Департамент образования и науки Приморского края

Департамент образования
и науки Приморского края
наименование лицензирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
на осуществление образовательной деятельности
(для юридического лица)
Прошу переоформить лицензию (временную лицензию) на осуществление образовательной
деятельности №_____от «___»_________20_____г., серия______, номер бланка________________
(указываются реквизиты бланка лицензии)
и (или) приложение(я) к лицензии №_______, номер бланка приложения _____________________
(указываются реквизиты приложения к лицензии)
выданную____________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи с _____________________________________________________________________________
(указывается основание для переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности)
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное
наименование) юридического лица в соответствии с его уставом: __________________________________
____________________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма лицензиата: ____________________________________________
Место нахождения лицензиата: _________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения лицензиата в соответствии с его уставом)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата:
Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную
деятельность1:________________________________________________________________________
Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность и
дата,
с
которой
фактически
прекращена
образовательная
деятельность:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН):
_____________________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый
государственный реестр юридических лиц:
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса
места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав
указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр
юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ____________________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе: ______________________
(код причины (КПП) и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке
на налоговый учет лицензиата)
по следующим образовательным программам:
Общее образование2
№
Уровень образования
п/п
1
2
1.
2.
3.
№
п/п
1
Коды
профессий,
специальностей
и направлений
подготовки
Профессиональное образование3
Наименования профессий,
Присваиваемые по
специальностей и
профессиям,
направлений подготовки
специальностям и
направлениям
подготовки
квалификации
Сведения,
подтверждающие
изменение
наименования
образовательной
программы4
2
3
4
Программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих
5
1.
2.
3.
Программы подготовки специалистов среднего звена
1.
2.
№п/п
1.
2.
Код
Профессиональное обучение5
Наименование профессии, квалификации
Дополнительное образование6
Подвиды
2
№п/п
1.
2.
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином
законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий (включая
оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты
физической культуры и спорта) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности:
№п/п
Адрес места осуществления
образовательной деятельности
Реквизиты документов
(наименование органа (организации), выдавшего документ,
дата, номер)
Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о
соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и
иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности:
№п/п
Адрес места осуществления
образовательной деятельности
Реквизиты документов
(наименование органа (организации), выдавшего документ,
типографский номер бланка, дата, номер СЭЗ М)
Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной
безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если лицензиатом
является образовательная организация):
№п/п
Адрес места осуществления
образовательной деятельности
Реквизиты документов
(наименование органа (организации), выдавшего документ,
дата, номер)
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала
соискателя лицензии7:
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиатом в
филиале: ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную
деятельность1: ________________________________________________________________________
Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность и
дата,
с
которой
фактически
прекращена
образовательная
деятельность:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения
филиала: ____________________________________________________________________________
(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке
лицензиата на налоговый учет)
по следующим образовательным программам:
Общее образование2
№
п/п
1
1.
2.
3.
№
п/п
1
Уровень образования
2
Коды
профессий,
специальностей
и направлений
подготовки
Профессиональное образование3
Наименования профессий,
Присваиваемые по
специальностей и
профессиям,
направлений подготовки
специальностям и
направлениям
подготовки
квалификации
Сведения,
подтверждающие
изменение
наименования
образовательной
программы4
2
3
4
Программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих
5
1.
2.
3.
Программы подготовки специалистов среднего звена
1.
2.
№п/п
1.
2.
№п/п
1.
2.
Профессиональное обучение5
2
Дополнительное образование6
Подвиды
2
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином
законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий (включая
оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты
физической культуры и спорта) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности,
заявленной к лицензированию:
№п/п
Адрес места осуществления
образовательной деятельности
Реквизиты документов
(наименование органа (организации), выдавшего документ,
дата, номер)
Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о
соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и
иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности, в каждом из
мест осуществления образовательной деятельности, заявленных к лицензированию:
№п/п
Адрес места осуществления
образовательной деятельности
Реквизиты документов
(наименование органа (организации), выдавшего документ,
типографский номер бланка, дата, номер СЭЗ М)
Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной
безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если соискателем
лицензии является образовательная организация) в каждом из мест осуществления
образовательной деятельности, заявленных к лицензированию:
№п/п
Адрес места осуществления
образовательной деятельности
Реквизиты документов
(наименование органа (организации), выдавшего документ,
дата, номер)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за
переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности:
Номер телефона (факса) лицензиата: _____________________________________________________
Номер телефона (факса) филиала лицензиата: _____________________________________________
Адрес электронной почты лицензиата:____________________________________________________
Адрес электронной почты филиала лицензиата:____________________________________________
Адрес сайта лицензиата:________________________________________________________________
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:
да/нет
Дата заполнения «
»
(наименование должности руководителя
организации)
20
г.
(подпись руководителя
организации)
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) руководителя
организации)
М.П.
Данный раздел заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии на осуществление
образовательной деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления
образовательной деятельности в части добавления адреса (адресов) места (мест) осуществления
образовательной деятельности, не указанного (ых) в приложении (ях) к лицензии (временной лицензии) на
осуществление образовательной деятельности.
1
Образовательные программы указываются в соответствии с уровнями общего образования (дошкольное
образование; начальное общее образование; основное общее образование; среднее общее образование).
2
Наименование профессии, специальности, направления подготовки, присваиваемых квалификаций
указываются в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами,
утверждаемыми Министерством образования и науки Российской Федерации.
3
Данный раздел заполняется лицензиатом при изменении наименований образовательных программ,
указанных в приложении к лицензии, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий,
специальностей и направлений подготовки, предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального закона от
29.12.2012 №273-ФЗ
«Об образовании в Российской Федерации».
4
Наименование профессии, квалификации указываются в соответствии с перечнями профессий рабочих,
должностей служащих, по которым осуществляется профессиональное обучение, утверждаемыми
Министерством образования и науки Российской Федерации.
5
Дополнительное образование детей и взрослых - дополнительные общеразвивающие программы,
дополнительные предпрофессиональные программы (без указания наименований); дополнительное
профессиональное образование - дополнительные профессиональные программы повышения
квалификации; дополнительные профессиональные программы профессиональной переподготовки (без
указания наименований).
6
7
Информация указывается по каждому филиалу отдельно.