№ 1 Во время гололеда женщина упала, ударилась головой об асфальт

№1
Больной В., 40 лет, шофер, более 10 лет отмечает по утрам небольшой
кашель с легко отделяемой мокротой серого цвета. Последние 3 дня после
охлаждения кашель усилился, количество отделяемой мокроты
увеличилось, появилась слабость, потливость, повышение температуры
до 37,5 0. Курит 20 лет по 1-ой пачке в день. При осмотре: температура
37,20.. Кожные покровы влажные, над легкими перкуторный звук с
коробочным оттенком, дыхание в верхних отделах жесткое, масса
рассеянных хрипов над всей поверхностью легких. Число дыханий 20 в 1
минуту. Пульс 78 в 1 минуту, ритмичный. А/Д 130/75 мм рт столба .
Другие органы без патологии. Анализ мокроты: слизисто- гнойная без
запаха, лейкоциты 30-40 в поле в зрения, эритроцитов нет. Атипических
клеток нет. Рентгенологически: легочные поля прозрачны,
инфильтративных теней нет, корни легких тяжисты, расширены.
Бронхоскопия: слизистая оболочка трахеи и видимых бронхов
гиперемирована, отечна легко ранима.
1.
О каком синдроме при заболеваниях легких идет речь?
2.
Какое исследование необходимо провести больному для оценки и
выявления дыхательной недостаточности?
3.
Условия образования и клиническая оценка коробочного звука
над легкими.
1. Хронический бронхит.
2. Исследование ФВД.
3. Коробочный перкуторный звук появляется при увеличенном
№2. Больной С., 25 лет, по профессии монтажник, обратился к врачу с
жалобами на кашель с мокротой, боли в грудной клетке, повышение
температуры. Болен второй день. Заболел остро.
При осмотре: температура 39,40. ЧД 30 в минуту. Цианоз губ. Справа
имеется отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании,
голосовое дрожание над этой областью усилено. Перкуторный звук тупой
справа, по средней и задней подмышечной линии. Голосовое дрожание
усилено. В области притупления дыхание бронхиальное, выслушиваются
звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены,
ослаблен 1тон на верхушке, акцент 2 тона на легочной артерии ,частота
сердечных сокращений 98 в минуту. АД 110 и 70 мм рт ст.
Рентгенологическое исследование: справа имеется гомогенное затемнение,
охватывающее нижнюю долю легкого.
1. О каком легочном синдроме свидетельствуют условия задачи у данного
больного?
2. Механизм крепитации.
3. Какой характерный цвет мокроты может наблюдаться у больных с
данным легочным синдромом?
1. Долевой инфильтративный синдром.
2. Крепитация (crepitatio) – ощущение похрустывания или потрескивания,
возникающее при аускультации легких. Место образования крепитации –
альвеолы.Условия образования крепитации – разлипание на вдохе стенок
алвеол, смоченных экссудатом.
3 Ржавый.
воздухонаполнении легких (эмфиземе).
№ 5. БольнойЗК., 45 лет, поступил в пульмонологическое отделение с
жалобами на резкую боль в правом боку при дыхании, чихании и кашле,
сухой кашель. Повышение температуры до 37,50, потливость, общее
недомогание. Болен второй день.
При осмотре: Температура 37,50. ЧД 20 в 1 мин, из- за боли в правой
половине грудной клетки больной старается дышать поверхностно.
Состояние относительно удовлетворительное. Отмечается отставание при
№дыхании правой половины грудной клетки. При перкуссии - справа
выявляется уменьшение подвижности легочного края, определяется
4 перкуторный легочный звук. Дыхание над правой половиной грудной
клетки ослаблено, там же выслушивается шум похожий на хруст снега.
При рентгенологическом исследовании - инфильтративных теней нет,
имеется уменьшение подвижности плевры на стороне поражения..
1.
О каком заболевании идет речь?
2.
Механизм боли в правом боку у данного больного.
3.
Назовите шум, выслушиваемый у больного и его
механизм возникновения.
а
д
а
ч
а
№4. Больная С., 25 лет, поступила в легочное отделение с жалобами на
затруднение дыхания (преимущественно выдоха), приступы удушья,
которые возникают внезапно до появления кашля, начало приступа
связывает с резкими запахами, приступ заканчивается кашлем с
выделением «стекловидной» мокроты.
При осмотре: состояние тяжелое. Больная сидит, опираясь руками о
спинку стула (с фиксированным плечевым поясом). Частота дыхания
(ЧД) 32 в 1 минуту. Выраженный цианоз лица, верхней половины
туловища. На лбу капли пота, кожа тела влажная. При перкуссии нижние
границы легких опущены. Экскурсия легочного края уменьшена. При
проведении сравнительной перкуссии определяется коробочный
легочный звук. Дыхание ослабленное выслушивается масса сухих
рассеянных свистящих хрипов. Тоны сердца приглушены, ритмичные.
Пульс 96 в 1мин, ритмичный. АД 140 и 90 мм рт ст.
Мокрота – при микроскопическом исследовании мокроты обнаружены
эозинофилы, кристаллы Шарко - Лейдена, спирали Куршмана.
В крови - увеличено количество эозинофилов.
1.Какой легочный синдром имеется у больной?
2.Дайте клиническую оценку выделения «стекловидной» мокроты.
3.Объясните образование коробочного звука у больной.
1.Синдром нарушения бронхиальной проходимости.
2. «Стекловидная мокрота» имея вязкий характер закупоривает дыхательные
пути и тем самым нарушает проходимость бронхов.
3. Коробочный перкуторный звук появляется при увеличенном
воздухонаполнении легких (эмфиземе)
№ 7 Больной С., 75 лет, поступил в пульмонологическое отделение с
жалобами на повышение температуры тела до 38.7 0, ознобы, кашель с
отделением слизисто-гнойной мокроты, одышку. В отделении была
диагностирована правосторонняя верхнедолевая пневмония. После
назначения антибиотиков отмечена незначительная положительная
динамика: температура тела снизилась до 37.60. На 6 день заболевания
состояние вновь ухудшилось, температура тела увеличилась до 38,9.
Озноб, одномоментное выделение большого количества мокроты (до
стакана) зловонной мокроты. После отделения мокроты температура тела
нормализовалась.
При осмотре: состояние средней тяжести. ЧД 22 в 1 минуту. При
сравнительной перкуссии в правой подключичной области выявлен
участок тимпанического звука, там же при аускультации - дыхание
амфорическое.
При рентгенографии ( прямой снимок и правый боковой) выявляется
просветление с уровнем жидкости и зоной перифокальной инфильтрации.
1.
Какой легочный синдром имеется у больного?
2.
Механизм возникновения тимпанического звука.
3.
Условия для возникновения амфорического дыхания.
1.Синдром воздушной полости.
2. Тимпанический звук определяется при перкуссии любой полости,
заполненной газом. Такие условия при перкуссии грудной клетки возникают
при развитии пневмоторакса (воздуха в плевральной полости) или наличия
большой гладкостенной, близкой к поверхности, полости в легком.
При оценке тимпанического перкуторного звука необходимо помнить, что
слева, в области VII, VIII, IX межреберий (место проекции па грудную клетку
газового пузыря желудка и селезеночного угла ободочной кишки)
тимпанический звук может определяться в норме (так называемое
пространство Траубе).
3. Бронхиальное дыхание нежного, дующего тембра оценивается как
амфорическое. Его можно воспроизвести, дуя над узким горлышком бутылки.
№10 Больной 50 лет обратился в поликлинику с жалобами на
приступообразные давящие боли за грудиной отдающие в левую лопатку.
Приступы возникают в течение 3-х месяцев 2-3 раза в месяц при ходьбе в
гору или подъеме по лестнице на 3-й этаж, продолжаются от 3 до 10 мин. и
проходят после остановки и приема нитроглицерина под язык.
При осмотре по органам патологии не найдено, на ЭКГ патологические
изменения также не были выявлены.
1.Каков Ваш вероятный диагноз?
2.Какие признаки при проведении стресс теста ЭКГ подтвердят Ваш
диагноз?
3.Какие изменения на стресс-ЭХОКГ подтвердят Ваш диагноз?
1. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения II ФК.
2. Появление приступа стенокардии и ишемической депрессии ST.
3. Появление локальных зон гипокинезии миокарда.
1.Поражение париетального и висцерального листка плевры (сухой
плеврит).
2. Касание париетального и висцерального листков плевры между
собой.
3. Шум трения плевры (напоминает «хруст снега»).
З№3. Больная В., 49 лет, поступила в пульмонологическое отделение с
ажалобами на кашель со слизисто-гнойной мокротой, боли в правой
дполовине грудной клетки, повышение температуры до 37,6.0
аБольна четвертый день. При осмотре: температура 37,30. ЧД 20 в 1
чминуту. Грудная клетка правильной формы, симметрична. Укорочение
аперкуторного звука справа ниже угла лопатки, между лопаточной и
средней подмышечной линиями. Дыхание в области укорочения
№
перкуторного звука жесткое, там же выслушиваются влажные
мелкопузырчатые звонкие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные.
2Пульс 92 в 1 мин, ритмичный. АД 110 и 80 мм рт ст.
Анализ мокроты: слизистая, вязкая. Лейкоциты 25-30 в поле зрения. При
бактериологическом исследовании отмечен рост грамм положительного
диплококка. Чувствительность микрофлоры к антибиотикам: к
оксициклину- положительная, к тетрациклину, ципрофлоксацину,
рулиду, канамицину -слабо положительная.
Рентгенологическое исследование: справа в области проекции нижней
доли имеются участки затемнения разного размера, умеренной
интенсивности.
1. С учетом условий задачи, какой легочный синдром имеется у
пациентки?
2. Механизм образования влажных мелкопузырчатых звонких хрипов у
больной.
3.Как объяснить наличие боли в правой половине грудной клетки у
больной?
1. Очаговый инфильтративный синдром.
2. Скопление жидкой мокроты в бронхах или гноя в полости. Достаточная
скорость воздушной струи во время дыхательного цикла. При выслушивании
влажные хрипы напоминают звук лопающихся пузырьков. Влажные хрипы
хорошо воспроизводятся (имитируются) продуванием воздуха через
соломинку, опущенную в воду. Калибр влажных хрипов определяется
диаметром бронхов, в которых они образуются. При скоплении мокроты в
мелких бронхах влажные мелкопузырчатые хрипы.
3. Локализация очагового инфильтрата в непосредственной близости с
плеврой.
№6 Больной А., 50 лет, поступил в пульмонологическое отделение с
жалобами на одышку, тяжесть в правом боку, повышение температуры
тела до 38,80, потливость, общую слабость. Со слов больного неделю назад
отмечал резкую боль в правом боку при дыхании и кашле, повышение
температуры тела до 37,50. За медицинской помощью не обращался.
Постепенно боль стала уменьшаться, но усилилась одышка.
При осмотре: Положение больного в постели вынужденное, больной
лежит на правом боку. При осмотре больного отмечается выбухание
правой половины грудной клетки. Там же отмечается сглаженность
межреберных промежутков. Правая половина грудной клетки отстает в
акте дыхания. Лопатка с правой стороны стоит выше. Голосовое дыхание
справа ниже угла лопатки не проводится , там же при перкуссии
отмечается абсолютный тупой звук, при аускультации - дыхание не
выслушивается.
При рентгенографии органов грудной клетки - выявлена гомогенная тень
с выпуклой верхней границей.
1.
Какой легочный синдром имеется у больного (на
основании клинической картины и данных
рентгенологического исследования)?
2.
Почему у больного уменьшились боли в правой половине
грудной клетки, но в то же время усилилась одышка?
3.
Какие дополнительные исследования необходимо
провести больному?
1. Синдром жидкости в плевральной полости.
2. При появлении жидкости в плевральной полости сообщение между
листками прекращается и боль ,которая была при сухом плеврите - исчезает.
3. Плевральная диагностическая пункция.
№ 8 Больная С., 46 лет, поступила в пульмонологическое отделение с
жалобами на затруднение дыхания (преимущественно выдоха), приступы
удушья, которые возникают внезапно до появления кашля, начало
приступа связывает с резкими запахами, приступ заканчивается кашлем с
выделением «стекловидной» мокроты. Обострение связывает с цветением
тополя.
При осмотре: Состояние тяжелое. Больная сидит, опираясь руками о
спинку стула (с фиксированным плечевым поясом). ЧД 33 в 1 минуту.
Выраженный цианоз лица, верхней половины туловища. На лбу капли
пота, кожа тела влажная. При перкуссии нижние границы легких
опущены. Экскурсия легочного края уменьшена. При проведении
сравнительной перкуссии определяется коробочный легочный звук.
Дыхание ослабленное выслушивается масса сухих рассеянных свистящих
хрипов. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 124 в 1мин,
ритмичный. АД 160 и 100 мм рт ст. Мокрота – при микроскопическом
исследовании мокроты обнаружены эозинофилы, кристаллы Шарко Лейдена, спирали Куршмана.
В крови - увеличено количество эозинофилов.
1.
Какой легочный синдром имеется у больной?
2.
Расскажите о механизме экспираторной одышки?
3.
Объясните образование хрипов у данной больной?
1. Синдром нарушения бронхиальной проходимости.
2. Спазм бронхов и закупорка их стекловидной мокротой затрудняю выдох.
3. Сужение просвета бронхов, обусловленное бронхоспазмом, воспалительным
или аллергическим отеком слизистой или сочетанием этих процессов.
Скопление в просвете бронха густой, вязкой мокроты. Достаточная скорость
воздушной струи во время дыхательного цикла.
№ 9 Больной А., 25 лет, по профессии камнещик, обратился к врачу с
жалобами на кашель с мокротой , боли в грудной клетке, связанные с
глубоким дыханием и кашлем , повышение температуры.
Болен третий день. Заболел остро. Заболевание связывает с охлаждением.
При осмотре: температура 39,9 . Герпес на губах. Число дыханий 28 в 1
минуту. Цианоз губ. Слева имеется отставание пораженной половины
грудной клетки при дыхании. Тупой перкуторный звук слева ниже угла
лопатки , по средней и задней подмышечной линии. Голосовое дыхание
усилено. В области притупления дыхание жесткое , выслушиваются
влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены,
ослаблен 1 тон на верхушке, акцент 2-го тона над легочной артерией.
Частота сердечных сокращений 112 в минуту. Артериальное давление 105
и 65 мм рт.столба.
Анализ крови: эритроциты 4500000, лейкоциты 20000, эозинофилы 0, п/я
8%, сегментоядерные 72%, лимфоциты 13%, моноциты 7%. СОЭ 40 мм в
час.
1.
О каком легочном синдроме можно думать?
2.
Какое дополнительное исследование необходимо
сделать больному?
3.
С чем связан болевой синдром у больного?
1. Долевой инфильтративный синдром.
2. Рентгенография органов грудной полости в двух проекция (прямой и левый
боковой).
3. Вовлечением плевры (плевропневмония).
№11 Больная 55 лет обратилась в поликлинику с жалобами на то, что за
последние 2 недели у нее были 2 приступа сжимающих болей за грудиной,
отдающих в левое плечо. Оба приступа возникли в предутренние часы,
больная просыпалась от болей в груди. Боли продолжались в течение 2025 мин. и прошли после повторного 3-х-крайного приема 1-й таблетки
нитроглицерина под язык.
При осмотре патологии по органам не найдено, на ЭКГ патологические
изменения не выявлены.
1.
Какой Ваш вероятный диагноз?
2.
Какие изменения ЭКГ зарегистрированные в
момент приступа подтвердили бы Ваш диагноз?
3.
Какой
механизм
перенесенных
больной
приступов?
№12 Больной 49 лет обратился в поликлинику с жалобой на эпизодически
возникающее чувство замирания сердца.
При осмотре патологии по органам не выявлено, ЭКГ без патологических
изменений.
Для уточнения характера ритма сердца было проведено суточное
мониторирование ЭКГ. При этом в течение суток наблюдался синусовый
ритм и выявлены 3 желудочковые экстрасистолы. Кроме этого были
зарегистрированы 3 эпизода ишемической депрессии сегментов ST до 2-х
мм, однако болей в груди больной не отмечено.
1.
Коков Ваш вероятный диагноз?
2.
Какие результаты стресс – тестов подтвердили бы
Ваш диагноз?
3.
Чем объясняют такие результаты стресс – тестов?
1. ИБС. Спонтанная стенокардия.
2. Резкий подъем сегментов ST в нескольких отведениях ЭКГ.
3. Спазм крупной коронарной артерии.
1. Бзболевая форма ИБС.
2. Появление явных признаков ишемии миокарда без приступа стенокардии.
3. Предполагается снижение порога болевой чувствительности миокарда.
№13 У больного 53 лет на фоне физической нагрузки появились резкие
сжимающие боли за грудиной, отдающие в спину и в левое плечо и
сопровождающиеся одышкой. Боли лишь несколько уменьшились в покое
с повторными приемами нитроглицерина под язык и продолжались 2,5
часа, в связи с чем была вызвана скорая помощь.
При осмотре кожа бледная, число дыханий 26 в мин.. В легких ниже углов
лопаток немного не звонких мелкопузырчатых влажных хрипов. Пульс
102 в мин., ритмичный. АД-120/80мм Нg тоны сердца глухие, шумов нет.
На ЭКГ QR-форма QRS и элевация ST в отведениях V2-4. Боли и одышка
были купированы внутривенным введением 1мл 1% раствора морфина и
больной доставлен в стационар.
В стационаре выявлено повышение содержания в сыворотке крови МВ
фракции КФК в 2,5 раза и тропанина в 3,5 раза.
1.
Ваш диагноз?
2.
Чем обусловлена одышка у больного?
3.
Какие отделы миокарда поражены по данным
ЭКГ?
№14 Больная 66 лет на даче перенесла приступ жгучих загрудинных
болей, отдающих в левую лопатку. Боли не снимались приемом
нитроглицерина под язык и продолжались 1,5 часа. На следующий день
больная возвратилась в Москву и обратилась в поликлинику.
При осмотре изменений по органам не найдено, пульс 84 в мин., АД
140/80мм Hg. На ЭКГ ишемическая депрессия ST более 2 мм в отведениях
V3-6. В сыворотке крови увеличение МВ фракции КФК в 2 раза.
1.
Ваш диагноз?
2.
Какие отделы миокарда поражены по данным
ЭКГ?
3.
Какие дальнейшие изменения ЭКГ подтвердят
Ваш диагноз?
№ 15 Больной В., 33 лет, поступил с жалобами на одышку при ходьбе и
приступами удушья по ночам, повышение температуры, потливость.
С 15 летнего возраста страдает ревматизмом. В 19 летнем возрасте
впервые диагностирован порок сердца. В последующие годы –
повторные атаки ревматизма. Неоднократно лечился в стационарах.
Отеки, одышка в последние 5 лет. Постоянно принимает сердечные
гликозиды, мочегонные…….
Вопросы:
1.
1. ИБС. Острый инфаркт миокарда без Q (мелкоочаговый инфаркт миокарда).
2. Передняя стенка, верхушка и боковая стенка левого желудочка.
3. Постепенное возвращение ST к изолинии и формирование коронарных Т.
2.
3.
1. ИБС. Острый инфаркт миокарда с Q (крупноочаговый инфаркт миокарда).
2. Острой левожелудочковой недостаточностью (сердечная астма).
3. Межжелудочковая перегородка, передняя стенка и верхушка левого
желудочка.
1.
2.
3.
№ 16 Больной Н., 37 лет, доставлен в клинику в бессознательном
состоянии. Во время ходьбы по улице упал и потерял сознание.
Состояние больного тяжелое. Правосторонний гемипарез.
Акроцианоз. Дыхание везикулярное. Перкуторно граница сердца
увеличены вверх и вправо. Ритм сердца неправильный, 86 ударов в
минуту. Дефицита пульса нет. На верхушке сердца выслушивается
хлопающий I тон, интенсивность которого меняется при каждом
сердечном сокращении. На верхушке сердца выслушивается
трехчленный ритм. В этих же точках выслушивается диастолический
шум. Акцент II тона над легочной артерии, здесь же выслушивается
диастолический шум.
Вопросы:
1.
2.
3.
О каком клапанном поражении сердца идет речь?
Указать симптомы характерные для данного
порока сердца.
Чем обусловлен диастолический шум на легочной
артерии? Как называется этот феномен и при
каких ситуациях он возникает?
Какое осложнение возникло у данного больного с
чем оно связано и каков его механизм?
1.Речь идет о стенозе левого атрио-вентрикулярного отверстия (митральный
стеноз). О митральном стенозе свидетельствует хлопающий I тон, трехчленный
ритм, диастолический шум на верхушке; на ФКГ усиление I тона «щелчок
открытия митрального клапана и диастолический шум). Данные ЭКГ:
правограмма,мерцательная аритмия – косвенным образом указывают на
возможность митрального стеноза.
2.Диастолический шум на легочной артерии обусловлен относительной
недостаточностью ее клапана на фоне растяжения клапанного кольца в связи
со стойким выраженным повышением давления в легочной артерии. Данный
феномен носит название: - шум Грехема-Стилла. Этот шум возникает во всех
случаях высокой легочной артериальной гипертензии, в том числе при
митральном стенозе.
3.У больного возникло ОНМК в связи с тромбоэмболией сосудов головного
мозга. Причиной эмболий при митральном стеноза обычно являются тромбы,
образующиеся в увеличенном левым предсердии. Возникновению тромбов
способствует мерцательная аритмия, когда исчезает механическая систола
предсердий и возникают условия для возникновения в них застоя крови.
№ 19 Больной Н., 28 лет, поступил в стационар с жалобами на ощущение
дискомфорта и боли в области сенрдца (прекардиальная область, область
верхушки сердца) колюще-ноющего характера, продолжительные не
связанные с физической нагрузкой, ощущение пребоев в работе сердца,
ощущение нехватки воздуха(«неудовлетворенность вдохом»), снижение
работоспособности. Считает себя больным более 10 лет когда появились
жадобы, сходные с вышеописанными. В анамнезе, со слов больного, при
медосмотрах находили какие-то шумы в сердце, однако на
госпитализации не настаивали, никакого обследования не проводилось.
Вопросы:
1.
Имеется
ли
основание
предполагать
кардиальную патологию у данного пациента?
2.
Как
расценивать
выявленную
аускультативную
симптоматику?
Чем
объяснить изменчивость аускультативных
симптомов, имеет ли это диагностическое
значение?
3.
Какие дополнительные исследования могут
иметь важное диагностическое значение.
1.имеющаяся симптоматика дает основание для предположения кардиальной
патологии. В данном случае имеет место пролапс митрального клапана.
2.Выявленные аускультативные симптомы – характерные для пролапса
митрального клапана (среднесистолический «щелчок» (клик) и поздний
систолический шум. Изменчивость аускультативных симптомов связана с
влиянием различных проб на степень диастолического наполнения левого
желудочка. (При уменьшении наполнения – отмечается усиление
аускультативных изменений, и, наоборот, увеличение венозного возврата
крови и увеличение наполнения желудочка способствует меньшей степени
пролабирования и уменьшения аускультативных симптомов.
3.Эхокардиография (выявление пролапса митрального клапана и степень его
пролабирования). Допплерэхокардиография (выявленные сопутствующей
пролапсу митральной регургитации, степени ее выраженности).
№ 17 Больной М., 28 лет, поступил в кардиологическую клинику для
уточнения характера ревматического поражения сердца. В анамнезе с 19
лет повторные атаки ревматизма. 7 лет тому назад впервые поставлен
диагноз ревматического митрального порока сердца.
При осмотре: цианоз губ, одышка в покое, усиливающаяся при движении,
в задне-нижних отделах легких незвонкие влажные хрипы. Сердце
расширено вправо, влево и вверх. Ритм неправильный, мерцательная
аритмия. На верхушке I тон ослаблен, выслушивается голосистолический
шум,
иррадиирующий
в
левую
подмышечную
область,
мезодиастолический шум; на легочной артерии – акцент II тона. АД –
135/70 мм. рт. ст. На ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка.
Вопросы:
1.
О каком клапанном поражении идет речь?
Указать симптомы, подтверждающие данное
клапанное поражение и какие дополнительные
исследования нужно провести?
2.
Изменение со стороны каких камер сердца имеет
место и в чем это выражается?
3.
С чем связана аускультативная картина в
легких?
1.Недостаточность митрального клапана в пользу последнего говорят
ослабление I тона на верхушке и голосистолический шум, иррадиирующий в
левую подмышечную область. Для подтверждения диагноза необходима
допплерэхокардиорграфия.
2.Увеличение левого предсердия. Увеличение левого и правого желудочков
(гарницы сердца соответственно расширены влево и вправо). У гипертрофии
миокарда левого желудочка также свидетельствуют данные ЭКГ.
3.Наличие влажных незвонких мелко-пузырчатых хрипов, связанных с
венозным застое в малом круге кровообращения как следствие развития
левожелудочковой недостаточности.
№20 Больной Щ. 40 лет, поступил в клинику с жалобами на жгучие боли
за грудиной и в области сердца при физической нагрузке, одышку при
ходьбе и частые приступы удушья по ночам. В 14 летнем возрасте
суставная атака ревматизма. Положение ортопное, кожные покровы
бледные, выражена пульсация шейных сосудов. В легких в нижних
отделах влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон.
Сердце увеличено влево (до передне-подмышечной линии) и вниз (VI
межреберье). На аорте II тон ослаблен. Здесь же выслушиваются негрубый
систолический шум с небольшим проведением вверх и диастолический
шум, который хорошо выслушивается также и в точке Боткина-Эрба.
Пульс быстрый, высокий. АД 160/40 мм. рт. ст. Живот мягкий
безболезненный. Печень на 2 см ниже реберной дуги. Небольшие отеки
голеней. ЭКГ: левограмма, высокий R в V5, V6. ФКГ: амплитуда I тона
сохранена, амплитуда II тона на аорте ослаблена систолический шум на
аорте типа ромба. Протодиастолический шум на аорте и в точке БоткинаЭрба. Рентгеноскопия грудной клетки: сердце аортальной конфигурации.
Вопросы:
1.
О каком клапанном поражении сердца идет речь,
какие симптомы об этом свидетельствуют?
2.
Чем
объясняется
изменение
пульса
и
артериального давления?
3.
Какой синдром является ведущим в настоящий
момент в клинической картине заболевания?
1.Сочетанный аортальный порок сердца (недостаточность аортального
клапана, стеноз устья аорты с преобладанием аортальной недостаточности).
2.Изменение пульса (высокий, быстрый) и артериального давления
(систолическая АГ с низким диастолическим и увеличенным пульсовым АД) –
связано с большой объемной скоростью нарастания сердечного выброса и
быстрым спадением давления в аорте (увеличен ударный объем + быстрое
падение давления в аорте в диастолу в результате аортальной регургитации).
3.Речь идет о застойной сердечной недостаточности, бивентрикулярной (лево –
и правожелудочковой).
Опишите клапанный характер поражения
сердца,
с
указанием
соответствующих
симптомов.
Чем объясняется изменение пульса и артериального
давления (пульс скорый и большой, АД 140/15 мм.
рт. ст.)?
О чем могут свидетельствовать: лихорадка с
ознобами, петехиальные высыпания, изменения
приведенных
данных
лабораторного
исследования?
Какие
необходимы
дополнительные исследования для уточнения
диагноза?
У больного комбинированный митрально-аортальный порок
сердца: сочетанный митральный (митральный стеноз,
недостаточность митрального клапана); недостаточность
аортального клапана. За митральную недостаточность говорит
голосистолический шум на верхушке с иррадиацией в
подмышечную область. За митральный стеноз указывает
диастолический шум и диастолическое дрожание на
верхушке. За аортальную недостаточность говорит ослабление
II тона и диастолический шум на аорте, скорый высокий
пульс,
увеличение
пульсового
АД
при
низком
диастолическом.
Высокий скорый пульс, увеличение пульсового АД при
низком
диастолическом
–
является
проявлением
гемодинамических нарушений, характерно для аортальной
недостаточности, обусловлено увеличенным сердечным
выбросом и быстрым снижением давления в аорте в диастолу
за счет аортальной регургитации.
Лихорадка с ознобами, геморрагические проявления
(подкожные кровоизлияния, анемия, лейкоцитоз, ускорение
СОЭ, изменения анализа мочи (признаки гломерулонефрита,
измененные осадочные (тимоловая, сулемовая пробы,
положительная формоловая проба, что свидетельствует о
диспротеинемии, воспалительном синдроме – говорят о
возможности
присоединения
вторичного
(на
фоне
ревматического порока) инфекционного септического
эндокардита. В данном случае речь вероятно идет о затяжном
септическом эндокардите. Для уточнения диагноза ЭХО КГ
выявление клапанных вегетаций на гемокультуру.
№ 18 Больной Х., 43 лет болен в течение 25 лет, в анамнезе 20 дет назад
отмечалось кровохарканье в последующие годы неоднократно
госпитализировался с явлениями недостаточности кровообращения. 2 дня
назад усилилась одышка, появились сердцебиение, отеки на нижних
конечностях. Объективно: состояние средней тяжести. Положение
ортпноэ. Акроцианоз, отечность стоп. Число дыханий 24 в минуту. В
легких дыхание жесткое, в задне-нижних отделах с обеих сторон
выслушиваются влажные не звонкие мелкопузырчатые хрипы. Область
сердца не изменена, в области верхушки в положении больного на левом
боку определяется диастолическое дрожание. В эпигастральной области …
Вопросы:
1.
О каком клапанном поражении идет речь?
Указать симптомы, подтверждающие данное
клапанное поражение и какие дополнительные
исследования нужно провести?
2.
Изменение со стороны каких камер сердца имеет
место и в чем это выражается?
3.
Имеются ли признаки застойной сердечной
недостаточности и в чем они проявляются?
1.Речь идет о стенозе левого-атриовентрикулярного отверстия. В пользу этого
говорят следующие симптомы: диастолическое дрожание на верхушке
трехчленный ритм с усиленным I тоном (ритм «перепела»), диастолический
(прото-мезодиастолический) шум на верхушке.
2.Имеет место: А) Увеличение левого предсердия (увеличение границ сердца
вверх, митральная конфигурация сердца, подтверждение увеличения левого
предсердия при ретгенологическом исследовании. Б) Увеличение и
гипертрофия правого желудочка (пульсация в эпигастрии, усиливающаяся на
вдохе и задержке дыхания, расширение границ сердца вправо; на ЭКГ
правограмма, признаки гипертрофии правого желудочка).
3.Имеются признаки застойной сердечной недостаточности: ортопноэ, одышка.
Застойные хрипы в легких указывают на наличие застоя по малому кругу
кровообращения. Акроцианоз, отечность стоп и увеличение печени
свидетельствует о явлениях застоя по большому кругу кровообращения.
№ 21 Больная С 46 лет, доставлена в клинику с жалобами на приступы
удушья по ночам, сопровождающиеся одышкой, с затрудненным вдохом,
сухим непродуктивным кашлем. Эти симптомы уменьшаются в
положении сидя. Кроме того отмечается головокружение при небольших
физических напряжениях, ощущение сердцебиения.
В 20 летнем возрасте перенесла суставную атаку ревматизма в
последующие годы состояние оставалось удовлетворительным. Работала
бухгалтером. В последний год стали беспокоить боли сжимающего
характера за грудиной с иррадиацией в левую руку, лопатку при
физической нагрузке. При нагрузках, требующих быстрого усиленного
физического
напряжения
–
головокружения,
эпизодически
кратковременные обморочные состояния.
Объективно: состояние тяжелое, ортопное, бледность кожных покровов,
цианоз губ. Отеков нет…..
Вопросы:
1.
О каком пороке сердца идет речь и какой синдром
в настоящий момент имеет место и какие
клинико-физикальные
данные
на
него
указывают?
Что
может
развиться
при
прогрессировании симптоматики?
2.
Чем объяснить возникновение болей в области
сердца, головокружение и обмороки при
физической нагрузке?
3.
Чем
объяснить
снижение
пульсового
артериального давления и малый, медленный
пульс?
1.У больной стеноз устья аорты на фоне которого развилось левожелудочковая
недостаточность о чем свидетельствует признаки застоя в малом круге
кровообращения, приступы сердечной астмы. При прогрессированиии
левожелудочковой недостаточности может развиться альвеолярный отек
легких.
2.Приступы стенокардии и обмороки при физической нагрузке обусловлены
сниженным сердечным выбросом на фоне аортального стеноза, и
неспособности сердца увеличивать сердечный выброс адекватно возникшей
необходимости.
3.Снижение пульсового АД и малый медленный пульс обусловлены
снижением скорости нарастания сердечного выброса в результате стеноза
устья аорты.
№22 Больной З., 28 лет, поступил в стационар с жалобами на
головокружение, ощущения пульсации в области шеи, боли в крупных
суставах рук и ног, повышение температуры тела до 38,7 С. Считает себя
больным более 10 лет. При обследовании правильного телосложения,
пониженного питания, кожные покровы и слизистые бледные.
Пастозность голеней. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Резко
выражена пульсация сонных, подключичных артерий. Верхушечный
толчок в 6 межреберье на 2 см влево от средне-ключичной линии,
разлитой, усилен. При аускультации диастолический шум во 2 и 5 точках
аускультации, значительное ослабление II тона. Пульс 90 ударов в
минуту, ритмичный, быстрый и высокий, АД 180/40 мм. рт...
Вопросы:
1.
О каком клапанном поражении идет речь?
Указать возможную причину и симптомы,
подтверждающие данное клапанное поражение и
какие дополнительные исследования нужно
провести и что при этом может быть обнаружено?
2.
Изменение со стороны каких камер сердца имеет
место и в чем это выражается?
3.
О чем свидетельствует выявленные при
физикальном
исследовании
изменения
артериального пульса и артериального давления
(сосудистые признаки)?
1.Речь идет о недостаточности аортального клапана вероятно ревматического
происхождения (полиартралгия крупных суставов конечностей, субфебрильная
температура). На наличие аортальной недостаточности указывает
аускультативные данные (диастолический шум и ослабление II тона над
точками выслушивания аортального клапана. При ЭХО КГ исследовании
признаки нагрузки объемом, дилятация и гипертрофия левого желудочка,
диастолическое дрожание передней створки митрального клапана («Flutter» симптом, при допплер ЭХО КГ признаки аортальной регургитации.
2.Имеет место гипертрофия и увеличение левого желудочка (смещение влево и
вниз верхушечного толчка, который по своим характеристикам является
разлитой, усилен и смещен влево и вниз). ЭКГ левограмма, признаки
гипертрофии левого желудочка.
3.Сосудистые признаки связаны с гемодинамическими нарушениями,
характерными для аортальной недостаточности (повышенный сердечный
выброс левого желудочка в аорту и быстрое падение давления в аорте в
диастолу на фоне обратного тока крови, обусловленного аортальной
регургитацией) в результате чего имеет место: систолическое артериальное
гипертензия с увеличенным пульсовым и низким диастолическим давлением,
усиленная пульсация сонных и подключичных артерий, высокий и быстрый
пульс. Наличие двойного тона Траубе при аускультации бедренной артерии и
наличие псевдо- капиллярного пульса Квинке свидетельствует о значительной
аортальной регургитации, что указывает на заметно выраженную тяжесть
порока сердца.
№ 25 Больная М., 28 лет, госпитализирована по поводу аборта. После
произведенного выскабливания матки отмечено повышение до 38,5 С с
ознобом без видимых изменений со стороны мочеполового тракта. В
прошлом ничем не болела. Объективно: бледность кожи и слизистых,
петехиальная геморргаическая сыпь на предплечьях. При аускультации
мягкий систолический шум у основания мечевидного отростка АЛ 110/70
мм.рт ст. пальпируется край селезенки. ЭКГ, рентгенограмма грудной
клетки без патологии. СОЭ 40 мм/час, посев кроки на гемокультуру –
(высеян энтерококк) другие исследования без изменений. На фоне лечения
ампициллином до 8,0 грамм в сутки температура на 10 день снизилась до
37,3 С. на 25 день вновь повышение температуры до 38,5 –39С, с ознобом.
Рентгенологически выявлена двух сторонняя очаговая пневмония (справа
в нижней и средней, слева в нижней долях)…
Вопросы:
1.О каком калапанном поражении сердца идет речь и какова вероятно его
этиология?
2.Чем объяснить пульсацию шейных вен, синхронную с аортальным
пульсом?
3.Какие особенности клапанного поражения можно выявить при
эхокардиографическом исследовании?
№ 23 Больной М., 27 лет, поступил с жалобами на тупые боли в области
сердца, головокружение. Болен в течение года. При обследовании
границы сердца увеличены влево, верхушечный толчок на 2 см кнаружи
от среднеключичной линии, усилен, разлитой, нерезкий систолический и
грубый диастолический шумы во II межреберье справа от грудины и в
точке Боткина-Эрба, акцент II тона с металлическим оттенком на аорте.
Пульс 80 уд. в мин., ритмичный, быстрый, высокий. АД – 160/50 мм. рт.
ст. рентгенограмма грудной клетки: умеренное увеличение левого
желудочка, выпячивание восходящей части аорты. ЭКГ: левограмма,
признаки гипертрофии левого желудочка. Реакция Вассермана + + +.
Вопросы:
1.
2.
3.
О каком клапанном поражении идет речь?
Указать симптомы, подтверждающие данное
клапанное
поражение.
Какие
особенности
аускультативной картины требуют специальной
трактовки? Какие дополнительные исследования
нужно провести и что при этом может быть
обнаружено?
Изменение со стороны каких камер сердца имеет
место и в чем это выражается?
Какую этиологию клапанного поражения можно
предполагать?
1.Речь идет о развитии порока сердца – недостаточности аортального клапана,
в пользу чего говорит аускультативная картина (наличие диастолического
шума в точках аускультации аортального клапана), наличие сосудистых
признаков, характерных для этого порока (быстрый, высокий пульс,
систолическая артериальная гипертензия с увеличенным пульсовым и
сниженным диастолическим давлением) левожелудочковыми признаками,
указывающими на его гипертрофию. Нехарактерным для аортальной
недостаточности является акцент II тона, имеющего «металлический» оттенок
у молодого пациента без признаков атеросклероза. Данные изменения скорее
обусловлены особенностью специфического поражения аорты и аортального
клапана. Систолический шум (нерезкий), который также не характерные для
аортальной недостаточности возможно связан с турбулентностью
систолического потока на фоне расширения и уплотнения аорты при ее
специфическом поражении. На ЭХО КГ может быть выявлена заметновыраженная дилятация и расширение аорты и признаки аортальной
регургитации.
2.Имеет место изменение со стороны левого желудочка, указывающие на его
увеличение и гипертрофию (верхушечный толчок усилен, разлитой, смещен
влево, на ЭКГ левограмма, признаки гипертрофии левого желудочка).
3.Причиной развития аортальной недостаточности в данном случае является
сифилис, сифилитический мезаортит.
№26 Больной, 22-х лет, астенического телосложения, в течение 3-х лет
боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку, не
связанные с приемом пищи и возникают при психическом и
эммоциональных возбуждениях. Объективно: кожа и слизистые в норме,
живот мягкий, умеренная болезненность в точке желчного пузыря, печень
и селезенка без особенностей. Симптомов раздражения желчного пузыря
нет. Анализ крови – в норме. Дуоденальное зондирование и
холецистография без патологии. После приёма 2х яичных желтков
желчный пузырь сократился на 2/3
1.о чем говорят данные дуоденального зондирования и холецистографии?
2.чем обусловлено резкое сокращение желчного пузыря.
3.о какой патологии идёт речь?
1.отсутствие воспаления ЖП
2.гипермоторная реакция ЖП на желток
3.дискинезия желчных путей по гипермоторному типу.
№ 24 Больная Ж, 42 лет, поступила с жалобами на усиление
сердцебиения, одышку, отеки ног. В анамнезе многократная ангина в 15
летнем возрасте перенесла полиартрит. В 20 летнем возрасте ставили
диагноз порока сердца. Чувствовала себя удовлетворительно в течение
длительного периода, не лечилась, не обследовалась. В течение 3-х лет
одышка, сердцебиение. 2 года назад при обследовании в стационаре
выявлен митральный порок сердца (митральный стеноз). Последнее
ухудшение в течение года, когда резко ухудшилось состояние (появивлись
боли в правом подреберье, усилилась одышка, отеки нижних
конечностей)…
Вопросы:
1.
Какие данные указывают на присоединившиеся
изменения со стороны трикуспидального клапана
у больной с митральным стенозом? Назовите эти
изменения.
2.
Можно
ли
предполагать
ревматическое
происхождение
изменения
трикуспидального
клапана?
3.
Чем объяснить пульсацию шейных вен и печени?
1.На поражение трикуспидального клапана в виде развития его
недостаточности говорят: - клапанные признаки (ослабление I тона и
систолический шум на основании мечевидного отростка, голосистолический
характер шума, заметное усиление его на вдохе); признаки гипертрофии и
нагрузки объемом правого желудочка (сердечная пульсация справа от
грудины);
венозные
симптомы,
указывающие
на
выраженную
трикуспидальную регургитацию (положительный венный пульс, пульсация
печени).
2.У больных с митральными пороками сердца на фоне развившейся легочной
артериальной гипертензии возникает перегрузка правого желудочка с его
гипертрофией и последующей дилятации на фоне декомпенсации. При этом
возможно развитие относительной трикуспидальной недостатчоности. Ондако,
в данном случае, учитывая быстрое развитие правожелудочковой
недостаточности, минуя более или менее длительный период выраженных
проявлений застоя по малому кругу, а также выраженный характер
трикуспидальной
недостаточности, - можно предположить и
наличие органического поражения трикуспидального клапана на фоне
возвратного ревмокардита.
3.Пульсация шейных вен (положительный венный пульс и пульсация печени
указывают на трикуспидальную регургитацию и выраженный ее характер.
№27 Пациент 18 лет поступил в стационар с непостоянными болями в
правом подреберье тупого характера, временами тошнота, вздутие
живота, диаррея, а также, иктеричность склер. Объективно:кожа без
изменений, субиктеричность склер, температура в норме. Живот умеренно
вздут, печень и селезенка без особенностей. Область желчного пузыря
безболезненна. В крови: Нb и эритроциты в норме. Билирубин непрямой
51 мкмоль/л, прямой – 4 мкмоль/л. Печеночные пробы – отрицательные.
Моча – билирубин и уробилин в норме. Глюкуроновая кислота
отсутствует. Сканирование печени, холецисто и холангиография – без
патологии.
1.
О каких синдромах идет речь?
2.
Какова возможная причина интерметтирующей
желтухи?
3.
Какой метод исследования необходим для
подтверждения диагноза?
1.А) синдром доброкачественной гипербилирубинэмии
(Жильбера).
Б) синдром интермиттирующей желтухи
2.Врожденная патология печеночных клеток
3.Биопсия печени с определением в гепатоцитах глюкоронил-трансферазы
1.Речь идет о развитии органического характера недостатчноси
трикуспидального клапана в резульате инфекционного (септического
эндокардита с острым течением. О септическом характере эндокардита связь с
инфекцией
(инфицированный
аборт),
положительная
гемокультура
«системность» симптома: геморрагическая сыпь, реакция селезенки
(спленомегалия),
двухсторонняя
пневмония,
микрогематурия,
свидетельствующая о поражении почек (гломерулонефрит).
2.Пульсация шейных вен синхронная с артериальным пульсом
(положительный венный пульс), является одним из так называемых венозных
симптомов трикуспидальной недостаточности, отражающего регургитацию
крови из правого желудочка в венозную систему большого круга.
3.При эхокардиографическом исследовании можно выявить органическое
поражение створок митрального клапана в виде появления на них вегетаций,
характерных
для
инфекционного
эндокардита.
При
допплерэхокардиографическом
исследовании
можно
выявить
трикуспидальную регургитацию и определить степень ее тяжести.
№28 У больной 46 лет на фоне приёма острой и жирной пищи появляются
боли в правом подреберьес иррадиацией в правое плечо, правую лопатку.
Отмечается дискомфорт, тошнота, пустая отрыжка, вздутие живота. При
осмотре: слизистые обычного цвета, печень и селезёнка не увеличены.
Положительные симптомы Образцова-Мерфи, Захарьина-Кера, ЛепенеВасиленко. В крови – умеренный лейкоцитоз, СОЭ – 20 мм/час, СРБ – (+).
Дуоденальное зондирование: в порции «В» - лейкоциты, эпителий. УЗИ
желчного пузыря: утолщение его стенок более 4 мм.
1.
какие
признаки
говорят
о
биллиарной
дискинезии?
2.
Что такое кишечная диспепсия?
3.
О чем свидетельствуют данные физикального и
инструментально-лабораторных исследований?
1.биллиарная диспепсия: дискомфорт, тошнота, пустая отрыжка,
вздутие живота.
2.Метеоризм, урчание, переливание в животе, поносы или запоры.
3.Обострение хронического холецистита.
№29 Больной 50 лет поступил в клинику с жалобами на слабость, тяжесть
в правом подреберье, похудание, желтуху, снижение аппетита. Кожные
покровы шафраново-желтого цвета. При обследовании выявлено
увеличение печени (по Курлову – 15-12-10 см), край её округлый умеренно
болезненный, плотный. Селезенка не пальпируется. В крови: увеличение
АЛТ, АСТ, ЛДГ-3,4, -1, -2, -глобулинов; увеличение прямого
билирубина до 20,5 мкмоль/л, уровень непрямого 22,5. Отмечается также
резко положительные тимоловая, сулемовая и формоловые пробы.
Обнаружен НВС Аg. Моча цвета пива.
1.
2.
3.
О каких синдромах поражения печени идет речь?
О чем свидетельствует округлый край печени при
пальпации?
Каков характер поражения печени?
1.Синдромы:
А)паренхиматозной желтухи Б)иммунно-воспалительного поражения печени
В) цитолитический синдром.
3.Вирусное поражение печени (гепатит).
1.
2.
3.
О каком синдроме идет речь?
Какова возможная причина обесцвечивания кала
и отсутствия уробилина в моче?
Ваш диагноз?
1.Синдром желтухи.
2.Закупорка камнем холедоха.
3.Желчно-каменная болезнь, механическая желтуха.
1.
2.
2.О гепатите.
№31 Больной 33 лет поступил в клинику с жалобами на слабость, тяжесть
в правом подреберье, похудание, желтуху в течение недели, снижение
аппетита. 14 дней назад после тряской езды появились острые боли в
правом подреберье, без иррадиации, которые купировались но-шпой, а
затем, через 4 дня появилась желтуха. При обследовании: выраженная
желтушность склер, оранжево-желтый цвет кожи, печень и селезенка не
увеличены, желчный пузырь не пальпируется; симптомов раздражения
желчного пузыря нет. В крови – коньюгированный билирубин 200
мкмоль/л, печеночные ферменты не изменены. Кал – цвет белый,
стеркобилина нет, моча – цвета пива, уробилина нет. При
холангиографии, в средней трети холедоха, нечеткая тень округлой
формы, отсутствие контраста ниже тени, в желчном пузыре и 12п-кишке.
№30 У больного 53 лет, злоупотребляющим алкоголем, в течение 5 лет
отмечается тяжесть в правом подреберье, периодически отмечается
желтушность склер и кожи, временами моча приобретает цвет пива; при
исследовании значительное увеличение печени и селезенки, живот
увеличен в объёме, пупок выпячен, определяются симптомы умеренновыраженного асцита, на передней брюшной стенке – расширенные
сосуды. Пальпаторно – увеличенная печень, край плотный, острый,
умеренно болезненный; границы селезенки значительно увеличены. В
крови – увеличение прямого билирубина до 15 мкмоль/л, непрямого до 22
мкмоль/л. При скенировании печени с коллоидом отмечается её
увеличение с нарушением структуры печени а так же скенируется
селезенка.
№32 Больной 53 лет доставлен в стационар в крайне тяжелом состоянии.
Заторможен, на вопросы не отвечает, адинамия. Печеночный запах изо
рта. Выраженная желтуха, вздутие живота. Тоны сердца глухие, ЧСС 54 в
мин., АД – 90/60 мм.рт.ст. Границы печени по Курлову 6-6-5 см, селезенки
– 9-8 см. В крови отмечается увеличение аммиака, фенилаланина,
тирозина, триптофана, жирных кислот (капроновой, каприловой).
Неконьюгированный билирубин – 300мкмоль/л.
1.
2.
3.
Какова причина желтухи у больного?
Причина уменьшения печени.
Оцените сознание больного.
3.
1.Гепато-лиенальный синдром.
2.Портальная гипертензия
3.Цирроз печени алкогольного генеза (портальный цирроз).
№33 Больной 24 лет поступил в стационар с жалобами на
приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое
плечо и лопатку в течение 3-х лет. Боли возникают после приёма острой,
жареной пищи, после тряской езды. Объективно: кожа и слизистые в
норме, живот мягкий, умеренная болезненность в точке желчного пузыря,
печень и селезенка без особенностей. Положительные симптомы
Образцова-Мерфи, Захарьина-Кера, Лепене-Василенко. В крови –
умеренный лейкоцитоз, СОЭ – 12 мм/час. При УЗИ желчного пузыря
отмечается его уменьшение, сморщивание, «отключенный» желчный
пузырь, в области пузырного протока – нечеткая слабоэхогенная тень.
1.
2.
1.Значительное увеличение неконьюгированного билирубина из-за гибели
гепатоцитов.
2.Острая желтая дистрофия печени обусловленная некрозом и аутолизом
паренхимы печени.
3.Прекоматозное состояние, обусловленное токсическим действием на
организм аммиака, фенилаланина, тирозина, триптофана.
О каком синдроме идет речь по результатам
скенирования печени?
Какова причина скопления жидкости в брюшной
полости?
О какой патологии печени идет речь?
3.
О каком синдроме идет речь?
Какова возможная причина «отключенного»
желчного пузыря?
Каков заключительный диагноз?
1.Синдром желчной колики.
2.Закупорка пузырного протока.
3.Хронический калькулезный холецистит.
№34 Пациент 45 лет. Обследование. Данные ЭХОКГ: ширина просвета
корны аорты 30,0 мм, экскурсия стенок аорты не снижена. Систолическое
расхождение створок аортального клапана 20,0 мм. максимальный
диаметр левого предсердия (ДЛП макс. ) = 30,0 мм. створки митрального
клапана движутся в противофазе скорость ЕF передней створки 3,5
см/сек; митрально-септальная сепарация 6,0 мм. максимальная
амплитуда расхождения створок митрального клапана (РС МК) = 29,0 мм.
Конечный диастолический размер левого желудочка (КДР лж) = 50,0 мм;
Конечный систолический размер левого желудочка (КСР лж) = 32,0 мм.
Конечный диастолический объем левого желудочка (КДО лж) = 118,0 мл,
конечный систолический объем левого желудочка (КСО лж) = 41,0 мл.
Ударный объем (УО) = 77,0 мл…..
Вопросы:
1.
2.
Дать общую оценку.
Оценить показатели центральной гемодинамики и
глобальной сократимости левого желудочка.
№ 35 Больной 40 лет в анамнезе: - в детстве ревматический артрит.
Данные ЭХОКГ. Ширина просвета корня аорты – 28,0 мм. Экскурсия
стенок аорты умеренно снижена. Повышенная эхогенность створок
аортального клапана, снижение их подвижности. В верхней части
просвета корня аорты множественные дополнительные эхосигналы на
протяжении всего сердечного цикла Систолическое раскрытие створок
аортального клапана = 8,0 мм. Максимальный диаметр левого предсердия
(ДЛП макс.) =42,0 мм. Створки митрального клапана движутся в
противофазе;
максимальная
амплитуда
расхождения
створок
митрального клапана (РС МК) = 28,0 мм. Конечный диастолический
размер левого желудочка (КДР лж) = 51,0 мм; Конечный систолический
размер левого желудочка (КСР лж) = 33,0 мм. Конечный диастолический
объем левого желудочка (КДО лж) = 124,0 мл, Фракция выброса (ФВ) =
64,5 %....
Вопросы:
1.
Дать общую оценку и указать патологию
2.
О
каком
синдроме
идет
речь
степень
выраженности нарушений.
Камеры сердца не расширены, клапанный аппарат интактен,
признаков гипертрофии и локальных нарушений сократимости
миокарда левого желудочка не отмечается.
Показатели глобальной сократимости левого желудочка и
центральной гемодинамики в пределах нормы.
1.Отмечается изменение створок аортального клапана со снижением из
систолического расхождения. Имеет место заметная гипертрофия миокарда
левого желудочка с начальными нарушениями диастолической функции
уменьшение эластичности гипертрофированного левого желудочка. Увеличен
систолический градиент давления между левым желудочком и аортой.
2.Речь идет о синдроме стеноза устья аорты средней степени тяжести, с
сохраненной сократительной функцией левого желудочка.
№ 37 Больная 30 лет. В анамнезе: 2 года назад аборт, осложненный
септическим состоянием и развитием инфекционного эндокардита. После
курса стационарного лечения рецидивов инфекционного эндокардита не
отмечалось, постоянно наблюдается у терапевта и кардиолога.
Данные ЭХОКГ: ширина просвета корны аорты 27,0 мм, экскурсия
стенок аорты нормальная. Систолическое расхождение створок
аортального клапана 19,0 мм. максимальный диаметр левого предсердия
(ДЛП макс. ) = 52,0 мм. створки митрального клапана движутся в
противофазе, совершая «М» - образное движение, отмечается некоторое
повышение их эхогенности и утолщение, в большей степени передней
створки, где имеется участок кальциноза ближе к основанию створки…
Вопросы:
1.
Дать общую оценку и указать патологию.
2.
О каком синдроме идет речь? Степень
выраженности нарушений.
№ 38 Больной 40 лет. Жалобы на ощущения пульсации в области головы,
шеи. Боли в области сердца (за грудиной) давящего характера при
физической нагрузке, проходящие через несколько минут в покое.
Вышеуказанные жалобы появились 2 года назад. Ранее считал себя
практически здоровым. При обследовании выявлено положительная
реакция Вассермана (RW).
Данные ЭХОКГ: ширина просвета корны аорты 45,0 мм, экскурсия
стенок аорты увеличена. Систолическое расхождение створок
аортального клапана 22,0 мм., створки аортального клапана подвижны,
эхогенность их нормальная; отмечается систолическое несмыкание
створок аортального клапана, максимальный диаметр левого предсердия
(ДЛП макс. ) = 37,0 мм., створки митрального клапана движутся в
противофазе, совершая «М» -образное движение, систолическое
расхождение створок митрального клапана 28,0 мм..
Вопросы:
1.
Дать общую характеристику патологии.
2.
О каком синдроме идет речь?
1.
2.
1.Имеет место дилятация левого предсердия и левого желудочка. Признаки
нагрузки объемом на левый желудочек (увеличение экскурсии его стенок при
дилятации полости). Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.
Имеются признаки органических изменений
аортального
створок
аортального клапана, без нарушений их подвижности. При допплер-ЭХОКГ
выявлены признаки митральной регургитации IV степени.
2.Речь идет о синдроме митральной недостаточности (выраженная митральная
недостаточность).
Причиной
митральной
недостаточности
явился
перенесенный инфекционный эндокардит.
№40 Пациентка 28 лет. Жалобы на колюще-ноющие боли в верхушке
сердца длительные или кратковременные (менее 1 минуты), без четкой
связи с физической нагрузкой. Эпизодически «перебои» в работе сердца,
дискомфорт в прекардиальной области. Поступила для обследования.
Данные ЭХОКГ: ширина просвета корны аорты 27,0 мм, экскурсия
стенок аорты не снижена. Систолическое расхождение створок
аортального клапана 21,0 мм. Створки аортального клапана нормальной
эхогенности. Максимальный диаметр левого предсердия (ДЛП макс. ) =
32,0 мм. створки митрального клапана движутся в противофазе скорость,
совершая «М» - образное движение. Скорость ЕF передней створки 3,7
см/сек; митрально-септальная сепарация 5,0 мм. Максимальная
амплитуда расхождения створок митрального клапана (РС МК) = 29,0
мм…
Вопросы:
1.
Дать общую оценку.
2.
О каком синдроме идет речь? Степень
выраженности нарушений.
1.Имеет место изменение створок митрального клапана с систолическим
провисанием (прогибом) передней створки в полость левого предсердия.
Имеются признаки органического изменения створок митрального клапана без
нарушения их раскрытия. Выявлены признаки митральной регургитации. В
остальном камеры сердца не расширены, признаков функционального
нарушения не выявлено.
2.Речь идет о синдроме пролабирования (пролапса) митрального клапана. В
данном случае пролапс митрального клапана II степнени с митральной
регургитацией II степени и признаком миксоматозной дегенерации створок.
№ 43 Больной 30 лет, наблюдается в ПТД по поводу туберкулеза легких.
Месяц назад появилась одышка при физической нагрузке, сердцебиение.
Одышка нарастала, появилась отечность голеней и стоп, тяжесть в
правом подреберье.
Данные ЭХО КГ: ширина просвета корня аорты 28,0 см. Умеренное
снижение экскурсии стенок аорты. Створки аортального клапана
нормальной эхогенности, систолическое их раскрытие 20,0 мм;
максимальный диаметр левого предсердия (ДЛП макс. ) = 30,0 мм.
створки митрального клапана нормальной эхогенности, движутся в
противофазе, совершая «М» образное движение; максимальная амплитуда
расхождения створок митрального клапана (РС МК) = 18,0 мм…..
Вопросы:
1.Дать общую оценку.
2.О каком синдроме идет речь? Оценка характера нарушений.
1.камеры сердца не расширены, клапанный аппарат интактен. Признаки
наличия жидкости в полости перикарда. На фоне гидроперикарда имеет место
сдавление желудочков сердца. Левый желудочек на фоне уменьшения своего
объема имеет резко выраженное нарушение диастолической функции по
рестриктивному типу. Компенсаторно отмечается повышение показателей
глобальной сократимости, но несмотря на это сердечный выброс остается
сниженным. Имеются признаки повышения давления в нижней полой вене,
при отсутствии дилятации правых камер сердца.
2.Речь идет о синдроме скопления жидкости в полости перикарда
(гидроперикард) с признаками нарушения гемодинамики. Вероятно имеет
место экссудативный перикардит туберкулезного генеза.
1.Имеет место расширение просвета корня аорты, при сравнительно малом
изменении со стороны створок аортального клапана, подвижность которых не
снижена, но имеются признаки неполного смыкания их в диастолу. Отмечается
заметно-выраженная дилятация левого желудочка, гипертрофия его миокарда,
признаки нагрузки объемом на левый желудочек, диастолическое дрожание
передней створки митрального клапана указывает на механическое
воздействие на створку струи, проникающую в диастолу из аорты в левый
желудочек. При допплерЭХО-КГ исследовании выявлены резко
выраженные признаки аортальной регургитации.
2.Речь идет о синдроме выраженной недостаточности аортального клапана.
Имеющиеся жалобы в том числе приступы стенокардии связаны с
нарушениями гемодинамики на фоне данного синдрома. Причина аортальной
недостаточности – предположительно сифилитический мезо-аортит.
№ 41 Больной 35 лет. Жалобы на давящего характера боли за грудиной,
обмороки при интенсивной физической нагрузке. Поступил для
обследования. Данные ЭХОКГ: ширина просвета корня аорты 28,0 мм,
умеренное снижение экскурсии стенок аорты. Систолическое расхождение
створок аортального клапана 22,0 мм. Створки аортального клапана
нормальной эхогенности, в средине систолического периода имеет место
кратковременное «призакрытие» створок с последующим их полным
открытием в конце систолы. Максимальный диаметр левого предсердия
(ДЛП макс. ) = 45,0 мм. Створки митрального клапана движутся в
противофазе; отмечается практически отсутствие митрально-септальной
сепарации…
Вопросы:
1.
Дать общую оценку выявленных нарушений
2.
О каком синдроме идет речь?
1.Выявлено: - резко выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка с
ассиметричным утолщением межжелудочковой перегородки;
-предне-систолическеое движение створки митрального клапана;
-прикрытие аортального клапана в середине систолы;
-появление динамического градиента давления и увеличение скорости
выносящем тракте левого желудочка;
-митральная регургитация и дилятация левого предсердия.
2.Речь идет о гипертрофической обструктивной кардиомиопатии (ГОКМП).
Признаки диастолической дисфункции обусловлены ригидностью левого
желудочка на фоне мощной гипертрофии его миокарда. Наличие изменений со
стороны передней створки митрального клапана и признаки митральной
регургитации
являются
результатом
механического
воздействия
высокоскоростного систолического турбулентного кровотока в выносящем
тракте левого желудочка, который анатомически близко расположен к
передней створки митрального клапана (данные изменения нередко
выявляются при ГОКМП).
№44 У больной 62 лет частые головные боли, мелькание «мушек» перед
глазами, головокружение, особенно при психоэмоциональной нагрузке.
Иногда принимала баралгин, седативные препараты. При осмотре:
расширение границы относительной тупости сердца влево, отеков,
цианоза нет, пульс 100 в мин., твердый, АД – 200/110 мм. рт. ст.
1. О каком синдроме идет речь?
2.Какие осложнения данного синдрома могут возникнуть у больной?
3. Какие изменения можно выявить на ЭКГ
1. У больной, учитывая жалобы, анамнез и данные осмотра, артериальная
гипертензия.
2. В ряд осложнений входят: гипертонический криз, острое нарушение
мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма
аорты, хроническая почечная и сердечная недостаточность.
3. Выявляются признаки гипертрофии миокарда левого желудочка с его
ишемическими изменениями, левого предсердия, отклонение электрической
оси сердца влево.
№ 36 Больная 36 лет. В анамнезе в детстве ревматический артрит. Данные
ЭХОКГ: ширина просвета корны аорты 28,0 мм, экскурсия стенок аорты
не снижена. Систолическое расхождение створок аортального клапана
18,0 мм; максимальный диаметр левого предсердия (ДЛП макс.) = 50,0
мм. Створки митрального клапана повышенной эхогенности имеют
однонаправленное «П» - образное движение. Конечный диастолический
размер левого желудочка (КДР лж) = 49,0 мм; Конечный систолический
размер левого желудочка (КСР лж) = 34,0 мм. Конечный диастолический
объем левого желудочка (КДО лж) = 113,0 мл, конечный систолический
объем левого желудочка (КСО лж) = 47,0 мл. Фракция выброса (ФВ) = 58,4
%; Фракция переднезаднего укорочения ( S) = 30,6 %.. Толщина
межжелудочковой перегородки в конце диастолы (ТМЖП кд) = 10,0 мм;
экскурсия межжелудочковой перегородки (Э МЖП) = 7,0 мм; толщина
задней стенки левого желудочка в конце диастолы (ТЗС кд) = 9,2 мм.
экскурсия задней стенки левого желудочка (ЭЗСЛЖ) = 9,0 мм…
Вопросы:
1.
Дать общую оценку и указать патологию.
2.
О каком синдроме идет речь. Степень
выраженности нарушений.
1.Отмечается заметная дилятация левого предсердия и правого желудочка.
Гипертрофия миокарда правого желудочка. Повышенная эхогненность створок
митрального клапана, их деформация снижение подвижности. Отмечается
увеличение линейной сокорости диастолического трансмитрального кровотока
и его турбулентный характер площадь левого атриовентрикулярного отверстия
заметно снижена. При допплерэхокардиографии выносящего тракта правого
желудочка и устья легочной артерии выявлены признаки легочной
артериальной гипертензии. Относительная недостаточность клапана легочной
артерии.
2.Речь идет о синдроме стеноза левого атриовентрикуляр6ного отверстия
(митральный стеноз), умеренной степени выраженности. В данном случае
митральный стеноз вероятно ревматического генеза.
№ 39 Больной 30 лет. Жалобы на одышку, сердцебиение при физической
нагрузке, тяжесть в правом подреберье, пастозность голеней. В анамнезе
неоднократно лечился от наркомании в наркологических стационарах; 2
года назад перенес инфекционный эндокардит. Данные ЭХОКГ: ширина
просвета корны аорты 35,0 мм, экскурсия стенок аорты нормальная.
Систолическое расхождение створок аортального клапана 19,0 мм.
Створки аортального клапана без видимых изменений; максимальный
диаметр левого предсердия (ДЛП макс. ) = 35,0 мм. створки митрального
клапана движутся в противофазе, совершая «М»- образное движение,
скорость ЕF передней створки 3,6 см/сек; максимальная амплитуда
расхождения створок митрального клапана (РС МК) = 29,0 мм…
Вопросы:
1.
Дать общую характеристику патологическим
изменениям.
2.
О каком синдроме идет речь? Степень
выраженности нарушений.
1.Отмечаются изменения со стороны правых отделов сердца. Дилятация
правого желудочка и правого предсердия. Признаки нагрузки объемом на
правый желудочек, гипертрофия его миокарда. Признаки выраженной
трикуспидальной регургитации. Косвенные признаки повышения давления в
правых камерах сердца и нижней полой вены. Признаки проникновения
регургитирующей струи нижнюю полую и печеночные вены. Косвенные
признаки органического изменений створок трикуспидального клапана с
сохранением их подвижности.
2.Речь идет о синдроме недостаточности трикуспидального клапана
(значительно выраженная недостаточность). Причиной изолированной
трикуспидальной недостаточности в данном случае вероятно, является
перенесенный ранее инфекционный эндокардит.
№42 Больной 35 лет. Жалобы на одышку, тахикардию при
незначительных физических нагрузках. Отечность нижних конечностей,
усиливающихся к вечеру. Тяжесть в правом подреберье. Считает себя
больным в течение ½ года когда появилась и стала нарастать
вышеуказанные симптомы. Наличие артериальной гипертензии,
стенокардии напряжения, инфарктов миокарда; а также тяжелых
миокардитов отрицает. Алкоголем не злоупотребляет. Считает себя
практически здоровым человеком. Данные ЭХО КГ:- ширина просвета
корня аорты 30,0 см. снижение экскурсии стенок аорты. Створки
аортального клапана нормальной эхогенности, систолическое их
раскрытие 18,0 мм; максимальный диаметр левого предсердия (ДЛП
макс. ) = 50,0 мм. створки митрального клапана нормальной эхогенности,
движутся
в противофазе, совершая «М» образное движение;
максимальная амплитуда расхождения створок митрального клапана (РС
МК) = 18,0 мм….
Вопросы:
1.
Дать общую оценку.
2.
О каком синдроме идет речь? Степень
выраженности нарушений.
1.Отмечается выраженная дилятация камер сердца, как левых, таки правых.
Признаки диффузного гипокинеза миокарда левого желудочка с заметными
функциональными (снижение показателей глобальной сократимости и
нарушение диастолической функции по рестриктивному типу). Заметно
выраженные признаки митральной и трикуспидальной регургитации.
Умеренные признаки легочной артериальной гипертензии и пульмональной
регургитации. Признаки повышения давления в правых камерах сердца и
нижней полой вены.
2.Речь идет о тяжелом поражении сердца диффузного характера с
выраженными функциональными нарушениями, дилятацией всех камер
сердца, относительной недостаточностью митрального и трикуспидального
клапанов. Речь вероятно идет о поражении сердца по типу синдрома
дилятационной кардиомиопатии (ДКМП).
№45 У больной 58 лет с длительно протекающей артериальной
гипертензией на фоне гипертонического криза развился приступ
интенсивных загрудинных болей с иррадиацией в левую руку,
продолжительностью 50 мин При осмотре: расширение границы
относительной тупости сердца влево, отеков нет, акроцианоз, пульс 88 в
мин., твердый, АД – 250/130 мм. рт. ст.
1. О каком осложнении идет речь?
2. Какие еще осложнения данного синдрома могут возникнуть у больной?
3. Какие изменения можно выявить на ЭКГ?
1. Инфаркт миокарда на фоне гипертонического криза.
2. Острое нарушение мозгового кровообращения, расслаивающая аневризма
аорты.
3. Элевация сегмента ST , патологический зубец Q.
№46 У больной 53 лет частые головные боли в течение 1 года. При
осмотре: расширения границы относительной тупости сердца нет, отеков,
цианоза нет, пульс 68 в мин., твердый, АД – 150/110 мм. рт. ст.
Систолический шум над почечной артерией справа. Изменение артерий и
вен глазного дна
1. О каком синдроме идет речь?
2. О чем говорит систолический шум над почечной артерией?
3. Какие изменения можно выявить на глазном дне?
№47 У больного 48 лет впервые выявлен систолический шум на
верхушке. При осмотре: расширение границы относительной тупости
сердца влево, отеков, цианоза нет, пульс 100 в мин., твердый, АД – 180/80
мм. рт. ст. Пальпаторно – увеличение щитовидной железы, экзофтальм.
1. О каком синдроме идет речь?
2. Какова причина систолического шума?
3. Какие изменения можно выявить на ЭхоКГ?
№48
У больной 78 лет с длительно протекающей артериальной
гипертензией (адаптирована к АД 140/90 мм. рт. ст.), внезапно появились
головные боли, слабость, апатия. При осмотре: бледность кожных
покровов, расширение границы относительной тупости сердца влево и
вправо, расширение абсолютной тупости, печень увеличена на 2 см.,
пастозность голеней, акроцианоз, пульс 58 в мин., твердый, АД – 190/120
мм. рт. ст.
1. О каком осложнении идет речь?
2. Какие еще осложнения данного синдрома могут возникнуть у больной?
3. Какие принаки сердечной недостаточности Вы обнаружили?
1. У больной симптоматическая артериальная гипертензия, почечного генеза.
2. Систолический шум говорит о стенозе правой почечной артерии, возможно
атеросклеротического генеза.
3. Исследование глазного дна (окулист) позволяет определить сужение
артерий, расширение вен, кровоизлияния в сетчатку, отек соска зрительного
нерва (злокачественная гипертензия).
1. У больного симптоматическая артериальная гипертензия на фоне
тиреотоксикоза.
2. Это, так называемый, функциональный шум, который
развивается
вследствие ускорения кровотока при тиреотоксикозе; другая возможная
причина – относительная недостаточность митрального клапана вследствие
перегрузки и дилатации левого желудочка.
3. Можно обнаружить гипертрофию левого желудочка, левого предсердия, их
расширение, регургитацию на митральном клапане.
№49 У больного 65 лет с длительно протекающей артериальной
гипертензией внезапно развился приступ одышки с клокочущим
дыханием. Ангинозных болей не было. При осмотре: ортопноэ,
расширение границы относительной тупости сердца влево, расширение
абсолютной тупости сердца, отеки нижних конечностей, акроцианоз, ЧД –
30 в мин., пульс 88 в мин., твердый, АД – 280/140 мм. рт. ст.
1. О каком осложнении идет речь?
2. Каковы причины осложнения?
3. Что можно выявить при аускультации легких?
№50 У больной 70 лет с длительно протекающей артериальной
гипертензией появились и стали нарастать отеки, сначала на лице, затем
на нижних конечностях, больше по утрам. При осмотре: расширение
границы относительной тупости сердца влево, отеки лица, нижних
конечностей, цианоза нет, пульс 72 в мин., твердый, ритмичный, АД –
170/110 мм. рт. ст.
1. О каком осложнении идет речь?
2. Какие показатели биохимического анализа крови повысятся?
3. Какие изменения можно выявить в моче?
№51 У больного 72 лет с длительно протекающей артериальной
гипертензией появились и стали нарастать отеки нижних конечностях,
больше к вечеру, одышка. Инфаркт миокарда отрицает. При осмотре:
расширение границы относительной тупости сердца влево, вверх и
вправо, расширение абсолютной тупости сердца, отеки нижних
конечностей, выраженный цианоз, пульс 92 в мин., аритмичный, АД –
160/100 мм. рт. ст., ЧД – 24 в мин.
1. О чем идет речь?
2. Какие изменения можно выявить на ЭхоКГ?
3. Какие осложнения артериальной гипертензии вы знаете?
1. У больного развилась хроническая почечная недостаточность
(«артриолосклеротический нефросклероз).
2. Повышение азотистых оснований – креатинин, мочевина, мочевая кислота.
3. Снижение относительной плотности мочи, никтурия, протеинурия
1. У больного развилась хроническая сердечная недостаточность, появившаяся
в связи с развитием так называемого «гипертонического сердца».
2. Расширение всех камер сердца, гипертрофия миокарда обоих желудочков,
снижение
насосной
функции
левого
желудочка,
относительная
недостаточность атриовентрикулярных клапанов.
3. Острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения,
расслаивающая аневризма аорты, почечная недостаточность, гипертонический
криз.
№53 У больного появились жалобы на затрудненное прохождение пищи
по пищеводу, снижение аппетита, похудание, неприятный вкус во рту,
дважды была рвота непереваренной пищей:
1) О каком синдроме поражения пищевода следует думать?
2) Какой метод исследования для уточнения характера поражения
пищевода Вы предложите?
№54 Больной практически каждую ночь просыпается от болей жгучего
характера за нижней частью грудины и в эпигастрии; после приема
антацидов (алмагель, малокс) боли купируются.
1) о каком синдроме поражения пищевода следует думать?
2) каким методом исследования Вы воспользуетесь для уточнения
характера поражения пищевода?
1) синдром обструкции пищевода
2) рентгенография пищевода
1) синдром недостаточности кардии
2) суточное мониторирование pH в пищеводе
№56 Больной 45 лет предъявляет жалобы на бывшую у него накануне
рвоту темного кровавого цвета; отмечает слабость, недомогание. В
анамнезе – длительное злоупотребление алкоголем. При осмотре
отмечается бледность видимых слизистых и кожных покровов. Живот
несколько увеличен в размерах, безболезненный. Размеры печени по
Курлову 18*15*42, которая слабо болезненная и умеренно плотная при
пальпации, с гладкой поверхностью, край ее закруглен.
1) о каком синдроме поражения пищевода следует думать?
2) какой метод исследования следует использовать для диагностики?
№57 У больного отмечаются жалобы на осиплость голоса, иногда на
короткое время голос «пропадает»(афония), нередко больного беспокоит
приступообразный кашель (чаще по ночам). Объективно: неприятный
запах изо рта, зубная эмаль нарушена, темного цвета. Голос больного –
тихий, осиплый, как будто «простуженный», покашливает.
1) о каком синдроме поражения пищевода следует думать?
2) какое исследование следует провести для уточнения характера
предполагаемого поражения пищевода?
1. У больного клиническая картина отека легких на фоне гипертонического
криза.
2. Вследствие высоких цифр АД возникает перегрузка левого желудочка с
относительной коронарной недостаточностью, вследствие чего – острая
левожелудочковая недостаточность с отеком легких.
3. В легких можно выслушать большое количество влажных, средне- и
крупнопузырчатых хрипов.
№52 У больного 64 лет с длительно протекающей артериальной
гипертензией появились приступы загрудинных болей, одышка при
физической нагрузке. При осмотре: расширение границы относительной
тупости сердца влево, отеков нет, акроцианоз, усиливающийся во время
болей, пульс 82 в мин., ритмичный, АД – 150/90 мм. рт. ст.
1. О чем идет речь?
2. С чем связано появление загрудинных болей?
3. Что можно выявить на ЭКГ?
1. У больной развился гипертонический криз. Кроме этого имеются признаки
хронической сердечной недостаточности
2. Острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения,
расслаивающая аневризма аорты, гипертоническая кардиомиопатия, почечная
недостаточность
3. Отечный синдром, увеличение печени, расширение границы сердца вправо.
1. У больного развилась стенокардия напряжения.
2. Приступы болей возникают на фоне относительной коронарной
недостаточности (гипертрофия миокарда левого желудочка) и возможно,
атеросклероза коронарных артерий.
3. Помимо признаков гипертрофии левых отделов сердца и изменения
электрической оси, обнаруживаются признаки ишемии миокарда – изменения
сегмента ST (депрессия, элевация), коронарный Т.
№55 У больного на левой половине шеи отмечается припухлость,
которая при палпировании безболезненна и исчезает (потом появляется
вновь); жалобы на неприятный запах изо рта, срыгивание съеденной
пищей.
1) о каком синдроме поражения пищевода следует думать?
2Б) какой метод исследования может подтвердить Ваше предположение?
1) синдром дивертикула пищевода
2) рентгенография пищевода
1) синдром пищеводного кровотечения (Мэллора-Вепсса)
2) эндоскопическая эзофагоскопия
№58 У больного язвенной болезнью появились: бледность, холодный пот,
головокружение, доходящее до обморока, зевота, пульс до 110 ударов в 1
минуту; пульс нитевидный; AD 85/70 мм рт.ст.:
1) о какой ситуации в течении язвенной болезни у данного больного вы
думаете?
2) какие исследования необходимо провести, чтобы уточнить характер
происшедших у больного изменений?
1) язвенное кровотечение
2) эндоскопическая гастроскопия, ан. Крови( НВ. Эр., Цв.пок)
№59 У больного на фоне обострения язвенной болезни возникла
внезапная резкая «кинжальная» боль в животе; больной принял
вытянутое положение на боку с приведенными к животу ногами; над всей
поверхностью живота отмечается громкий тимпанит; брюшной пресс при
пальпации – «доскообразный» ( симптом «мышечной защиты»);
печеночная тупость исчезла, отхождение газов задержано:
1) о какой ситуации в течение язвенной болезни у больного Вы думаете?
2) какие исследования необходимо срочно провести, чтобы подтвердить
Ваши предположения?
1) прободение язвы в брюшную полость
2) R-снимок брюшной полости с целью обнаружения воздуха под печенью
(синдром «серповидной тени»)
№61 У студента 20 лет периодически отмечаются изжога, боли в
эпигастрии, проходящие самостоятельно или после приема антацидов.
При исследовании: при пальпации болей в эпигастрии не отмечается, а
при “ЭГДС” никакой паталогии не видно:
1) о каком клиническом синдроме у данного больного Вы думаете?
2) будут ли изменены у больного показатели базальной или
стимулированной желудочной секреции?
№62 Больной язвенной болезнью обратился к врачу с жалобами на общую
слабость, периодические боли в эпигастрии, тошноту. За 2 дня до
обращения к врачу отметил «черный стул». При осмотре больной
бледный, болезненность в пилородуоденальной области:
1) о наличии какого синдрома у больного Вы думаете?
2) какое исследование необходимо провести, чтобы уточнить характер
изменений у больного?
1) синдром неязвенной функциональной желудочной диспепсии
2) будет увеличена стимулированная желудочная секреция
1) язвенное кровотечение, коллапс
2) гастроскопия, анализ крови, исследование кала на скрытую кровь в течение
двух дней.
1) синдром недостаточности кардии
2) суточное мониторирование pH в пищеводе
№60 У больного язвенной болезнью отмечаются боли в подложечной
области и в пилородуоденальной области, беспокоит отрыжка съеденной
до этого за 8-10 часов пищей, отрыжка «тухлым яйцом»; отмечалась
однократная рвота с кислым содержимым и примесью остатков пищи,
съеденной накануне. При осмотре подложечной области был отмечен
симптом «валов»; а при пальпации обнаружен поздний «шум плеска»
(через 6-8 часов после еды):
1) о каком клиническом синдроме Вы думаете?
2) какие исследования необходимо провести больному, чтобы уточнить
ваше предположение?
1) синдром пилороспазма, а может быть пилоростеноза
2) R-скопия желудка с BASO4 с проведением атропиновой пробы
№63 Больного беспокоят слабость, быстрая утомляемость, похудание, до
3-4 раз жидкий стул, урчание в животе, боли в околопупочной области.
При осмотре больной пониженного питания, бледен, отмечается хейлит,
ангулярный стоматит, кровоточивость десен, пульс 100 уд./мин,
аритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 100/65 мм рт.ст.
Живот вздут, симптом Пекарского (+).
1.О нарушении всасывания каких элементов и витаминов
свидетельствуют данные жалоб и статуса больного?
2.Какие исследования Вы считаете необходимо провести для оценки
функционального состояния тонкой кишки?
1. Данные жалоб и статуса больного свидетельствуют:
- пониженное питание – о нарушении всасывания жиров
- бледность – об анемии и нарушении всасывания железа в проксимальном
отделе jejunum
- хейлит, ангулярный стоматит – о недостаточности синтеза витамина B2
толстокишечной микрофлорой.
- кровоточивость десен – о недостаточном всасывании витамина С.
- тахикардия – о недостаточном всасывании калия (К+)
- нарушение сердечного ритма – нарушение васывания К+
- гипотензия – о недостаточном всасывании натрия (Na+)
- вздутие- о нарушении всасывания К+
- слабость, утомляемость – о нарушении синтеза витаминов В, С и всасывание
Na и Fe
- частый жидкий стул – о нарушении пищеварения и недостаточности
ферментов.
2. Общий анализ крови:
- исследование количества эритроцитов, гемоглобина, цветного показателя.
- биохимическое исследование крови на содержание калия, натрия, Fe, вит. В2,
С.
- провести пробу на всасывание жиров.
№64 У больного периодически возникают боли в верхних и боковых
отделах живота, вздутия, урчания, частый рецидивирующего характера
обильный кашицеобразный блестящий стул до 2-3 раз в сутки, плохо
смываемый с унитаза.
1.О каком синдроме поражения кишечника следует думать?
2.Какие исследования необходимо провести, чтобы оценить характер
нарушений пищеварения?
1. Синдром мальдигестии.
2. Исследование кала на стеаторею, амилорею, креаторею.
Ультразвуковое исследование печени, желчевыводящих путей и
поджелудочной железы.
№65 Больной жалуется на боли в животе, похудание, неустойчивый стул.
В анализе крови отмечается гипохромная анемия; при исследовании кала
отмечается равномерное перемешивание крови в кале.
1.
О каком синдроме поражения кишечника Вы думаете?
2.
Какое исследование необходимо провести больному для
уточнения характера поражения кишечника?
№66 У больного отмечается непереносимость молока, метеоризм, урчание,
газоотделение с кислым запахом, боли в животе, стул жидкий пенистый,
кашицеобразный.
1.
О каком синдроме поражения кишечника Вы думаете?
2.
Какие исследования необходимо провести больному для
уточнения характера поражения кишечника?
1. Синдром кишечного кровотечения.
2. Колоноскопия.
1. Синдром бродильной кишечной диспепсии
2. Исследование кала на: органические кислоты, непереваренную клетчатку,
слизь, лейкоциты.
№67 У больного отмечается слабость, жидкий стул, кровь и слизь в кале.
1.Какой синдром поражения кишечника у больного?
2.Какие исследования необходимо провести больному для уточнения
характера поражения кишечника?
1. Синдром кишечного кровотечения
2. Сигмоскопия для исключения язв, полипов, рака в левых отделах толстой
кишки.
№68 Больную беспокоят боли приступообразного характера в эпигастрии
и правом подреберье, возникающие чаще после жирной или жареной
пищи. При этом боли иррадиируют в спину и купируются инъекциями
спазмолитиков, баралгина, наркотиков. При осмотре: больная
повышенного питания, на коже живота отмечаются “красные капельки”,
тургор кожи снижен, живот вздут. При пальпации живота отмечается
болезненность в месте проекции ПЖ, хотя сама железа не пальпируется.
Симптом поворота положительный.
1.О какой патологии следует думать?
2.Какие исследования необходимо провести,
чтобы уточнить характер поражения органа?
1.У больной отмечается болевой синдром поражения поджелудочной железы
и, возможно, болевой синдром воспалительного поражения желчного пузыря.
2.Ультразвуковое исследование желчного пузыря и поджелудочной железы.
I.
II.
III.
IV.
V.
№70 Больной жалуется на периодические боли в верхней части живота,
которые появляются на фоне даже небольших погрешностей в диете
(употребление бутерброда с маслом, сыром; котлеты); жидкий блестящий
стул, плохо смываемый с унитаза, метеоризм, похудание. При лечении
диетой №5 (резкое ограничение жиров и богатой белком),
спазмолитиками, ферментными препаратами отмечает улучшение.
1.О каком синдроме идет речь?
2.Какие необходимо провести исследования, чтобы подтвердить Ваше
предположение?
1.У больной болевой, диспепсический синдром, а также синдром
внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.
2.Необходимо провести исследование крови на амилазу, общий белок,
альбумин; ультразвуковое исследование поджелудочной железы;
копрологическое исследование (на стеаторею, креаторею, амилорею).
№71 У больного после длительного приема алкоголя (250-300 мл/с) в
течение последнего года отмечаются боли в поясничной области. Лечился
безуспешно по поводу пояснично-крестцового радикулита. Отмечается
похудание, бледность кожных покровов, снижение тургора кожи.
Периодически отмечает явление диспепсии (тошнота, сухость во рту,
отвращение к жирной пиши), жидкий “жирный” стул 2-3 кратный стул.
При пальпации живота, когда искусственно был создан поясничный
лордоз (с помощью валика под поясничной областью) отмечается
болезненная немягкая резистентность (в правой и средней области выше
правой части большой кривизны желудка), а в левой области (в т. МейоРобсона) отмечается опухолевидное образование. При пальпации больной
отмечает иррадиацию боли в спину.
1.какие симптомы поражения поджелудочной железы (ПЖ) отмечаются у
больного?
2.Какие методы исследования необходимо провести у данного больного,
чтобы составить максимальное представление о поражении ПЖ?
1.Отмечаются следующие синдромы поражения ПЖ: болевой,
диспепсический, синдром внешнесекреторной недостаточности ПЖ; с-м
опухолевого поражения ПЖ?
2.Необходимо провести следующие исследования:
-Биохимическое исследование крови (амилаза)
-Общий анализ крови (Hb, эритроциты, цв. Показатель, СОЭ)
-Общий анализ мочи (диастаза)
-Эхография ПЖ – уточнить характер поражения ткани и уточнить, что за
опухолевое поражение хвоста ПЖ
-КТ поджелудочной железы
-Возможно ЭРХПГ
№ 73 У больного, 53 лет, жалобы на боли в поясничной области слева,
субфебрилитет в течение двух недель. При обследовании выявлено
артериальное давление 120/80 мм рт. ст., пульс 76 в 1 мин. Симптом
Пастернацкого положительный, почки не пальпируются. В моче относительная плотность 1,019, лейкоциты – 50 -60 в поле зрения. При
УЗИ брюшной полости – расширение лоханок и деформация чашечек в
левой почке.
1.
О каком синдроме идет речь?
2.
Как называется увеличение количества
лейкоцитов в моче?
3.
Какой дополнительный метод обследования
необходимо провести больному для уточнения
количественного содержания лейкоцитов,
эритроцитов и цилиндров в моче?
№74 Больной 63 лет. Обратился с жалобами на появление отеков лица,
нижних конечностей. При осмотре: кожные покровы бледные, цианоза
нет, отеки лица, нижних конечностей, туловища. Они мягкие, легко
смещаются. АД – 120/70 мм рт ст., пульс- 78 ударов у 1 мин. Печень не
увеличена, симптом Плеше (-). В анализе мочи: относительная плотность1,035, белок - 4,3 г/л, кристаллы эстеров холестерина
1.О каком синдроме следует думать?
2. Потеря, чаще всего каких белков с мочой отмечается при этом
синдроме?
3. Какие изменения со стороны липидного обмена наблюдаются в
биохимическом анализе крови?
1. Синдром почечных лоханок.
2. Лейкоцитурия (пиурия)
3. Анализ мочи по Нечипоренко.
3. Гиперлипидемия (гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия
№75 У больной, 17 лет, через 2 недели после перенесенной ангины
появились ноющие боли в пояснице, головные боли, моча цвета » мясных
помоев». При обследовании: кожные покровы бледные, пастозность век,
цианоза нет. Артериальное давление 160/100 мм рт. ст., пульс –60 ударов в
минуту. Моча: красноватого цвета, относительная плотность- 1,020, белок
– 2,0 г/л, лейкоциты 1-2 в поле зрения, эритроциты-до 50 в поле зрения.
1.
О каком синдроме идет речь?
2.
Какая функциональные единицы почек
поражается при этом заболевании?
3.
Какое количество крови необходимо для
появления симптома – макрогематурии.
№76Больной 56 лет, длительное время страдает хроническим
гломерулонефритом. Чувствовал себя удовлетворительно, продолжал
работать. Ухудшение за последние 3 месяца, когда стали появляться отеки
на лице, появилась слабость, головные боли, тошнота, иногда рвота,
поносы, кожный зуд.
При осмотре: кожные покровы бледные,
отеки лица, нижних конечностей, цианоз отсутствует. АД –150/110 мм рт.
ст., пульс 66 ударов в минуту. В области волосяных фолликул – «белая
пыль». Запах аммиака изо рта. Печень не увеличена. В моче:
относительная плотность –1,011, белок-0,2 г/л, лейкоциты –2-4 в поле
зрения, эритроциты –2-4 в поле зрения. Анализ крови: гемоглобин – 90 г/л,
креатинин - 560 мкмоль/л.
1.
О каком синдроме идет речь?
2.
Характер диспротеинемии?
3.
Как объяснить у больного наличие тошноты, иногда
рвоты, поносов?
1. Нефритический синдром.
2. Клубочки почек.
3. Более 1 мл крови в 1 л мочи.
№69 У больного, давно злоупотребляющего алкоголем, отмечаются
периодические боли в эпигастрии, иногда по типу правого полупояса,
снижение аппетита, похудание, снижение настроения, ипохондрия,
депрессивное состояние. При осмотре: желтушность кожных покровов и
видимых слизистых, тургор кожи снижен. При пальпации живота
отмечается болезненность в точке Дежардена, здесь же и в зоне Шоффара
отмечается болезненная упругая резистентность. Печень по lin.
medioclavicularis выходит из под края реберной дуги на 3 см, умеренно
плотная, гладкая, немного болезненная.
1.О какой патологии следует думать? Какие синдромы
поражения органов выявляются у больного?
2.Какие исследования необходимо провести больному,
чтобы подтвердить наши предположения?
1.У больного, злоупотребляющем алкоголем, отмечаются признаки поражения
поджелудочной железы и печени: болевой синдром поражения поджелудочной
железы; синдром желтухи, вероятно, обусловленный сдавлением увеличенной
головкой поджелудочной железы общего желчного протока; диспепсический
синдром; синдром соматогенной депрессии, синдром гепатомегалии.
2.Биохимическое исследование крови на общий белок, альбумин, холестерин,
билирубин и его фракции, трансаминазы печени; амилазы; общий анализ
крови; копрологическое исследование и анализ мочи. Эхографическое
исследование органов брюшной полости: печени, желчного пузыря,
поджелудочной железы.
№72 У больной после погрешностей в питании (алкоголь, жирные,
копченые продукты) возникают боли в верхней части живота
опоясывающего характера. Отмечается также тошнота, рвота,
отвращение к пище. Похудела, отметила резкое ухудшение настроения,
подавленность. Из анамнеза известно, что в период беременности 2 года
назад и после родов заметно прибавила в весе. Вскоре после родов был
приступ сильных болей в области правого подреберья, тогда при
эхографии желчного пузыря были выявлены конкременты размером от
1,5 до 3 см.
1.Какие синдромы поражения поджелудочной железы (ПЖ) и желчного
пузыря (ЖП) имеются у больной?
2.Какие необходимо провести исследования для уточнения характера
поражения ПЖ?
1.У больной отмечается с-м воспалительного поражения желчного пузыря и
камнеобразования. У больной имеется с-м воспалительного поражения ПЖ,
диспепсический синдром и синдром депрессии.
2.Необходимо провести:
-Эхографическое исследование органов брюшной полости: печени, желчного
пузыря, общего желчного протока, поджелудочной железы.
-Копрологическое исследование
-Биохимическое исследование крови на общий белок, холестерин, билирубин,
трансаминазы печени, амилазу, С-протеин.
-Возможно, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию.
1. Нефротический синдром.
2. Альбуминов
)
1.Синдром хронической почечной недостаточности (ХПН)?
2. Диспротеинемия (гипер-альфа 2-глобулинемия, гипо-гаммаглобулинемия)
3. Удаление азотистых шлаков через желудочно-кишечный тракт
№77 Больной 38 лет. 4 года страдает подагрическим артритом (большой
палец левой стопы). Последний раз обследовался 2 года назад – патологии
со стороны внутренних органов не выявлено. Внезапно, в общественном
транспорте появились интенсивные острые боли в пояснице справа,
иррадиирующие в паховую область. Госпитализирован.При осмотре:
возбужден, мечется в постели, не находит себе места, частые позывы к
мочеиспусканию. Резко положительный симптом Пастернацкого справа,
кровь в моче, болезненность мочеточниковых точек справа.
1.О каком синдроме следует думать?
2.Какие факторы являются провоцирующими?
3.Укажите причину макрогематурии у больного?
1. Почечная колика.
2. Общественный транспорт (тряска)
3. Травма слизистой мочевыводящих путей