ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ-ДИНАМИКА-УРОВНЯ-ЦИТОКИНОВ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ДИНАМИКА УРОВНЯ ЦИТОКИНОВ В
КРОВИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ВАРИАНТОВ
ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ
И.З. Китиашвили, Н.Е. Буров, И.В. Срибный, Е.В. Хрыкова, И.С.
Фрейдлин
Цель исследования - оценить влияние компонентов общей анестезии (ксенона,
закиси азота) и операционной травмы на уровни цитокинов в сыворотке крови.
Исследование проведено в условиях рандомизации у 60 больных хроническим
калькулезным холециститом в фазе ремиссии, которым в плановом порядке
выполнялась холецистэктомия. Для оценки влияния общей анестезии исследовали
иммуноферментным методом концентрацию IL-2, IL-6, TNFa в сыворотке крови до
операции, в конце и через 1 день после нее. У всех больных уровни IL-2, IL-6 и TNFa
достоверно возрастали к концу операции, а через день снижались. У больных,
получавших анестезию с ксеноном, концентрация цитокинов в крови была достоверно
ниже, чем в группе сравнения (у больных, получавших закись азота), на всех сроках
исследования. У некоторых больных "ксеноновой" группы уровень TNFa через день
после операции был ниже порога чувствительности тест-системы. У больных, имевших
сопутствующие заболевания, уровни всех цитокинов на всех сроках исследования были
достоверно выше, чем у больных без сопутствующей патологии. Использование ксенона
способствует более эффективному снижению уровня цитокинов в крови больных в
послеоперационном периоде, особенно у лиц с исходно повышенным уровнем
цитокинов. (Цитокины и воспаление. 2005. Т. 4, № 4. С. 27-33.)
Ведущим фактором, обусловливающим адекватную реабилитацию после
хирургической операции, является полноценность функционирования иммунной
системы организма. Комплексное действие повреждающих факторов (оперативное
вмешательство, общая анестезия, острая кровопотеря, интенсивная терапия)
неблагоприятно влияет на иммунную систему [2].
Являясь одной из адаптационных реакций организма на стресс, операционную
травму и последующую антигенную нагрузку, послеоперационные иммунологические
сдвиги по степени выраженности четко коррелируют с тяжестью операционной
агрессии, сохраняются длительное время и могут способствовать возникновению
вторичных иммунодефицитов, которые проявляются развитием острых и хронических
инфекционно-воспалительных процессов [4, 6, 12].
Воспалительные и иммунные реакции являются результатом взаимодействия
большого количества различных систем организма. Вне воспалительной реакции и
иммунного ответа цитокины в крови содержатся в чрезвычайно малом количестве.
Усиленный синтез цитокинов начинается в ответ на проникновение в организм
микроорганизмов или повреждение тканей [1, 7]. Одним из наиболее сильных
индукторов синтеза цитокинов служат компоненты клеточных стенок бактерии: ЛПС,
пептидогликаны и мурамилдипептиды [11]. В зависимости от характера воздействия на
воспалительный процесс цитокины подразделяют на две большие группы:
провоспалительные (IL-1, IL-6, IL-8, TNFa, IFNg) и противовоспалительные (IL-4, IL-10,
TGFb) [11].
Помимо этого имеются регуляторные системы, которые инактивируют уже
высвобожденные цитокины. К ним относится антипротеазная система [7], которая
совместно с сывороточными гидролазами осуществляет контроль над распределением,
активностью и разрушением серии цитокинов (TNFb, IL-1b, IL-2, IL-6, IFN, CSF) [8, 11].
Важно отметить, что защитная роль провоспалительных цитокинов проявляется
тогда, когда эти медиаторы работают локально, в очаге воспаления, однако их системная
продукция не означает высокую эффективность противоинфекционного иммунитета.
Напротив, избыточная и генерализованная продукция провоспалительных цитокинов
приводит к развитию бактериально-токсического шока и органных дисфункций, что
является причиной ранней летальности хирургических больных с гнойно-септическими
заболеваниями и осложнениями [9].
Подавляющее большинство общих анестетиков в той или иной мере изменяют
гомеостаз и оказывают иммунодепрессивное воздействие на организм больного.
Возможность прямого воздействия анестетиков на клетки иммунной системы доказана
лишь для отдельных, как правило, наиболее широко используемых [10, 13] и токсичных
препаратов [5].
Возможность развития нарушений со стороны иммунной системы после
оперативного вмешательства с применением нового ингаляционного анестетика ксенона, в литературе не освещена. А для проведения адекватной и эффективной общей
анестезии
необходимо
четко
представлять
точки
приложения
действия
анестезиологических средств, в том числе их действие на конкретные звенья иммунной
системы, в частности на цитокиновый баланс.
Динамическое исследование состояния цитокинового статуса позволяет
определить у пациента не только концентрацию цитокинов в крови, но и характер
течения воспалительного процесса в целом (в сторону его усиления или ослабления).
Резкий подъем уровня провоспалительных цитокинов может свидетельствовать о
развитии гнойно-воспалительного осложнения в послеоперационном периоде (на стадии
доклинических проявлений). Проводимые в связи с этим лечебные мероприятия
направлены на коррекцию как местных (со стороны оперативного вмешательства), так и
общих проявлений воспалительного процесса.
Низкий уровень противовоспалительных цитокинов в крови и снижение линии их
тренда ниже оптимального уровня является показателем недостаточности иммунного
ответа на стресс, а также маркером нарушения репаративных процессов у пациента.
Подобные проявления свидетельствуют о затяжном течении (хронизации)
воспалительного процесса.
Целью настоящего клинико-иммунологического исследования явилось изучение
послеоперационной динамики изменений уровня цитокинов в сыворотке крови у
хирургических больных с применением для анестезии ксенона или закиси азота.
Материалы и методы
Исследования произведены в условиях рандомизации у 60 больных с одинаковой
хирургической патологией. Все пациенты находились в хирургических отделениях
клиники НПМК "Экологическая медицина" (ООО "Астраханьгазпром") с диагнозом
хронический калькулезный холецистит в фазе ремиссии, в плановом порядке им
выполнялась холецистэктомия. Возраст больных колебался от 38 до 57 лет,
длительность оперативных вмешательств - от 50 мин до 1 ч 30 мин (в среднем 75 + 20
мин).
У 30 из 60 больных при поступлении в клинику выявлены различные
сопутствующие заболевания. У 12 пациентов имелась комбинация двух и более
сопутствующих заболеваний. На основании исходного фона, наличия или отсутствия
сопутствующей патологии все больные были разделены на группы: группа А (без
сопутствующей патологии) и Б (с сопутствующей патологией).
В зависимости от варианта обезболивания больные, были разделены на группы: в
1-ю группу вошли получавшие закись азота (32 человека), во 2-ю - получавшие ксенон
(28 человек). В свою очередь, эти группы были разделены на подгруппы: без
сопутствующей патологии (1А - 16 человек, 2А - 14 человек), с сопутствующей
патологией (1Б - 16 человек, 2Б - 14 человек).
С учетом основного и сопутствующих заболеваний, характера выполненных
больным вмешательств и методов анестезии, степень операционного и
анестезиологического риска была квалифицирована по классификации МНОАР (1989 г.)
следующим образом: I степень (незначительная) - у 27 больных (45 %), II степень
(умеренная) - у 33 (55 %). Анализ показывает, что преобладали пациенты с умеренным
риском анестезии и операции. Подготовка к оперативному вмешательству
осуществлялась по общепринятой схеме. При поступлении в операционную все
пациенты находились в удовлетворительном состоянии, с нормальными показателями
АД, ЧСС, КОС и газов крови, без признаков эмоционального беспокойства.
Хирургические вмешательства выполнялись под эндотрахеальным наркозом.
Методика общей анестезии во всех группах была идентичной. В обоих случаях ИВЛ
(искусственная вентиляция легких) проводилась по закрытому контуру с подачей
газообразующих анестетиков с минимальным газотоком, в условиях полного
герметичного реверсивного дыхательного контура. При переполнении дыхательного
мешка ксеноном или меха респиратора газонаркотическая смесь "стравливалась" через
клапан разгерметизации в блок адсорбции, где ксенон задерживался [3]. Во всех случаях
анестезии ксеноном по условно закрытому контуру применяли свежий стандартный
абсорбент ХПИ (известковый химпоглотитель).
Методика низкопоточной анестезии закисью азота была аналогичной за
исключением процесса утилизации газового анестетика. Газонаркотическая смесь при
этом выбрасывалась за пределы операционного блока. У всех больных использовались
наркозные аппараты зарубежного производства (Хирана, Anemat-8) с возможностью
применения закрытого контура.
По
результатам
исследований,
динамика
клинических
показателей
кровообращения указывает на отсутствие стрессовых реакций в подгруппах 2А и 2Б,
связанных с операционной травмой, что свидетельствовало об адекватной анестезии.
При анестезии ксеноном доза фентанила была в 4 раза меньше по сравнению с группой
пациентов, которые получали закись азота с кислородом и препараты
нейролептанальгезии.
Данные клинического наблюдения за адекватностью ИВЛ подтверждались
объективными показателями оксигенации крови по пульсовому оксиметру и данным
лабораторного газового анализа (pO2 и pCO2.) Во всех группах во время анестезии и
операции не происходило статистически значимых изменений показателей газообмена и
рН, средние показатели рСО2 в конце операции несколько превышали исходные (40,243,7 и 38,6-39,9 мм. рт. ст., соответственно), однако эти изменения не были
статистически достоверными.
По окончании операции остатки ксенона в альвеолярном пространстве и
дыхательном контуре активно "вымывали" 100%-ным О2 в течение 4-5 мин.
Пробуждение больного было быстрым. Через 3-4 минуты пациенты подгрупп 2А и 2Б
приходили в полное сознание с ориентацией в пространстве и времени. В течение
послеоперационного наблюдения отмечали время появления болевых ощущений после
обоих вариантов анестезии. Продолжительность послеоперационной анальгезии после
ксеноновой анестезии составляла более 180 мин с приятными субъективными
ощущениями. После анестезии N2O:O2 + НЛА период послеоперационной аналгезии
заканчивался через 20-30 мин. Больные оставались сонливыми, вялыми,
заторможенными, с ощущением легкой тошноты.
Для оценки качества анестезиологической защиты использовались различные
клинико-функциональные параметры состояния организма. Функциональное состояние
больных перед анестезией и операцией оценивали с помощью общепринятых
клинических,
лабораторных,
биохимических
и
инструментальных
методов
исследования. Оценку системы кровообращения начинали сразу же после поступления
больных в операционную и регистрировали их каждые 5 минут с помощью
портативного интраоперационного монитора "Siemens" (Denver, USA). Также в процессе
анестезии и операции проводили контроль ЭКГ. Для оценки состояния дыхания и
сердечной деятельности во время анестезии и операции использовали метод пульсовой
оксиметрии (пульсовой оксиметр "Datex" фирмы "Contron", Франция).
Уровни содержания цитокинов IL-2, IL-6 и TNFa определяли в динамике
иммуноферментным методом с помощью тест-систем "Протеиновый контур" (СанктПетербург) в лаборатории иммунологических исследований ООО "Рекон" (г.
Астрахань). Определение уровней цитокинов проводилось трижды: 1) перед анестезией
и оперативным вмешательством (исходный фон); 2) сразу после окончания
оперативного вмешательства и анестезии; 3) через 1 сутки после окончания операции.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью
программы Excel 7.0 методом вариационной статистики с вычислением средней
арифметической (М), средней ошибки средней величины (m), степени свободы и
вероятности (p). Сравнение средних значений двух выборок производили с помощью tкритерия Стьюдента. Достоверным считали различие более 95 % (p " 0,05). Для
обоснования прогнозирования динамики послеоперационного течения у больных,
оперированных с применением двух разных вариантов общей анестезии, был проведен
множественный регрессионный анализ. На основе регрессии строили графики,
осуществляли построение линии тренда, которая позволила графически отобразить
тенденцию данных и изменений уровня цитокинов в каждой подгруппе. При проведении
анализа определяли связь между несколькими независимыми переменными
(регрессорами или предикторами) и зависимой переменной, в качестве которых
выступали уровни цитокинов (IL-2, IL-6, TNF) до, после операции и на первые сутки
после оперативного вмешательства.