Оптимизация диагностики и врачебная тактика при узловых
реклама
3 Ларченко И.А..docx На правах рукописи ЛАРЧЕНКО Игорь Анатольевич УДК 616.441-006.5-089 ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. 14.00.27 - хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 1999 год 4 Диссертация выполнена в Медицинском центре Управления делами Президента Российской Федерации. Научный консультант Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Н.Н.МАЛИНОВСКИЙ Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор П.С.ВЕТШЕВ доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор Ведущее учреждение - Защита диссертации состоится “..........” ............................... 1999 г. в ....... часов на заседании С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова. Автореферат разослан “...........” ......................................... 1999 г. Ученый секретарь Диссертационного совета 5 доктор медицинских наук, профессор Актуальность проблемы. Заболевания щитовидной железы сопровождающиеся узлообразованием широко распространено и встречается у 6-8% взрослого населения высокоразвитых стран. неуклонный рост Наблюдающийся во всех развитых странах мира числа больных раком щитовидной железы определяют актуальность проблемы врачебной тактики при узловых заболеваниях щитовидной железы (Башилов В.П. и соавт., 1994; Ветшев П.С. и соавт., 1995, 1997; Belfior A. et al., 1991; Hamburger J.I. et al., 1994). Выявление рака щитовидной железы на ранних стадиях является важным фактором радикальности лечения. Однако, несмотря на доступность щитовидной железы осмотру и пальпации, более чем у 50% больных диагноз устанавливается в поздних стадиях заболевания (Липин В.Л. и соавт., 1993; Денисов Л.Е. и соавт., 1995). Систематическое ежегодное обследование пациентов, прикрепленных к медицинскому учреждению, формирование групп риска по развитию рака щитовидной железы, основной из которых являются пациенты с узловыми образованиями щитовидной железы, направлено на раннюю диагностику заболевания и улучшение результатов лечения, и представляет собой наиболее реальный и эффективный путь борьбы с данным заболеванием (Васильев А.Р. и соавт., 1994; Курдина М.И. и соавт., 1995). Что касается больных с узловыми образованиями щитовидной железы, то комплексное изучение эффективности диспансерного обследования в данной группе в условиях многопрофильной поликлиники ранее не проводилось. Между тем, стремительный рост заболеваемости раком щитовидной железы и смертность от него делают эти исследования весьма актуальными. Ежегодные диспансерные осмотры прикрепленного населения предусматривают проведение УЗИ щитовидной железы, которое позволило выявлять большое количество узловых образований, недоступных пальпа- 6 ции, врачебная тактика при которых до конца не определена. Широко распространенный в настоящее время метод тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТАПБ) узлов щитовидной железы под контролем УЗлуча с последующим цитологическим исследованием пунктата дает ценную информацию о характере патологических изменений ткани щитовидной железы. Однако, цитологическое заключение о характере морфологических изменений, результаты УЗИ, данные лабораторного исследования при самостоятельном их использовании не позволяют во всех случаях поставить правильный диагноз. В подобной ситуации существует необходимость выделения синдрома узлового лабораторно-инструментальные поражения, показатели, включающего отражающие в себя динамические изменения в паренхиме щитовидной железы и позволившего бы существенно облегчить дифференциальную диагностику узловых образований (Камардин Л.Н. и соавт., 1991; Решетников Е.А. и соавт., 1993; Дедов И.И. и соавт., 1994, 1996; Carditello A. et al., 1992; Diaconescu M.R. et al., 1995). Остается до конца нерешенным вопрос о врачебной тактике у больных с впервые выявленными и рецидивными узлами в щитовидной железе, в том числе у пациентов пожилого и старческого возраста. Неоднозначно стоит вопрос о роли хирургического метода лечения доброкачественных узлов щитовидной железы, в связи с чем представляется важным изучение отдаленных результатов оперативных вмешательств (Черенько С.М. и соавт., 1991; Dimitriu P et al., 1994; Cheren M.P. et al., 1995). Существует также необходимость дальнейшего совершенствования и использования в практике амбулаторно-поликлинических учреждений программы активного наблюдения за больными с впервые выявленными узловыми образованиями щитовидной железы и рецидивами комплекса заболеваний, инструментальных диагностику рака. методов применения исследования, послеоперационными лабораторно- обеспечивающих раннюю 7 Необходимостью решения упомянутых выше проблем определены цель и задачи настоящего исследования. Цель исследования: совершенствование дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы с последующей выработкой тактики амбулаторного врача по отношению к выявленным изменениям на основе оценки эффективности использования системы активного наблюдения и изучения отдаленных результатов оперативного лечения больных с узловыми образованиями щитовидной железы. Задачи исследования: 1. Разработать пути совершенствования дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы с выделением групп повышенного онкологического риска. 2. Провести комплексную оценку ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы. 3. Изучить клинико-функциональные особенности проявления узловых поражений щитовидной железы в пожилом и старческом возрасте и обосновать эффективную и наиболее безопасную тактику ведения этих больных. 4. Оценить эффективность использования программы активного наблюдения пациентов с узлами щитовидной железы в условиях многопрофильной поликлиники. 5. Обосновать тактику амбулаторного врача при впервые выявлен-ных и рецидивных узлах щитовидной железы. Научная новизна. Выявлено преимущество проведения альтернативной дифференциальной диагностики схожих по симптоматике злокачественных и доброкачественных узловых образований щитовидной железы, основанной на математическом методе перебора сочетаний симптомов заболевания и данных лабораторно-инструментального исследования пациентов. 8 Изучение морфологического строения щитовидной железы у пациентов с доброкачественными узловыми образованиями позволило выявить зобную трансформацию и лимфоидную инфильтрацию паренхимы у 54,6% пациентов, отражающие собой дегенеративно-дистрофические процессы и аутоиммунную агрессию в щитовидной железе и являются одной из причин развития послеоперационного рецидива макро-микрофолликулярного зоба и хронического аутоиммунного тиреоидита. Обоснована необходимость проведения активного наблюдения за пациентами с узловыми изменениями щитовидной железы, являющегося главным звеном специализированной лечебно-диагностической помощи пациентам с указанными изменениями в многопрофильном амбулаторнополиклиничес-ком учреждении. Разработан диагностический алгоритм тактики врача поликлиники по отношению к пациентам с узловыми изменениями щитовидной железы. Выявлены особенности функции и морфологического строения щитовидной железы при узловых изменениях у пациентов пожилого и старческого возраста. Практическая значимость работы. Комплексная оценка ближайших и отдаленных результатов оперативных вмешательств с учетом патоморфологических изменений паренхимы щитовидной железы позволила обосновать показания к операции, сроки ее выполнения и рекомендовать оптимальный объем вмешательства, что приводит к снижению риска рецидива заболевания и частоты послеоперационного гипотиреоза, а также сократить число необоснованных оперативных вмешательств. Использование определяющее сочетаний симптомов и дифференциально-диагностическое признаков, имеющих значение позволяет врачам амбулаторно-поликлинических учреждений улучшить качество диагностики, формировать группы повышенного онкологического риска в 9 отношении рака и решать вопросы по ведению больных с узловыми образованиями щитовидной железы. Результаты активного наблюдения за пациентами с доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы позволили выделить три основные группы повышенного онкологического риска развития рака: впервые выявленные множественные, солитарные узловые образования, а также рецидив узловой трансформации, различающиеся по частоте случаев злокачественной трансформации и врачебной тактике ведения. Использование систематического наблюдения за пациентами из группы риска, в том числе пожилого и старческого возраста позволило установить диагноз рака щитовидной железы на ранних стадиях заболевания в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения, оснащенного современной диагностической аппаратурой и высококвалифицированными специалистами. Апробирован и внедрен в клиническую практику алгоритм врачебной тактики у больных с узловыми изменениями щитовидной железы, позволяющий осуществить комплексную лабораторно-инструменталь-ную диагностику, определить роль эндокринолога, онколога и хирурга в ведении пациента, доказана эффективность его использования на поликлиническом этапе. Определено место тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии с цитологическим исследованием пунктата в комплексном предоперационном обследовании пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы и в ходе активного наблюдения пациентов группы повышенного онкологического риска, а на основании данных о чувствительности и специфичности данного метода сделано заключение о его значении в выявлении рака щитовидной железы на ранних стадиях заболевания. Внедрение. Основные положения и результаты работы внедрены в практику обследования и лечения пациентов с узловыми образованиями 10 щитовидной железы в поликлиниках Медицинского центра Управления делами Президента РФ. Апробация работы. Результаты работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 20-летию работы ОБП МЦ УД Президента РФ ” Актуальные вопросы клинической медицины” (Москва, 1996 г.); Первом конгрессе ассоциации хирургов имени Н.И.Пи-рогова (Ташкент, 1996 г.); 1V Российском национальном конгрессе “Че-ловек и лекарство” (Москва, 1997 г.); V Российского национальнм конг-рессе “Человек и лекарство” (Москва 1998 г.); Конференции молодых ученых и специалистов Медицинского Центра Управлени делами Президента РФ, посвященной 30 - летию Учебно-научного центра ( Москва, 1998 г.); Втором конгрессе ассоциации хирургов имени Н.И.Пирогова (Санкт-Петербург, 1998). Апробация диссертационной работы состоялась на совместной конференции Медицинского Совета Поликлиники Медицинского Центра Управления Делами Президента Российской Федерации и кафедры хирургии Учебно-научного центра Медицинского Центра Управления делами Президента Российской Федерации. Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 220 страницах и состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, изложение результатов и их обсуждение), заключения выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 185 отечественных и 267 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 12 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Общая характеристика больных. Материалом исследования послужил анализ наблюдения за 975 пациентами с узловыми изменениями щитовидной железы, находящихся под постоянным диспансерным 11 наблюдением, обследованых в многопрофильной поликлинике и подвергшихся оперативному лечению в условиях общехирургического отделения стационаров Медицинского Центра Управления делами Президента РФ. Среди больных было 366 мужчин и 609 женщин в возрасте от 30 до 92 лет. Средний возраст - 59,2 года. Пациентов в возрасте старше 60 лет было 307 человек (31,5%). Пик выявления узлового поражения щитовидной железы приходится на возрастную группу 40-69 лет и составляет 79,5% . Исследование проводилось в два этапа: - на первом этапе проведен анализ заболеваний щитовидной железы, сопровождающихся узлообразованием, разработана и внедрена программа активного выявления узловых образований и ранних форм рака щитовидной железы с последующим формированием групп повышенного онкологического риска; - на втором этапе проведена оценка ближайших и отдаленных результатов оперативных вмешательств на щитовидной железе по поводу доброкачественных узловых образований, а также оценка эффективности разработанной программы активного динамического наблюдения пациентов с факторами повышенного онкологического риска рака щитовидной железы. Длительность заболевания с момента его выявления колеблется в широких пределах: от нескольких месяцев до нескольких десятков лет, но в большинстве случаев составляла 2 года. По окончании хирургического лечения у всех больных прослежены отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до 10 лет путем ежегодного осмотра хирурга, эндокринолога и проведения лабораторно-инструментальных исследований. Методы исследования. Диагностический процесс включал опрос и осмотр пациента эндокринологом, хирургом и онкологом, включавшим пальпацию щитовидной железы и лимфатических узлов шеи, выявление 12 клинических симптомов нарушения функции щитовидной железы. Протокол обследования составлен в соответствии с “Инструктивно-методичес-кими указаниями по организации и проведению диспансерных обследований взрослого контингента, активного наблюдения за больными и лицами с факторами повышенного онкологического риска”, разработанных в 4 Главном управлении при МЗ СССР. Ультразвуковое исследование щитовидной железы выполняли на эхотомографе SSD - 650 фирмы “Aloka” по методике “полипозиционного” скользящего сканирования в реальном масштабе времени, используя датчик с частотой 7,5 МГц. Оценивали следующие характеристики ткани железы и узловых образований: эхогенность, размеры, контуры, структуру, наличие кальцинатов и “гипоэхогенного ободка”. Нормальными считали следующие размеры железы: передне-задний (толщина) - 1,7 см, поперечный - 2,8 см, толщину перешейка - 0,5 см. Площадь правой доли в норме составляет 3,8 см2, левой доли - 3,2 см2. Нормальный объем доли железы составляет 7,8 см3. Тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию щитовидной железы под контролем УЗ - луча выполняют в специально оборудованном кабинете при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Манипуляцию проводит специалист отделения ультразвуковой диагностики, прошедший специальную подготовку. Пункция проводися иглой для внутримышечных инъекций длиной 40 мм с наружным диаметром 0,8 мм, соединенной со шприцом объемом 10 куб.см резиновой трубкойпереходником, в положении больного лежа с подложенным под лопатки валиком. Датчик располагается строго перпендикулярно по отношению к поверхности шеи, что позволо постоянно контролировать положение иглы. Забор материала осуществляют из измененных участков железы или узлов путем аспирации. В случае неинформативности пунктата выполняли повторную пункцию. 13 Сцинтиграфию щитовидной железы проводили в специализированном отделении радиоизотопной диагностики. Использовали радиофармпрепарат Тс 99m - пертехнетат с активностью не менее 25 мкюри. Оценивают площадь железы, расположение долей равномерность накопления радиофармпрепарата паренхимой железы. Лабораторное исследование, включавшее определение концентраций трийодтиронина, тироксина (общего тиреоглобулина, тиреокальцитонина, и свободной антител к фракции), ТТГ, тиреоглобулину и микросомальной фракции тиреоцитов в сыворотке крови осуществляют радиоиммунным и иммуннофлюоресцентным методами по Sangled et al. (1992) в гормональной лаборатории. Интраоперационное и плановое гистологическое исследование удаленных участков щитовидной железы проводили в гистологической лаборатории с окраской препаратов гематоксилином и эозином. Информативность использованных методов исследования оценивали с помощью стандартизованных показателей: чувствительности, специфичности (по Patton D., 1978). Чувствительность-это выраженное в процентах соотношение числа случаев, когда используемый метод точно указал на наличие изменений ко всем случаям с подтвержденным диагнозом. Специфичность-это выраженное в процентах соотношение числа случаев, когда используемый метод точно показал на отстутсвие изменений ко всем случаям с отсутствием данного диагноза. Альтернативную дифференциальную диагностику между доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы и раком проводили с помощью компьютерной системы “Консилиум”, основанной на математическом методе перебора сочетаний симптомов, которая состояла из нескольких этапов. 14 Первый этап заключался в создании проблемно-ориентированного массива данных и состоял из формирования стандартной карты описания пациентов, в которую включаются все необходимые признаки для дифференциальной диагностики изучаемых заболеваний и накопление данных о пациентах, собранных по этой карте. Второй этап - подготовка и представление данных - включал в себя предварительный анализ исходных данных, построение гистограмм, квантование непрерывных признаков по заданным градациям, формирование перечня характеристик. Третий этап предусматривал формирование базы данных и выделение в ней объектов для построения решающего правила («материал обучения»). Выделяли также объекты на которых будет проверяться качество построенного рещающего правила («материал контроля»). Четвертый этап - это работа собственно алгоритма метода перебора, сочетаний симптомов, который обеспечивает поиск наилучших параметров для определения информативности сочетаний для каждого класса заболеваний. Пятый этап заключался в тестировании полученного решающего правила на контрольных объектах. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Узловое изменение щитовидной железы - собирательное понятие, включающее в себя зобоизмененные участки, аденоматозную трансформацию, хронический аутоиммунный тиреоидит, солитарные и множественные кисты, злокачественные опухоли, объединенные единым признаком - наличием узла в железистой паренхиме. В течение 1983 - 1997 гг. заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся узловой трансформацией паренхимы занимали первое место в структуре патологии железы, оставляя позади диффузный 15 токсический зоб, воспалительные заболевания, подострый тиреоидит. При этом заболеваемость среди женщин была выше, чем у мужчин. При изучении динамики выявления доброкачественных узловых образований щитовидной железы у лиц обоего пола отмечена тенденция 140 120 100 80 60 40 мужчины 20 женщины 0 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 Рис.1. Динамика выявления доброкачественных узловых изменений щитовидной железы (на 1000 населения). 16 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 мужчины 0,1 женщины 0 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 Рис.2. Динамика заболеваемости раком щитовидной железы (на 1 000 населения). к росту заболеваемости с 35,1 до 68,3 на 1000 человек взрослого населения, т.е. на 94,5%. Темпы роста составили в среднем 8,7% в год. Заболеваемость женщин выросла за 10 лет с 38,6 до 71,2, мужчин с 29,7 до 56,8 на 1000 населения. Средние темпы роста заболеваемости мужчин были в 2,7 раза ниже, чем женщин (рис.1). Для рака щитовидной железы показатели заболеваемости составили 2,65 в 1983 году и 3,3 в 1997 году на 1000 человек прикрепленного взрослого контингента. Таким образом, заболеваемость раком щитовидной железы лиц обоего пола выросла на 22,6%, со средним темпом роста 3,1% (рис.2). Клинико-морфологические варианты узловых изменений щитовидной железы распределились следующим образом. Макро-микрофоллику-лярный и коллоидный зоб выявлен у 57% пациентов, фолликулярная аденома-у 16%, хронический аутоиммунный тиреоидит-у 10%, солитарная киста-у 4%, рак щитовидной железы-у 11% и прочие болезни-у 2%. 17 Для выявления структурных изменений щитовидной железы широкое распространение получил ультразвуковой метод исследования. Результаты использования данного метода представлены в таблице 1. При УЗИ щитовидной железы в большинстве наблюдений выявляли множественные узлы и диффузно-неоднородную структуру паренхимы, в то время как наличие солитарных узлов отмечено только у 11% пациентов. Сопоставление результатов УЗИ щитовидной железы с морфологическим диагнозом позволило выявить следующие закономерности. При узловых изменениях доброкачественного характера УЗИ выявило преимущественно многоузловое поражение паренхимы увеличенной в размерах железы. Узлы имели гипо-, изо- и гиперэхогенную структуру, четкие контуры и нередко были окруженны “гипоэхогенным ободком”. Кальцинаты в центре и по периферии узла выявлены у 32,9% пациентов. Таблица 1 Ультразвуковые и морфологические сопоставления при узловых образованиях щитовидной железы Морфологический диагноз Эхографический Фолликул. Фолликул. Хр.аутоим. признак зоб аденома тиреоидит Киста Рак 575 б-ных 156 б-ных 98 б-ных 39 б-ных 107 б-ных Тип узловой трансформации - мононодозный 69 142 3 38 39 (12,0%) (91,1%) (3,1%) (97,4%) (36,4%) - полинодозный 412 3 8 1 12 (71,7%) (1,9%) (8,1%) (2,6%) (11,2%) - диффузно-неод94 11 87 -56 родный (16,3%) (7,0%) (88,8%) (52,4%) Эхоструктура - гипоэхогенная 494 2 6 34 54 (85,9%) (1,3%) (6,1%) (87,2%) (50,5%) - изоэхогенная 31 9 — 2 34 (5,4%) (5,8%) (5,1%) (31,8%) - гиперэхогенная 23 129 13 — 7 4,0%) (82,7%) (13,3%) (6,5%) - неоднородная 27 16 79 3 12 18 Контуры - четкие - нечеткие “Гипоэхогенный ободок” - есть - нет (4,7%) (10,2%) (80,6%) (7,7%) (11,2%) 526 (91,5%) 49 (8,5%) 150 (96,2%) 6 (3,8%) 15 (15,3%) 83 (84,7%) 34 (87,2%) 5 (12,8%) 28 (26,2%) 79 (73,8%) 79 (13,7%) 496 (86,3%) 7 (4,5%) 149 (95,5%) — — 98 (100%) 39 100%) 12 (11,2%) 95 (88,8%) Кальцинаты в узле - по периферии 32 3 2 — 61 (5,6%) (1,9%) (2,0%) (57,0%) - в центре 157 62 5 6 12 (27,3%) (39,7%) (5,1%) (15,4) (11,2%) - отсутствуют 386 91 91 33 34 (67,1%) (58,4%) (92,9%) (84,6%) (31,8%) Узловые образования, имевшие строение злокачественной опухоли, выявлялись при УЗИ в неувеличенных долях и перешейке щитовидной железы. Структура паренхимы в половине наблюдений носила диффузнонеоднородный характер, и лишь у трети больных выявляли солитарные узлы с нечеткими контурами и неоднородной внутренней структурой. Эхоструктура узлов в большинстве наблюдений была гипоэхогенной, а у 10% больных носила изоэхогенный характер. Кальцинаты визуализировались преимущественно по периферии узла. Несмотря на большое количество выявляемых признаков, данный метод не позволяет надежно дифференцировать доброкачественные и злокачественные изменения. Так, с одинакой частотой встречается диффузно-неоднородный характер паренхимы при раке и хроническом аутоиммунном тиреоидите; гипоэхогенная структура узловых образованийпри раке, микро-макрофолликулярном зобе и истинных кистах щитовидной железы. Нечеткость контуров узлов встречается как при раке, так и при 19 узловой форме хронического аутоиммунного тиреоидита. Кальцинаты по периферии узла, описываемые в литературе как признак злокачественной трансформации, встречается не только при раке, но и при доброкачественных узлах. Метод тонкоигольной аспирационной цитологическим пункционной биопсии с исследованием дает ценную информацию о характере морфологических изменений в паренхиме щитовидной железы. При макромикрофолликулярном зобе чувствительность метода составила 97,8%, специфичность-94,6%; при фолликулярной аденоме-89,5% и 95,3%; при хроническом аутоиммунном тиреоидите-98,1% и 99,9% соответственно. Чувствительность цитологического метода при фолликулярном раке составила 68,4%, а при папиллярном раке-84,1%. Данный метод, обладая высокими диагностическими возможностями, позволяет установить диагноз у большинства пациентов на догоспитальном этапе, во многом определяет тактику ведения пациента и может быть рекомендован для широкого использования в многопрофильных амбулаторно-по-ликлинических учреждениях. Проведенное большинство нами узловых исследование форм свидетельствует заболеваний щитовидной также, что железы как доброкачественного, так и злокачественного характера не сопровождается, в большинстве случаев, изменением функции щитовидной железы, а исследованные уровни тиреоидных гормонов, тиреотропного гормона, тиреоглобулина и антител к нему не могут служить опухолевыми маркерами и определять специфичность морфологических изменений щитовидной железы. Вышесказанное относится также и к радиоизотопному сканированию щитовидной железы. Многофункциональные исследования щитовидной железы у больных пожилого и старческого возраста выявили преобладание дегенеративнодистрофических процессов в тиреоцитах. Частота случаев злокачественной 20 трансформации узловых образований была выше, чем в других возрастных группах. Проведеннное исследование однозначно свидетельствует о том, что активное выявление рака щитовидной железы на ранних стадиях заболевания является крайне сложной задачей, несмотря на использование современных лабораторно-инструментальных методов исследования. При самостоятельном использовании каждого метода не удалось выявить критерии, позволяющие надежно дифференцировать между собой доброкачественное и злокачественное поражение. Вышеизложенное диктует необходимость проведения комплексной оценки выявленных при обследовании вынести изменений. обоснованное Выявленные закономерности позволили суждение о принадлежности пациента к одной из конкретных групп заболеваний: узловому поражению доброкачественного характера или к группе больных раком, т.е. дифференциальная диагностика в данном случае носила альтернативный характер. С целью повышения качества дифференциальной диагностики узловых изменений щитовидной железы на поликлиническом этапе была использована компьютерная система “Консилиум”, которая предназначена для проведения альтернативной дифференциальной диагностики и основана на применении математического метода перебора сочетаний симптомов. Выявленные закономерности распределения симптомов и их сочетаний позволили вынести обоснованное суждение о принадлежности пациента к одной из конкретных групп заболеваний: узловому поражению доброкачественного характера или группе больных раком. Наиболее информативными являются сочетания признаков: для рака щитовидной железы 21 гипоэхогенный узел с нечеткими контурами размером до 2 см; узел однородной структуры без “гипоэхогенного ободка” с изменившимися контурами при наблюдении; гипоэхогенный узел в неувеличенной щитовидной железе с изменившимися контурами при наблюдении; узел без “гипоэхогенного ободка” с кальцинатами и с изменившимися контурами при наблюдении; узел с кальцинатами с изменившейся структурой при наблюдении; солитарный узел однородной структуры в котором не появились кистозные включения при наблюдении. Наиболее информативными для доброкачественных узловых изменений щитовидной железы являются сочетания признаков: узел, окруженный “гипоэхогенным ободком” с четкими контурами с кистами, появившимися при наблюдении; узел с четкими контурами и кистами, появившимися при наблюдении; узел с четкими контурами и сохранившимся при наблюдении “гипоэхогенным ободком”; узел с однородной внутренней структурой и кистозными включениями, появившимися при наблюдении; солитарный узел с однородной внутренней структурой; узел в перешейке щитовидной железы у пациентов мужского пола с появившимися при наблюдении изменениями структуры; солитарный узел у пациентов мужского пола, не изменивший своего размера при наблюдении. Общими для обоих классов явились следующие симптомы: гипоэхогенная структура узлового образования и появление изменения внутренней структуры узла при наблюдении, что позволяет отнести пациентов с указанными симптомами к группе риска. Рост узла щитовидной железы не следует рассматривать в качестве самостоятельного признака рака. 22 Лишь в сочетании с изменениями структуры и контура узла этот признак может указывать на малигнизацию узла. При эксплуатации системы правильный результат узнавания был зафиксирован в 91% случаев, что характеризует высокую способность системы к проведению альтернативной дифференциальной диагностики между классом рака и классом доброкачественных узловых изменений, что позволяет получит объективные, достоверные, надежные и воспроизводимые результаты. Наибольшей по численности и требующей повышенного внимания со стороны амбулаторных врачей является группа онкологического риска, т.е. группа больных с впервые выявленными и хронически протекающими заболеваниями, среди которых вероятность выявления опухоли выше, чем в общей популяции и нуждающиеся в активном наблюдении (таблица 2). В первую группу включены пациенты с впервые выявленными множественными узлами щитовидной железы. Во вторую группу вошли пациенты с впервые выявленными солитарными узлами щитовидной железы. Третью группу составили пациенты с рецидивом узловой трансформации с послеТаблица 2. Группы активного наблюдения пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы. Заболевания 1. Впервые выявленные множественные узлы 2. Впервые выявленные солитарные узлы 3. Рецидив узлов, в т. ч. после операций по поводу: микро- макрофолликулярного коллоидного зоба фолликулярной аденомы хронического аутоиммунного тиреоидита Из них рак Всего Число % больных 868 7 0,8 107 12 11,2 116 16 13,8 71 4 3,5 26 9 7,6 15 3 2,7 23 солитарной кисты рака щитовидной железы I-II стадии Итого: 4 63 1154 0 0 35 0 0 операционным морфологическим диагнозом: микро- макрофолликулярный зоб, фолликулярная аденома щитовидной железы, хронический аутоиммунный тиреоидит, солитарная киста, рак щитовидной железы I-II стадии. Частота развития рака щитовидной железы в этих группах была различной. Так, среди больных с многоузловым поражением рак развился в 0,8% случаев, с солитарными узлами - в 11,2% случаев. В группе больных с рецидивом узловых образований частота развития рака достигала 13,8% и была наибольшей у больных с фолликулярной аденомой. Использование мероприятий по активному выявлению рака щитивидной железы среди пациентов группы онкологического риска свидетельствует о том, что в большинстве наблюдений рак выявлен на ранних стадиях заболевания, а число больных с I-II стадией заболевания возросло с 80% до 91,7%. Хирургический метод является основным в лечении больных с узловыми изменениями щитовидной железы. Объем оперативного вмешательства при доброкачественных изменеиях щитовидной железы определяется морфологическими изменениями паренхимы в зоне узла и распространенностью патологического процесса и варьировал в широких пределах - от экономной резекции доли щитовидной железы до гемитиреоидэктомии. В отдаленные сроки после операции прогрессирование заболевания, выразившееся в появлении множественных или солитарных узлов в щитовидной железе отмечено в среднем у 11,9% оперированных пациентов. Частота развития рецидива во многом определяется характером морфологических изменений и объемом операции (таблица 3). Таблица 3. 24 Частота рецидива доброкачественных заболеваний щитовидной железы после различных по объему операций. Диагноз Макро- микрофоликулярный зоб Фолликулярная аденома Хронический аутоиммунный тиреоидит Солитарная киста Итого: Объем операции Резекция Резекция Субтотальная доли обеих долей резекция Гемитире- Всего оидэктомия 39 20 8 4 71 21 5 -- -- 26 3 9 2 1 15 9 -- -- -- 4 67 34 10 5 116 Появление узлов у пациентов, оперированных по поводу рака щитовидной железы I-II стадии наблюдалось в 12,7% случаев, они имели доброкачественный характер и не подвергались малигнизации в ближайшие и отдаленные сроки после операции. При после операционном гистологическом исследовании в паренхиме железы вне узлов наблюдали очаги зобной трансформации, которые могут быть источником рецидива заболевания. В данной ситуации оперативное вмешательство в объеме резекции одной или обеих долей щитовидной железы не может являться достаточным для предотвращения рецидива заболевания. Адекватным объемом оперативного вмешательства прои множественных и солитарных узлах щитовидной железы является резекция в объеме субтотальной одной или обеих долей щитовидной железы, а также гемитиреоидэктомия. Указанный объем операции не приводит к увеличению числа случаев гипотиреоза с за исключением больных с хроническим 25 аутоиммунным тиреоидитом, при котором появление гипотиреоза является закономерным результатом развития заболевания. В настоящее время вся работа по выявлению узловых образований щитовидной железы и, следовательно, ранних форм рака этого органа сконцентрирована оснащенных в амбулаторно-поликлинических современной диагностической учреждениях, аппаратурой и высококвалифицированными специалистами. В этой связи представляется важной роль амбулаторного врача (эндокринолога, хирурга и онколога) в выборе оптимального для каждого пациента дифференциально- диагностического алгоритма и тактики по отношению к выявленным узловым образованиям щитовидной железы. Наряду с решением сложных диагностических и тактических вопросов, большое значение приобретает деятельность врача амбулаторно-поликлинического учреждения по проведению активного динамического наблюдения пациентов с узлами щитовидной железы. Одной из эффективных форм работы по выявлению заболеваний, особенно их скрытых и начальных форм, а также выявления лиц, имеющих факторы повышенного риска к развитию болезней, является проведение диспансерных осмотров населения, прикрепленного к поликлинике для обслуживания. По отношению к узловым образованиям щитовидной железы данная формы работы, включающая в себя ежегодный осмотр пациентов высококвалифицированными специалистами и проведение лабораторноинструментальных исследований, является наиболее эффективной. Вместе с тем нельзя забывать еще об одном способе выявления заболеваний щитовидной железы, сопровождающихся узловой трансформацией паренхимы. Эффективным методом скрининга узлов щитовидной железы является осмотр области шеи и пальпаторное исследование щитовидной железы пациентов, наблюдающихся по поводу других заболеваний, которые часто обращаются за помощью к участковому 26 врачу терапевту и врачу-хирургу. Более 65% пациентов с выявленными узлами щитовидной железы находились на активном наблюдении по поводу фиброзно-кистозной мастопатии, группы риска развития рака толстой кишки, сердечно-сосудистых и легочных заболеваний. При малейшем подозрении на наличие изменений щитовидной железы узлового характера пациента следует направлять в отделение ультразвуковой диагностики для проведения обследования. Таким образом, первым этапом работы по выявлению узловых образованиях щитовидной профилактических железы осмотров и является проведение инструментального регулярных обследования прикрепленного контингента (рис.1). В зависимости от результатов проведенного профилактического обследования все пациенты разделяются на две группы: практически здоровых и больных с узловыми изменениями щитовидной железы. 24 Осмотр терапевта, хирурга, УЗИ щитовидной железы. Здоровые лица осмотр терапевта и хирурга 1 раз в год УЗИ щитовидной железы 20 - 40 лет - 1 раз в 2 года 40 - 60 лет - 1 раз в 1 год старше 60 лет - 1 раз в 1 год Пациенты с факторами риска рака щитовидной железы Многоузловое изменение Солитарный узел Рецидив узловых изменений Осмотр эндокринолога (гормональное ислледование,ТАПБ с цитологическим исследованием пунктата) Сочетание симптомов доброкачественных изменений Умеренно выраженные дистрофические и пролиферативные изменения тиреоидного эпителия Сочетание симптомов злокачественных изменений Выраженная пролиферация и атипия тиреоидного эпителия, раковые клетки АКТИВНОЕ ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ Осмотр хирурга и онколога осмотр эндокринолога, хирурга 2 раза в год гормональное исследование-по показаниям УЗИ щитовидной железы - ежегодно нет динамики рост узла, изменение структуры и контура узла Осмотр хирурга и онколога Отказ от операции Наличие противопоказаний ОПЕРАЦИЯ послеоперационное наблюдение эндокринолога, хирурга Рис.3. Алгоритм врачебной тактики целью рака щитовидной железы. выявления ранних стадий 24 Частота выявления узлового поражения щитовидной железы в разных возрастных группах делает обоснованной следующую переодичность выполнения УЗИ: лицам в возрастной группе 20 - 40 лет - 1 раз в 2 года, лицам в возрастной группе 40 - 60 лет и лицам старше 60 лет - ежегодно. Наблюдение за пациентами с выявленными узловыми образованиями щитовидной железы должен осуществлять врач эндокринолог поликлиники. Такое предложение продиктовано общепризнаной концепцией развития патологических изменений в эндокринной системе человека, ведущих в возникновению узловой трансформации щитовидной железы. Оправданным такое предложение является еще и в связи с тем, что среди пациентов с узловыми изменениями много больных с хроническим аутоиммунным тиреоидитом и многоузловым поражением иной природы, сопровождающимся лимфоидной инфильтрацией паренхимы и хроническим воспалительным процессом. Наличие указанных изменений, с одной стороны, требует проведения консервативного лечения (иммуносупрессивная терапия, устранение йодной недостаточности) и, с другой стороны, выявления и коррекции гипотиреоидного состояния. Наряду с изложеннымы выше доводами важно также отметить необходимость проведения ежегодного исследования гормонального статуса пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы, оценки выявленных изменений и решения вопроса о необходимости проведения коррегирующей медикаментозной терапии. Таким образом, после обнаружения узлового образования в щитовидной железе пациент должен быть осмотрен врачом эндокринологом, который всем больным с впервые выявленными узлами проводит исследование гормонального статуса и иммунного статуса, позволяющее оценить состояние функции щитовидной железы. На основании данных УЗИ о характере поражения щитовидной железы с учетом данных гормонального исследования до гистологической верификации диагноза обоснованным является разделение всех больных на 24 три группы: пациентов с многоузловым поражением щитовидной железы, пациентов с солитарным узлом и пациентов с послеоперационным рецидивом узловых изменений. В первую группу войдут пациенты с многоузловым зобом и диффузно-узловой формой хронического аутоиммунного тиреоидита, во вторую - пациенты с мононодозным зобом, фолликулярной аденомой и солитарными кистами. Врач эндокринолог назначает также проведение ТАПБ узлового образования и перинодулярной паренхимы щитовидной железы с цитологическим исследованием пунктата. Необходимость выполнения ТАПБ всем больным с оправдана по впервые выявленными узлами щитовидной железы следующим причинам. Во-первых, при первичном обследовании возможно выявление признаков злокачественного роста, особенно у пациентов с наличием сочетаний симптомов злокачественного изменения - гипоэхогенных солитарных узлов с наличием неоднородной структуры, нечетких контуров и отстуствием “гипоэхогенного ободка”. Вовторых, по результатам цитологического исследования пунктата врач будет иметь представление о характере морфологических изменений в ткани узлового образования и, прежде всего, о степени выраженности пролиферативных процессов в клетках тиреоидного эпителия и наличия лимфоидной инфильтрации паренхимы. В случае неинформативности результатов пункции ее следует обязательно повторить через 1 месяц. Данные УЗИ щитовидной железы и цитологическое заключение о характере морфологических изменений в узловом образовании имеет для врача эндокринолога определяющее значение для выбора тактики ведения пациента. Наличие вышеназванных симптомов сочетаний сипмптомов злокачественных изменений, с плотными пальпируемыми узловым образованиями, диаметром более 3 см, в том числе загрудинной локализации в сочетании с цитологическими данными (выраженная пролифирация и атипия тиреоидного эпителия или присутствие раковых клеток) определяет необходимость консультации хирурга и онколога. Консилиум в составе 24 эндокринолога, хирурга и онколога оценивает все признаки заболевания и окончательно решают вопрос о проведении оперативного лечения. Пожилой и старческий возраст пациентов с узловыми образованиям щитовидной железы не должен являться противопоказанием для проведения оперативного вмешательства. Вопросами организации предоперационного обследования и подготовки на поликлиническом этапе занимается врач хирург и врачи других специальностей. Большая часть пациентов с сопутствующими заболеваниями проходят догоспитальное обследование амбулаторно, их осматривают специалисты, при необходимости проводится коррекция проводимой неэффективности госпитализация базисной перечисленных пациента в медикаментозной терапии. мероприятий, профильное При осуществляется отделение стационара с последующим переводом в хирургическое отделение для проведения планового оперативного вмешательства на щитовидной железе. В практике категорического амбулаторного отказа пациента врача от нередкими являются предлагаемого случаи оперативного вмешательства. При этом, чаще всего, в необходимости оперативного лечения не удается убедить пациентов, у которых нет раковых клеток в пунктате узла, а имееется так называемая предраковая пролиферация. При отказе от перации вопрос о необходимости ее проведения обсуждается с больным врачом терапевтом, эндокринологом, хирругом и онкологом при каждом его посещении поликлиники. Пациенты с наличием показаний к оперативному вмешательству и отказавшиеся от нее нуждаются в активном динамическом наблюдении. Активному динамическому наблюдению подлежат также пациенты с впервые выявленным многоузловым поражением, солитарными узлами и рецидивом узловой трансформации щитовидной железы. Основанием для включения пациентов в группу онкологического риска и последующего активного динамического наблюдения служит наличие у пациентов сочетаний симптомов доброкачественных изменений (узловые образования 24 однородной структуры с четкими контурами, окруженные “гипоэхогенным ободком”) и умеренно выраженных дистрофических и пролиферативных изменений тиреоидного эпителия, выявленных при цитологическом исследовании пунктата. Активно наблюдать следует также пациентов с узлами щитовидной железы, в том числе пожилого и старческого возраста, отягощенных тяжелыми сопутствующими соматическими заболеваниями, наличие которых является противопоказанием для проведения оперативного вмешательства. Кратность врачебных осмотров пациентов группы онкологического риска, находящихся на активном динамическом наблюдении, определяется характером изменений паренхимы щитовидной железы. Данные настоящего исследования дают основание предложить и считать оптимальными следующую кратность врачебного осмотра и проведения УЗИ щитовидной железы. Пациенты с многоузловым поражением и нормальной функцией щитовидной железы осматриваются врачом эндокринологом 1 раз в год. УЗИ щитовидной железы проводится 1 раз в год. Пациентов с солитарными узлами, рецидивом узловой трансформации, а также пациентов, отказавшихся от операции и отягощенных тяжелыми сопутствующими заболеваниями осматривает врач эндокринолог и проводится УЗИ щитовидной железы 2 раза в год. Активное динамическое наблюдение пациентов перечисленных выше груп осуществляет врач эндокринолог. ТАПБ в ходе активного динамического наблюдения производить нецелесообразно ввиду относительно невысокой чувствительности и специфичности в отношении выявления рака щитовидной железы. Следует также отказаться от регулярного использования радиоизотопного сканирования щитовидной железы как способа динамического контроля за состоянием узловых образований из-за невысокой разрешающей способности данного метода исследования. 24 Данные проведенного статистического исследования, на основе использования метода перебора конъюнкций, свидетельствуют о высокой коореляционной связи между морфологическими изменениями в щитовидной железе и изменениями ее УЗ - характеристик. Изменение структуры узлового образования и, прежде всего, гипоэхогенных узлов , появление нечетких контуров узла, исчезновение “гипоэхогенного ободка”, появление мелких кальцинатов по периферии узла, отсутствие кистозных включений, увеличение размеров узла в процессе динамического наблюдения является основанием для обсуждения тактики ведения пациента ex consilio эндокринологом, хирургом и онкологом. При наличии у пациентов перечисленных выше признаков вопрос о выполнении планового оперативного вмешательства должен решаться положительно в большинстве случаев. Отсутствие динамики в щитовидной железе у пациентов с узловыми образованиями в ходе динамического наблюдения, не служит основанием для прекращения активного динамического наблюдения. Использование в работе поликлиники описанного алгоритма врачебной тактики, показало его высокую эффективность в отношении выявления ранних стадий рака щитовидной железы, а также привело к сокращению числа необоснованных оперативных вмешательств у пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы. В Ы В О Д Ы. 1. Использование сочетаний лабораторно-инструментальных признаков, полученных при комплексном обследовании пациентов с узловыми изменениями щитовидной железы и отражающих прежде всего динамические изменения ультразвуковых характеристик узловых образований, позволяет проводить альтернативную дифференциальную диагностику между раком и доброкачественными заболеваниями 24 щитовидной железы и получать на догоспитальном этапе объективные, достоверные результаты в 91,1% наблюдений. 2. Пациенты с впервые выявленными множественными, солитарными узловыми образованиями щитовидной железы и послеоперационным рецидивом заболевания, не имеющие при первичном обследовании признаков злокачественного роста, ввиду высокого риска малигнизации должны быть включены в группу онкологического риска с обязательным проведением активного наблюдения с целью своевременного выявления отрицательной динамики в состоянии узлов и определения показаний оперативному вмешательству адекватного объема. 3. Дегенеративно-дистрофические процессы и лимфоидная инфильтрация паренхимы щитовидной железы наблюдаются у 54,6% пациентов с доброкачественными узловыми образованиями и являются одной из причин развития послеоперационного рецидива многоузлового фолликулярного зоба и хронического аутоиммунного тиреоидита. Расширение резекции щитовидной железы до объема субтотальной или выполнение гемитиреоидэктомии при многоузловых изменениях и солитарных узлах доброкачественной природы приводит к уменьшению числа рецидивов и не оказывает существенного влияния на частоту развития послеоперационного гипотиреоза, за исключением хронического аутоиммунного тиреоидита. 4. В отдаленные сроки после операции по поводу рака щитовидной железы I-II стадии узловые изменения паренхимы наблюдаются у 12,7% больных, имеют доброкачественный характер, не подвергаются малигнизации в большинстве наблюдений и должны находится на активном наблюдении. 5. Патоморфологические особенности щитовидной железы у пациентов пожилого и старческого возраста выражаются в преобладании дегенеративно-дистрофических и склеротических изменений паренхимы, не оказывающих значимого влияния на функцию органа. Пациенты этой 24 возрастной группы при наличии показаний к операции ввиду высокого риска злокачественной оперированы трансформации после необходимость узловых тщательной которой образований должны предоперационной продиктована наличием быть подготовки, большого числа сопутствующих заболеваний. 6. Система мероприятий по активному наблюдению пациентов группы онкологического риска, основными звеньями которой является ежегодный осмотр щитовидной железы эндокринологом и хирургом, проведение УЗИ щитовидной железы пункционной с выполнением биопсии узловых тонкоигольной образований аспирационной с цитологическим исследованием пунктата обеспечивает выявление рака щитовидной железы III стадии у 91,7% больных на догоспитальном этапе и может быть рекомендована для широкого использования в многопрофильных амбулаторно-поликлинических учреждениях. 7. Разработанный алгоритм врачебной тактики при узловых образованиях щитовидной железы обеспечивает преемственность в работе врачей и адекватный объем диагностических мероприятий, направленных на определение показаний и проведения оперативного вмешательства в оптимальные сроки. Оперативному лечению подлежат прежде всего пациенты, имеющие сочетания инструментальный признаков, указывающих на наличие рака, солитарные гипоэхогенные узлы с нечеткими контурами и неоднородной внутренней структурой любого размера, с наличием выраженных пролиферативных изменений и атипии тиреоидного эпителия в пунктате узла, а также пациенты групп онкологического риска, у которых эти признаки появляются в процессе активного наблюдения и сопровождающиеся ростом узла. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 1. В работе амбулаторно-поликлинических учреждений при проведении обследования пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы следует использовать диагностические критерии рака железы, 24 представляющие собой сочетание лабораторно-инструментальных признаков. 2. Пациенты с изменениями щитовидной железы узлового характера, имеющих высокий риск злокачественной трансформации должных находится на активном наблюдении у врача-эндокринолога, который обеспечивает проведение регулярного лабораторно-инструментального исследования, медикаментозную коррекцию изменений функции щитовидной железы, своевременную консультацию онколога и хирурга при наличии отрицательной динамики в состоянии узловых образований для определения показаний к выполнению оперативного вмешательства. 3. При наличии показаний к операции целесообразно рекомендовать выполнение расширенных по объему оперативных вмешательств, являющихся эффективной мерой вторичной профилактики развития рецидива заболевания щитовидной железы. 4. В комплекс догоспитального лабораторно-инструментального исследования пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы должна быть включена тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия узлов, в том числе непальпируемых под контролем УЗ-луча с последующим цитологическим исследованием пунктата, позволяющая судить о характере морфологических изменений в щитовидной железе. Данная диагностическая манипуляция должна быть выполнена пациентам, отказавающимся от предложенного оперативного вмешательства. 5. Подготовка к оперативному вмешательству пациентов пожилого и старческого возраста с узловыми изменениями щитовидной железы должна осуществляться в условиях общетерапевтического или специализированного отделения стационара с последующим переводом в хирургическое отделение для выполнения оперативного вмешательства. 6. Для организации эффективной специализированной медицинской помощи пациентам с узловыми изменениями щитовидной железы в условиях многопрофильного учреждения целесообразно пользоваться разработанным 24 алгоритмом врачебной тактики, который позволяет обеспечить необходимый объем диагностических манипуляций, консультации специалистов и определить оптимальные показания к оперативному вмешательству. СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ. 1. И.А.Ларченко Тактика амбулаторного врача при узловых образованиях щитовидной железы у больных старшей возрастной группы // Клинический вестник.-1997.-N 3.-С. (Соавт. Т.Н.Седова). 2. Рецидивы узлового зоба //В кн. Актуальные вопросы клинической медицины. Научно-практическая конференция, посвященная 20-летию работы ОБП МЦ УД Президента РФ., М. 1996.- С.105 3. Значение ультразвуковых исследований в сочетании с тонкоигольной аспирационной пункционной биопсией под контролем УЗлуча для верификации ранних стадий рака щитовидной железы на поликлиническом этапе // В кн. Актуальные вопросы клинической медицины. Научно-практическая конференция, посвященная 20-летию работы ОБП МЦ УД Президента РФ., М. 1996- С. 119. (Соавт. О.Г.Туркина, С.И.Шубина, Б.Я.Тимофеев) 4. Тактика амбулаторного врача при узловых образованиях щитовидной железы // В кн. Тезисы докладов Первого конгресса ассоциации хирургов имени Н.И.Пирогова.-Ташкент, 1996- С. 174. (Соавт. Т.Н.Седова, О.Г.Туркина). 5. Медикаментозная профилактика рецидивов узлового эутиреоидного зоба// В кн. Тезисы докладов 1У Российского национального конгресса “Человек и лекарство”, Москва.,8-12 апреля 1997.- С. 167. 6. Оптимизация диагностики и медикаментозное лечение узловых образований щитовидной железы // В кн. Тезисы докладов 1У Российского национального конгресса “Человек и лекарство”-Москва, 8-12 апреля 1997.С. 167. (Соавт. В.П.Карп, Т.Н.Седова). 24 7. Тиреостатический эффект L-тироксина у больнызх узловым эутиреоидным зобом // В кн. Тезисы докладов У Российского национального конгресса “Человек и лекарство”-Москва, 21-25 апреля 1998 .- С. 117. 8. Диагностика и медикаментозное лечение узловых образований щитовидной железы// В кн. Тезисы докладов У Российского национального конгресса “Человек и лекарство”- Москва, 21-25 апреля 1998 .- С. 117. (Соавт. В.П.Карп, Т.Н.Седова). 9. Выявление ранних стадий рака щитовидной железы на поликлиническом этапе // Тезисы докладов конференции молодых ученых и специалистов Медицинского Центра Управлени делами Президента РФ, посвященной 30 - летию Учебно-научного центра. , Москва, 1998.- С.54. 10. Алгоритм врачебной тактики при узловых образованиях щитовидной железы// В кн. Тезисы докладов Второго конгресса ассоциации хирургов имени Н.И.Пирогова.- 21-25 сентября 1998., СПб.- С. 17. (Соавт. Т.Н.Седова). 11. Оптимальный дифференциально-диагностический алгоритм при узловых образованиях щитовидной железы// В кн. Тезисы докладов Второго конгресса ассоциации хирургов имени Н.И.Пирогова.- 21-25 сентября 1998., СПб.- С. 26.