывает, что разборчивость речи в этих условиях ухудшается как на стороне поражения, так и на «здоровой» стороне (положительный речевой феномен ускоренного нарастания громкости — ФУНГ). Сочетание диссоциированного снижения слуха и положительного речевого ФУНГ может отмечаться как на стороне поражения, так и на здоровой стороне. Все эти симптомы характерны для центрального нарушения слуха (4, 5). 11.1.5. Нарушение слуха при отсутствии переломов пирамиды Во второй группе больных без повреждения височных костей при черепно-мозговой травме очень часто при тональной аудиометрии выявляется двустороннее почти, симметричное снижение слуха при воздушном и костном звукопроведении в диапазоне высоких частот (4000—8000 Гц). Это обусловлено как травмой внутреннего уха, так и поражением стволовых слуховых структур (рис. 11-5), Ортоневрологические и оториноларингологические последствия черепно-мозговой травмы Рис. 11-5. Аудиограмма больного 44 лет спустя 4 года после черепно-мозговой травмы лобно-теменно-височной локализации Снижение воздушной и костной проводимости на 10—50 Дб. преимущественно в диапозоне высоких частот. Кроме того, поражение слухового анализатора может происходить и на более высоком уровне, что проявляется в особенно резком нарушении восприятия речи и рече-тональной диссоциации. В группе больных без поражения пирамиды височной кости в пределах речевых частот тональный слух обычно сохраняется в полном объеме. Вместе с тем порой отмечается нарушение разборчивости речи, и имеется отчетливая диссоциация между речевой и тональной аудиометрией с преимущественным ухудшением восприятия разговорной речи. Исследование речевого слуха при нарастании громкости часто выявляет четкое нарушение разборчивости речи. Феномен ускоренного нарастания громкости, который позволяет дифференцировать поражение слуха в улитке и ретрокохлеарно (при улитковом поражении этот феномен часто бывает положительным, а при ретрокохлеарном — отрицательным) в остром периоде ЧМТ резко отрицательный. В отдаленном периоде ФУНГ нормализуется. При переломах пирамид височной кости он нередко бывает положительным, однако это встречается также и при лобных и теменных поражениях. Это указывает на то, что положительный ФУН Г может иметь центральное происхождение. Особенно резко после травмы снижается слух у больных старше 50 лет, а также у больных, перенесших в прошлом невриты VIII нерва и воспалительные процессы в среднем ухе (5). 11.1.6. Восприятие ультразвука Ряд авторов подчеркивает важность исследования слуховой чувствительности к ультразвуку в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы (4,5). Эта методика в сочетании с тональной аудиометрией позволяет более точно локализовать уровень поражения слухового анализатора при черепно-мозговой травме и дифференцировать характер поражения рецепторных структур внутреннего уха. Это имеет важное практическое и прогностическое значение для восстановления слуха. Так, при одинаковых тональных аудиограммах по невритическому типу со снижением слуха преимущественно на высокие частоты повышение порогов восприятия ультразвука указывает на поражение нервных элементов во внутреннем ухе, корешке слухового нерва либо в стволе мозга, в то время как более низкие пороги восприятие ультразвука при аналогичном снижении тонального слуха отмечаются при поражении звукопроводящих сред внутреннего уха (посттравматический гидронс), что прогностически считается более благоприятным. Несколько чаще слуховая чувствительность к ультразвуку страдает у больных с трещинами пирамиды височной кости и в меньшей степени — у больных после черепно-мозговой травмы, протекающей без трещин пирамиды. Нарушения восприятия ультразвука встречаются с одинаковой частотой в остром и отдаленном периодах травмы и говорят о необратимых нарушениях звуковосприятия во внутреннем ухе, слуховом нерве и стволе мозга. При исследовании латерализации ультразвука значительно чаще и более четко, чем при исследовании латерализации звуков слышимой части спектра в опыте Вебера, выявляется латерализация ультразвука в сторону лучше слышащего уха и, таким образом, улавливаются даже незначительные нарушения зву ко восприятия во внутреннем ухе и корешке VIII нерва в результате травмы. Латерализация звука в опыте Вебера при смешанном характере тугоухости более часто, чем ультразвук, выявляет нарушения звукопроведения. 245 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме По соотношению латерализации звука в опыте Вебера и ультразвука с учетом характера тональных аудиограмм можно уточнить уровень поражения слуховых путей и дифференцировать поражение волосковых клеток улитки и корешка VIII нерва в центральных отделах, что важно для прогноза слуховых нарушений и течения болезни. В отдельных случаях отмечается прогрессирующее снижение слуха в связи с поражением внутреннего уха даже после легкого сотрясения лабиринта (24, 38). Так, ряд авторов подчеркивает, что в отдаленном периоде состояние слуха не является стабильным, у части больных оно подвержено колебаниям. Указанная закономерность наблюдается в отношении не только слуховых, но и вестибулярных расстройств. Это можно объяснить динамическими нарушениями крово- и ликворообращения, обострением посттравматического арахноэнцефалита в связи с охлаждением или инфекционными заболеваниями, наличием посттравматических перилимфатических фистул. (44, 57, 58). 11.1.7. Нарушения обоняния Нарушения обоняния встречаются при переломах или кровоизлияниях в базально-медиальных отделах передней и средней черепных ямок, а также при очагах контузионного размягчения в базально-височных отделах мозга. При этом наиболее часто повреждаются нежные обонятельные нити, обонятельные треугольники и тракты в лобно-медиально-базальных отделах, а также кортикальные обонятельные образования в височно-медио~базальных отделах вследствии их ушибов. Нередко обонятельные нарушения наблюдаются при переломах свода черепа и затылочной кости вследствие противоудара. В отдаленном периоде различные нарушения обоняния встречаются почти у половины больных. Можно встретить как полную потерю обоняния, так и его снижение различной степени. Отмечается также нарушение распознавания запахов и обонятельные галлюцинации (4, 5). Важность отонсерологических симптомов в резидуальном периоде определяется их высокой частотой, они встречаются в 94 % случаев. Вестибулярные нарушения в подавляющем числе наблюдений в резидуальном периоде компенсируется, слух улучшается. Снижению компенсаторных возможностей в восстановлении слуха и вестибулярной функции способствуют перенесенные ранее невриты VIII нерва, пожилой возраст больных с присоединением у них сосудистых нарушений, очень тяжелые нео246 братимые повреждения этих анализаторов при травме. 11.1.8. Лечение посттравматического головокружения, субъективного ушного шума и сенсоневральной тугоухости. Комплексная реабилитация больных с постравматической сенсоневральной тугоухостью, субъективным ушным шумом, гиперакузией и вестибулярными расстройствами основана на сочетании методов фармакотерапии, физиотерапии, психотерапии, рефлексотерапии, внутрисосудистой дезинтаксикационной терапии. Медикаментозное лечение направлено на улучшение микроциркуляции и активизации метаболических процессов в пораженных участках вестибулярного и слухового анализаторов, дегидратацию, купирование воспалительных явлений. С этой целью применяются препараты: A) улучшающие снабжение тканей кислородом, уменьшающие агрегацию элементов крови и ее вяз кость (трентал в/в 0.1 г, кавинтон в/в 10—20 мг на 250—500 мл реополиглюкина или изотонического раствора; ксантинола никотинат в/м или в/в 2.0 мл) Б) улучшающие проницаемость клеточных мембран, в частности сосудистой стенки и активизирующие окислительно-восстановительные и репаративные процессы (витамин «С» в/в до 100 мг/ сут, кокарбоксилаза 100-200 мг в/в, фосфобион 2— 4 мл в/в, витамины группы «В» и «Е» в/м, метиол, мексидол) B) нейропротекторная терапия (ноотропил, гли цин, глиатилин по 1 капсуле 3 раза в сут, церебролизин до 5.0 мл/сут в/в или в/м) Г) дегидратационные средства (манитол 250— 400 в/в, 40% раствор глюкозы 20 мл в/в, диакарб 0.25 гр, триампур 0.1 гр перорально через день в течение — 3—5 дней.) Д) седативные средства (корень валерианы, пустырник), транквилизаторы (реланиум, феназепам, тазепам перорально до 20 мг/сут) Кроме того, в небольших дозах вводятся кортикостероидные препараты (преднизолон в/в 30—60 мг в течение 3 дней), обладающие противовоспалительным, десенсибилизирующим и антиэкссудативным действием. По показаниям проводится антибиотикотерапия (абактал по 1 табл 2 р/сут) и антигистаминные препараты (телфаст по 1 табл/сут). Ортоневрологические и оториноларингологические последствия черепно-мозговой травмы При головокружениях назначаются препараты атропинового ряда, торекан, а также бетасерк. Бетагистина гидрохлорид — Бетасерк — является препаратом, который способствует накоплению и выделению гистамина в нейрональных синапсах центральной и периферической нервной системы. Препарат Бетасерк оказывает прогистаминовый эффект на постсинаптической мембране. Головокружение блокируется за счет агонистических воздействий Бетасерка на центральные и периферические рецепторы HI. На периферии Бетасерк увеличивает микроциркуляцию во внутреннем ухе, улучшает кохлеарный кровоток. Центральные гистаминовые рецепторы под воздействием Бетасерка получают возможность компенсации и ускорения вестибулярной адаптации. В период острого приступа головокружения целесообразно назначать по 2—3 таблетки — 24 мг Бетасерка однократно, которые купируют приступы головокружения уже через 30—45 минут. Медикаментозная терапия назначается курсами по 1 — 2 месяца и хорошо сочетается с приемом бетасерка, курс которого составляет 1—2 табл 3 раза в сут. Медикаментозную терапию также необходимо дополнять лечебной гимнастикой, массажем шейно-воротниковой зоны, которые способствует улучшению кровообращения в пораженной области, электрофорез с эуфиллином на шейно-воротниковоую зону № 10. В терапии нейросенсорной тугоухости и субъективного ушного шума используется метод лечения флюктуирующими токами. Флюктуоризация является методом воздействия с лечебной целью апериодического переменного тока малой силы и низкого напряжения, беспорядочно меняющегося по амплитуде и частоте в пределах 100—2000 Гц. Действие флюктуирующего тока в зависимости от методики его применения, дозы и заболевания трансформируется в большей степени через центральную и вегетативную нервную систему. В основе этого действия лежит способность флюктуирующих токов активизировать трофику тканей, ферментативную деятельность и процесс рассасывания токсических веществ тканевого распада в результате кратковременной гиперемии. Курс лечения составляет 10 ежедневных процедур. Длительность каждой колеблется от 10 до 20 мин. Кроме того, используется импульсное низкочастотное электромагнитное поле, обладающее анальгетическим и седативным эффектом, оказывающее положительное влияние на нейродинамику и микроциркуляцию. Курс лечения 10 сеансов продолжительностью 9 минут. Применяется импульсный низкочастотный физиотерапевтический аппарат «ИНФИТО». Также в лечение субъективного ушного шума применяется чрезкожная электростимуляция. Данная методика с применением постоянного тока основана на деполяризирующем влиянии на структуры внутреннего уха. Курс лечения включает 10 сеансов по 20 минут. В качестве психокорректирующего средства в лечение субъективного ушного шума могут использоваться специальные «тиннитус-маскеры», генерирующие шум в диапазоне 1000 — 25000 Гц и представляющее собой заушное устройство в виде слухового аппарата. Положительный эффект состоит в том, что в результате регулярного использования маскера (от 2 недель до нескольких месяцев) вырабатывается способность пациента не замечать ранее беспокоивший субъективный ушной шум, что расценивается как уменьшение этого симптома. 11.2. ПОВРЕЖДЕНИЕ СТРУКТУР СРЕДНЕГО И ВНУТРЕННЕГО УХА ПРИ ЧЕРЕПНОМОЗГОВОЙ ТРАВМЕ При черепно-мозговой травме нередки сочетанные повреждения лицевого скелета, стенок околоносовых пазух, тесно связанных с основанием черепа, а также структур среднего и внутреннего уха. В остром периоде ЧМТ они часто скрадываются общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой, более весомо проявляясь в отдаленном периоде. 11.2.1. Этиология Травматические повреждения структур уха могут возникать при воздействии разнообразных повреждающих (экзогенных и эндогенных) факторов. Травма уха может произойти в результате изменения давления в наружном слуховом проходе и/или барабанной полости, при внедрении твердых предметов в наружный слуховой проход, при термическом воздействии, ударе молнии, а также в результате черепно-мозговой травмы. Травмы уха очень часто сопутствуют взрывным ранениям, в мирное время составляя около 32 % от всех несчастных случаев в результате террористических взрывов (19). В современных локальных войнах повреждения уха составляют 83,3 % от всех взрывных повреждений ЛОР-органов (14). Такие повреждения в результате мгновенного изменения окружающего давления могут привести к обширным 247 К-тническое руководство по черепно-мозговой травме повреждениям структур среднего и внутреннего уха. Степень тканевых разрушений напрямую зависит от силы ударной волны на единицу площади, а в случае взрыва — от расстояния между человеком и эпицентром взрыва. 11.2.2. Патогенез При продольном переломе пирамиды височной кости, как правило, происходит повреждение кожи слухового прохода и барабанной перепонки, иногда сопровождающееся сильным кровотечением из слухового прохода и кровоизлиянием в барабанную полость. При этом, может возникать дислокаиия или разрыв сочленений слуховых косточек (24). Рассматриваются следующие возможные механизмы этого типа повреждений (38): 1) сильное сотрясение при ударе, вызывающее перелом костей черепа, может являться причиной разобщения и ослабления в точках соединения слу ховых косточек; 2) иннерционное движение цепи слуховых кос точек при ударе головы может вызвать ее повреж дение в результате резкого ускорения или тормо жения; 3) в момент травмы головы может возникнуть спастическая контрактура интратимпанальных мышц, вызывающая внезапное изменение оси вра щения и смещение или повреждение их в резуль тате этого «скручивающего» действия. Повреждения лицевого нерва встречаются приблизительно в 20 % при этом виде травмы (13). При переломах височной кости, помимо непосредственных механических повреждений нередко наблюдается контузия внутреннего уха, сотрясение внутрилабиринтных жидкостей в результате ушиба, вторичное сдавленно тканевых структур за счет отека или кровоизлияния в улитку (2). Это подтверждается гистопатологическими находками при исследовании височных костей с различными типами переломов. В ряде случаев, даже если линия перелома не проходила через внутреннее ухо. авторы обнаруживали наличие крови в улитке, повреждение покровной и рейсснеровой мембраны, клеток кортиева органа, дегенерацию ганглионарных клеток. При любом переломе пирамиды височной кости возможна ушная ликворея как при поврежденной, так и при целой барабанной перепонке (57) (рис. 11-6). При закрытой ЧМТ, не сопровождающейся переломом височной кости, могут также возникать слуховые и вестибулярные нарушения в результате сотрясения лабиринта. По данным литературы, повреждения периферического лабиринта чаще возникают при ударах по фиксированной, неподвижной голове. Ударная волна при таких травмах распространяется по костям основания черепа, вызывая чрезмерное смешение основания стремени в результате сильной инерции в цепи слуховых косточек. Описаны изменения в улитке, происходящие при этом механизме травмы, (52). Было отмечено, что повреждения органа Корти сходны с повреждениями, возникающими в результате акустической травмы. Удар по голове может явится причиной высокочастотной тугоухости, более выраженной на частоте около 4 кГц. При травмах головы, сопровождающихся сильным ускорением или торможением, повреждения Рис. 11-6. КГ височной кости в аксиальной проекции. Толщина среза 1мм. Определяется продольный перелом пирамиды височной кости, а также перелом сосцевидного отростка. Смешение слуховых косточек в передне-верхнем направлении. Диастаз между головкой молоточка и тела наковальни до 1.5 мм. 248 Ортоневрологические и оториноларингологические последствия черепно-мозговой травмы чаще носят центральный характер. K.Makishima и соавт. (44) в эксперименте на морских свинках показал, что такой вид травмы вызывает кровоизлияния в слуховой нерв и его разрывы, а также — кровоизлияния в ткани головного мозга. При этом, были обнаружены дегенеративные изменения в кохлеарных и вестибулярных нейронах и кровь в барабанной лестнице. Изменения в лабиринте были незначительны и физиологические тесты подтвердили частичную сохранность кохлеарной функции. «Хлыстовые» удары головы и шеи вызыват повреждения центральной нервной системы, а также — сосудистых структур шеи, которые приводят к ишемии внутреннего уха и головного мозга (56). При закрытой ЧМТ может произойти разрыв мембран лабиринтных окон с образование перил имфатической фистулы, как в результате повышения внутричерепного давления, так и из-за чрезмерного смещения основания стремени при прохождении ударной волны по цепи слуховых косточек. 11.2.3. Травматические перил имфатические фистулы В литературе особое внимание уделяется механизму развития травматических перилимфатических фистул. Помимо механического повреждения костной капсулы внутреннего уха в результате перелома пирамиды височной кости или фрагментации основания стремени в окне преддверия может возникнуть перилимфатическая фистула в окне преддверия или окне улитки за счет повреждения мембран (рис. 11-7). С конца 60-х годов отологи, изучавшие слуховые и вестибулярные нарушения, возникавшие в результате различных повреждений, отмечали, что причиной этого может быть истечение перилимфы в среднее ухо через фистулу в стапедовестибулярой связке или вторичной мембране окна улитки. По данным ряда авторов фистулы лабиринтных окон более чем в половине случаев сопровождают травматические перфорации барабанной перепонки (27, 29). Возможны также травматические фистулы лабиринтных окон у трети пациентов с неповрежденной барабанной перепонкой, выявляемые лишь при диагностической тимпанотомии (46). По данным литературы, более часто травматические фистулы встречаются в окне преддверия, чем в окне улитки. Однако J.Farmer (28) отмечал, что при баротравме встречаются только фистулы окна улитки. Рис. 11-7. Варианты локализации травматических фистул барабанной полости Существуют два основных механизма возникновения фистулы окон улитки и преддверия (34). При первом, эксплозивном механизме, разрыв вторичной мембраны (реже — кольцевидной связки) происходит со стороны внутреннего уха в результате повышения давления внутрилабиринтной жидкости, возникающего, в свою очередь, при повышении внутричерепного давления. Последнее может произойти при интенсивном физическом напряжении, натуживании, особенно при затрудненном венозном оттоке или после приема больших доз алкоголя и др. Резкое повышение давления цереброспинальной жидкости передается через водопровод улитки в перилимфатическую систему и через барабанную лестницу — на вторичную мембрану, повреждая ее. Кроме того, давление перилимфы через базилярную мембрану распространяется на срединную лестницу, а через рейсснерову мембрану — на лестницу преддверия и основание стремени, приводя к разрыву кольцевидной связки. Повышенное давление ликвора может также передаваться на внутрилабиринтную жидкость по внутреннему слуховому проходу через ситовидную пластинку в преддверие, также приводя к разрыву анулярной связки. Второй, импиозивный, механизм образования фистул связан с повышением давления в барабанной полости и разрывом мембран со стороны барабанной полости. Подобные повреждения могут возникать при повышении давления в наружном 249 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме слуховом проходе, нередко сопровождались перфорацией барабанной перепонки. При смещении цели слуховых косточек и погружении основания стремени также происходит разрыв стапедовестибулярной связки. При ЧМТ возможно сочетание обоих механизмов в формировании перилимфатических фистул. этом виде травматического повреждения также возможно длительное существование перилимфатической фистулы, требующей хирургического закрытия. 11.2.4. Лечение В зависимости от объема повреждений, операция включает мирингопластику, оссикулопластику, пластическое закрытие фистулы. Все эти этапы проводятся последовательно с использованием аутотканей — фасция, хрящ, кость, перихондрий; иногда применяются губки с лекарственным препаратом для предупреждения смещения сформированной перепонки и реконструированной цепи слуховых косточек. Лечение больных с травмами среднего и внутреннего уха включает хирургическое вмешательство (за редким исключением, например, при глухоте или «чисто» нейросенсорной тугоухости, когда целость барабанной перепонки не нарушена) и консервативное лечение — предоперационное (очистка уха, противовоспалительная и дегидратационная терапия, при необходимости — биостимуляторы, физиотерапия и др.) и послеоперационное (антибиотики, дегидратационная терапия, препараты, улучшающие кровоток и микроциркуляцию, физиотерапия и др.). 11.2.5. Показания к операции Показаниями к проведению операции является: изолированные перфорации барабанной перепонки, не имеющие тенденции к самостоятельному заживлению, а также кондуктивная тугоухость без повреждения перепонки, что может указывать на повреждения цепи слуховых косточек. При подозрении на травматическую фистулу лабиринтных окон, независимо от состояния барабанной перепонки, необходимо проводить тимпанотомию с ревизией лабиринтных окон, так как в большинстве случаев лишь при операции можно достоверно определить наличие фистулы и одновременно произвести ее пластику. Таким образом, хирургическое лечение необходимо проводить всем пациентам с травмой в анамнезе, у которых по данным обследования имеется повреждение цепи слуховых косточек и/или сочетание хотя бы двух из перечисленных признаков травматической перилимфатической фистулы: повышение порогов слуха по костному и воздушному звукопроведению, головокружение (постоянное или эпизодическое) после травмы или неустойчивость при ходьбе, высокочастотный или смешанный ушной шум, флюктуация слуха, положительный фистульный симптом. Хирургическое лечение также проводится при поперечных трещинах пирамиды височной кости, проходящих через медиальную стенку барабанной полости (по данным КТ), так как при 250 11.2.6. Виды хирургического лечения 11.2.7. Прогноз При травматических перилимфатических фистулах лучший прогноз для улучшения слуховой функции имеют те пациенты (при условии раннего закрытия фистулы), у которых образование фистулы не сопровождается значительным повреждением структур внутреннего уха. В основном, это больные с разрывом вторичной мембраны в результате баротравмы или с разрывом кольцевидной связки, не сопровождающейся значительным смещением стремени при прямой механической травме. При длительно существующей перилимфатической фистуле (независимо от вида травмы) отмечается постепенное повышение порогов по костному звукопроведению и стойкое снижение слуха даже после закрытия фистулы. При непрямых механических травмах наиболее тяжелые функциональные нарушения возникают при поперечных переломах, когда линия перелома проходит через улитку или внутренний слуховой проход. Чаще при этом виде травмы наступает необратимая глухота или высокая степень тугоухости в результате механического повреждения структур внутреннего уха, сотрясения или кровоизлияния. Поэтому реконструктивная слухоулучшающая операция не имеет смысла. Тем не менее, после хирургического закрытия перилимфатических фистул улитки отмечается уменьшение ушного шума и головокружения, а так же уменьшается опасность инфекционых осложнений. Хороший прогноз для восстановления слуха имеют пациенты с продольными переломами височной кости, сопровождающимися повреждениями цепи слуховых косточек, но Ортоневрологические и оториноларингологические последствия черепно-мозговой травмы без повреждения основания стремени, независимо от времени проведения слухоулучшающей операции. В тоже время, при подозрении на погружение стремени необходимо производить операцию как можно в более ранние сроки, так как из-за образования спаек в преддверии при поздней репозиции основания стремени дополнительная операционная травма может привести к окончательной гибели уже поврежденных структур внутреннего уха. Таким образом, разнообразие патогенетических факторов приводит к различным повреждениям структур уха и их сочетаниям, что объясняет широкий спектр клинической симптоматики. В ряде случаев по механизму травмы возможно предположить характер повреждения структур уха. 11.3. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ЭНДОНАЗАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРЕИ И ЭНЦЕФАЛОЦЕЛЕ ПЕРЕДНИХ ОТДЕЛОВ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА 11.3.1. Введение Эндоскопические методики исследования и лечения в настоящее время получили распространение во многих областях медицины. Использование эндоскопа позволяет изучать характер изменений в различных полостях организма, а также проводить вмешательства с минимальными нарушениями анатомического строения. Последнее десятилетие было отмечено значительным расширением возможностей эндоскопической эндоназальной хирургии. В результате показаниями к применению этого метода являются не только любые формы хронического и рецидивирующего риносинусита, полипоз околоносовых пазух (ОНП), но и многие доброкачественные опухоли, патология слезоотводящих путей, злокачественный экзофтальм, компрессия зрительного нерва и т.д. Неотъемлемым разделом эндоскопической ринохирургии стали диагностика и лечение базальной ликвореи (БЛ). Нелеченая БЛ сопровождается менингитами в 10—25 % случаев (8,12,40,47). Описаны также пневмоцефалия и развитие внутримозговых абсцессов ( 11, 12). Приблизительно в 80—90 % случаев ликворея возникает вследствие черепно-мозговой травмы. 11.3.2. Методика Для ринологической эндоскопии применяются жесткие стандартные 0-, 30- и 70-градусные оптические системы диаметром 4 мм. Для обследования детей раннего возраста лучше применять оптические системы диаметром 2,7 мм. Эндоскопическую картину можно оценивать как через окуляр эндоскопа, так и используя экран монитора. 11.3.3. Диагностика базальной ликвореи Диагностика профузной БЛ достаточна проста. После наклона головы пациента вниз из ноздри (как правило, одной) начинает выделяться частыми каплями прозрачная, светлая жидкость, которую можно собрать в достаточном объеме для проведения анализов. Между тем скрытая, рецидивирующая БЛ иногда достаточно трудна для диагностики и требует применения всего арсенала лабораторных, рентгенологических и радиологических методик (1, 42, 48, 56). Обычно первым специалистом, к которому попадает такой больной, является оториноларинголог. У пациента с БЛ в анамнезе, как правило, имеется черепномозговая травма либо хирургическая операция, затрагивающая нос и ОНП в том числе эндоскопическая в полости носа. В зависимости от этого уже можно предположить место возникновения ликворного свища. При расспросе пациента следует выяснить, с какой стороны выделяется ликвор, выделения постоянные или периодические, существуют ли какие-либо особые положения головы, при которых возникает ликворея, зависит ли объем выделений от напряжения (проба Вальсальвы). Клинически риноликворея может быть принята за аллергический или вазомоторный ринит, либо напоминать состояние слизистой оболочки носа после орошения жидкими лекарствами. Иногда профузная БЛ самостоятельно прекращается на короткое время, в этот же период начинается головная боль, что обусловлено колебаниями внутричерепного давления. Наличие у пациента гипосмии или аносмии, нарушение зрения также свидетельствуют в пользу повреждения передних отделов основания черепа. Радиологические методы диагностики риноликвореи включают в себя стандартную компьютерную томографию (КТ), КТ-цистернографию с введением контраста и радионуклидную цистернографию. Наиболее эффективным и простым методом для выявления БЛ является КТ основания 251 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме передней черепной ямки и ОНП во фронтальной (коронарной) проекции при шаге томографа 3 мм. Эндолюмбальное введение контраста (КТ-цистернография) помогает более точно определить расположение дефекта в основании черепа, особенно если у пациента имеется несколько повреждений (1, 18). Исследование начинают с эндолюмбального введения раствора неионного контрастного вещества (омнипак, ультравист) из расчета 0.15 мл/кг веса. После этого больного укладывают на живот в положении Тренделенбурга с опущенным головным концом кровати. КТ во фронтальной проекции с шагом 3—5 мм выполняют через 20 минут после введения контраста. КТ черепа и головного мозга в стандартных проекциях также необходимо проводить для определения возможной гидроцефалии, новообразований основания черепа, а также костных дефектов другой локализации. Магнитно — резонансная томография (МРТ), как правило, дополняет КТ-данные. Хотя этот метод плохо определяет костные дефекты и зону повреждения, энцефалоцеле диагностируется достаточно точно. При этом сравнивается разница строения сторон при наличии дефекта костных структур передних отделов основания черепа, выявленных при КТ. Ликворо-чувствительная МРТ предложена как метод, позволяющий выявить ликворную дорожку из полости черепа в полость носа со скоростью потока 0,5 мм/сек. Этот метод неинвазивен, не связан с радиационной нагрузкой и занимает чуть больше времени, чем стандартная МРТ. (42, 56). Обследование пациентов с предполагаемой БЛ должно включать полное исследование головы и шеи, обычную риноскопию, эндоскопию полости носа, исследование слуха на предмет наличия ушной ликвореи (через слуховую трубу) при повреждении пирамиды височной кости, а также полноценное неврологическое обследование (1,6). БЛ может быть диагностирована с использованием эндоскопов диаметром 2,7 мм или 4 мм, с помощью которых производится осмотр ситовидной пластинки, остеомеатального комплекса, а также носоглотки (37). Эндолюмбальное введение флюоресцеина часто необходимо для уточнения диагноза БЛ и энцефалоцеле. Несмотря на ранние сообщения, имеющиеся в литературе, описывающие возникновение неврологической симптоматики после введения флюоресцеина, этот метод сохраняет свою ценность, поскольку позволяет точно установить как само наличие ликвореи, так и место свища. Если больному планируется хирургическое лечение, то непосредственно перед операцией можно выпол252 нить флюоресцеиновый тест, который поможет определить точное место ликворного свища интраоперационно, а также подтвердить успешность пластики дефекта основания черепа (26,55). 11.3.4. Тактика лечения. Лечение больных с травматическими риноликвореями с повреждением основания передней черепной ямки без существенных костных дефектов и смещений костных отломков необходимо начинать с консервативных методик, иногда с применением люмбального дренажа. Большинство таких травматических свищей самостоятельно закрывается в течение 1—3 нед после травмы (17, 20). Вопрос об использовании люмбального дренажа при хронической БЛ во время и после операции является спорным (49). Люмбальный дренаж ставить необязательно, если ликворный свищ имеет типичное ятрогенное происхождение и операция по его закрытию выполняется в течение ближайших дней. В то же время при хронической БЛ часто возникает гиперпродукция ликвора. В этих условиях отсутствие люмбального дренажа в пред- и послеоперационном периодах может привести к неудовлетворительным результатам после эндоскопической операции. Таким образом, если БЛ не прекращается в течение нескольких дней, целесообразно установить люмбальный дренаж. Основываясь на опыте ИНХ, считаем оправданным установку люмбального дренажа во всех случаях после эндоскопического пластического закрытия ликворных фистул на короткий период. При этом необходимо периодически измерять цифры ликворного давления в целях его дополнительной коррекции. При использовании постоянного дренажа необходимо ежедневно эвакуировать ликвор в объеме от 100 до 200 мл (25, 50). При невозможности установить постоянный дренаж необходимо проводить ежедневные люмбальные пункции. При этом объем выводимого ликвора зависит от цифр внутричерепного давления, определяемого во время пункции. 11.3.5. Показания и противопоказания к эндоскопической эндоназальной пластике ликворных фистул Эндоскопический подход к поврежденным участкам передних отделов основания черепа описан многими авторами, является минимально инва- Ортоневрологические и оториноларингологические последствия черепно-мозговой травмы зивной методикой при манипуляциях на ситовидной пластинке, клетках решетчатой кости, пазухе клиновидной кости, полости турецкого седла и гипофизе (23, 32, 36, 45, 60). Увеличение, хорошее освещение и улучшенный обзор операционного поля определяют преимущества эндоскопической техники перед стандартными экстракраниальными и экстрасинусными манипуляциями. Эндоскопы позволяют хирургу более легко определить место ликворного свища, аккуратно отделить слизистую оболочку от костного дефекта, не травмируя окружающие ткани, и точно установить трансплантат на место повреждения (39) (рис. 11-8). Существуют также ограничения для применения эндоскопической методики (45). Так, например, ликворный свищ в области задней стенки лобной пазухи невозможно адекватно оценить и закрыть эндоскопически. Очень большие или множественные костные дефекты легче восстанавливаются при использовании нейрохирургического доступа или наружной этмоидэктомии с формированием мукопериосталъного лоскута из перегородки носа (30). Также затруднительно закрывать эндоскопически ликворный свищ в области латеральной стенки клиновидной пазухи, особенно если этот участок имеет хорошо пневматизированные ячейки. Черепно-мозговая травма с развитием сдавления мозга, несомненно, потребует нейрохирургической операции. При Рис. 11-8. Травматическая ликворная фистула задне-верхней стенки клиновидной пазухи этом одновременно выполняется ревизия основания черепа, если в ней есть необходимость. В случаях повышенного внутричерепного давления также нет смысла производить эндоскопическую пластику свища, прежде чем гипертензия не бу- дет устранена, включая шунтирующие операции. (33). Основной задачей при лечении ликворного свища или энцефалоцеле является восстановление барьера между полостью носа, ОНП и интракраниальным пространством с наименьшим риском развития внутричерепной инфекции. Совсем необязательно восстанавливать маленькие и средние дефекты основания черепа костными фрагментами. Пластика мягкими тканями в этих случаях вполне достаточна (21,36). В то же время при больших костных дефектах место повреждения должно быть закрыто костным или хрящевым трансплантатом для предотвращения формирования энцефалоцеле. Техника эндоскопической пластики ликворных свищей и энцефалоцеле зависит от места расположения и размеров костного дефекта, длительности БЛ, состояния слизистой оболочки полости носа и предшествующего лечения (25). 11.3.6. Методика эндоскопического эндоназального пластического закрытия ликворных фистул Эндоскопический доступ к передним отделам основания черепа лучше выполнять под общим интубационным наркозом. Перед операцией проводится дополнительная местная анестезия. Она необходима для уменьшения кровоточивости слизистой оболочки полости носа и создания хорошего обзора операционного поля. Для этого применяется спрей оксиметазолина и лидокаина, в полость носа вставляют тампоны с 4 % раствором кокаина, локально делают инъекции I % лидокаина с адреналином в разведении 1: 100000, разумеется при отсутствии противопоказаний. После применения комплекса анестезиологического пособия достигается хороший обзор, заметно снижается кровотечение из слизистой оболочки и четко виден ликворный свищ (51). Хирургический подход и объем манипуляций диктуются местом повреждения. Дефект основания черепа должен хорошо визуализироваться эндоскопически для проведения адекватных действий. Для достаточного доступа к дефекту ситовидной пластинки, как правило, необходима резекция средней носовой раковины. Если БЛ ограничена только ольфакторной бороздой, K.Hisamatsu и T.Gando (37) предлагают методику облитерации дефекта тонкой полоской хрящевой пластинки, 253 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме взятой с перегородки носа, с использованием фибринового клея. При этом в большинстве случаев сохраняется функция нежных ольфакторных структур передних отделов основания черепа. Для восстановления дефекта передних или задних клеток решетчатой кости обычно необходима полная эндоскопическая этмоидэктомия. При этом нет необходимости резецировать среднюю носовую раковину. К клиновидной пазухе можно подойти, резецируя клетки решетчатой кости, но прямой подход через полость носа технически более прост и удобен. Резекция задне-нижнего края средней носовой раковины (с коагуляцией заднего края, который часто кровоточит) позволяет более широко раскрыть соустье клиновидной пазухи. После определения точного места ликворного свища слизистая оболочка вокруг дефекта отсепаровывается маленьким элеватором на протяжении нескольких миллиметров. Если грыжевое выпячивание мозговых оболочек в месте дефекта небольшое, необходимо аккуратно вправить грыжевой мешок интракраниально. Иногда энцефалопеле располагается в небольшом костном дефекте в виде стебля на ножке. В этих случаях стебель необходимо коагулировать. Слизистую оболочку пазух не следует вправлять внутрь дефекта в целях предотвращения развития внутричерепного мукоцеле. При необходимости установки трансплантата или лоскута D.Lanza и соавт. (40) рекомендуют вывести через люмбальный дренаж около 20 мл ликвора, что облегчает фиксацию трансплантата. Костный дефект может быть восстановлен с применением разнообразных материалов. Если повреждение больше 10 мм в диаметре, над ним необходимо устанавливать трансплантат из костной или хрящевой ткани. Если возможно, твердую мозговую оболочку следует аккуратно отсепаровать от окружающей костной ткани. После этого костный или хрящевой трансплантат располагается между твердой мозговой оболочкой и костным основанием передней черепной ямки. Это в значительной степени предотвращает возможный рецидив энцефалоцеле в послеоперационном периоде (59). Как хрящевой, так и костный трансплантат можно выкроить из перегородки носа, нижней носовой раковины, а также средней носовой раковины, особенно если резекцию последней необходимо выполнять по ходу эндоскопического доступа. Комбинированный трансплантат, состоящий из хряща и слизистой оболочки, выкраивается из перегородки носа и подрезается по размерам дефекта. Этот лоскут устанавливается на дефект, при этом сли254 зистая оболочка полностью его покрывает. Можно также выкраивать отдельный костно-хрящевой и слизистый трансплантаты, которые устанавливаются на дефект. Если костный дефект меньше 10 мм, то можно обойтись единственным трансплантатом (из слизистой оболочки, височной фасции, мышцы), который устанавливают на место ликворного свища. После того как лоскут зафиксирован, вокруг него наносят фибрин-тромбиновый клей для придания лоскуту неподвижного положения и лучшего заживления (15, 54). Альтернативной процедурой может служить нанесение микрофибриллярного коллагена (авитен) на место прикрепления трансплантата с использованием маленького шприца. После того как трансплантат зафиксирован, на него накладывают несколько небольших фрагментов антибиотик-содержащей губки. Это позволяет дополнительно стабилизировать трансплантат, предотвратить его смещение. На последнем этапе в полость носа, в общие носовые ходы вводят фиксирующий большой мягкий тампон («Merocel», или марлевый тампон). Если в качестве донорского трансплантата использовался лоскут из перегородки носа, над местом дефекта можно установить тонкий силиконовый листок для предотвращения спаек, инфекционных осложнений и перфорации перегородки. При этой методике в полном объеме также могут использоваться трансплантаты на ножке из перегородки носа и средней носовой раковины. При этом необходимо быть твердо уверенным, что указанный лоскут подходит по размерам, не перегибается и плотно тампонирует фистулу (50, 55). Энцефалоцеле и ликворные фистулы, располагающиеся в пределах клиновидной пазухи иногда представляют трудности как при осуществлении доступа, так и при пластике дефекта, особенно если фистула располагается в глубоком латеральном кармане. Если ликвор поступает через дно турецкого седла, для подхода рекомендуется использовать обе половины носа (40). Широкий доступ в пазуху клиновидной кости, как правило, требует резекции задне-нижней половины средней носовой раковины. При этом достигается хороший обзор и становится видна сфеноидальная воронка. При резекции нижней половины сфеноидальной воронки необходимо обязательно коагулировать окружающую слизистую оболочку с целью предотвращения немедленного или отсроченного кровотечения из веточек клиновидно-небной артерии. Удаление энцефалоцеле и ревизия костного дефекта вокруг ликворного свища Ортоневрологические и оториноларингологические последствия черепно-мозговой травмы выполняются так же, как и при этмоидальной фистуле. После этого окружающую слизистую оболочку можно удалить и полость клиновидной пазухи затампонировать абдоминальным жировым или кожно-жировым трансплантатом. Во всех случаях после операции необходимы передняя тампонада носа, люмбальный дренаж и обычный комплекс послеоперационных процедур. Кроме этого, хирург должен быть потенциально готов к возможной травме зрительного нерва и сонной артерии во время манипуляций (41) (рис. 11-9 А,Б,В). 11.3.7. Послеоперационное ведение больных В послеоперационном периоде пациенту устанавливают постоянный люмбальный дренаж с аспирацией 8—10 мл/ч ЦСЖ. Больным необходимо избегать действий, приводящих к нагрузкам по типу пробы Вальсальвы: чихания, натуживания, форсированного кашля. При необходимости назначают слабительные препараты. Режим в раннем послеоперационном периоде должен быть максимально щадящим. Следует, по возможности, больше находиться в лежачем положении. Головной конец кровати должен быть несколько приподнят. Люмбальный дренаж закрывается на 5-е сутки. После этого в течение суток проводится наблюдение за пациентом в условиях нормального ликворного давления. Если нет признаков продолжающейся БЛ, дренаж удаляют. Далее за пациентом наблюдают еще сутки. При положительном результате больного выписывают с рекомендациями, которые он должен выполнять в течение как минимум 6 нед. В сроки от 10 до 14 дней после операции большинство фрагментов тампонов из полости носа необходимо аккуратно удалить. При этом небольшое количество рассасывающихся материалов, расположенных непосредственно около трансплантата, оставляется и удаляют позже отмыванием. На весь послеоперационный период назначают антибиотики в дозах, предотвращающих развитие синусита (в результате установки тампонов) (17, 43). В позднем послеоперационном периоде при каждом обращении пациента следует проводить эндоскопическое исследование для исключения рецидива энцефалоцеле, особенно если выполнялась пластика большого дефекта. Кроме этого, необходимо исключать рецидив заболевания, проводить дифференциальный диагноз риноликвореи с аллергическими, вазомоторными и вирусными ринитами (47). Рис. 11-9. этапы эндоскопической пластики ликворной фистулы клиновидной пазухи (А,Б,В) А. — ликворная фистула задне-верхней стенки клиновидной пазухи. Б. — фрагмент жировой ткани, уложенной на фистулу фиксируется фибрин-тромбиновым клеем «Тисеукол». В. — сверху уложен лоскут широкой фасции бедра, который также фиксируется фибрин-тромбиновым клеем. 255 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме 11.3.8. Результаты лечения Результаты эндоскопического лечения ликворных фистул вполне обнадеживающие. Принимая во внимание минимальную инвазивность эндоскопических манипуляций по сравнению с нейрохирургическими вмешательствами, успешный исход эндоскопических пластик достаточно высок (18). Так, в 1994 г. E.Dodson и соавт. (23) описали серию больных, оперированных эндоскопическим методом, с полным выздоровлением в 75,9 % случаев после первой операции и в 86,2 % — после повторных манипуляций. Эти авторы рекомендуют применять эндоскопическую методику как первоначальный этап для лечения ликворных эндоназальных фистул. D.Lanza и соавт. (40) описали успешный исход эндоскопической операции в 94,4 % случаев у пациентов через 2 года после операции. Описаны также успешные операции с дефектами твердой мозговой оболочки протяженностью 15 мм и дефектами размером 10 4 10 мм с использованием дополнительных фасциальных трансплантатов. Таким образом, отпадает необходимость в использовании более агрессивных, травматичных, наружных подходов к этой области. Кроме этого, следует добавить то преимущество, что обязательное ухудшение обоняния после транскраниальнътх базальных операций далеко не всегда сопровождает эндоскопические вмешательства по поводу БЛ (32). Даже если эндоскопическое вмешательство выполнено в области ситовидной пластинки и ольфакторной щели, обонятельные ниточки остаются сохранными на другой стороне. Неудачный исход эндоскопической пластики ликворной фистулы может быть связан с неправильным определением места ликвореи или множественностью фистул, смещением и неэффективностью трансплантата, неудачным сопоставлением трансплантата и твердой мозговой оболочки, плохим заживлением раневой поверхности, присоединившейся инфекцией, повышением внутричерепного давления (40, 45). Реоперацию также можно выполнить эндоскопически, желательно с введением флюоресцеина. Таким образом, в опытных руках эндоскопический эндоназальный метод является эффективной, минимально инвазивной техникой для закрытия ликворных свищей и энцефалоцеле, что подтверждается несколькими сериями наблюдений. Эндоскопическая методика является эффективной для первичного восстановления дефектов ситовидной пластинки, пластики в области решетчатой и клиновидной пазух. Хорошие результаты применения 256 этой техники позволяют предложить более широкое использование этой методики для лечения БЛ различного происхождения. 11.4. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПОЛОСТИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ Эндоскопия носа также может успешно применяться для удаления инородных тел в полости носа и околоносовых пазухах, попавших туда в момент травмы. Нередко подобные фрагменты располагаются на границе интра- и экстракраниального пространства, при этом прямое нейрохирургическое вмешательство несет в себя опасность широкого повреждения структур основания черепа, включая возможность развития базальной ликвореи. Большое значение при удалении инородных тел играет также интраоперационная навигация. Современные навигационные системы позволяют хирургу во время операции ориентироваться в сложной анатомии операционного поля и с минимальной травмой для окружающих тканей осуществлять хирургические манипуляции. В этих системах используется так называемая «безрамная» (frameless) технология. Чтобы понять принцип работы хирургической навигационной системы, следует вспомнить основы навигации, базирующейся на «привязке» пространства к определенным «реперным» точкам, которые стабильны в данном пространстве, например — звезды, геодезические вышки и т.п. Классические стереотаксические аппараты для этих целей использовали кольцо-раму, которая перед операцией жестко крепилась к черепу пациента. Все дальнейшие расчеты базировались на взаимоотношении интракраниальных структур с геометрическим центром «рамы». Сама же навигация производилась с помощью достаточно громоздких приспособлений в виде различных дуг и направляющих, которые крепились к раме. В связи с таким техническим решением классический стереотаксис ограничивал действия хирурга и позволял осуществлять лишь самые простые манипуляции (биопсия, имплантация электрода или катетера, пункция кист). Развитие технологии, появление «быстрых» портативных компьютеров, успехи в визуализации (MPT, KT) позволили осуществить «технологический прорыв» в стереотаксической хирургии — появились современные навигационные системы, позволяющие Ортоневрологические и оториноларингологические последствия черепно-мозговой травмы хирургу во время любой операции быстро и комфортно ориентироваться в трехмерном пространстве хирургической раны с точностью до 1—2 мм. 11.4.1. Методика хирургической навигации Суть технологии «frameless» навигации заключается в следующем: • с помощью МРТ или КТ сканера за 1—2 су ток до операции хирург получает пакет изоб ражений пациента; • графическая станция, которая является од ним из основных компонентов навигацион ной системы, строит трехмерное изображе ние области предстоящего вмешательства. Хирург выбирает доступные для идентифика ции «реперньте» точки на поверхности голо вы больного в соответствии с полученным изображением (например, кончик носа, зубы, изгибы ушной раковины и т.д.); • перед самым началом операции (после введе ния в наркоз) к голове больного на некото ром удалении от области вмешательства жест ко крепится специальная навигационная рама (с рядом светодиодов-LED), которая в отли чие от классического стсреотаксиса может быть закреплена практически в любом месте и любым подходящим для данной операции образом. Эта рама (а точнее полудуга) не зак рывает операционное поле и не ограничивает хирурга в его действиях; • далее с помощью специальной указки с из лучателем (LED) производится «регистра ция», т.е. система «связывает» трехмерное изображение из своей памяти с реальным по ложением головы больного. Технически это осуществляется с помощью антенны-прием ника, указки, референсной полудуги и ком пьютерного алгоритма работы с трехмерным изображением. Теперь хирург в любой момент операции может с точностью до 1—2 мм контролировать положение своего инструмента, планировать траекторию доступа и достигать выбранной точки наиболее оптимальным и малоинвазивным путем. В последнее десятилетие навигационные системы стали широко использоваться при внутриносовых вмешательствах по поводу опухолей околоносовых пазух и основания черепа, распространенного полипозного процесса, риноликвореи и др. (16, 31). 11.4.2. Комплексное использование эндоскопической эндоназальной методики и навигационной технологии Как вариант одновременного использования навигационной системы и эндоскопической эндоназальной технологии представим наблюдение пациента 14 лет, который поступил в НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН с диагнозом: «слепое пулевое проникающее ранение орбиты. Инородное металлическое тело (пуля) в решетчатом лабиринте справа. Тупая травма правого глазного яблока». Пулевое ранение правого глаза из пневматического пистолета Сознание не терял. Отмечались однократная рвота и носовое кровотечение, преимущественно из правой половины носа, головная боль. Вскоре появился выраженный отек и гематома век правого глаза. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Неврологической симптоматики не выявляется. Со стороны ЛОР-органов патологии не обнаружено, следов носового кровотечения нет. При компьютерной томографии и рентгенографии выявлено металлическое инородное тело в проекции крыши решетчатого лабиринта размерами 0,5 х 0,8 х 0,8 см, непосредственно примыкающее к ситовидной пластинке. В проекции внутреннего контура правого глазного яблока — округлый участок повышенной плотности (костный осколок) Под общим обезболиванием произведено эндоназальное удаление инородного тела из решетчатого лабиринта. Сочетание интраоперационной навигации — системы «Stealth» (Sofamor-Danek, USA) — и эндоскопического контроля позволило избежать широкого вскрытия решетчатого лабиринта и ограничиться созданием лишь небольшого канала, начинающегося в передних отделах среднего носового хода и ведущего к основанию черепа. После визуализации пуля была захвачена щипцами и удалена. Точность навигационной системы во время данной операции составляла 0,8 мм (рис.11-10). Операционная бригада была готова к пластическому закрытию дефекта в твердой мозговой оболочке в том случае, если он образуется в ходе операции, однако тщательный эндоскопический осмотр области основания черепа, где находилась пуля, не выявил признаков ликвореи. Послеоперационный период протекал гладко. Выписан в удовлетворительном состоянии. 257 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме Рис. 11-10. Изображение экрана навигационной системы во время продвижения эндоскопа по направлению к инородному телу. Планируемая траектория продвижения инструмента показана «указкой». На остальных картинках — ортогональные к плоскости хирургической траектории срезы и направление инструмента по отношению к инородному телу. Данное наблюдение подчеркивает необходимость применения малоинвазивной хирургии там, где это возможно. Сочетание двух методик позволяет сделать операцию менее травматичной, избежать возможных осложнений и сократить сроки госпитализации (7). Литература 1. Арутюнов Н.В., Гриндель О.М., Демчук М.Л. и др. Компьютернотомографическая цистернография с совре менными неионными рентгеноконтрастпьши препара тами в диагностике базальных ликворей различного генеза. // Вопр. Нейрохир.— 1994.— № 4. С. 27—29. 2. Бабияк В.И., Ланцов А.А., Базаров В.Г. Клиничес кая вестибулология.— С.-Петербург.— Гиппократ.— 1996.- 333 с. 3. Благовещенская Н.С. Электронистагмография при очаговых поражениях головного мозга. Л., «Медицина», 1968, 167 с. 4. Благовещенская Н.С, ЛеушкинаЛ.Н. Отоневрологическая симптоматика в резидуальном периоде после тяжелой черепно-мозговой травмы, в кн.: Клиника, врачебно-трудовая экспертиза, реабилитация при сосудис той патологии головного мозга и последствиях черепномозговой травмы. М, 1969, с. 221—225 5. Благовещенская Н.С, ЛеушкинаЛ.Н. Отоневрологическая симптоматика у больных с поперечными и про дольными трещинами пирамиды височной кости в ре зидуальном периоде черепно-мозговой травмы. Вестн. Оторинолар., 1972, № 3, с. 60—67. 258 6. Капитанов Д.Н., Лопатин А.С Эндоскопическая диагностика и лечение назальной ликворей и энцефалоцеле передних отделов основания черепа // Российская ринология, 1999, № 3, стр. 30—39. 7. Капитанов Д.Н., Лопатин А.С., Потапов А.А., Кушель Ю.В. Использование навигационной системы «Stealth Station» при заболеваниях околоносовых пазух и основания черепа // Российская ринология, 2000, № 4, стр. 22-26. 8. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство.1998.-Т. 1.560 с. 9. Масрович И. (VI. Функциональное состояние звуко вого анализатора при закрытой травме головного мозга. Автореф. Дис. Докт. Л., 1969 10. Мартынова Н.С, Голланд Э.Л. Данные отоневрологического и неврологического обследования в оценке отдаленных результатов черепно-мозговой травмы.- Вестн. оторинолар. 1971, № 6, с. 55—57 11. Охлопков В.А. Длительная посттравматическая базальная ликворея (клиника, диагностика, лечение, катамнез). //Автореф. Дисс. канд. мед. наук. — Москва, 1996. 12. Потапов А.А., Охлопков В.А., Лихтерман Л.Б., Кравчук АД. Посттравматическая базальная ликворея.— М- 1997.- 127 с. 13. Шустер М.А., Чканников А.Н. О тактике отохирурга при переломах височной кости с повреждением лицевого нерва и звукопроводящего аппарата. // Вест ник оторинолар.— 1992.—№3.—с. 16—19. 14. Янов Ю.К., Глазников Л.А. Минно-взрывные ра нения ЛОР-органов // Хирургия минно-взрывных ране- Ортоневрологические и оториноларингологические последствия черепно-мозговой травмы ний/Под ред. Л.Н. Бисенкова.— Спб.: Акророль, 1993.— с. 84—94, 181-187. 15. Anand V.K., Murali R.K., Glasgold M.J. Surgical deci sions in the management of cerebrospinal fluid rhinorroea. // Rhinology- 1995.-Vol. 33,- P. 212-218. 16. Anon J., Rontal M., Zinreich S.J. Computer-assisted endoscopic sinus surgery — current experience and future developments // Operative techniques Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1995. - Vol. 6. - P. 163-170. 17. Brodie H.A. Prophylactic antibiotics for posttraumatic cerebrospinal fluid fistulae. A meta-analysis. //Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg.- 1997- Vol. 123.- № 7.- P. 749-752 18. Byrne J.V. et al. Digital subtraction cisternography: a new approach to fistula localisation in cerebrospinal fluid rhinorrhoea. //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry.— 1990 —Vol. 53.-N 12.- P. 1072-1077 19. Casler J.D., Chait R.H., Zajtchuk J.T. Treatment of blast injury to the ear. // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.— 1989.— Vol. 98 (suppl).—pp. 13-16. 20. Choi D. et al. Traumatic cerebrospinal fluid leakage: risk factors and the use of prophylactic antibiotics. // Br. J. Neurosurg.- 1996 - Vol. 10.- № 6.- P. 571—576. 21. Costa H. et al. Reconstruction of the anterior cranial base with a frontal muscle flap in cerebrospinal fluid fistulae. //Acta. Med. Port.- 1997-Vol. 10.-№ I . — P. 19-26. 22. Delaroche O. et al. Perilymph detection by beta 2transferrin immunoblotting assay. Application lo the diagnosis of peri lymphatic fistulae. // Clin. Chim. Acta.— 1996 — Vol. 245.-№ 1.- P. 93-104. 23. Dodson E.E., Gross C.W., Swerdloff J.L., Gustafson L.M. Transnasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrea and skull base defects: a review of twenty-nine cases. // Otolanmgo!. Head Neck Surg.- 1994.- Vol. 111.- P. 600-605. 24. Dommerby H., Tos M. Sensorineural hearing loss in posttraumatic incus dislocation. // Arch. Otolaryngol.— 1983.— Vol. 109.-pp. 257-261. 25. Eljamel M.S. et al. Non-traumatic CSF fistulae: clinical histoiy and management. // Br. J. Neurosurg.— 1991.— Vol. 5.— № 3,- P. 275-279 26. Eljamel M.S., Pidgeon C.N. Localization of inactive cerebrospinal fluid fistulas. //J. Neurosurg.—1995,—Vol. 83.— P. 795-798. 27. Emmet J.R., Shea J.J. Traumatic perilymph fistula. // La ryngoscope (St. Louis).- 1980.- Vol. 90, № 9.- p. 1513-1520. 28. Farmer J.C. Diving injuries to the inner ear. // Arm. Otol. Rhinol. Laryngol.- 1977.- Vol. 86 (suppl 36).- pp. 1-20. 29. Fee G.A. Traumatic perylymph fistulas. // Arch. Otolaryngol.—1968. - Vol.88. - pp. 477-480. 30. Friedman M., Venkaresan Т.К., Cardarelli D.D. Composite mucochondral flap for repair of cerebrospinal fluid leaks. // Head Neck Surg.- 1995- Vol. 17.- P. 414—418. 31. Freysinger W., Gunkel A.R., Thumfart W.E. Imageguided endoscopic ENT surgery // Eur. Arch. Otorhinolar. — 1997. - Vol.254. - P.343-346. 32. Gjuric M., Keimer H., Goeede U., Wigand M.E. Endonasal endoscopic closure of cerebrospinal fluid fistulas at the anterior cranial base. // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.— 1996.-Vol. 105.-P. 620-623. 33. Goel A. et al. A shunting procedure for cerebrospinal fluid fistula, employing cannulation of the third and fourth ventricles. // Br. J. Neurosurg.- 1993.- Vol. 7.- № 3.- P. 299-302. 34. Goodhill V. Harris I., Brockman S. Sudden deafness and labyrinthine window rupture//Ann. Otol. Rhinol. Laryng.— 1973.—Vol. 82,—p. 2—11. 35. Goodhil! V. Sudden deafness and round window rupture // Laryngoscope.- 1971.- Vol. 81, № 10.- p. 1462-1474. 36. Hao S.P., Wang H.S., LuiT.N. Transnasal endoscopic management of basal encephalocele: craniotomy is no longer mandatory//Am.J.Otolaryngol.— 1995.— Vol. 16.— P. 196— 199. 37. Hisamatsu K., Gando T. Spontanous cerebrospinal fluid rhinorrhcae through the cribriform plate fistulae cured by endonasal surgery: transseptal submucoperiosteal obliteration of the olfactory cleft. // Otolaryngol. Head Neck Surg.— 1995.— Vol. 113.- P. 822-825. 38. Hough J.V.D. Fractures of the temporal bone and associated middle and inner ear trauma. // Proc.R.Soc.Med.— 1970.-Vol. 63.- pp. 245-252. 39. Kelley T.F., Stankiewicz J.A., Chow J.M. et al. Endoscopic closure of postsurgical anterior cranial fossa cerebrospinal fluid leaks. // Neurosurgery. — 1996.— Vol. 39,— N. 4.- P. 743-746. 40. Lanza D.C. et al. Endoscopic repair of cerebrospinal fluid fistulae and encephaloceles. // Laryngoscope.— 1996.— Vol. 106.—№9 (Pt 1).-P. 1119-1125. 41. Leonetti J.P. et al. The perioperative management of the petrous carotid artery in contemporary surgery of the skull base.// Otolaryngol. Head Neck Surg. 1990. - Vol. 103.— № 1.- P. 46-51. 42. Levy L.M. Gulya A.J., Davis S.W., Lebihan D. Et al. Flowsensitive magnetic resonance imaging in the evaluation of cerebrospinal fluid leaks.//Am.J.Otol.— 1995,—Vol. 16.— P. 591-596. 43. Lyons A.J. An investigation into the effect of traumatically produced cerebrospinal fluid fistulae on the passage of Augmentin across the blood-brain barrier. // Br. J. Oral. Maxillofac. Surg.- 1990.-Vol. 28.-№ 1.-P. 8-11. 44. Makishima K., Sobe! S.F., Show J.B. Histopatolodgic correlates of otoneurologic manifestations following head trauma. // Laryngoscope.— 1976.— Vol. 86, № 8.— p. 1303. 45. Marentette L.J. et al. Traumatic anterior fossa cerebrospinal fluid fistulae and craniofacial considerations. // Otolaryngol. Clin. North Am.— 1991.— Vol. 24.— № 1.— P. 151-163. 46. Masala W., Meloni F., Capobiano F. La sindrome da rottura delle fmestre. // Otorinolaringologia.— 1987.— Vol. 37, № 5.- 391-404. 47. Middelwerd M.J., DeVries N., Calliauw J., Van Kamp G.J. A new biochemical assay in the diagnostic management of nasal cerebrospinal fluid leakage. // Eur. Arch. Otorhinolaryngol- 1995.- P. 336-339. 48. Porter M.J., Brookes G.B., Zeman A.Z. Use of protein electrophoresis in the diagnosis of cerebrospinal fluid rhinorrhoea.//J. Laryngol. Otology.— 1992.—Vol. 106.—P. 504-506. 49. Raquet F. et al. Lumbar cerebrospinal fluid drainage for prevention of cerebrospinal fluid fistulas. // HNO.— 1993.- Vol. 41.- № 7.- P. 335-338. 50. Ray B.S., Bergland R.M. Cerebrospinal fluid fistulae: clinical aspects, techniques of localization, and methods of closure. //J.Neurosurg.- 1967.—Vol. 30.- P. 399-405. 51. Salca H.C. etal. Onset of uncomplicated cerebrospinal fluid fistula 27 years after head injury: case report. // Surg. Neurol. -1997.- Vol. 47.- № 2.- P.132-133. 52. Schukneht H.F. Cupulolithiasis.//Arch. Otolaryngol.— 1969.-Vol.90.-pp. 113-126. 53. Schukneht H.F. Pathology of the ear // University Press. Cambridge.— Mass.— 1974.— p.250. 259 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме 54. Sethi D.S. et al. Endoscopic management of cerebrospinal fluid fistulae and traumatic cephalocoele. // Ann. Acad. Med. Singapore.- 1996.- Vol. 25.- № 5.- P. 724-727. 55. Stamberger H. // Functional Endoscopic Sinus Surgery. Philadelphia: Mosby; 1991., 625 p. 56. Thicbot J. et al. Radiologic diagnosis of post-traumatic cerebrospinal rhinorrhea.// Ann. Radiol.— 1991.— Vol. 34.— № 1-2.- P. 56-5 9. 57. TogliaJ.U., Rosenberg P.E., Rosin M.L. Post traumatic dizziness // Ann. of Otol. Rhiol., Laryngol.— 1970.— Vol. 92.-p. 485. 260 58. Tos M. Prognosis of hearing loss in temporal bone fractures.//J. Laryngol.- 1971.-Vol. 85.-pp. 1147-1159. 59. Weber R. ; Keerl R., Draf W., Schick B. et al. Management of dural lesions occurring during endonasal sinus surgery. //Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1996.— Vol. 122.-P. 732-736. 60. ZeitouniA.G., FrenMelS., MohrG. Endoscopic repair of anterior skull base cerebrospinal fluid fistulas: an emphasis on postoperative nasal function maximization. // J. Otolaryn gol.- 1994.- Vol. 23.- P. 225-227.
