министерство здоавоохранения и социального развития
реклама
На правах рукописи КАМАЛОВА ЗИЛЯ ЗАКИЕВНА ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ СРЕДНИМ ОТИТОМ 14.00.04 – Болезни уха, горла и носа Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2009 2 Работа выполнена в ФГУ «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и отделении оториноларингологии ГУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Г.Куватова Министерства здравоохранения Республики Башкортостан». Научный руководитель: Доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ Дмитриев Николай Сергеевич Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук Самбулов Вячеслав Иванович Доктор медицинских наук Гаров Евгений Вениаминович Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития РФ» Защита состоится «22» января 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д. 850.003.01 при ГУЗ «Московский научнопрактический Центр оториноларингологии Департамента здравоохранения города Москвы» по адресу: 117152, Москва, Загородное ш., д.18а, стр. 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии Департамента здравоохранения города Москвы» по адресу: 117152, Москва, Загородное ш., д.18а, стр. 2. Автореферат разослан «____»___________2008г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Лучшева Юлия Владиславовна 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Хронический гнойный средний отит (ХГСО) является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний ЛОР-органов, распространенность его по данным разных авторов составляет 8,4 – 40,0 на 1000 населения (Тарасов Д.И. и др., 1988; Саркисян Г.В., 1999; Астащенко С.В., 2005). Среди всех форм ХГСО у взрослых на долю хронических гнойных эпитимпанитов (ХГЭ) приходится 14,8 %, эпимезотимпанитов (ХГЭМ) – 16,6 % (Енин И.П., 1998). В последние годы в комплекс обследований при ХГСО все чаще включается компьютерная томография (КТ) височных костей, которая используется больше при осложненных формах ХГСО или в случае предполагаемых аномалий среднего уха, не являясь обязательной процедурой перед плановой санирующей операцией на среднем ухе. Роль КТ височных костей в планировании хирургического лечения при ХГЭ и ХГЭМ, а также предотвращении возможных операционных осложнений, обусловленных особенностями «хирургической анатомии» височной кости, недостаточно освещена в отечественной чувствительности холестеатомы метода литературе. КТ в Вопрос диагностике информативности ХГСО, и выявляемости методом КТ также широко дискутируется в литературе (Развозжаев Ю.Б., 2001; Добротин В.Е. и др., 2002; Косяков С.Я., 2002; Зеликович Е.И., 2005; Swartz I.D., 1998). При этом часто приводимые данные относительно различных описываемых признаков носят противоречивый характер. При ХГЭ и ХГЭМ часто хирургическое лечение приходится проводить на фоне отореи. В таких случаях обоснованно применение антибактериальных препаратов для создания благоприятных условий при заживления раны в послеоперационном периоде. Поэтому знание микробного представительства среднего уха в процессе хирургического лечения является 4 необходимым для адекватного выбора препарата для эмпирической и целенаправленной антибиотикотерапии. Характерной особенностью патоморфологических изменений при ХГЭ и ХГЭМ является вовлечение в процесс костной ткани, которое носит характер остеита или костного кариеса (Дмитриев Н.С., Ягодовский В.С., 1972; Тарасов Д.И. и др., 1988; Мишенькин Н.В., 1997). Однако публикации, посвященные вопросам патоморфологии костных изменений при ХГЭ и ХГЭМ, малочисленны. При ХГЭ и ХГЭМ в сочетании с холестеатомой открытый вариант санирующих операций является методом выбора. При этом особое значение приобретает вопрос быстрой и полной эпидермизации полости. Заживление костной полости при пластике мастоидальной части раны кожным лоскутом реализуется по механизму вторичного заживления, длительность которого составляет в самом благоприятном случае 5-6 недель [Гершман С.А., 1969; Дмитриев Н.С., 1971; Волошина И.А., 2002]. Процесс полной эпидермизации во избежание избыточного гранулирования должен быть достаточно быстрым. Барабанная полость, выстланная слизистой оболочкой, должна быть изолирована от полости сосцевидного отростка, выстланного эпидермисом. Таким хронического образом, гнойного разработка эпитимпанита диагностических и КТ-критериев эпимезотимпанита, оценка «хирургической анатомии» среднего уха с учетом чувствительности и информативности метода КТ височной кости, планирование хирургического вмешательства согласно данным КТ и с учетом патоморфологических изменений костной ткани среднего уха являются актуальными вопросами для современной отохирургии. Не менее важным является разработка адекватной методики антибактериальной терапии при хирургическом лечении больных ХГЭ и ХГЭМ с учетом данных бактериального мониторинга в процессе хирургического лечения и поиск способа достижения быстрой и полной 5 эпидермизации мастоидального отдела раны при открытых вариантах санирующих операций при ХГЭ и ХГЭМ с холестеатомой. Цель исследования: повышение эффективности диагностики и хирургического лечения больных хроническим гнойным эпитимпанитом и эпимезотимпанитом. Задачи исследования 1 Провести сравнительный анализ операционных находок и данных дооперационного исследования с помощью компьютерной томографии височных костей при хроническом гнойном эпитимпаните и эпимезотимпаните. 2 Измерить и сравнить параметры полостей среднего уха (длина, ширина, высота антрума и аттика, ширина aditus ad antrum) в норме и при хроническом гнойном эпитимпаните и эпимезотимпаните. 3 Оценить микрофлору среднего уха при хроническом гнойном эпитимпаните и эпимезотимпаните в процессе хирургического лечения, провести анализ чувствительности микроорганизмов к наиболее часто применяемым антибактериальным препаратам и разработать схему адекватной антибактериальной терапии в процессе хирургического лечения на основании полученных данных. 4 Провести патоморфологическое исследование костной ткани, взятой при проведении хирургического лечения, у больных хроническим гнойным эпитимпанитом и эпимезотимпанитом. Оценить выраженность патологических изменений в кости, визуально оцениваемой хирургом как «патологически измененной», так и «здоровой». 5 Исследовать возможности кожно-надкостнично-фасциального лоскута на ножке для пластики трепанационной полости при выполнении санирующих операций открытого типа с тимпанопластикой или без нее у больных хроническим гнойным эпитимпанитом и эпимезотимпанитом. 6 Научная новизна Продемонстрирована ценность метода компьютерной томографии височной кости в планировании хирургического подхода к очагу воспаления при хроническом гнойном эпитимпаните и эпимезотитмпаните и сведении возможных операционных осложнений к минимуму посредством дооперационного получения информации об анатомических особенностях строения среднего уха. Впервые проведен мониторинг исследования микрофлоры среднего уха в процессе хирургического лечения больных хроническим гнойным эпитимпанитом и эпимезотитмпанитом. Продемонстрирована эффективность предложенной схемы антибактериальной терапии, когда хирургическое лечение проводится на фоне отореи. Показано, что курс системной терапии цефалоспоринами III поколения со дня операции с переходом на местное использование фторхинолонов в виде ушных капель в послеоперационном периоде позволил сократить сроки эпидермизации. Предложена модификация способа пластики послеоперационной полости при санирующих операциях открытого типа на среднем ухе. Доказана эффективность использования кожно-надкостнично-фасциального лоскута для пластики мастоидальной части раны при санирующих операциях открытого типа с тимпанопластикой или без нее. Научно-практическая значимость работы Сформулированные диагностические КТ-критерии хронического гнойного эпитимпанита и эпимезотимпанита повышают диагностическую значимость метода компьютерной томографии в дооперационном обследовании пациента. Полученные данные об информативности и чувствительности метода компьютерной томографии для характеристики различных признаков при хроническом гнойном среднем отите ориентируют хирурга на адекватную оценку полученных данных. Четко обозначена необходимость выполнения компьютерной томографии височных костей 7 перед каждой санирующей операцией, что позволяет хирургу оптимально планировать подход к очагу воспаления. Данные, полученные в результате изучения динамики микрофлоры среднего уха в процессе хирургического лечения больных хроническим гнойным эпитимпанитом и эпимезотитмпанитом и антибиотикочувствительности высеваемых микроорганизмов, легли в основу предложенной схемы антибактериальной терапии, которая показала высокую эффективность и может быть рекомендована для применения в клинической практике. В большинстве случаев в кости, оцениваемой хирургом как «здоровая», сохраняются морфологические признаки кариозно-гнойного процесса, что обусловливает необходимость поиска методов, нормализующих процессы эпидермизации послеоперационной костной полости сосцевидного отростка при санирующих операциях открытого типа. Предложенная модификация способа пластики послеоперационной полости с использованием кожно-надкостнично-фасциального лоскута удовлетворяет этим требованиям, ускоряя процесс эпидермизации мастоидальной части раны. Способ технически прост и может быть воспроизведен в условиях любого ЛОР-стационара. Внедрение результатов исследования в практику Материалы диссертационной работы широко внедрены в лечебнодиагностический процесс ЛОР-отделения Республиканской клинической больницы им. Г.Г.Куватова Республики Башкортостан, ЛОР-клиники РНПЦ аудиологии и слухопротезирования, ЛОР-отделения МУГКБ №5 г. Уфы, амбулатории восстановительного лечения медицинского центра ООО «Меги» г. Уфы. Материалы диссертации вошли в учебные пособия Министерства здравоохранения Республики Башкортостан для студентов медицинских ВУЗов, слушателей института последипломного образования, 8 оториноларингологов, педиатров и врачей общей практики «Хронические рецидивирующие заболевания наружного и среднего уха» (Уфа, 2006), «Клинические лекции по отиатрии» (Уфа, 2007). Результаты работы легли в основу методических рекомендаций «Компьютерная томография височной кости в диагностике хронического гнойного среднего отита» (Уфа, 2007). Основные положения, выносимые на защиту 1 Компьютерная томография височных костей высокого разрешения является необходимым методом дооперационной диагностики хронического гнойного эпитимпанита и эпимезотимпанита, позволяя отохирургу планировать объем необходимого вмешательства и доступ к антруму хирургическим или анатомическим путем. 2 Назначение при хирургическом лечении больных с обострением хронического гнойного эпитимпанита и эпимезотимпанита адекватной антибактериальной терапии с учетом динамики обнаруживаемой патогенной микрофлоры позволяет создать условия для оптимального заживления послеоперационной раны. 3 При проведении санирующих операций при хроническом гнойном эпитимпаните и эпимезотимпаните даже при использовании операционного микроскопа хирург визуально не всегда может четко отдифференцировать здоровую кость от патологически измененной, в которой сохраняются морфологические признаки кариозно-гнойного процесса. 4 Кожно-надкостнично-фасциальный лоскут для пластики трепанационной раны при открытых вариантах санирующих операций при хроническом гнойном эпитимпаните и эпимезотимпаните позволяет существенным образом улучшить морфологические, а при сочетании с тимпанопластикой, и функциональные результаты хирургического лечения. Апробация работы Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на медицинской ассоциации оториноларингологов Республики Башкортостан (г. 9 Уфа, январь 2008г.), заседании кафедры оториноларингологии БашГМУ (г. Уфа, март конференции 2008г.). Работа сотрудников апробирована Российского на научно-практической научно-практического центра аудиологии и слухопротезирования (Москва, 2008). Публикации По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 - в центральной печати. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 117 страницах компьютерного текста, содержит 10 таблиц и 26 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 167 источников (отечественных - 93 и зарубежных - 74). Содержание работы Материалы и методы исследования Клиническую исследуемую группу составили 57 больных односторонним ХГЭ и ХГЭМ в возрасте от 15 до 67 лет, подвергшихся хирургическому лечению. У 42 пациентов был диагностирован ХГЭ (74 %), у 15 - ХГЭМ (26 %). Холестеатома была обнаружена у 49 больных (86 %), отсутствовала у восьми (14 %). Лиц мужского пола было 43, женского – 14. Всем пациентам было проведено общеклиническое обследование, осмотр ЛОР-органов, включающий эндоскопический осмотр полости носа, носоглотки и отомикроскопию. Проведено исследование слуха шепотной, разговорной речью, исследование с помощью камертонов, тональная пороговая аудиометрия. Всем пациентам исследуемой группы было проведено хирургическое лечение (по показаниям - санирующие, слухосохраняющие операции открытого типа с тимпанопластикой или без нее) с обязательным использованием операционного микроскопа. Трепанацию сосцевидного 10 отростка производили борами. Пластику мастоидальной полости производили по предлагаемой методике – с использованием кожнонадкостнично-фасциального лоскута. Морфологические и функциональные результаты операции оценивали на 20-26 день после операции (ко дню выписки) и во время контрольных осмотров через один – три месяца после операции. Оценку отдаленных результатов лечения производили через шесть месяцев – два года после операции. У 50 пациентов исследуемой группы была выполнена КТ височных костей высокого разрешения (50 исследований). Контрольная группа состояла из компьютерных томограмм здоровых ушей 66 пациентов с односторонним процессом в ухе, которым исследование было выполнено по показаниям больного уха. Исследование проводилось на аппарате Philips MX 8000 Dual методом КТ высокого разрешения. в аксиальной и коронарной проекциях, шагом томографа 0,5мм при толщине среза 0,5мм. У всех пациентов исследуемой и контрольной групп при проведении КТ мы измеряли длину, ширину и высоту антрума, длину, ширину и высоту аттика, ширину адитуса. Под длиной подразумевали передне-задний размер, под шириной – расстояние между медиальной и латеральной стенками. Для унификации измерения параметров височной кости были предложены т.н. «точки отсчета» относительно - специальная постоянных проекция структур, на и определенный которых уровень производили соответствующий замер. Длину и ширину антрума и аттика определяли в аксиальной проекции на уровне латерального полукружного канала, ширину адитуса – на уровне внутреннего слухового прохода. Высоту антрума определяли в коронарной проекции на срезе сразу после исчезновения задней костной стенки наружного слухового прохода, высоту аттика – в коронарной проекции на уровне переднего колена латерального полукружного канала. Статистическую обработку результатов выполняли с помощью пакета прикладных программ «Microsoft Office-2000». Результаты представлены в 11 виде M+m, где M – средняя арифметическая, m – стандартная ошибка средней арифметической. Статистически значимыми считали различия при P<0,05. В исследуемой группе, состоящей из 47 пациентов, определяли микрофлору среднего уха при ХГЭ и ХГЭМ в процессе хирургического лечения. При этом операция была выполнена на фоне продолжающейся отореи у 45 пациентов. Всем пациентам со дня операции назначали системно антибактериальный препарат из группы цефалоспоринов III поколения, а после удаления тампонов из уха местно применяли антибиотики фторхинолонового ряда в виде ушных капель. Контрольную группу составили 10 больных ХГЭ и ХГЭМ, подвергнутых хирургическому лечению, которым системно антибактериальный препарат не назначали, но после удаления тампонов (с 4-5 суток после операции) местно использовали антибиотики фторхинолонового ряда в виде ушных капель. В контрольной и исследуемой группах забор материала для микробиологического исследования производили четыре раза: до операции, во время операции (материал забирали непосредственно из антрума или барабанной полости), при удалении тампонов из уха (4-5 сутки после операции) и при выписке (20-25 дни после операции). Также в обеих группах определяли чувствительность высеваемых микроорганизмов к наиболее часто используемым в клинике антибактериальным препаратам. Сбор материала для исследования и транспортировка в бактериологическую лабораторию осуществляли согласно методических указаний МУ 4.2.2039-05 «Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории» от 01.07.2006г. Посев исследуемого материала на питательные среды, культивирование и оценку результатов проводили согласно «Приказу №535 МЗ СССР» от 22.04.1985г. Кроме того, использовалась компьютерная программа по идентификации выделенных культур ТОО «Аналитика» 1994г. Определение антибиотико- 12 резистентности проводили согласно методических указаний МУК 4.2.1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам» от 04.03.2004г. Антибиотико-резистентность определяли дискодиффузионным методом с использованием среды Мюллера-Хинтона и дисков, пропитанных различными антибиотиками, производства института Л. Пастера. У 15 пациентов были проведены морфологические исследования костной ткани сосцевидного отростка, взятые во время санирующих операций при ХГЭ и ХГЭМ. У каждого пациента были взяты по два образца на морфологическое исследование. Кость, которая визуально под операционным микроскопом оценивалась хирургом как патологически измененная и подлежала удалению, считали «больной». Образец «здоровой» кости забирали после завершения костного этапа операции, т.е. перед пластикой костной поверхности сосцевидного отростка, т.н. «последнюю стружку». Таким образом, всего морфологически было исследовано 30 образцов костной ткани сосцевидного отростка. Собранный операционный материал (костная ткань сосцевидного отростка) фиксировали в 10 % растворе нейтрального формалина. Декальцинацию костных фрагментов проводили трилоном В. Окраску микропрепаратов производили гематоксилин-эозином, на соединительную ткань – по Ван-Гизону. Производили ШИК-реакцию на мукополисахариды. Соли извести определяли по Косса. Результаты исследования и их обсуждение Данные изучения признаков, полученных при выполнении КТ височных костей на дооперационном этапе, оценка соответствующих признаков во время хирургического вмешательства и частота совпадения соответствующих данных приведены в таблице 1. 13 Таблица 1 Соответствие признаков, выявленных при компьютерной томографии височных костей, операционным находкам (n=50) Количество исследований Совпадение операционных находок и КТ-признаков кол-во % совпаде ние % 50 100 50 100 37 10 3 74 20 6 37 10 3 74 20 6 50 100 34 29 58 22 21 42 50 28 22 50 48 2 3.1. косвенные признаки холестеатомы: - имеются (мягкотканный компонент, кариозные изменения и расширение стенок) Признак, выявленный при КТ 1. Тип строения сосцевидного отростка: - склеротический - диплоэтический - пневматический несовп адение % 68 16 32 44 7 14 12 24 9 18 100 56 44 100 96 4 50 28 22 50 48 2 100 56 44 100 96 4 50 100 39 78 11 22 47 94 39 78 8 16 3 6 3 6 50 48 2 50 23 27 50 100 96 4 100 46 54 100 50 48 2 50 23 27 34 100 96 4 100 46 54 68 16 32 17 33 34 66 1 33 2 66 16 32 50 100 50 100 48 2 50 22 28 50 96 4 100 44 56 100 48 2 33 19 14 50 96 4 66 38 28 100 17 3 14 34 6 28 44 6 88 12 44 6 88 12 2. Показатели антрума: 2.1. косвенные признаки холестеатомы: - имеются (мягкотканный компонент, кариозные изменения и расширение полости) - отсутствуют (мягкотканный компонент без кариозных изменений) 2.2. адитус: - широкий - нормальный 2.3. крыша антрума: - целая - имеется дефект 3. Показатели аттика - отсутствуют (мягкотканный компонент без кариозных изменений) 3.2. крыша аттика: - целая - имеется дефект 3.3. латеральная стенка аттика: - целая - разрушена 3.4. цепь слуховых косточек: - цепь сохранена - цепь разрушена 4. Сигмовидный синус 4.1. кортикальная пластинка синуса: - целая - имеется дефект 5. Лицевой нерв (костный канал): - целый - имеется деструкция 6. Латеральный полукружный канал: - целый - имеется фистула 14 Предположение о наличии холестеатомы по данным КТ мы делали на основании наличия или отсутствия так называемых косвенных признаков, которые оценивали в обеих проекциях. Характерным для холестеатомы мы считали наличие мягкотканого компонента в среднем ухе в сочетании с признаками кариозных изменений, расширением полостей среднего уха. При наличии мягкотканого компонента, но отсутствии кариозных изменений в среднем ухе прогнозировали отсутствие холестеатомы. Таким образом, из приведенных данных видно, что информативность и чувствительность метода КТ височной кости высокого разрешения для оценки различных признаков существенно отличаются. Информативность и чувствительность очень высоки для оценки следующих признаков: - тип строения сосцевидного отростка; - ширина адитуса; - целостность крыши антрума и аттика; - сохранность латеральной стенки аттика; - целостность кортикальной пластинки сигмовидного синуса; - целостность стенки латерального полукружного канала. Более низкими оказались информативность и чувствительность метода КТ для выявления следующих признаков: - наличие признаков холестеатомы; - сохранность цепи слуховых косточек; - целостность стенки канала лицевого нерва. К анатомическим вариантам строения височной кости, которые могут затруднять доступ в среднее ухо и явиться причиной операционных осложнений, относятся низкое расположение dura mater средней черепной ямы в области антрума и аттика и предлежание сигмовидного синуса. Знание индивидуальных особенностей анатомии височной кости позволило предотвратить возможные операционные осложнения путем адекватного планирования способа хирургического вмешательства. В анатомически 15 неблагоприятных случаях костный этап операции нами был выполнен по анатомическому пути – по Штакке, что в большинстве случаев позволило избежать возможных операционных осложнений. Параметры, полученные в результате измерений антропометрических данных у пациентов исследуемой и контрольной групп, приведены в таблице 2. Таблица 2 Параметры анатомических образований среднего уха в норме и при хроническом гнойном эпитимпаните и эпимезотимпаните (n=116) Параметры анатомических образований Показатели контрольной группы, мм (n=66) Показатели исследуемой группы, мм (n=50) Высота антрума 7,5+0,7 Длина антрума 10,5+0,9 Ширина антрума 6,1+0,4 Ширина адитуса 3,2+0,1 Высота аттика 6,7+0,4 Длина аттика 9,6+0,4 Ширина аттика 6,7+0,3 *- достоверность различий по отношению к контрольной группе p < 0,01 7,8+0,7 9,6+0,9 6,6+0,6 4,6+0,4** 7,1+0,5 10,0+0,6 7,6+0,4* ** - достоверность различий по отношению к контрольной группе p < 0,001 Из данных таблицы 2 видно, что для ХГЭ и ХГЭМ характерно достоверное изменение следующих параметров среднего уха: - увеличение ширины адитуса; - увеличение ширины аттика. Таким образом, увеличение ширины адитуса и аттика можно отнести к диагностическим КТ-критериям ХГЭ и ХГЭМ. При изучении микробного представительства был проведен анализ показателей обсемененности среднего уха в динамике в исследуемой и контрольной группах. Соответствующие данные приведены в таблице 3. 16 Таблица 3 Обсемененность среднего уха в динамике в исследуемой и контрольной группах (n=57) Исследуемая группа Контрольная группа (n=47), % (n=10), % 78,7+11,9 90,0+10,0 До операции 51,1+14,6 70,0+15,3 Интраоперационно 61,7+14,2* 90,0+10,0 При удалении тампонов 31,9+13,6 30,0+15,3 При выписке * - достоверность различий по отношению к контрольной группе p < 0,05 Как видно из таблицы 3, статистически достоверным оказалось различие лишь одного показателя – обсемененности среднего уха на фоне удаления тампонов (p<0,05). Таким образом, отсутствие антибиотикотерапии на фоне тампонады достоверно приводит к росту обсемененности раны. Кроме того, эпидермизации в двух полостей. группах В отличались контрольной группе и сроки сроки полной полной эпидермизации в среднем на 7-8 дней оказались больше. Это, на наш взгляд, могло быть связано со значительной бактериальной обсемененностью полости среднего уха на фоне тампонады в контрольной группе. Характер микрофлоры среднего уха до операции, интраоперационно и при удалении тампонов в исследуемой и контрольной группах отличался незначительно (таблица 4). Преобладали Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis et vulgaris. Другие микроорганизмы высевались реже. При выписке инфицирования на фоне отсутствия послеоперационной полости клинических преобладала признаков условно- патогенная флора. Значительных различий при определении чувствительности микрофлоры в динамике в исследуемой и контрольной группах выявлено не было. В целом чувствительность микрофлоры к антибиотикам в процессе хирургического лечения снижалась в обеих группах, но оставалась наиболее высокой к четырем группам антибактериальных препаратов: имипенемам, фторхинолонам, цефалоспоринам третьего поколения, аминогликозидам. 17 Таблица 4 Динамика микрофлоры среднего уха в процессе хирургического лечения в исследуемой (I) и контрольной (II) группах (n=57), % При До Интраопер При удалении операции ационно выписке тампонов Микроорганизмы I (n= 47) II (n= 10) I (n= 47) II (n= 10) I (n= 47) II (n= 10) I (n= 47) II (n= 10) S.aureus S.epidermidis S. pneumonie P. aeruginosa P. mirabilis P. vulgaris Enterobacter Morganella morganii Pantoea agglomerans Ассоциации с грибами Рост микроорганизмов не обнаружен 25,5 8,5 17,0 4,3 6,4 4,3 2,1 2,1 8,5 40,0 20,0 10,0 10,0 10,0 - 14,9 17,0 14,9 2,1 2,1 - 40,0 10,0 20,0 - 21,3 21,3 2,1 12,8 2,1 2,1 40,0 20,0 20,0 10,0 - 8,5 19,1 4,3 - 10,0 20,0 - 21,3 10,0 48,9 30,0 38,3 10,0 68,1 70,0 Всего 100 100 100 100 100 100 100 100 Очевидно, что аминогликозиды ни системно, ни местно, вследствие их ототоксического эффекта, не могут быть рекомендованы для лечения больных ХГСО. Таблица 5 Чувствительность микрофлоры среднего уха к антибиотикам в процессе хирургического лечения в исследуемой (I) и контрольной (II) группах (n=57), % п . п . Название антибиотика 1 2 3 4 5 6 7 8 Бензилпенициллин Аминопенициллины Тетрациклины Линкомицин Аминогликозиды Имипенемы Цефалоспорины III Фторхинолоны До операции Интраопер ационно При удалении тампонов При выписке I II I II I II I II 10,8 29,7 18,9 33,3 44,4 22,2 12,5 20,8 16,7 28,6 28,6 14,3 0,0 6,9 17,2 0,0 11,1 11,1 0,0 6,7 13,3 0,0 0,0 0,0 37,8 44,4 33,3 42,9 24,1 11,1 20,0 33,3 81,1 94,6 91,9 100,0 77,8 100,0 100,0 100,0 87,5 87,5 91,7 87,5 85,7 85,7 100,0 100,0 79,3 82,8 69,0 86,2 66,7 100,0 77,8 88,9 46,7 66,7 46,7 60,0 66,7 100,0 66,7 66,7 Назначение при хирургическом лечении больных ХГЭ и ХГЭМ системной антибиотикотерапии цефалоспоринами III поколения, а затем после удаления тампонов из уха дополнительно антибиотиков фторхинолонового ряда в виде ушных капель позволило значительно снизить 18 обсемененность послеоперационной полости и создать оптимальные условия для ее заживления. Обнаруживаемая патогенная микрофлора сохраняла высокую чувствительность к выбранным антибиотикам в процессе хирургического лечения. При проведении морфологических исследований образцов костной ткани сосцевидного отростка, взятых во время санирующих операций, было выявлено, что во всех случаях, когда визуально кость оценивалась как «больная», обнаруживались морфологические проявления кариозно-гнойного процесса височной кости в виде дегенеративно-дистрофических изменений костных балок, разрыхления соединительной ткани, выраженной нейтрофильной инфильтрации. При морфологической оценке образцов кости, визуально оцениваемых как «здоровые», было обнаружено, что в большинстве случаев (десять образцов из пятнадцати) на морфологическом уровне сохранялись признаки дегенеративно-дистрофических изменений в костной ткани. При этом воспалительная инфильтрация в этих образцах была выражена в меньшей степени. Только в пяти образцах «здоровой» кости при морфологическом исследовании не было обнаружено патологических изменений. С целью достижения быстрой и полной эпидермизации мастоидального отдела раны при открытых вариантах санирующих операций при ХГЭ и ХГЭМ с холестеатомой нами предложена модификация кожнонадкостничного лоскута для пластики мастоидальной части раны увеличение размеров лоскута за счет фасции височной мышцы. Это позволило исключить фазу гранулирования всех отделов трепанационной полости и обеспечить развитие эпидермизации путем первичного заживления. Хорошее кровоснабжение лоскута, обусловленное его широкой связью с мягкими тканями верхушки сосцевидного отростка и наружного слухового прохода, ровная поверхность перехода кожи слухового прохода на 19 периост и фасцию, ведут к быстрому образованию эпидермального регенерата. Способ технически прост и может быть воспроизведен в условиях любого ЛОР-стационара. Предлагаемый способ пластики выполняется следующим образом. Под общим обезболиванием (или местной анестезией) производится послойный разрез кожи, мягких тканей в заушной области по переходной складке до надкостницы. Надкостница отсепаровывается от мягких тканей, выделяется височная мышца, покрытая фасцией (рисунок 1). Выкраивается надкостнично-фасциальный лоскут (содержащий надкостницу сосцевидного отростка, часть наружного листка фасции височной мышцы, которая является непосредственным продолжением надкостницы), выделяется (рисунок 2) и временно укладывается под браншу ранорасширителя. Выполняется костный этап санирующей операции, по показаниям - элементы тимпанопластики. Производится пластика полости кожно-надкостнично-фасциальным лоскутом с основанием на коже задней стенки наружного слухового прохода, фиксируется лоскут викриловыми швами у основания. На лоскут укладываются полоски перчаточной резины, полость тампонируется сухими короткими марлевыми турундами. Накладываются швы в заушной области. Тампоны удаляются на пятые сутки. Хирургическое вмешательство выполняли по вышеприведенной методике с использованием операционного микроскопа. Санирующие операции выполнены у 17 пациентов, слухосохраняющие операции - у 24 больных, у 16 пациентов одномоментно выполнена тимпанопластика III типа. Начало эпидермизации мастоидального отдела раны при использовании кожно-надкостнично-фасциального лоскута отмечали на 9-10 день после операции. Это обычно соответствовало исчезновению отека лоскута и прекращению раневого отделяемого. Полная эпидермизация завершалась к 21-28 дню после операции. 20 2 1 Рис. 1 - Отсепаровка надкостницы сосцевидного отростка (1), выделение фасции височной мышцы (2). Левое ухо 5 3 4 Рис. 2 - Сформирован надкостнично-фасциальный лоскут (3) с основанием на коже задней стенки наружного слухового прохода. 4-кортикальная пластинка сосцевидного отростка.. 5-височная мышца. Левое ухо Функциональные результаты определяли к моменту выписки: слух улучшился у 24 пациентов, не изменился у 31, ухудшился у двоих больных. Контрольный осмотр через 1 - 3 месяца был проведен у всех пациентов. В 55 наблюдениях была отмечена полная эпидермизация полости, полость была сухой, содержала умеренное количество ушной серы. В двух случаях эпидермизация послеоперационной полости была неполной, отмечалось умеренное отделяемое за счет вторичного инфицирования полости. 21 Использование ушных капель, содержащих антибиотики фторхинолонового ряда, в обоих случаях позволило добиться ликвидации воспалительного процесса и полной эпидермизации полости у обоих пациентов в течение двух недель. Исследование слуха при контрольном осмотре через 1 – 3 месяца после операции выявило улучшение у 28 пациентов, слух остался без динамики у 28 больных и ухудшился у одного пациента. На контрольный осмотр через 6 месяцев - два года после операции путем активного вызова явились 47 пациентов. У всех пациентов (47 наблюдений) была отмечена полная эпидермизация послеоперационной полости, полость содержала умеренное количество ушной серы. Функциональные результаты были следующими: слух улучшился у 26 пациентов, не изменился у 20, ухудшился у одного пациента. Таким образом, использование кожно-надкостнично-фасциального лоскута для пластики мастоидального отдела раны при открытых вариантах санирующих операций при ХГЭ и ХГЭМ с холестеатомой позволило обеспечить эпидермизацию по типу первичного заживления, минуя фазу гранулирования. Это позволило существенным образом сократить сроки полной эпидермизации с 5-6 недель при классических вариантах пластики (по данным литературы) до 3-4 недель при использовании кожно-надкостничнофасциального лоскута. Кожно-надкостнично-фасциальный лоскут хорошо кровоснабжает подлежащую кость, что позволяет добиться излечения даже при неполностью удаленной кариозной кости. Выводы 1 Метод компьютерной томографии височной кости высокого разрешения при хроническом гнойном среднем отите обладает высокой информативностью для планирования хирургическоого подхода к антруму, что позволяет осложнений. свести к минимуму риск возможных операционных 22 2 Данные компьютерной томографии при хроническом гнойном эпитимпаните и эпимезотимпаните выявляют статистически достоверное увеличение ширины адитуса до 4,6+0,4мм (p < 0,001) и ширины аттика до 7,6+0,4мм (p < 0,01), что можно считать диагностическими критериями хронического гнойного эпитимпанита и эпимезотимпанита. 3 При выполнении операции при хроническом гнойном эпитимпаните и эпимезотимпаните на фоне отореи обсемененность среднего уха микроорганизмами при нахождении тампонов в послеоперационном периоде увеличивается, таким образом, назначение антибактериальной терапии с учетом высеваемой микрофлоры является обоснованным. Чувствительность микрофлоры к антибиотикам в процессе хирургического лечения в целом снижается, но остается наиболее высокой к четырем группам антибактериальных препаратов: имипенемам, фторхинолонам, цефалоспоринам третьего поколения и аминогликозидам. 4 В большинстве случаев (66,7 %) кость, визуально оцениваемая хирургом как «здоровая», сохраняет морфологические признаки кариозногнойного процесса, что не может быть четко отдифференцировано визуально даже при использовании операционного микроскопа. 5 Использование кожно-надкостнично-фасциального лоскута для пластики мастоидального отдела раны при открытых вариантах санирующих операций при эпитимпаните и эпимезотимпаните с холестеатомой позволяет сократить сроки полной эпидермизации до 3-4 недель и добиться излечения даже при неполностью удаленной кариозной кости. Практические рекомендации 1 Компьютерная томография височных костей высокого разрешения, являясь важным этапом дооперационной диагностики хронического гнойного эпитимпанита и эпимезотимпанита, может и должна быть рекомендована как обязательная процедура перед любой санирующей операцией. Тот факт, что информативность и чувствительность метода для оценки различных 23 признаков в диагностике хронического гнойного среднего отита существенно отличаются, следует учитывать во время операции и с особой осторожностью манипулировать на структурах, состояние которых не может быть с большой вероятностью предсказано по данным компьютерной томографии височных костей. 2 При проведении больным хроническим гнойным эпитимпанитом и эпимезотимпанитом хирургического лечения на фоне отореи следует использовать адекватную антибактериальную терапию. Назначение при хирургическом лечении больных хроническим гнойным эпитимпанитом и эпимезотимпанитом системной антибиотикотерапии цефалоспоринами III поколения, а затем после удаления тампонов из уха дополнительно антибиотиков фторхинолонового ряда в виде ушных капель позволяет значительно снизить обсемененность послеоперационной полости и создать оптимальные условия для ее заживления. Обнаруживаемая патогенная микрофлора сохраняет высокую чувствительность к выбранным антибиотикам в процессе хирургического лечения. Предлагаемая схема антибактериальной терапии может быть рекомендована при хирургическом лечении больных хроническим гнойным эпитимпанитом и эпимезотимпанитом. 3 Предложенная модификация способа пластики послеоперационной полости с использованием кожно-надкостнично-фасциального лоскута нормализует процессы эпидермизации послеоперационной костной полости сосцевидного отростка при санирующих операциях открытого типа, позволяя добиться излечения даже при неполностью удаленной кариозной кости. Способ технически прост и может быть рекомендован к использованию в клинической практике в условиях любого ЛОР-стационара. Существенным моментом является возможность выбора размеров кожно-надкостничнофасциального лоскута с учетом формируемой костной трепанационной полости и сочетания с различными вариантами тимпанопластики. 24 Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Динамика микрофлоры эпитимпаните в среднего процессе уха при хирургического хроническом лечения // гнойном Материалы Всеармейской научно-практической конференции, посвященной 130-летию со дня рождения В.И.Воячека «Актуальные проблемы современной оториноларингологии». – Санкт- Петербург, 2006.– С.59-61. 2. Хронические рецидивирующие заболевания наружного и среднего уха: Учебное пособие.// Уфа: Издательство БГМУ – 2006. -48с. (Соавт. Арефьева Н.А., Богоманова Д.Н., Савельева Е.Е., Цыглин А.А.). 3. Возможности компьютерной томографии височной кости в диагностике хронического гнойного среднего отита // Материалы Всероссийской научнопрактической конференции «Стандартизация в оториноларингологии». Российская оториноларингология. Приложение.- 2007. - С.585-592. (Соавт. Перникова Ю.Б., Шарипов Р.А.). 4. Данные морфологических исследований височной кости при хроническом гнойном эпитимпаните и эпимезотимпаните // Материалы 2-го национального конгресса аудиологов и 6-го международного симпозиума «Современные проблемы физиологии и патологии слуха». – Суздаль, 2007. – С.110-111. (Соавт. Ткаченко В.Н.). 5. Клинические лекции по отиатрии: Учебное пособие.// Уфа: ООО «Феникс» – 2007. -240с. (Соавт. Арефьева Н.А., Григорьев Г.М., Янборисов Т.М., Савельева Е.Е.). 6. Компьютерная томография височной кости в диагностике хронического гнойного среднего отита // Методические рекомендации. – Уфа, 2007. – 34с. (Соавт. Перникова Ю.Б., Шарипов Р.А., Мухамедрахимов Р.Р.). 7. Модификация способа пластики послеоперационной полости при санирующих операциях на ухе // Вестник оториноларингологии. – 2007. №2. – С.48-50. (Соавт. Дмитриев Н.С.).
