форму заявления на предоставление путевки (71,0 КБ)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении путевок в Здравницы СТД РФ (ВТО)
«
20___ года
»
Члена СТД РФ
фамилия, имя, отчество полностью
Проживающего / работающего в
указать город, республику, край, область
Номер членского билета СТД РФ
Место работы
Контактный телефон:
Год вступления в СТД РФ
E-mail:
Не члена СТД РФ
— сотрудника Центрального
фамилия, имя, отчество полностью
аппарата СТД РФ, аппарата
Отделения СТД РФ / СТД Республики
Контактный телефон Отделения СТД РФ / СТД Республики:
E-mail:
Прошу предоставить путевку для меня и путевку (путевки) для следующих членов моей семьи
а) по льготной цене:
№
п/п
Степень родства с указанием даты
рождения детей в возрасте до 18 лет,
нахождения на пенсии матери/отца
Фамилия имя отчество полностью
1.
2.
3.
4.
б) по цене, установленной здравницей на день продажи:
№
п/п
Степень родства с указанием даты
рождения детей в возрасте до 18 лет,
нахождения на пенсии матери/отца
Фамилия имя отчество полностью
1.
2.
3.
4.
В здравницу СТД РФ:
□ Санаторий "Актер", г. Сочи
□ Санаторий "Актер–Плес"
□ Санаторий "Щелыково"
□ Дом творчества "Актер", г. Ялта □ Филиал Дома творчества "Актер", Мисхор □ Пансионат "Звенигород"
□ Пансионат "Театральный"
□ Дом отдыха и творчества "Комарово"
□ Дом отдыха "Руза"
Для путевки (путевок) в санатории и пансионаты СТД РФ: □ с лечением □ без лечения
Желаемая дата заезда
Примерное время заезда
Срок пребывания в здравнице (количество ночей)
Дата выезда
Примерное время выезда
Категория номера (номеров)
Режим питания:
□ полный пансион
□ завтрак + обед
□ завтрак + ужин
□ только завтрак
Подпись заявителя
Приложения, необходимые для предоставления путевок по льготным ценам в "высокий" сезон:
Для членов СТД РФ г. Москвы и Московской области:
Для членов СТД РФ Отделений СТД РФ:
□
□
Ксерокопия членского билета СТД РФ с отметкой об
уплате членских взносов в СТД РФ, в т.ч. за текущий год
(Смотри оборот)
Справка об уплате членских взносов в СТД РФ, в
т.ч. за текущий год членами СТД РФ Отделения,
подавшими Заявления о предоставления путевок
□
□
□
Ксерокопия Свидетельства о браке или страницы
паспорта с записью о заключении брака с супругом
(супругой), выезжающим на отдых с членом СТД РФ
Ксерокопии Свидетельств о рождении детей или
страницы паспорта с записью о наличии детей,
выезжающих на отдых с членом СТД РФ
Ксерокопии пенсионных удостоверений отца и/ или
матери, выезжающих на отдых с членом СТД РФ
□
Справка о подтверждении родства членов СТД РФ
и ближайших членов их семей, выезжающих на
отдых вместе с членами СТД РФ, а также
нахождения на пенсии матери и/или отца членов
СТД РФ, выезжающих вместе с ними на отдых
□
Справка о стаже работы в аппарате Отделения
сотрудников Отделения – не членов СТД РФ,
подавших Заявления о предоставления путевок
Приложения, необходимые для предоставления путевок по льготным ценам в "низкий" сезон:
Для членов СТД РФ г. Москвы и Московской области:
Для членов СТД РФ Отделений СТД РФ:
□
□
Ксерокопия членского билета СТД РФ с отметкой об
уплате членских взносов в СТД РФ, в т.ч. за текущий год
□
Справка об уплате членских взносов в СТД РФ, в
т.ч. за текущий год членами СТД РФ Отделения,
подавшими Заявления о предоставления путевок
Справка о стаже работы в аппарате Отделения
сотрудников Отделения – не членов СТД РФ,
подавших Заявления о предоставления путевок
Заполняется заявителем:
Я,
паспорт
фамилия, имя, отчество полностью
дата выдачи
серия
номер
настоящим даю согласие на обработку, использование и хранение моих
персональных данных с учетом положений Федерального закона от 27.07.06 г. № 152-ФЗ "О персональных данных".
«
»
20
дата
г.
подпись