На правах рукописи - институт педиатрии и детской хирургии

На правах рукописи
Сёмина Галина Юрьевна
Формирование речевой функции и созревание слухового ответа у недоношенных детей различного гестационного возраста в норме и при гипоксическиишемическом поражении ЦНС.
14.00.09 - Педиатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2007 год
Работа выполнена в ФГУ Московском научно-исследовательском
институте педиатрии и детской хирургии Росздрава.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Кешишян Елена Соломоновна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Белоусова Елена Дмитриевна
доктор медицинских наук
Тарасова Галина Дмитриевна
Ведущая организация – Российская медицинская академия последипломного
образования
Защита состоится «
» _________________ 2007 г. в _____ часов на заседа-
нии диссертационного совета Д-208.043.01 при ФГУ Московский научноисследовательский
институт
педиатрии
и детской хирургии Росздрава
(125412, Москва, ул. Талдомская, д. 2)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава.
Автореферат разослан "____" ____________________ 2007 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук
Землянская З.К.
2
Общая характеристика работы.
Актуальность проблемы.
Проблема поражения слуха у новорожденных важна как с медицинской,
так и с социальной точки зрения. Снижение слуха у ребенка, в отличие от
взрослого, приводит к задержке речевого и психического развития, отклонениям в формировании интеллекта и личности в целом, особенно при возникновении тугоухости и глухоты у новорожденных и детей раннего дошкольного возраста (Пономарева Л.П., 2005).
Вместе с тем, на сегодняшний день результаты раннего выявления (на 1
году жизни) нарушения слуха крайне не удовлетворительны. Только 4% больных детей ставят на учет до года, а большинство (33%) – в возрасте от 3 до 7
лет.(Таварткеладзе Г.А и соавт., 1996, Пономарева Л.П., 2005).
Прежде всего, это связано с отсутствием алгоритма обследования слуховой функции и её сопоставления с клиническими проявлениями формирования
речи у детей раннего возраста.
В настоящее время в России действует система выявления нарушений
слуха, начиная с периода новорожденности, методом звукореактотеста. Однако
эффективность её достаточно низкая в связи с большим числом (около 40%)
ложноотрицательных результатов. В особой степени это касается недоношенных детей. Число выживших недоношенных детей неуклонно растет, риск развития у них нейросенсорной патологии особенной велик. Сроки созревания
слухового анализатора и формирование речевой функции изучены не достаточно, особенно у детей с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении (гестационный возраст менее 32 недель).
Несомненно, объективные методы исследования слуха являются наиболее информативными как в оценке состояния слуха, так и при диагностировании различных форм тугоухости. Однако внедрение их для широкого скрининга является экономически высокозатратным. Это требует разработки клинических сопоставлений формирования речевых навыков как отражения состояния
3
слуховой функции у детей раннего возраста для дифференцированного их отбора и дальнейшего этапного инструментального обследования. С другой стороны, при инструментальном обследовании необходимо определение оптимальных сроков исследования и маркеров нарушения слухового ответа с учетом особенностей созревания слухового анализатора у детей различного гестационного возраста. Решение комплекса этих проблем определило цель и задачи
данной работы.
Цель исследования:
для раннего выявления нарушения слуха определить сроки созревания
слухового ответа методом отоакустической эмиссии, сопоставить их с этапами
формирования речевых навыков у недоношенных детей и разработать алгоритм педиатрического, клинического контроля за слухо-речевой функцией.
Задачи исследования:
1. Выявить особенности формирования слухового ответа у недоношенных
детей различного гестационного возраста.
2. Определить динамику становления звуковой вокализации на доречевом
этапе у недоношенных детей разного гестационного возраста в сопоставлении с оценкой данных отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения.
3. Разработать нормативные показатели отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения у доношенных и недоношенных детей различного гестационного возраста.
4. Установить клинические критерии для построения прогноза слуховой
функции и речевого развития у недоношенных детей различного гестационного возраста в норме и при гипоксически-ишемическом поражении
ЦНС.
5. Разработать алгоритм клинического контроля за слуховой функцией.
4
Научная новизна.
Установлено, что в отличие от доношенных детей, у которых слуховой
анализатор является анатомически и функционально зрелым к рождению, у недоношенных детей - созревание слухового ответа происходит замедленно, а
сроки зависят от гестационного возраста.
Впервые установлена диссоциация между сроками созревания слухового
ответа и скорригированным возрастом ребенка. Чем более недоношен ребенок
(гестационный возраст менее 32 недель), тем в меньшей степени можно ориентироваться на понятие «скорригированный возраст» и проводить сопоставление
с доношенными детьми.
Представлена динамика прироста речевых навыков на 1 году жизни у недоношенных детей различного гестационного возраста и проведено сопоставление с формированием слухового ответа, что позволило разработать клинический алгоритм оценки слуховой функции. Установлена связь между созреванием слухового ответа и приростом звуковых вокализаций, формированием слогообразований и лепета.
Показано, что у детей с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС
отсутствует параллелизм между формированием речевых навыков и слуховым
ответом, что связано с разобщением между восприятием звуков и речевым ответом. В связи с этим, детям с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС
оценку слуховой функции, возможно проводить только инструментальным путем. Вместе с тем, установлено, что, независимо от гестационного возраста, у
недоношенных детей с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС отмечается значительное замедление созревания слухового ответа в течение всего
первого года жизни.
Практическая значимость.
Установлено,
что
у
недоношенных
детей
исследование
слуховой
функции целесообразно проводить в оптимальные сроки созревания слухового
анализатора в соответствии с их гестационным возрастом. У детей с гестационным возрастом 32-36 недель полноценный зрелый слуховой ответ
наблюда5
ется к 3-4 месяцам фактической жизни, у детей с гестационным возрастом 2931 неделя – к 7-8 месяцам фактического возраста (скорригированный возраст –
5-6 месяцев), у детей с гестационным возрастом 28 недель и менее - к 10-11
месяцам фактического возраста (скорригированный возраст – 7-8 месяцев).
Разработаны нормативы зрелого слухового ответа по данным отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения: диапазон амплитуды 19,2±9,3
дБ (± 2 S.D.)
Представлена динамика формирования речевых вокализаций у недоношенных детей различного гестационного возраста.
На основании клинико-инструментальных сопоставлений динамики прироста речевых вокализаций и созревания слухового ответа разработан алгоритм действий педиатра при выявлении отклонений.
Установлено, что у детей с тяжелыми формами гипоксическиишемического поражения ЦНС нельзя ориентироваться на анализ звуковых вокализаций. Оценка слуховой функции возможна только с помощью объективных инструментальных исследований не ранее 12 месяцев жизни, независимо
от гестационного возраста ребенка.
Внедрение полученных результатов в практику.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения
коррекции развития детей раннего возраста ФГУ Московского НИИ педиатрии
и детской хирургии Росздрава.
Апробация работы.
Материалы диссертации представлены на I, II, III Российском конгрессе
«Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва
2002,2003, 2004 г.)
Работа выполнена на базе отделения коррекции развития детей раннего
возраста (руководитель д.м.н., профессор Е.С. Кешишян) ФГУ Московского
НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава (директор – д.м.н., профессор
А.Д. Царегородцев, главный врач – д.м.н. Г.Г.Осокина).
6
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 6 работ в отечественной печати,
включающих 2 статьи, 4 тезисов.
Объём и структура диссертации.
Диссертация написана на русском языке, изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, главы обсуждения, выводов, практических рекомендаций и
указателя литературы, включающего 236 работы, из них 172 отечественных и
64 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 19 рисунками, 4 таблицами, 4
графиками, 1 диаграммой.
Клиническая характеристика обследованных больных и
методы исследования.
Учитывая сложность формирования групп здоровых доношенных и недоношенных детей на 1-м году жизни для определения нормативных показателей
мы использовали следующую методологию отбора.
Первоначально проводилось сквозное обследование детей в течение первого года жизни (всего 820 детей).
Затем, ретроспективно отбирались дети, которые продемонстрировали к 1
году хорошее психомоторное и речевое развитие, не имевшие в анамнезе
неврологических отклонений (100 доношенных и 80 условно здоровых недоношенных детей различного гестационного возраста). По результатам обследования этой отобранной группы разрабатывались нормативные показатели.
Для оценки полученных нормативов на третьем этапе было обследовано
640 детей по разработанному алгоритму оценки.
Доношенные дети обследовались для установления нормативных значений слухового ответа по данным отоакустической эмиссии на частоте продукта
искажения и показателей слуховых вызванных потенциалов.
7
Недоношенные дети были также отобраны ретроспективно из 820 обследованных детей, таким образом, что вариант их развития трактовался как
«условная норма».
Недоношенные дети (всего 80 человек) были разделены на 2 подгруппы.
1-ю подгруппу составили 60 детей с гестационым возрастом 32-36 недель гестации (средний гестационный возраст – 33,36±0,14 недель, средняя масса тела
– 1940,98±56,79 г, средняя длина тела – 42,6±0,35 см).
Во 2-ю подгруппу вошли 20 детей с гестационным возрастом менее 32 недель
(средний гестационный возраст – 29,05±0,36 недель, средняя масса тела –
1314±70,92 г, средняя длина тела – 37,7± 0,84 см).
Учитывая естественную сложность выделения группы «условной» нормы, при отборе недоношенных детей мы руководствовались следующими критериями отбора:
1) при ретроспективном анализе были отобраны недоношенные дети, которые
к 12-ти месяцам продемонстрировали достаточно хороший исход психомоторного развития, сравнялись с доношенными сверстниками по показателям психомоторного развития и не имели патологических органических изменений со
стороны ЦНС и внутренних органов,
2) включены варианты прерывания беременности в результате стресса, травмы,
частичной отслойки низкорасположенной плаценты, в исследование не вошли
случаи тяжелых гестозов, длительно текущей угрозы прерывания беременности, внутриутробного инфицирования плода,
3) дети с доказанными внутрижелудочковыми кровоизлияниями (ВЖК) и перивентрикулярной лейкомаляцией (ПВЛ) были исключены из исследования,
4) все новорожденные соответствовали гестационной степени зрелости, параметры их физического развития находились в пределах 25-75 перцентили.
Особую группу в нашем исследовании составили 40 недоношенных детей
с перинатальным поражением ЦНС. Из них 20 детей с гестационным возрастом
32-36 недель и 20 детей с гестационным возрастом менее 32 недель. Учитывая
мнение, что тяжелые формы поражения ЦНС сопряжены с реализацией туго8
ухости, нами были отобраны и обследованы в динамике дети с поражением головного мозга в виде ВЖК III-IV степени и ПВЛ III-IV степени.
Оценка соматического и неврологического статуса осуществлялась по
общепринятым в педиатрии правилам.
Оценка состояния здоровья и развития детей проводилась 1 раз в месяц
на
1-ом году жизни. Высокая кратность обследований позволила следить за
созреванием недоношенного ребенка.
Физическое развитие глубоконедоношенных детей оценивалось с помощью центильных
кривых Американской ассоциации Академии Педиатрии
(IHDP- The Infant Health and Development Program Enhancing the outcomes of
low-birth-weight, premature infants).
Психомоторное развитие детей оценивалось по скрининговой
шкале
КАТ\КЛАМС (от англ.CAT\CLAMS - The Clinical Adaptive Test\ Clinical Linguistic and Auditory Milestone Scale), разработанной Американской Академией
Педиатрии. Тестирование проводилось с учетом возраста развития, отражающего уровень функциональной зрелости ребёнка. Сопоставляя возраст развития
с фактическим возрастом (месяцы жизни), высчитывался коэффициент развития в процентах. Расчет проводился, определяя отношение возраста развития к
фактическому возрасту и умноженному на 100.
Развитие недоношенных детей оценивалось с учётом их скорригированного возраста. Скорригированный возраст – это разница между фактическим
возрастом и недостающими до доношенного срока неделями гестации.
Основными методами, позволяющими следить за процессами созревания
слуха, были:
-
отоакустическая эмиссия на частоте продукта искажения (ОАЭПИ) аппа-
рат GSI-60 (США),
- слуховые вызванные потенциалы – аппарат МБН «Нейромиобок» (Москва).
Статистическая обработка материала осуществлялась на персональном
компьютере с помощью программы Microsoft Excel 7 с использованием методов вариационной статистики. Вычислялись средняя арифметическая (М),
9
ошибка средней (m), стандартное отклонение (sd). Уровень достоверности различий цифровых параметров определялся по критерию Стьюдента.
Результаты исследования и их обсуждение.
Для установления нормативов зрелого (нормального) слухового ответа,
по данным ОАЭПИ, было проведено обследование 100 доношенных детей в
возрасте 1, 2, 3, 6, 10 и 12 месяцев. Прослежена связь между процессами созревания слухового анализатора и становления доречевой функции. Нами было
установлено, что у доношенного ребенка при анализе слухового ответа, по данным отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения и слуховых вызванных потенциалов, к моменту рождения - периферический отдел слухового
анализатора развит как анатомически, так и функционально.
Нормальными показателями отоакустического ответа считается диапазон
амплитуды отоакустического ответа в группе здоровых доношенных детей в
возрасте от 3-4 недель до 12 месяцев – 19,2 ± 9,3 дБ (± 2 S.D.) по 6 – 8 точкам.
По данным нашей выборки, в 95% случаев амплитуда отоакустического ответа
находилась в числовых пределах от 9,9 до 28,5 дБ (таблица 1).
Из таблицы 1 видно, что средние значения амплитуды отоакустического
ответа были практически одинаковыми, и достоверных различий в показателях
в разные возрастные периоды нами не было выявлено.
Полученные нами данные зрелого отоакустического ответа у доношенных детей мы рассматривали как нормативы и сопоставляли с ними результаты,
полученные у недоношенных детей в норме и при патологии.
Результаты зрелого слухового ответа по данным ОАЭПИ мы сопоставляли с результатами тестирования слухоречевых реакций и оценивали наличие
вокализации в доречевом периоде.
Установлено, что у здоровых доношенных детей на основании проведения тестирования слухоречевых реакций можно с большой долей вероятности
сделать правильное заключение о состоянии слуха у ребенка. Так, возраст 3-4
месяца являлся рубежом, когда гуление из однозвучного переходит в многозвучное. С этого возраста дети подолгу разнообразно и многозвучно гулили, в
10
связи с обилием разнообразных окружающих их звуков. У не слышащего ребенка гуление оставалось однозвучным, сохраняясь в зачаточном состоянии и
в последующие возрастные периоды.
Таблица 1.
Средние значения амплитуды отоакустического ответа у доношенных детей до 1 года.
Среднее значение амплитуды отоВозраст, мес.
акустического ответа (М ±m), дБ
(n=100)
1 месяц
19,00 ± 0,58
2 месяца
19,83 ± 0,65
Достоверность различий
Р>0,01
3 месяца
20,18 ± 0,55
6 месяцев
18,51 ± 0,48
Достоверность различий
Р>0,01
10 месяцев
19,05 ± 0,42
12 месяцев
19,17 ± 0,55
Достоверность различий
Р>0,01
Таким образом:
-
исследование слуховой функции у доношенного ребёнка может быть
проведено уже в первый месяц жизни с высокой вероятностью получения достоверной объективной оценки слуха,
-
полное соответствие зрелости ответа с динамикой доречевой вокализации
позволяет на практике ориентироваться на клинические проявления и простой
звукореактотест (ЗРТ), что значительно уменьшает экономические затраты на
специализированное инструментальное обследование,
-
необходимость углубленного исследования слуховой функции возникает
только тогда, когда после 3-4 месяцев у ребенка отсутствует певучее гуление,
либо оно очень скудное.
Для определения нормативов зрелого (нормального) отоакустического
ответа у недоношенных детей было проведено обследование 80 недоношенных
детей на 1-ом году жизни, прослежена связь между процессами созревания слухового анализатора и сроками становления доречевой функции.
11
Учитывая тяжесть состояния недоношенных детей при рождении и продолжительность выхаживания, оценивать их развитие было возможно только
по окончании адаптационного периода, соответствующего 40-й неделе гестации. Для детей, родившихся на 32-36 неделе беременности, это 1-2 месяца их
фактического возраста, для детей с гестационным возрастом (ГВ) 29-31 неделя – это 2-2,5 месяца фактического возраста, для детей с ГВ 26-28 недель – это
3 месяца их фактического возраста.
При динамическом наблюдении за детьми с ГВ 32-36 недель нами были
выявлены следующие нормативы созревания слухового ответа по результатам
отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения.
Полноценный зрелый слуховой ответ по данным ОАЭПИ у детей с ГВ 3236 недель наблюдался к 3-4 месяцам фактического возраста (скорригированный
возраст 1-2 мес.). В речевой и познавательной функции к этому возрастному
периоду у ребенка появлялось однозвучное гуление, чёткая ориентировочная
реакция на звук. Ребенок фиксировал взгляд на предмете, прослеживал за яркой
игрушкой по горизонтали, проявлял к ней живой интерес. Плач становился
громким, эмоциональным, требовательным. С 5-ти месяцев фактического возраста гуление переходило в лепет с последующим периодом нарастания звуковых вокализаций.
При динамическом наблюдении в последующие возрастные периоды отмечался равномерный прирост речевых и познавательных навыков при сохранном зрелом отоакустическом ответе. К 5-6 месяцам фактического возраста развитие детей сравнивалось с развитием доношенных сверстников.
В таблице 2 представлена динамика созревания периферического отдела
слухового анализатора посредством оценки показателя среднего значения амплитуды отоакустического ответа.
12
Таблица 2.
Средние значения амплитуды отоакустического ответа у «условно» здоровых недоношенных детей с ГВ 32-36 недель в различные возрастные периоды в сравнении с доношенными детьми.
Среднее значение Среднее значение
Фактический возамплитуды отоамплитуды отораст, мес.
акустического
акустического
Скорригированный ответа (М ± m),
ответа (М ± m),
возраст, мес.
дБ у детей с ГВ дБ у доношенных
32-36 недель.
детей.
(n=60)
(n=100)
2-3 мес.
11,65 ± 0,46
19,83 ± 0,65
1-2 мес.
4-5 мес.
18,96 ± 0,43
20,18 ± 0,55
3-4 мес.
6-7 мес.
19,23 ± 0,56
18,51 ± 0,48
5-6 мес.
8-9 мес.
19,14 ± 0,54
19,18 ± 0,54
7-8 мес.
12 мес.
20,13 ± 0,65
19,17 ± 0,55
10-11 мес.
Достоверность
различий
Р<0,05
Р>0,05
Р>0,05
Р>0,05
Р>0,05
У недоношенных детей, с гестационным возрастом менее 32 недель, созревание периферического отдела слухового анализатора происходило практически весь первый год жизни ребенка.
У детей с ГВ 29-31 неделя на созревание периферического отдела слухового анализатора приходилось первое полугодие жизни. Только с 5-6 месяцев
фактического возраста, что соответствовало 3-4 месяцам скорригированного
возраста, начинался прирост амплитуды отоакустического ответа, с нормализацией показателей слухового ответа к 7-8 месяцам фактического возраста (скорригированный возраст 5-6 месяцев).
В таблице 3 представлена динамика созревания периферического отдела
слухового анализатора посредством оценки показателя среднего значения амплитуды отоакустического ответа.
13
Таблица 3.
Динамика созревания периферического отдела слухового анализатора посредством оценки показателя среднего значения амплитуды отоакустического ответа в различные возрастные периоды в подгруппе детей с ГВ 2931 неделя в сравнении с доношенными детьми и детьми с ГВ 32-36 недель.
Среднее значеСреднее значеФактический ние амплитуды
ние амплитуды
возраст, мес. отоакустического отоакустического
ответа (М ± m),
ответа (М ± m),
дБ у детей с ГВ
дБ у детей с ГВ
Скорригиро29-31 недель.
32-36 недель.
ванный воз(n=10)
(n=60)
раст, мес.
2-2,5 мес.
0 мес.
4-5 мес.
2-2,5 мес.
5-6 мес.
3-4 мес.
7-8 мес.
5-6 мес.
12 мес.
9 мес.
4,65 ± 0,78
11,65 ± 0,46
Среднее значение амплитуды отоакустического
ответа
(М ± m), дБ у
доношенных
детей.
(n=100)
19,83 ± 0,65
5,05 ± 0,48
18,96 ± 0,43
20,18 ± 0,55
Р<0,05
7,45 ± 0,52
19,23 ± 0,56
18,51 ± 0,48
Р<0,05
19,15 ± 0,56
19,14 ± 0,54
19,45 ± 0,54
20,13 ± 0,65
Достоверность
различий
Р<0,05
Р>0,05
19,70 ± 0,55
Р>0,05
Активация в психоречевом развитии наступала примерно к 5-ти месяцам
фактического возраста. В этот период при анализе дипиграмм мы наблюдали
плавный прирост амплитуды отоакустического ответа по всем точкам. На этот
период приходилась активация психической деятельности ребенка: гуление
становилось многозвучным, дети использовали различные интонации голоса,
смеялись в голос, в плаче начинали появляться множественные оттенки: обида,
увещевание, просьбы, требование. Дети активно интересовались игрушками,
тянули к ним руки,
локализовали источник звука. С 7-8-го месяца фактиче-
ского возраста (5-6 месяцев скорригированного возраста) показатели отоакустического ответа соответствовали показателям доношенных детей.
Развитие детей с 5,5-6 месяцев соответствовало скорригированному возрасту, к возрасту 1-го года – 9 месяцам скорригированного возраста, а к 14-15
14
месяцам фактического возраста - развитию годовалых доношенных сверстников.
В дальнейшем – к 20-22 месяцам прирост психомоторных навыков опережал скорригированный возраст, и развитие детей соответствовало развитию
доношенных сверстников (см. график 1,2).
График 1. Доречевое развитие (по шкале КАТ/КЛАМС) в группе условно
здоровых недоношенных детей с гестационным возрастом 29-31 неделя на
возраст развития, мес.
фактический возраст.
23
21
19
17
15
13
11
9
7
5
3
1
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
21
23
фактический возраст, мес.
доречевое развитие
* в 5-6 месяцев ФВ происходит активация прироста звуковых вокализаций, что
совпадает с началом нарастания амплитуды слухового ответа по ОАЭПИ и
неуклонным приростом доречевых навыков.
15
График 2. Доречевое развитие (по шкале КАТ/КЛАМС) в группе условно
здоровых недоношенных детей с гестационным возрастом 29-31 неделя на
возраст развития,
мес.
скорригированный возраст.
23
21
19
17
15
13
11
9
7
5
3
1
1
3
5
7
9
11 13 15 17 19 21 23
скорригированный возраст, мес.
доречевое развитие
*
3-4 месяца скорригированного возраста - начало активации психоречевой
функции.
У детей с ГВ менее 28 недель при проведении отоакустической эмиссии
до полугода значения амплитуды отоакустического ответа оставались отрицательными, кривая продукта искажения находилась весь этот период как бы в
«депрессивном состоянии». Только
к 8-9 месяцам фактического возраста (
скорригированный возраст - 5-6 месяцев), начиналось плавное нарастание амплитуды слухового ответа с нормализацией показателей отоакустического ответа к 10-11 месяцам фактического возраста (скорригированный возраст 7- 8
месяцев).
В таблице 4 представлена динамика созревания периферического отдела слухового анализатора.
16
Таблица 4.
Динамика созревания периферического отдела слухового анализатора посредством оценки показателя среднего значения амплитуды отоакустического ответа у детей с ГВ 28 недель и менее в различные возрастные периоды в сравнении с детьми с ГВ 29-31 недель, ГВ 32-36 неделя и доношенными детьми.
ФВ, мес.
СВ, мес.
Среднее
значение
амплитуды
отоакустического ответа М±м,
дБ у детей
с ГВ 28 и
менее нед.
(n=10)
3-4 мес.
Отр.
0 - 2 нед.
5-6 мес.
Отр.
2-3 мес.
8-9 мес.
2,46 ± 0,72
5-6 мес.
10-11 мес. 14,65 ± 0,43
7-8 мес.
12 мес.
19,41 ± 0,24
9 мес.
Среднее значение амплитуды отоакустического
ответа
(М±m), дБ у
детей с ГВ
29-31 неделя.
(n=10)
Среднее
значение
амплитуды
отоакустического ответа (М±m),
дБ у детей с
ГВ 32-36
недель.
(n=60)
Среднее значение амплитуды отоакустического
ответа
(М±m), дБ у
доношенных
детей
(n=100)
5,05 ± 0,48
11,65 ±0,46
20,18 ± 0,55
Р<0,05
7,45 ± 0,52
18,96 ± 0,43
18,51 ± 0,48
Р<0,05
19,15 ± 0,56
19,14 ± 0,56 19,18 ± 0,54
Р<0,05
19,14 ± 0,54
19,05 ± 0,42
Р>0,05
20,10 ± 0,65
19,17 ± 0,55
Р>0,05
19,45 ± 0,54
Достоверность
различий
Только с 6-8 месяцев скорригированного возраста отмечался скачок в
психоречевом развитии. Именно в этот возрастной период менялся характер
дипиграмм – на смену стабильно «депрессивной» приходила неуклонно нарастающая по всем точкам амплитуда отоакустического ответа, которая к 10-11
месяцам фактического возраста (7-8 мес. скорригированного возраста) соответствовала показателям доношенных детей.
С 7-ми месяцев жизни психоречевое развитие соответствовало скорригированному возрасту. Так в 1 год жизни – 8-9 месяцам скорригированного возраста, а в 15-18 месяцев – годовалому развитию доношенных сверстников. Затем прирост навыков начинает опережать скорригированный возраст, и к 22-24
месяцам дети сравнивались в развитии с доношенным сверстникам (см. график
3,4).
17
возраст развития,
мес.
График 3. Доречевое развитие (по шкале КАТ/КЛАМС) группы условно
здоровых недоношенных детей с гестационным возрастом 28 и менее
недель на фактический возраст.
23
21
19
17
15
13
11
9
7
5
3
1
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
21
23
фактический возраст, мес.
доречевое развитие
* в 8-9 месяцев ФВ отмечается прирост звуковых вокализаций, совпадающий с возрастанием амплитуды слухового ответа, по данным ОАЭПИ, с последующим приростом речевых навыков.
возраст развития, мес.
График 4. Доречевое развитие (по шкале КАТ/КЛАМС) в группе условно здоровых недоношенных детей с гестационным возрастом 28 и менее
недель на скорригированный возраст.
23
21
19
17
15
13
11
9
7
5
3
1
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
21
23
скорригированный возраст, мес.
доречевое развитие
 в 6-7 месяцев скорригированного возраста отмечается скачок в психоречевом развитии, совпадающий с неуклонно возрастающей амплитудой
слухового ответа по ОАЭПИ.
18
Таким образом, при проведении исследования было установлено, что
процесс созревания периферического отдела слухового анализатора, у доношенных и недоношенных детей, значительно отличается по срокам нормализации слухового ответа (см. диаграмму 1).
Диаграмма 1.
Динамика созревания слухового ответа на 1
году жизни у доношенных и недоношенных
детей.
сре дне е
значе ние
апмлитуды
слухового
отве та, дБ.
30
25
20
15
10
5
0
1
3
5
7
9
11
фактический возраст, мес.
доношенные
ГВ 32-36
ГВ 29-31
ГВ 28 и менее
Поэтому, у условно здоровых недоношенных детей исследование слуховой функции целесообразно проводить после 5-7 месяцев скорригированного
возраста. Только в возрасте 7-12 месяцев появляются достоверно высокие показатели амплитуды отоакустического ответа, по данным ОАЭПИ, по которым
можно судить о созревании и нормальном функционировании периферического
отдела слухового анализатора.
Установлено, что в период прироста амплитуды слухового ответа происходит прирост доречевых навыков в виде обилия звуковых вокализаций.
Только при отсутствии прироста амплитуды слухового ответа, по данным
ОАЭПИ, и скудного звукового запаса у ребенка на 1 году жизни, требуется
углубленное аудиологическое обследование с получением точных результатов
исследования.
19
Для проверки правильности полученных нами нормативов и разработанного алгоритма оценки проспективно обследовано 640 детей (200 доношенных
и 440 – недоношенных детей различного гестационного возраста).
Из доношенных детей лишь у 1-го ребенка (0,5%) показатели не соответствовали норме и имелись клинические проявления нарушения вокализации.
При углубленном обследовании в сурдологическом центре у него была выявлена тугоухость 3-4 степени.
Из 440 недоношенных детей отклонения от полученных нормативов были
выявлены у 12 детей (из них только 1 ребенок с гипоксически-ишемическим
поражением ЦНС – установлена тугоухость). Все эти дети были направлены на
углубленное обследование в сурдологический центр и у 9 – была установлена
тугоухость различной степени выраженности (2-4 степень). Лишь у 2-х детей
диагноз вызвал сомнения и при последующем обследовании через 6 месяцев,
диагноз был снят. Однако пристальное внимание к ним было абсолютно оправдано и целесообразно.
При обработке данных чувствительность метода составила 97,3%, специфичность 88%, что говорит о высокой информативности метода.
Для выявления закономерности формирования отоакустического ответа
у детей, перенесших тяжелое перинатальное поражение ЦНС было обследовано 30 детей, перенесшие перивентрикулярную лейкомаляцию III-IV степени, и
10 детей, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния III-IV степени. Были сопоставлены данные обследования слуховой функции и клинические данные тестирования психоречевого развития.
Учитывая данные литературы о возможной взаимосвязи гипоксии и развитием тугоухости, мы не выявили закономерности между тяжёлым гипоксическим поражением головного мозга и развитием тяжёлых степеней снижения
слуховой функции.
Анализ факторов риска показал их относительную значимость.
20
При динамическом наблюдении детей этой группы
инструментальные
объективные методы исследования слуха имеют большую значимость в оценке
слуха, чем клинические критерии оценки состояния речевой функции.
При проведении динамического контроля за детьми с тяжелыми последствиями гипоксического поражения головного мозга были выявлены те или
иные неврологические дефициты, от легкой степени моторной неловкости с
элементами дизартрии до детского церебрального паралича с тяжелой моторной алалией. Только у одного ребенка (2,5 %) была диагностирована сенсоневральная тугоухость 3-4 степени.
Установлено отсутствие параллелизма между формированием доречевых
навыков и слуховым ответом. Нормализация показателей слухового ответа
может наступать только после 12 месяцев.
Нами установлено, что окончательное решение о формировании тугоухости у детей с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС может быть
принято только к 12-ти месяцам при проведении комплексного обследования.
В нашем исследовании мы установили, что у недоношенных детей с тяжёлой гипоксически-ишемической энцефалопатией достаточно долго, параллельно с восстановлением всего организма, происходило восстановление и
нормализация слуховых параметров.
В результате исследования были установлены следующие различия, которые могут служить прогностическими критериями неблагоприятного исхода:
1) стойкое снижение амплитуды отоакустического ответа в сочетании с задержкой приобретения речевых навыков в виде отсутствия прироста слогов при динамическом наблюдении после 8-10 месяцев скорригированного возраста;
2) выраженное снижение амплитуды компонентов коротколатентных слуховых
вызванных потенциалов с удлинением латентных периодов, слабая верификация компонентов вызванных слуховых потенциалов к возрасту 12-ти месяцев
скорригированного возраста.
21
Выводы.
1. Формирование слуховой функции у недоношенных детей запаздывает,
и сроки созревания зависят от гестационного возраста ребенка.
2. Сроки созревания слухового ответа у глубоко недоношенных детей
(менее 32 недели) не коррелируют с скорригированным возрастом ребенка, что не позволяет сравнивать их с доношенными детьми соответствующего возраста.
3. Этапы становления речевой функции у недоношенных детей
от степени недоношенности и определяются
зависят
динамикой созревания
слухового ответа.
4. У детей с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС отсутствует
параллелизм между формированием речевых навыков и слуховым ответом, что связано с разобщением между восприятием звуков и речевым
ответом. Независимо от гестационного возраста у этих детей отмечается значительное замедление созревания слухового ответа в течение всего первого года жизни.
5. Оценка слуховой функции у доношенных и недоношенных детей без
поражения ЦНС возможна на основании клинической динамики становления вокализации, слогообразования и лепета с учетом оптимальных сроков развития слухового ответа. Детям с гипоксическиишемическим поражением ЦНС оценка слуховой функции проводится
только инструментальным путем.
6. Клиническими признаками нарушения слуха у детей на 1 году жизни
является задержка приобретения речевых навыков более чем на 2 возрастных срока. Критериями развития тугоухости являются:
- снижение амплитуды отоакустического ответа в критические сроки в
зависимости от гестационного возраста,
- снижение амплитуды компонентов слуховых вызванных потенциалов
с удлинением латентных периодов, слабая верификация компонентов.
22
Практические рекомендации.
Алгоритм действий врача-педиатра при исследовании слуха у здоровых доношенных детей.
1
мес.
«+» Звукореактотест (ЗРТ)
+
Начало гуления
есть
Норма
нет
Исследование ЗРТ, оценка доречевой функции через 1-2 месяца
Норма
3
мес.
«+»
ЗРТ
+
многозвучное гуление
есть
Объективно-инструментальное
исследование слуха
нет
ОАЭПИ, СВП.
+
Норма.
Беседа с
родителями,
обучение.
-Error!
Сурдоцентр
23
Алгоритм действий врача-педиатра при исследовании слуха у недоношенных
детей с ГВ 32-36 недель.
Есть
Норма
Нет
Повторное исследование с
оценкой доречевой функции
через 2 мес.
«+» ЗРТ, «+» слухоориентировочные ре3 мес. ФВ
(СВ-1-2 мес.) акции, начало гуления
«+» ЗРТ, «+»
слухоориентировочные
реакции,
5 мес. ФВ
(СВ-3-4 мес.) гуление многозвучное, Есть
начало лепетной речи.
Нет
Норма
Объективное инструментальное исследование слуха.
ОАЭПИ, СВП.
+
Сурдоцентр
Норма.
Беседа с
мамой,
обучение.
24
Алгоритм действий врача-педиатра при исследовании слуха у недоношенных
детей с ГВ менее 32 недель.
4 мес. ФВ
(СВ-1 мес.)
6 мес. ФВ
(СВ-3-3,5 мес.)
8 мес. ФВ
( СВ-5-5,5 мес.)
Есть
Норма
Нет
Повторное исследование с
оценкой доречевой функции
через 2 мес.
«+» ЗРТ, «+»
слухоориентировочные
реакции
«+» ЗРТ, «+»
Есть
слухоориентировочные
реакции,
начало гуления
Нет
«+» ЗРТ, «+»
Есть
слухоориентировочные
реакции,
гуление многозвучное,
начало лепетной речи
Нет
Норма
Повторное исследование с
оценкой доречевой функции
через 2 мес.
Норма
Объективное инструментальное исследование слуха.
ОАЭПИ, СВП.
+
-
Сурдоцентр
Норма.
Беседа с
мамой,
обучение.
25
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Новый эффективный метод аудиологического обследования у детей раннего
возраста. // Материалы I Всероссийского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва. – 2002. - с. 198. (соавт. Кешишян Е.С.)
2. Оценка созревания слухового анализатора у недоношенного ребенка» // Материалы II Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и
детской хирургии». – Москва. – 2003. - с. 208. (соавт. Кешишян Е.С., Савинова Т.В.)
3. Особенности объективной оценки функции слухового анализатора у детей.//
Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы аудиологии, сурдологии и слухопротезирования». - Санкт-Петербург, п. Репино. – 2003. - с. 53-55.
(соавт.
Дайхес Н.А., Кербабаев С.Э., Пашков А.В., Рябинин А.Г.)
4. Инструментальные критерии полноценного слухового ответа у детей разного гестационного возраста в сопоставлении с этапами звуковой вокализации.
// Материалы III Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». – Москва. – 2004. - с.201.(соавт. Кешишян Е.С.)
5. Оценка слуховой функции у недоношенных детей различного гестационного
возраста. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2005. - №4. с. 13-17.(соавт. Кешишян Е.С.)
6. Оценка слуховой функции у недоношенных детей. // Тезисы XVII съезда
оториноларингологов России. - Нижний Новгород. – 2006. - с.481-482. (соавт. Кешишян Е.С., Зиборова М.И.)
26
Список сокращений.
ГВ – гестационный возраст
ФВ – фактический возраст
СВ – скорригированный возраст
ЦНС – центральная нервная система
ВЖК – внутрижелудочковое кровоизлияние
ПВЛ – перивентрикулярная лейкомаляция
СВП – слуховые вызванные потенциалы
ОАЭПИ – отоакустическая эмиссия на частоте продукта искажения
дБ – децибел
мес. – месяц
27