ЕВРОВИДЕНИЕ-2016» (далее

Национальный отборочный тур конкурса песни «Евровидение-2016»
Белтелерадиокомпания, 220807, Беларусь, г. Минск, ул. Макаенка, 9,
факс + (375 17) 389-61-63, тел + (375 17) 389-64-32 e-mail: eurovision@tvr.by
www.tvr.by
АНКЕТА НА УЧАСТИЕ В НАЦИОНАЛЬНОМ ОТБОРОЧНОМ ТУР Е
КОНКУРСА ПЕСНИ «ЕВРОВИДЕНИЕ-2016» (далее - ПРОЕКТ)
В КАЧЕСТВЕ АВТОРА ПЕСНИ
1. Фамилия, имя, отчество участника проекта по паспорту:
_____________________________________________________________________________
2. Число, месяц, год и место рождения участника проекта:
_____________________________________________________________________________
3. Серия и номер паспорта участника проекта:
_____________________________________________________________________________
4. Дата выдачи паспорта участника проекта, орган, выдавший паспорт:
_____________________________________________________________________________
5. Адрес регистрации участника проекта:
_____________________________________________________________________________
6. Адрес для почтовых отправлений участника проекта с указанием почтового индекса:
_____________________________________________________________________________
7. Место работы и/или учебы участника проекта:
_____________________________________________________________________________
8. Гражданство участника проекта:
_____________________________________________________________________________
9 Контактные телефоны участника проекта:
_____________________________________________________________________________
10. Адрес электронной почты (e-mail) участника проекта:
_____________________________________________________________________________
11. Участник проекта является (нужное подчеркнуть):
Автором текста
Автором музыки
12. Иная информация о песне, с которой участник проекта желает участвовать проекте.
Название песни:
_____________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество автора текста:
_____________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество автора музыки:
_____________________________________________________________________________
Название студии, на которой записана песня:
_____________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество музыкального продюсера песни:
_____________________________________________________________________________
13. Информация о наличии музыкального образования у участника проекта (если
применимо, указать название учреждения образования и год окончания):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
14. Портфолио участника проекта (песни собственного сочинения, которые были
реализованы и находятся в ротации радиостанций, исполнители данных песен, а также
название радиостанций):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
15. На Ваш взгляд, какой должна быть песенная композиция, способная стать лидером
«Евровидения-2016»?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________
16. С Положением о проведении Национального отборочного тура конкурса песни
«Евровидение-2016» ознакомлен(а), согласен(на) и обязуюсь его выполнять
_____________________________________________________
подпись участника проекта с расшифровкой
Дата заполнения анкеты
«_____»________________20
г.