О внесении дополнительных приложений в приказ

Приложение № 3
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
Сведения о наличии медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для
выполнения заявляемых работ (услуг).
Московская область, г. Щелково, ул. Заречная, д.5А, корпус 2
(наименование юридического лица и адрес места осуществления деятельности)
Заявленные виды
работ (услуг)
Наименование
медицинских
изделий
(оборудования,
аппаратов, приборов,
инструментов).
Сведения о документах,
подтверждающих
законность
использования
указанных медицинских
изделий (с указанием:
наименования, номера
документа (товарная
накладная, балансовая
справка, договор аренды,
лизинга и т.д.), даты их
составления).
Сведения о
регистрации
указанных
медицинских
изделий (с
указанием
номера и даты
регистрационны
х удостоверений,
срока их
действия.)
Сведения, подтверждающие наличие заключивших
с лицензиатом трудовые договоры работников,
осуществляющих
техническое
обслуживание
медицинских изделий (оборудования, аппаратов,
приборов,
инструментов),
и
имеющих
необходимое профессиональное образование и
(или) квалификацию, либо наличие договора с
организацией,
имеющей
лицензию
на
осуществление соответствующей деятельности.
(дата договора, наименование организации
проводившей тех. обслуживание, с реквизитами
лицензии по техническому обслуживанию
медицинской техники).
1
2
3
4
5
При оказании
первичной
доврачебной
медикосанитарной
помощи в
амбулаторных
Весы ВМЭН-150 ДА
ФСР2011/09964
Акт
приема-передачи от 25.01.2011.
движимого имущества от Срок действия:
01.06.2015
года бессрочно
(приложение № 1 к
договору от 01 июня
2015 года
Договор № 165 от 01.06.2015 гола с ООО «Катод»
Лицензия федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения № ФС-99-04-000972 от 24.02.2014
года на осуществление деятельности по
производству и техническому обслуживанию
медицинской техники.
условиях по:
- вакцинации
(проведению
профилактически
х прививок)
- сестринскому
делу в педиатрии;
При оказании
первичной
врачебной
медикосанитарной
помощи в
амбулаторных
условиях по:
- вакцинации
(проведению
профилактически
х прививок)
- педиатрии
Ростомер РП
ФСР2011/11607
Акт
приема-передачи от 03.08.2011.
движимого имущества от Срок действия:
01.06.2015
года бессрочно
(приложение № 1 к
договору от 01 июня
2015 года
Договор № 165 от 01.06.2015 гола с ООО «Катод»
Лицензия федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения № ФС-99-04-000972 от 24.02.2014
года на осуществление деятельности по
производству и техническому обслуживанию
медицинской техники.
Кушетка
медицинская
смотровая КМС-1
ФСР2009/05812
Акт
приема-передачи от 13.10.2009.
движимого имущества от Срок действия:
01.06.2015
года бессрочно
(приложение № 1 к
договору от 01 июня
2015 года
Договор № 165 от 01.06.2015 гола с ООО «Катод»
Лицензия федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения № ФС-99-04-000972 от 24.02.2014
года на осуществление деятельности по
производству и техническому обслуживанию
медицинской техники.
Столик-тележка
медицинская СтМ
ФСР2008/02298
Акт
приема-передачи от 19.03.2008.
движимого имущества от Срок действия:
01.06.2015
года бессрочно
(приложение № 1 к
договору от 01 июня
2015 года
Договор № 165 от 01.06.2015 гола с ООО «Катод»
Лицензия федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения № ФС-99-04-000972 от 24.02.2014
года на осуществление деятельности по
производству и техническому обслуживанию
медицинской техники.
Стол СН.02 с
поворотной
столешницей
ФСР2012/14143
Акт
приема-передачи от 30.11.2012.
движимого имущества от Срок действия:
01.06.2015
года бессрочно
Договор № 165 от 01.06.2015 гола с ООО «Катод»
Лицензия федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения № ФС-99-04-000972 от 24.02.2014
года на осуществление деятельности по
(приложение № 1 к
договору от 01 июня
2015 года
производству и техническому обслуживанию
медицинской техники.
Облучатель
бактерицидный
ОБН-75 «АЗОВ»
ФСР 2012/13743
Акт приема-передачи от 24.07.2009.
движимого имущества от Срок действия:
01.06.2015
года бессрочно
(приложение № 1 к
договору от 01 июня
2015 года
Договор № 165 от 01.06.2015 гола с ООО «Катод»
Лицензия федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения № ФС-99-04-000972 от 24.02.2014
года на осуществление деятельности по
производству и техническому обслуживанию
медицинской техники.
Набор
диагностический
Timesco
(офтальмоскоп,
оториноскоп,
ларингоскоп)
ФСЗ 2011/10663
Акт приема-передачи от 21.09.2011.
движимого имущества от Срок действия:
01.06.2015
года бессрочно
(приложение № 1 к
договору от 01 июня
2015 года
Договор № 165 от 01.06.2015 гола с ООО «Катод»
Лицензия федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения № ФС-99-04-000972 от 24.02.2014
года на осуществление деятельности по
производству и техническому обслуживанию
медицинской техники.
Плантограф
ФСР 2010/07376
Акт приема-передачи от 17.12.2013.
движимого имущества от Срок действия:
01.06.2015
года бессрочно
(приложение № 1 к
договору от 01 июня
2015 года
Договор № 165 от 01.06.2015 гола с ООО «Катод»
Лицензия федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения № ФС-99-04-000972 от 24.02.2014
года на осуществление деятельности по
производству и техническому обслуживанию
медицинской техники.
Термоконтейнеры
многоразовые
медицинские ТМ
ФСР 2008/03885
Акт приема-передачи от 04.04.2013.
движимого имущества от Срок действия:
01.06.2015
года бессрочно
(приложение № 1 к
договору от 01 июня
2015 года
Договор № 165 от 01.06.2015 гола с ООО «Катод»
Лицензия федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения № ФС-99-04-000972 от 24.02.2014
года на осуществление деятельности по
производству и техническому обслуживанию
медицинской техники.
Коробки
стерилизационные
круглые КФ
ФСР 2010/07067
Акт приема-передачи от 04.05.2010.
движимого имущества от Срок действия:
01.06.2015
года бессрочно
(приложение № 1 к
договору от 01 июня
2015 года
Договор № 165 от 01.06.2015 гола с ООО «Катод»
Лицензия федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения № ФС-99-04-000972 от 24.02.2014
года на осуществление деятельности по
производству и техническому обслуживанию
медицинской техники.
Осветитель таблиц
для определения
остроты зрения
Акт приема-передачи
движимого имущества от
16..06.2015 года
(приложение № 1 к
договору от 16 июня 2015
года
ФСР2007/00950
от 22.10.2007
Срок действия:
бессрочно
Договор № 165 от 01.06.2015 гола с ООО «Катод»
Лицензия федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения № ФС-99-04-000972 от 24.02.2014
года на осуществление деятельности по
производству и техническому обслуживанию
медицинской техники.
Стетоскоп LD-Prof
Акт приема-передачи
движимого имущества от
16..06.2015 года
(приложение № 1 к
договору от 16 июня 2015
года
МЗ РФ № 98/720
от 16.05.1998
Срок действия:
бессрочно
Договор № 165 от 01.06.2015 гола с ООО «Катод»
Лицензия федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения № ФС-99-04-000972 от 24.02.2014
года на осуществление деятельности по
производству и техническому обслуживанию
медицинской техники.
Динамометры
кистевые четырех
типоразмеров ДК
Акт приема-передачи
движимого имущества от
16..06.2015 года
(приложение № 1 к
договору от 16 июня 2015
года
ФСР2008/02230
от 17.03.2008
Срок действия:
бессрочно
Договор № 165 от 01.06.2015 гола с ООО «Катод»
Лицензия федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения № ФС-99-04-000972 от 24.02.2014
года на осуществление деятельности по
производству и техническому обслуживанию
медицинской техники.
Прибор для
измерения
артериального
давления и частоты
пульса цифровой LD
Акт приема-передачи
движимого имущества от
16..06.2015 года
(приложение № 1 к
договору от 16 июня 2015
года
ФСЗ2012/11647
от 27.03.2012
Срок действия:
бессрочно
Договор № 165 от 01.06.2015 гола с ООО «Катод»
Лицензия федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения № ФС-99-04-000972 от 24.02.2014
года на осуществление деятельности по
производству и техническому обслуживанию
медицинской техники.
Комплект средств
перемещения и
перевозки пациентов
КСППП-ММ
Акт приема-передачи
движимого имущества от
16..06.2015 года
(приложение № 1 к
договору от 16 июня 2015
года
ФСР2010/09084
от 11.11.2010
Срок действия:
бессрочно
Договор № 165 от 01.06.2015 гола с ООО «Катод»
Лицензия федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения № ФС-99-04-000972 от 24.02.2014
года на осуществление деятельности по
производству и техническому обслуживанию
медицинской техники.
Ширма
трехсекционная с
полимерными
полотнищами
Акт приема-передачи
движимого имущества от
16..06.2015 года
(приложение № 1 к
договору от 16 июня 2015
года
ФСР2010/07888
от 27.05.2010
Срок действия:
бессрочно
Договор № 165 от 01.06.2015 гола с ООО «Катод»
Лицензия федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения № ФС-99-04-000972 от 24.02.2014
года на осуществление деятельности по
производству и техническому обслуживанию
медицинской техники.
Аптечка
универсальная
первой помощи (для
детских и учебных
заведений)
Акт приема-передачи
движимого имущества от
16..06.2015 года
(приложение № 1 к
договору от 16 июня 2015
Договор № 165 от 01.06.2015 гола с ООО «Катод»
Лицензия федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения № ФС-99-04-000972 от 24.02.2014
года на осуществление деятельности по
производству и техническому обслуживанию
года
_________________________________________
(печать и подпись руководителя учреждения или ИП)
медицинской техники.
«_____» _________________________г