ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА (СЕМЕЙНАЯ МЕДИЦИНА) (учебно
advertisement
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА (СЕМЕЙНАЯ МЕДИЦИНА) (учебно-методическое пособие) Ставрополь 2014 УДК 614.255.004.14 (07) ББК51.1 (2Рос),2я73 0 28 Составители: д.м.н., профессор Валентина Николаевна Муравьева - ректор СтГМУ, заведующая кафедрой организации здравоохранения, экономики и социальной работы, д.м.н. Францева Виктория Олеговна - заведующая кафедрой управления и экономики здравоохранения, проректор по дополнительному профессиональному образованию и лечебной работе, д.м.н. Байда Александр Петрович - заведующий кафедрой общей врачебной практики, к.м.н. Клименко Тамара Васшьевна - доцент кафедры общей врачебной практики, к.м.н. Максименко Людмила Леонидовна - доцент кафедры организации здравоохранения, экономики и социальной работы, Ливанова Наталья Львовна - старший преподаватель кафедры организации здравоохранения, экономики и социальной работы. Рецензенты: заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения СтГМУ, профессор Н.А. Шибкое; главный врач ГБУЗ «Городская клиническая поликлиника № 1» города Ставрополя, к.м.н. В.В. Бруснева. О 28 Общая врачебная практика (семейная медицина). Учебно-методическое пособие. Ставрополь: Изд-во СтГМУ; 2014. -36 с. В учебно-методическом пособии представлены определение и задачи специальности «Общая врачебная практика / семейная медицина», модели организации общей врачебной практики, а также функциональные обязанности врачей общей практики, описаны официальные требования к объему медицинской помощи, которую должны оказывать врачи общей практики с целью обеспечения ее максимально высокого качества и экономической эффективности. Учебно-методическое пособие позволяет студентам лучше подготовиться к практическим занятиям и приобрести более глубокие знания о финансировании общей врачебной практики, системе оплаты груда и критериях оценки деятельности врача общей практики. Материалы пособия могут быть использованы студентами для освоения предмета при подготовке к практическим занятиям и экзаменам. УДК 614.255.004.14 (07) ББК 51.1 (2Рос),2я73 0 28 Рекомендовано к печати редакционно-издательским советом СтГМУ © Ставропольский государственный медицинский университет, 2014 Содержание Введение ............................................................................................................... 4 История реформирования первичной медико-санитарной помощи в России. Предпосылки внедрения общей врачебной практики (семейной медицины).... 4 Основные характеристики общей врачебной практики (семейной медицины).... 7 1. Определение специальности «Общая врачебная практика», ее целей и задач ...................................................................................................... 7 2. Характеристика общей врачебной практики (семейной медицины) как медицинской дисциплины. Требования, предъявляемые к врачу общей врачебной практики .................................................................. 10 Организация общей врачебной практики ........................................................ 12 1. Модели организации общей врачебной практики ............................ 12 2. Нормативы численности населения, прикрепленного к общей врачебной практике (семейной медицине) ............................................... 13 3. Структура и оборудование отделения и центра общей врачебной (семейной) практики .................................................................................. 13 4. Функции врача общей практики (семейного врача) ......................... 14 5. Взаимодействие врача общей практики с врачами «узких» специальностей .................................................................................................... 15 6. Взаимодействие врача общей практики (семейного врача) и службы социальной защиты ............................................................................... 16 7. Работа врача общей практики (семейного врача) с населением . 18 8. Функции медицинской сестры врача общей практики .................... 19 Финансирование общей врачебной практики.................................................. 21 1. Варианты финансирования общей врачебной практики .................. 22 2. Рациональные системы оплаты труда врача общей практики (семейных врачей) 24 3. Критерии оценки эффективности деятельности врача общей практики (семейного врача) .................................................................................. 25 Нормативные документы, регламентирующие деятельность врача общей практики ............................................................................................................. 30 Основные понятия, используемые в настоящем учебно-методическом пособии ............................................................................................................................. 30 Журналы, издаваемые в Российской Федерации и рекомендованные для чтения врачам общей практики (семейным врачам) ............................................ 33 Литература .......................................................................................................... 34 3 Введение Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рассматривает первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) в качестве одного из ведущих инструментов достижения стратегии здоровья для всех. Осуществляя главную функцию системы здравоохранения и являясь ее центральным звеном, ПМСП составляет неотъемлемую часть всего процесса социально-экономического развития общества. Ключевой фигурой в организации и оказании первичной медикосанитарной помощи является врач общей практики (семейный врач), главными задачами которого являются объединение усилий различных ведомств для создания системы охраны здоровья на уровне небольшой и компактно проживающей группы населения (общины) и осуществление там необходимых мероприятий по первичной профилактике болезней как в сельской, так и в городской местности. Кроме этих задач, врач общей практики (семейный врач) оказывает необходимую врачебную помощь общего типа по семейному принципу, что делает ее более приближенной и доступной для населения. «Поскольку в современных условиях имеется выраженная необходимость интегрального видения проблем пациентов с самых первых контактов с системой охраны здоровья, то альтернативы общей врачебной (семейной) практике, фактически, нет» (Ю.М. Комаров, 2004г.). История реформирования первичной медико-санитарной помощи в России. Предпосылки внедрения общей врачебной практики (семейной медицины) Как известно, семейная медицина не является абсолютно новой формой медицинского обслуживания для России. Так, в 1600 году при дворе Бориса Годунова появились первые семейные доктора, в задачу которых входило лечение царской фамилии. Позднее, при царе Михаиле Федоровиче, сфера деятельности придворной медицинской службы существенно расширилась: врачи стали пользовать бояр, царский двор, высшее военное начальство. Определенной же точкой отсчета начала развития общей врачебной практики в России можно считать 80-е годы XIX века, когда зарождалась земская медицина. В 1864 году после отмены крепостного права начали формироваться земства, и появилась потребность во враче-универсале, который мог бы оказывать всестороннюю помощь различным группам населения, в том числе и малообеспеченным. Согласно «Положению о земских учреждениях», на земство было возложено «попечение в пределах, законом определенных, и преимущественно в хозяйственном отношении, о народном здравии». Вначале в земстве преобладали врачи, перешедшие с правительственной службы (уездные, городские), затем наметился приток молодых врачей, желающих 4 служить народу. На первом этапе работы практиковалась так называемая разъездная система медицинского обслуживания, при которой врач, живший в городе и работающий в амбулатории, должен был время от времени объезжать фельдшерские пункты уезда, во главе которых стояли фельдшеры, прошедшие специальную подготовку. В дальнейшем земства приступили к строительству сельских лечебниц, что позволило перейти на стационарную систему обслуживания больных, а также создать участково-территориальную службу. О высокой востребованности этого вида помощи, отвечающей одному из главных преимуществ общей врачебной практики - доступности, свидетельствуют данные статистики: к 1870 году число земских врачей в основных губерниях России составляло 756, а к 1890 году - уже 1805 человек. С каждым десятилетием их число увеличивалось в полтора раза. Одновременно начинала реализовываться идея одного врача (прототип семейного врача), ответственного за состояние здоровья семьи. Роль земской медицины в развитии здравоохранения России чрезвычайно важна. Известный гигиенист М.Е. Капустин подчеркивал: «Западная Европа выработала медицинскую помощь в болезнях преимущественно в виде личного дела больного и служащего ему врача, на правах ремесла или торговли. Русская земская медицина явилась чисто общественным делом. Помощь врача в земстве не есть личная услуга за счет больного, не есть также и акт благодеяния, она есть общественная служба. Как высший, так и узкий интерес земского врача заключается в сокращении числа больных и продолжительности болезни. Задачи лечащей медицины и гигиены здесь идут рука об руку в неразрывной связи». Организационные формы, выработанные земской медициной, в значительной степени были восприняты городской (территориально-участковой) и фабрично-заводской (цеховой) медициной, которые начали приобретать более определенные черты на рубеже XIX-XX веков. Основоположник советского здравоохранения Н.А. Семашко подчеркивал, что «участковый принцип дает возможность лечащему врачу лучше знать свой участок, условия труда и быта своего населения, выявлять часто и длительно болеющих, знать проблемы своих пациентов, проводить не только лечебные, но и профилактические мероприятия, лучше бороться с возникновением и распространением заразных болезней. Участковый врач делается, таким образом, «домашним» врачом, «другом семьи». Вводя должности участковых врачей, Н.А. Семашко считал, что это будет, фактически, «семейный врач». Участковый врач и сестринский персонал несли ответственность за всех жителей участка. Ко времени начала социалистических преобразований Россия подошла, имея опыт практической реализации идей общей врачебной практики, а также прекрасные клинические школы, ориентированные на це- 5 лостное восприятие болезненных состояний человека. Развитие здравоохранения осуществлялось в соответствии с приоритетностью не только лечебного, но и профилактического направления. В целях дальнейшего улучшения внебольничной помощи населению в 1935 году Наркомздрав СССР издал приказ «Об улучшении работы амбулаторно-поликлинических учреждений и мерах по снижению заболеваемости». Согласно этому приказу вся амбулаторно-поликлиническая помощь должна была формироваться по территориально-участковому принципу. Еще с конца XIX века оказание амбулаторно-поликлинической помощи населению пошло по пути узкой специализации, вначале разумной, но к середине XX века принявшей обвальный характер. Многие лечебно-профилактические функции и врачебные манипуляции, составляющие базовую подготовку врача-терапевта участкового, были переданы другим врачам амбулаторно-поликлинического звена. Это привело, прежде всего, к потере преемственности в работе врача-терапевта участкового и других специалистов при определении индивидуальной тактики сохранения здоровья пациента. Участковый терапевт перестал быть центральной фигурой в первичном звене здравоохранения и координатором «медицинского маршрута» пациента. Он уже не координирует перемещение пациентов по специалистам, самостоятельно оказывает только терапевтическую помощь по ограниченному перечню заболеваний, не владеет многими методами диагностики и лечения больных, не стремится к расширению диапазона своих профессиональных возможностей, к интенсификации труда, внедрению ресурсосберегающих технологий. Низкая, нерегулируемая оплата труда, отсутствие заинтересованности в здоровье пациента, отсутствие механизмов влияния на семью, на отношение пациентов к своему здоровью и многие другие факторы не позволили претворить в жизнь идею об участковом враче как центральной фигуре здравоохранения, упали его престиж и доверие к нему. Нарушилось видение врачом пациента как единого целого. Резко снизилось выявление ранних форм болезней. Узкий специалист (нефролог, пульмонолог, гастроэнтеролог, ревматолог, эндокринолог и т. д.) лечит «свой» больной орган. Так медицина утратила персонификацию. При нарастающей специализации в поликлинике никто не стал отвечать за здоровье пациента. Принцип коллективной ответственности привел к отсутствию персональной ответственности, включая участкового врача. Показатели здоровья населения ухудшились. В России сформировалась затратная, громоздкая организация амбулаторно-поликлинической помощи с раздутым штатом зачастую недостаточно подготовленных специалистов, к которым направляются до 50-70 % пациентов (по данным многочисленных исследований, за рубежом на консультации к узким специалистам направляются только 10 % пациентов). В результате у участкового терапевта заканчивают лечение только 18-26 % пациентов (за рубежом этот показатель составляет 70-75 %). В сложившейся структуре амбулаторно-поликлинической помощи 6 негативно сказывается на результатах оказания медицинской помощи населению также нарушение преемственности в ведении больных при переходе пациентов из детских поликлиник во взрослые, слабая функциональная связь между поликлиниками, службой «Скорой помощи», стационарами. Так сформировался социальный заказ общества на создание в структуре первичной медико-санитарной помощи службы общей врачебной (семейной) практики, что позволяет: • повысить качество и доступность врачебной помощи; • усилить профилактическую деятельность врача, обеспечить раннее выявление заболеваний и предупреждение осложнений; • улучшить преемственность оказания медицинской помощи на различных этапах: первичное звено - специалисты - стационары; • сократить потребность в узкоспециализированной помощи; • повысить эффективность использования имеющихся человеческих и экономических ресурсов за счет сокращения длительности и числа госпитализаций, снижения обращаемости по поводу экстренных состояний; • повысить удовлетворенность населения медицинским обеспечением; • повысить престиж врача, обеспечивающего первичную медицинскую помощь. «В больнице болезни остаются, а пациенты приходят и уходят; в общей врачебной практике пациенты остаются, а болезни приходят и уходят» Иона Хис, британский врач общей практики (Британский медицинский журнал (I. Health) 1995. - Vol. 3H.p.-373) Основные характеристики общей врачебной практики (семейной медицины) 1. Определение специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)», ее целей и задач Отличие семейного врача /врача общей практики от специалистаконсультанта, участкового терапевта или врача, работающего в условиях стационара, четко прослеживается в определении, предложенном Британским Королевским колледжем врачей общей практики, опубликованном в 1972 году: «Врач общей практики оказывает персональную, первичную и непрерывную медицинскую помощь отдельным лицам и семьям. Он может посещать своих пациентов на дому, принимать их в амбулаторных условиях и 7 в отдельных случаях - в стационаре. Он берет на себя ответственность за принятие первичного решения по каждой проблеме, с которой пациент обращается к нему, при необходимости консультируясь со специалистами. Он ставит диагноз с учетом физических, психологических и социальных аспектов. Его вмешательства имеют образовательную, профилактическую и терапевтическую направленность с целью укрепления здоровья пациентов». В этом определении подчеркивается, что врач общей практики оказывает помощь всем категориям пациентов, т. к. он курирует всю семью. Важность работы с семьей при оказании первичной медико-санитарной помощи нашла отражение в названии, данном этой специальности в ряде стран: США, Швеции, Норвегии. Поэтому не случайно во всех документах ВОЗ, посвященных формированию и укреплению первичного звена здравоохранения, эта специальность имеет двойное название: общая врачебная практика /семейная медицина. * Именно это определение и является ключом к ответу на вопрос «есть ли различия между общей практикой и семейной медициной». Практически они отсутствуют. Попытка провести разделение между этими понятиями может быть обусловлена уровнем подготовки врачей, которые не могут обеспечить оказание помощи детям и беременным, либо национальными особенностями и традициями той или иной территории и /или семьи. Американская академия семейных врачей дала сходное определение цели и задачам специальности: семейная медицина - это медицинская специальность, которая обеспечивает непрерывную и всеобъемлющую помощь пациентам и их семьям. При реализации этого вида помощи должны быть решены шесть основных задач, которые в той или иной интерпретации звучат во всех определениях специальности. Непрерывная помощь. Понятие непрерывности включает возможность и необходимость наблюдения за пациентом не только в период внезапно развившихся заболеваний, но и на фоне стабилизации и улучшения состояния здоровья, использование методов вторичной профилактики, а также образовательных программ для пациента и членов его семьи. Иными словами, в общей практике объектом для реализации непрерывной помощи является сам пациент, а не его болезнь. Всеобъемлющая помощь. Безусловно, это не означает, что врач общей практики может вылечить любого пациента с любым заболеванием. Однако он может справиться с решением большинства (90-95 %) проблем, с которыми пациент к нему обратился. Очень часто причины, беспокоящие пациента, лежат в плоскости психосоматических расстройств или проблем, связанных с его отношениями в семье, неправильным восприятием информации о тех или иных методах обследования, диагностики. Иногда пациент хочет лишь убедиться в обоснованности сделанных ему или его родственнику назначений, выяснить необходимость использования какого-либо лекарственного препарата или медицинского аппарата, о котором он услышал из средств массовой информации. Обращение же за помощью в связи с болью за грудиной не всегда станет поводом для проведения интенсивной терапии, т. к. причина может быть более банальна, чем приводящая в кардиологическое отделение 8 стационара. Оказание помощи в контексте общества. Для врачей общей практики важным ресурсом при решении проблем пациента является знание особенностей сообщества, которое его окружает. Это относится как к особенностям его работы с учетом возможной профессиональной вредности, так и к тем ресурсам, которые общество может предоставить. Врач общей практики должен быть осведомлен о деятельности существующих молодежных организаций, главной целью которых является профилактика наркомании среди подростков и молодежи с целью возможного использования этого ресурса для улучшения пропаганды отказа от наркотиков. Он должен также использовать ресурсы отдела социального обеспечения, предоставляющего услуги для малообеспеченных, пожилых пенсионеров и т. д. Знание особенностей общества, окружающего пациента, позволяет не только выяснить возможные детали развития заболевания и повлиять на это, но и помочь привлечь дополнительные ресурсы для оказания ему помощи. Координация помощи. Является очень важной особенностью общей врачебной практики. Именно с врача общей практики начинается контакт пациента с системой здравоохранения в целом. Если врач действительно станет своеобразным гидом в этой системе для своего пациента, будет советчиком и адвокатом, защищающим интересы больного, то процесс оказания помощи станет более эффективным. Отсутствие врача, к которому пациент может обратиться со своими проблемами, приводит к увеличению числа госпитализаций и вызовов скорой помощи, потому что человек чувствует себя незащищенным и беспомощным при развитии непонятных ему признаков заболевания. При этом, несмотря на обращения к специалистам, состояние больного может не улучшиться, что приведет к потере веры в возможность получения качественной помощи, с одной стороны, и изменению затрат на оказание помощи в дальнейшем, с другой. Если же роль врача общей практики трансформируется в сотрудничество со специалистами, службой скорой помощи, работниками стационаров, то это позволяет более четко решать проблемы пациента, экономя время и материальные ресурсы. Такая работа исключает дублирование различных методов обследования при направлении больного на стационарное лечение, позволяет сохранить преемственность в ведении больных с хроническими заболеваниями и повышает качество оказания помощи. Профилактическая направленность. Является одной из важнейших задач общей врачебной практики. Наблюдая своих пациентов в течение их жизненного цикла, врач общей практики имеет возможность идентифицировать факторы риска развития хронических заболеваний. У него есть уникальная возможность заниматься всеми видами профилактической работы, в том числе первичной профилактикой: объяснять пациенту правила здорового питания, важность физической активности, вред курения и чрезмерного употребления алкоголя при любом посещении. Зная особенности своих пациентов и имея доверительные с ними отношения, сформировавшиеся на протяжении длительного наблюдения, он может использовать свое влияние 9 и авторитет при разъяснении опасности факгоров риска развития заболеваний и возможности их устранения, привлекая в качестве союзников членов семьи пациентов. Оказание помощи в контексте семьи. Не только семья может оказать поддержку пациенту с хроническим заболеванием, но и появление хронического заболевания у одного из ее членов может оказать серьезное влияние на семью, изменить сложившиеся стереотипы, явиться причиной появления проблем со здоровьем у других ее членов. Врач общей практики должен учитывать особенности жизненного цикла семьи, начиная от формирования отношений молодой пары до кризисных этапов, связанных с проблемами детей и подростков, синдромом «опустевшего гнезда» или уходом из жизни одного из супругов. Вовлечение членов семьи в процесс решения проблем пациента, связанных с профилактикой или лечением, является мощным ресурсом врача общей практики, способствующим повышению эффективности оказания помощи. Всемирной организацией национальных колледжей и академических ассоциаций врачей общей практики (WONCA) в 1991 году были сформулированы и опубликованы требования, предъявляемые к общей врачебной практике. Наряду с координацией помощи подчеркивался ее комплексный характер, что отличает ее от других медицинских специальностей, гак как включает не только лечение, но и профилактику, реабилитацию, укрепление и, в определенном смысле, охрану здоровья. В данном документе особо подчеркивалось, что эта помощь должна быть доступной для пациентов в любое время, а роль врачей общей практики должна заключаться не только в координации, но и в управлении распределением ресурсов здравоохранения. 2. Характеристика общей врачебной практики (семейной медицины) как медицинской дисциплины. Требования, предъявляемые к врачам общей практики (семейной медицины) Общая врачебная практика (семейная медицина) как медицинская дисциплина в современных условиях обладает следующими характеристиками: 1. Обеспечение первого контакта пациента с системой здравоохранения для решения его проблем со здоровьем, независимо от пола и возраста. 2. Координация помощи на первичном уровне и управление доступом к специализированной помощи, если пациент в ней нуждается. 3. Ориентация на развитие индивидуального подхода к пациенту с учетом окружающего его сообщества. 4. Консультирование пациентов и установление длительных и доверительных отношений между врачом и пациентом. 5. Обеспечение непрерывной помощи в соответствии с потребностями пациента. 10 6. Обеспечение помощи с учетом эпидемиологических данных, включающих распространенность заболеваний и заболеваемость в той местности, где она оказывается. 7. Оказание помощи как в острых случаях, так и при хронических заболеваниях. 8. При необходимости - оказание экстренной помощи (на этапе развития ранних и недифференцированных симптомов заболевания). 9. Реализация эффективных профилактических программ, направленных на укрепление здоровья. 10. Ответственность за здоровье на уровне сообщества, то есть не только за состояние обращающихся за помощью, но и тех людей, которые проживают на данном участке либо в населенном пункте. 11. Решение проблем, связанных со здоровьем, с учетом физических, психологических, социальных, культурных и бытовых особенностей. С учетом характеристики общей врачебной практики как медицинской дисциплины формулируются и требования, предъявляемые к врачам общей практики (семейной медицины). Врачами общей практики могут быть только врачи, прошедшие специальную подготовку по этой дисциплине. В их обязанности входит оказание комплексной и непрерывной помощи всем пациентам, независимо от пола, возраста и заболевания. Они обеспечивают помощь в контексте семьи и общества с учетом особенностей культуры, придерживаясь принципа автономности для каждого пациента. Кроме того, они несут ответственность за состояние здоровья населения, проживающего на их участке, в населенном пункте. При согласовании плана лечения с пациентом врач общей пракгики (семейный врач) учитывает его физические, психологические, культурные, социальные и бытовые особенности, углубляя доверительные отношения с ним благодаря постоянным контактам. Предоставляемая помощь не ограничивается лечением, а включает профилактику, лечение, обеспечение ухода и паллиативную помощь. Все виды медицинской помощи предоставляются с учетом не только возможностей первичного звена здравоохранения, но при необходимости - использования других ресурсов. Врач общей практики несет ответственность за свой постоянный профессиональный рост и поддержание на необходимом уровне своих знаний и навыков для обеспечения эффективной и безопасной помощи своим пациентам. Более эффективной помощи должно способствовать и знание эпидемиологической ситуации, включающей данные о распространенности заболеваний. Организация общей врачебной практики Как относительно массовое явление общая врачебная практика в нашей стране начала формироваться с конца 80-х годов прошлого столетия, сначала в экспериментальном порядке, а затем - на плановой основе после выхода приказа М3 РФ от 26.08.1992 г. № 237 «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики 11 (семейного врача)». Приказом были введены специальность и должность врача общей практики (семейного врача), положение и квалификационная характеристика врача и медицинской сестры общей практики, типовые учебные планы и программы профессиональной подготовки специалистов. 1. Модели организации общей врачебной практики Существуют только 2 принципиальные модели организации общей врачебной практики - индивидуальная и групповая, с отдельными модификациями для городской и сельской местности. Индивидуальная общая врачебная практика - когда работает один специально подготовленный врач (ВОП /семейный врач) и его команда, т. е. фельдшеры, медицинские сестры, акушерки и другие специалисты. В городах такая модель рекомендована при организации офиса в отдаленных микрорайонах, в которых население проживает компактно. В сельской местности подобные офисы создаются вместо небольших амбулаторий, фельдшерско-акушерских пунктов, обслуживающих 1200-1600 человек населения. Групповая общая врачебная (семейная) практика - создается в виде отделений на базе имеющихся поликлиник в городе или в виде самостоятельных центров семейной медицины с гораздо более широким набором профилактических, диагностических, лечебно-консультативных и реабилитационных возможностей, дневными стационарами, школами для здоровых и больных пациентов и т.д. На селе такая модель может организовываться на базе врачебных амбулаторий, обслуживающих несколько населенных пунктов, или поликлинических отделений центральных районных больниц. И групповая, и индивидуальная модели общей врачебной (семейной) практики могут функционировать либо как структурное подразделение государственного медицинского учреждения, коммерческой или некоммерческой медицинской организации, либо как самостоятельное юридическое лицо (частная практика). Таким образом, общая врачебная (семейная) практика может осуществляться юридическими лицами любой организационно-правовой формы и любой формы собственности, предусмотренной законодательством Российской Федерации, а также гражданами, занимающимися частной медицинской практикой. Обязательным условием для врача общей практики (семейного врача) является наличие сертификата и лицензии на соответствующую деятельность. Служба врача общей практики (семейного врача) может быть более независимой, иметь свой расчетный счет и отдельный баланс, если будет зарегистрировано как юридическое лицо. В статусе юридического лица врач общей практики (семейный врач) осуществляет свою деятельность на основании договоров, заключаемых медицинскими организациями с пациентами, территориальными фондами обязательного медицинского страхования и другими субъектами. 12 2. Нормативы численности населения, прикрепленного к общей врачебной практике (семейной медицине) Модели ОВП имеют модификации и различаются в зависимости от круга функциональных обязанностей, которые выполняет врач общей практики (семейный врач). Оптимальным вариантом является оказание помощи как взрослому населению, включая акушерско-гинекологическую помощь, так и детям. В то же время разнообразие форм организации помощи на уровне первичного звена здравоохранения имеет законное право на существование в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 584 от 04 августа 2006 г. «О порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу». Согласно этому приказу, в амбулаторно-поликлинических и стационарно-поликлинических учреждениях могут быть организованы различные врачебные участки: (терапевтические, педиатрические, врача общей практики, семейного врача). При этом рекомендуемая численность прикрепленного населения на врачебных участках в соответствии со штатными нормативами составляет: • на терапевтическом участке -1700 человек взрослого населения от 18 лет и старше; • на педиатрическом участке - 800 человек детского населения от 0-17 лет включительно; • на участке врача общей практики - 1500 человек взрослого населения от 18 лет и старше; • на участке семейного врача - 1200 человек взрослого и детского населения. 3. Структура и оборудование отделения и центра общей врачебной (семейной) практики Оснащение отделения или центра семейной медицины во многом зависит от конкретного места его размещения. Отделение врача общей практики в сельской местности, удаленное от того лечебно-профилактического учреждения, где проводятся диагностические исследования и консультируют специалисты, должно быть укомплектовано и оснащено лучше, чем отделение, размещенное на базе многопрофильной поликлиники, где врач общей практики (семейный врач) может воспользоваться уже имеющимся в учреждении аппаратом ЭКГ, другим оборудованием и инструментарием. Перечень необходимого оборудования и структура центра и отделения общей врачебной /семейной практики утверждены в двух действующих приказах Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 350 от 20.11.2002 г. и № 753 от 01.12.2005 г. 13 4. Функции врача общей практики (семейного врача) Врач общей практики (семейный врач) является многопрофильным специалистом и способен продемонстрировать свою компетентность во многих медицинских вопросах. Функции врача общей практики закреплены Приложением № 1 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17.01.2005 года № 84: «Врач общей практики: • формирует врачебный участок из прикрепившегося контингента; • осуществляет санитарно-гигиеническое образование, консультирует членов семьи по вопросам формирования здорового образа жизни; • осуществляет профилактическую работу, направленную на выявление ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых болезней и факторов риска здоровью путем диспансеризации и профилактических осмотров прикрепленного контингента в установленном порядке, в том числе детей, инвалидов, лиц старших возрастных групп; • направляет больных на консультации к специалистам для стационарного и восстановительного лечения по медицинским показаниям; • организует и проводит лечение пациентов в амбулаторных условиях, дневном стационаре и на дому; • осуществляет патронаж беременных женщин и детей раннего возраста, в том числе новорожденных, в установленном порядке; • организует и проводит противоэпидемические мероприятия и иммунопрофилактику в установленном порядке; • выдает заключение о необходимости направления пациентов по медицинским показаниям на санаторно-курортное лечение; • взаимодействует с медицинскими организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, страховыми медицинскими компаниями и другими организациями; • имеет право осуществлять наблюдение за пациентом на всех этапах оказания медицинской помощи; • организует совместно с органами социальной защиты медико-социальную помощь семье для еоциально незащищенных групп населения: одиноких, престарелых, инвалидов, хронических больных, нуждающихся в уходе; • руководит деятельностью медицинского персонала, осуществляющего первичную медико-санитарную помощь по принципу врача общей практики; • ведет учет и представляет отчетность в установленном порядке. 5. Взаимодействие врачей общей практики с врачами «узких» специальностей Отдельного рассмотрения заслуживает вопрос взаимоотношений врача общей практики /семейного врача и врачей «узких» специальностей, которые 14 должны досконально разбираться в той или иной области медицины. Как правило, их компетенция не затрагивает смежные специальности. Напротив, врач общей практики должен иметь представление о широком круге проблем, с которыми к нему обращается пациент, уметь распознать заболевание на ранних недифференцированных стадиях, определяя тактику ведения пациента на основании синдромальной диагностики. Безусловно, в сложных случаях для уточнения диагноза ему может потребоваться консультация специалиста, но дальнейшее ведение пациента, имеющего, как правило, комплекс проблем, не только медицинских, но и социальных, врач общей практики может продолжить самостоятельно. Поэтому принципиально важно понимать, что семейный врач не будет работать вместо окулиста и невролога, гинеколога, отоларинголога и других специалистов. Освобождение врачей «узких» клинических специальностей от рутинных, не требующих глубоких специальных знаний, умений и технической оснащенности клинических ситуаций (например, анализ и оценка показателей возрастной динамики роста и веса в процессе наблюдения за развитием ребенка; лечение воспаления слизистой оболочки глаза или воспаления глотки и другие элементарные ситуации, характеризующие легкоизлечиваемые состояния, распространенные в современной жизни) создает условия для совершенствования организации деятельности врачей-специалистов, в том числе гинекологов, гериатров и др. Врач общей практики лишь использует доступные ему методы обследования в процессе индивидуального общения с больным, которое на деле оказывается принципиально иным в сравнении с работой любого «узкого» специалиста. Именно формы общения, возможность опереться при этом на только врачу общей практики доступные свидетельства длительного наблюдения человека и его непосредственного окружения создают новое качество партнерского взаимодействия. Следует еще раз подчеркнуть, что общая врачебная практика /семейная медицина - это форма организации первичной медико-санитарной помощи, которая оказывается возможной при грамотной подготовке врачей, работающих в партнерских отношениях с консультантами, к помощи которых он обращается в связи с невозможностью для себя ответить на конкретные вопросы, требующие специальных медицинских технологий и определенных навыков. 6. Взаимодействие врача общей практики (семейного врача) и службы социальной защиты Здравоохранение является одной из служб социальной сферы и в своей деятельности взаимодействует с другими ее объектами: эпидемиологическими, образовательными, социальной защиты, спортивно-физкультурными и др. Врач общей практики как первый представитель первичного медико-санитарного звена особое внимание должен уделять населению групп социального риска, дезадаптированной категории населения (лицам пожилого 15 возраста, ветеранам, малоимущим, одиноким матерям, многодетным семьям и т. д.), которых в зоне его обслуживания может быть от 40 до 70%. Именно в этих группах населения имеется высокий риск развития заболеваний, особенно социально значимых (туберкулез, сахарный диабет, артериальная гипертония, онкологические и другие заболевания). Социальную поддержку этой категории населения осуществляет служба социального обслуживания. Поиск оптимальных путей организации социальной поддержки, способствующей адаптации и нормальному функционированию людей, входящих в группу социального риска, позволяет врачу общей практики более эффективно решать вопросы по охране, сохранению и восстановлению здоровья в этой группе населения. Так, медико-социальным аспектом деятельности службы социальной защиты является: • обслуживание граждан пожилого возраста по обеспечению лекарственными средствами, зубопротезированием, слухопротезированием, малосложной ортопедической обувью; • проведение социально-оздоровительных мероприятий среди лиц старческого возраста; • расширение патронажной службы на дому для больных сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями, инсультом и другими хроническими болезнями; • бесплатное оздоровление детей из многодетных семей, детей чернобыльцев в оздоровительных лагерях; • возмещение вреда, причиненного здоровью и т. д. Следовательно, общими задачами для врача общей практики и социальных работников является выявление и дифференцированный учет семей, одиноких пожилых людей и детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, нуждающихся в социальной поддержке, медико-социальном патронаже и реабилитации. Работая на одной территории, обслуживая одно и то же население и одни и те же семьи, врач общей практики и социальный работник решают общую задачу - оказание медико-социальной помощи населению. Единство в целях и задачах заключается в том, что социальная составляющая оказывает значительное влияние на социальное самочувствие каждого человека и население в целом. Таким образом, группы населения, относящиеся к социальному риску, и группы риска заболеваний во многом совпадают и образуют единую медико-социальную группу риска. Содержание совместной работы врана общей практики и социального работника 16 Категории населения, нуждающиеся в медико-социальной помощи: • • • • • • • • Инвалиды Великой Отечественной войны Ветераны Великой Отечественной войны Труженики тыла Вдовы погибших военнослужащих Ветераны труда Ветераны военной службы Воины-интернационалисты Пострадавшие от радиации 17 • • • • • • • - Инвалиды от общих заболеваний Семьи одиноких матерей Семьи, потерявшие кормильца Неблагополучные семьи Дети в неблагополучных семьях Дети-инвалиды Диспансерная группа, в том числе страдающие заболеваниями: онкологическими, хирургическими сахарным диабетом острым нарушением мозгового кровообращения ишемической болезнью сердца атеросклерозом энцефалопатией 7. Работа врача общей практики (семейного врача) с населением Активное участие и поддержка населения чрезвычайно важны для эффективной работы ВОП /семейного врача и его команды. Необходимо вовлекать население для участия в создании системы охраны здоровья населения участка (микрорайона, поселения) в работу в виде добровольных помощников общей врачебной /семейной практики, санитарного актива и санитарных дружин, организованных групп пациентов, попечительских советов. Население должно ясно понимать преимущества общей врачебной / семейной практики, такие как: • хорошо подготовленный ВОП лечит основные заболевания без необоснованных направлений к «узким» специалистам и госпитализации; • ВОП берет на себя ответственность не только за лечение, но и за сохранение и укрепление здоровья; • в центре внимания ВОП находится не отдельная болезнь, а функционирование различных систем организма в целом и их взаимосвязи; • ВОП /семейный врач лечит пациентов независимо от возраста и пола; • ВОП /семейный врач поддерживает долговременный контакт с жителями своего участка и его семьями, знает условия их проживания и факторы риска, что позволяет ему стать семейным консультантом по многим вопросам, связанным со здоровьем. Зачастую ВОП /семейный врач сопровождает членов семьи «от рождения до смерти». • ВОП /семейный врач обязан информировать население по вопросам здоровья и здравоохранения, поддерживать связь со средствами массовой информации, давая интервью по вопросам, вызывающим повышенный интерес и заслуживающим особое внимание. Такими темами могут быть: 1. «Питание и здоровье - советы врача общей практики». 2. «Факторы риска здоровью» - врач общей практики дает рекомендации по вопросам здорового образа жизни, потребления алкоголя и курения, неправильного питания, ожирения и т. д. 18 3. Основные «убийцы» - роль врача общей практики в профилактике, диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, онкологических заболеваний; профилактике несчастных случаев и отравлений и первой помощи при данных ситуациях. 4. «Гипертоническая болезнь и инсульт» - факторы, вызывающие заболевания; необходимость самоконтроля и контроля уровня артериального давления врачом общей практики. 5. «Проблемы здоровья пожилых» - помощь врача общей практики в случае заболевания сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, артритами, церебральными дисфункциями; реабилитации. 6. «Школы для пациентов» - с артериальной гипертонией, сахарным диабетом, бронхиальной астмой, работающие под руководством врача общей практики и т. д. Врач общей практики /семейный врач и его команда должны понимать важность ведения диалога с населением, проведения опросов (возможно анонимных) пациентов о качестве обслуживания в общей врачебной практике для выяснения недостатков и их своевременного исправления. 8. Функции медицинской сестры врача общей практики Деятельность врача общей практики (семейного врача), ее результативность и эффективность в большой степени зависят от того, насколько хорошо подготовлен средний медицинский персонал, состоящий в его команде. Медицинским сестрам врача общей практики (семейного врача), в отличие от участковых медсестер, согласно должностным обязанностям приходится выполнять более широкий спектр манипуляций и владеть для этого большим количеством навыков. Как равноправный член команды врача общей практики медицинская сестра может самостоятельно решать многие проблемы пациентов, а не просто выполнять врачебные назначения. В приложении № 2 к приказу Министерства здравоохранения России от 20.11.2002 г. № 350 обозначены функции медицинской сестры врача общей практики (семейного врача). «Медицинская сестра врача общей практики (семейного врача) осуществляет следующие функции: • ведет персональный учет, информационную (компьютерную) базу данных состояния здоровья обслуживающего населения, участвует в формировании групп диспансерных больных; • организует амбулаторный прием врача общей практики, готовит приборы, инструменты, индивидуальные карты амбулаторных больных, бланки рецептов, направлений; • обеспечивает врача общей практики необходимыми медикаментами, стерильными инструментами, перевязочными материалами, спецодеждой. Учитывает расход медикаментов, перевязочных средств, инструментария, бланков специального учета. Осуществляет контроль сохранности и исправности медицинской аппаратуры и оборудования, 19 своевременности ремонта и списания; • проводит доврачебные осмотры, в том числе профилактические, с записью в амбулаторной карте в пределах своей компетенции; • выявляет и решает в рамках своей компетенции медицинские, психологические проблемы пациентов; • обеспечивает и предоставляет сестринские услуги пациентам с наиболее распространенными заболеваниями, включая диагностические мероприятия и манипуляции (самостоятельно и совместно с врачом); • проводит занятия (по специально разработанным методикам или составленному и согласованному с врачом плану) с различными группами пациентов; • принимает пациентов в пределах своей компетенции; • проводит профилактические мероприятия: - выполняет профилактические прививки прикрепленному населению согласно календарю прививок; - планирует, организует, контролирует профилактические обследования подлежащих контингентов с целью раннего выявления туберкулеза; - проводит мероприятия по профилактике инфекционных заболеваний; - организует и проводит гигиеническое обучение и воспитание населения; - оказывает доврачебную помощь при неотложных состояниях и несчастных случаях больным и пострадавшим; -своевременно и качественно ведет учетно-отчетную документацию; - получает информацию, необходимую для качественного выполнения функциональных обязанностей; - вносит предложения по совершенствованию качества медицинской помощи населению, улучшению организации труда; - отдает распоряжения младшему медицинскому персоналу, контролирует объем и качество выполненной им работы; - принимает участие в работе профессиональных совещаний, конференций, медицинских обществ, ассоциаций». Активное наблюдение пациентов на дому составляет основную часть самостоятельной работы медицинской сестры. Отбор больных для посещения осуществляется совместно с врачом: это хронические больные с нестабильным течением заболевания, часто вызывающие скорую медицинскую помощь и госпитализирующиеся при обострении хронического заболевания; больные, находящиеся в периоде подбора медикаментозной терапии, и другие. В задачи медсестры входит наблюдение за динамикой состояния больного, соблюдением им диеты и режима, правильностью приема лекарств. Важно также обучение пациента самоконтролю своего состояния и оказанию самопомощи при его ухудшении. Члены семьи больного обучаются приемам и правилам ухода, выполнению несложных медицинских манипуляций, оказанию доврачебной помощи при ухудшении состояния. Одновременно проводится работа по выявлению у членов семьи медицинских и 20 психологических проблем, факторов риска развития или возникновения заболеваний. Только после назначения лечащего врача медицинская сестра на дому осуществляет парентеральное введение лекарственных средств, забор биоматериала на исследование, регистрацию ЭКГ. Медицинские сестры ведут занятия в школах для пациентов с бронхиальной астмой, сахарным диабетом, артериальной гипертензией. Основные задачи школ - разъяснение в доступной форме сведений о заболевании, его осложнениях, возможностях немедикаментозного и медикаментозного лечения, обучение методам самоконтроля своего состояния, приемам оказания самопомощи при его ухудшении. Целями обучения пациентов в школах являются стабилизация течения заболевания, улучшение качества жизни пациентов, снижение числа осложнений. Врач общей практики должен понимать, что деятельность медицинской сестры - важное слагаемое работы всей его команды по снижению частоты госпитализаций и вызовов скорой медицинской помощи, профилактике заболеваний и их осложнений, пропаганде здорового образа жизни. Таким образом, врач общей практики /семейный врач практикует в сотрудничестве с другими коллегами - медиками и немедиками. Он знает, как и когда следует вмешаться в процесс лечения, профилактики и образования для того, чтобы способствовать здоровью пациентов и их семей. Он представляет, что несет профессиональную ответственность ■ перед обществом. Подготовленность врача к подобной работе подтверждается наличием «Сертификата специалиста», который он получает после сдачи необходимых экзаменов. Финансирование общей врачебной (семейной) практики Система оплаты медицинской помощи предполагает достижение одновременно целого ряда целей: оптимизацию развития первичной медико-санитарной помощи, перераспределение объемов медицинской помощи с дорогостоящего стационарного на амбулаторный этап, обеспечение доступности и качества помощи, свободы выбора для пациента, профессиональной свободы врача, профилактической направленности здравоохранения. В условиях рационального использования финансовых ресурсов система оплаты медицинской помощи должна ориентировать на повышение роли звена первичной медико-санитарной помощи, которое призвано осуществлять не только лечебно-профилактическую работу, но и организационно гарантировать оказание медицинской помощи прикрепившемуся населению на всех этапах. Существует несколько вариантов финансирования общей врачебной практики, но в основе их потенциально более эффективным и перспективным является финансирование по подушевому принципу. Подушевой норматив обеспечивает предоставление определенного объема медицинской помощи и предполагает его распределение по видам помощи. То есть в подушевой норматив входят расходы на оказание первичной медико-санитарной помощи 21 (в том числе на службу общей врачебной практики), на консультации специалистов, на лабораторно-диагностические службы, на оказание скорой медицинской, стоматологической, стационарной помощи. 1. Варианты финансирования общей врачебной практики • Средства бюджета и ОМС, выделенные на службу ОВП (по тарифу); • Деление подушевого норматива. Если общеврачебная практика функционирует в составе интегрированного производителя медицинских услуг (больнично-поликлинического объединения, центральной районной больницы и др.), то целесообразно использовать этот метод; • Частичное фондодержание. Финансирование ОВП осуществляется по подушевому нормативу, но включает только первичную медико-санитарную помощь, специализированную амбулаторную и стационарзамещающую медицинскую помощь; • Полное фондодержание - оплата комплексной медицинской услуги на всех этапах по дифференцированному подушевому нормативу на одного застрахованного жителя, прикрепленного к общей врачебной практике. Финансирование общей врачебной практики осуществляется в рамках финансово-экономического пространства конкретного субъекта Российской Федерации в соответствии с его ресурсными возможностями и с учетом особенностей демографического состава прикрепленного к ВОП населения. Субъекты Федерации разрабатывают и утверждают подушевые нормативы финансирования, в которых сумма средств обязательного медицинского страхования, средств территориального и федерального бюджетов, приходящихся на данную территорию, в соответствии с целевыми программами (Анти - ВИЧ/СПИД, Артериальная гипертензия и т. п.) соотносятся с численностью и структурой населения. При частичном фондодержании врач общей практики является фондодержателем - распорядителем закрепленных за ним финансовых средств (частичный подушевой норматив умноженный на численность прикрепленного населения с учетом его структуры). В частичный подушевой норматив, как уже известно, включены средства для оплаты амбулаторной, в том числе специализированной и стационарзамещающей медицинской помощи, объемы потребления которой зависят от деятельности врачей первичного звена, в первую очередь врачей общей практики (семейных врачей). В условиях частичного фондодержания, получив дополнительные права, врач общей практики оказывается перед выбором: самому оказать медицинскую услугу, полностью отвечая за качество ее предоставления и, как следствие, за состояние здоровья пациента, или же «приобрести» ее у других врачей. Средства, сэкономленные за счет расширения функций и рациональной организации медицинской помощи, используются для поощрения персонала команды ВОП с учетом качественных показателей их деятельности. Полное фондодержание. Служба врача общей практики, работающая на 22 основе полного фондодержания, оплачивает комплексную медицинскую услугу: стационарную помощь, скорую медицинскую помощь, услуги работающих в поликлинике врачей-специалистов, диагностику и собственную работу. При полном фондодержании ВОП несет ответственность за полноту и своевременность предоставления прикрепленным пациентам медицинской помощи в полном объеме, определяемом обязательствами государства (Программой государственных гарантий оказания медицинской помощи). Поэтому не допускается (как при полном, так и при частичном фондодержании) отказ в направлении пациентов к специалистам на консультацию или на госпитализацию, если это показано состоянием здоровья пациентов. Таким образом, система финансирования по подушевому нормативу с частичным или полным фондодержанием позволяет обеспечить прямую зависимость его уровня от объемов и качества работы медицинского персонала общей врачебной практики. Врач общей практики и его команда материально заинтересованы в том, чтобы взять на себя возможно больший объем лечебной работы и, применив стационарзамещающие технологии, профилактические меры, предупредить наступление рискового случая - заболевания пациента. Тем самым экономятся средства, выделенные общей врачебной практике для приобретения услуг специалистов, скорой помощи, стационара. Не возникают стимулы к необоснованному увеличению числа посещений, обследований, консультаций. Появляются реальные возможности сократить число вызовов скорой и неотложной помощи и госпитализаций. 2. Рациональные системы оплаты труда врачей общей практики (семейных врачей) Система оплаты труда врачей общей практики (семейных врачей) должна удовлетворять следующим требованиям: • стимулирование расширения объема работы врача общей врачебной (семейной) практики; • повышение ответственности за состояние здоровья прикрепленного населения; • сдерживание затратного механизма оказания медицинской помощи; • обеспечение финансовой устойчивости врача общей практики; • мотивация врача к постоянному расширению кругозора и пополнению медицинских знаний с целью удовлетворения индивидуальных потребностей пациентов в медицинской помощи. Существует несколько вариантов оплаты труда врачей общей практики (семейных врачей): • твердый оклад с фиксированными надбавками: за продолжительность непрерывной работы в учреждениях здравоохранения, квалификационную категорию, за работу по выполнению особо важной или неотложной работы, программ на срок их проведения и др. Такая 23 форма оплаты, как правило, сопровождается отсутствием материального стимула, заинтересованности и финансовой ответственности за пациента; • гонорарная система оплаты труда, при которой предполагается оплата каждой детальной медицинской услуги. Достоинство этого варианта заключается в том, что он стимулирует объем оказываемых услуг, но возникает возможность необоснованного их расширения, что может превысить финансовые ресурсы, а также утрачиваются экономическая заинтересованность и ответственность за улучшение здоровья пациентов, т.к. врачу выгоднее несколько раз принять пациента, чем за один прием проконсультировать по всем его жалобам; • контрактная система. Условия контракта должны учитывать численность и состав прикрепленных пациентов, виды и объем оказываемой помощи (базовая часть контракта), а также дополнительные услуги: каждый час работы в ночное время по оказанию экстренной и неотложной помощи, ведение больных в дневном стационаре и стационаре на дому и др. (дополнительная часть контракта за дополнительную плату). Принцип расчета оплаты труда врача прост: чем больше население, детей и пожилых - тем больше оплаты, т.к. эти пациенты требуют больше знаний, времени и внимания. Кроме того, в дополнительной части контракта учитывается полнота и эффективность работы врача общей практики, оцениваемые по определенным критериям. Критерии оценки эффективности деятельности врача общей практики (семейного врача) Эффективность работы врача общей практики, ее объем и качество учитываются при решении вопросов оплаты труда. Основным документом в области оценки качества работы врача общей практики является приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 325 от 11.05.2007 г. «Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача общей практики». 1. Основной целью введения критериев оценки эффективности деятельности врача общей практики является проведение анализа диагностической, лечебно-практической и организационной работы участка врача общей практики лечебно-профилактического учреждения для улучшения качества оказания первичной медико-санитарной помощи и мониторинга состояния здоровья прикрепленного населения. 2. Основными учетными медицинскими документами при оценке эффективности работы врача общей практики являются: • медицинская карта амбулаторного больного (учетная форма № 025/у-04); • история развития ребенка (учетная форма № 112/у); • паспорт врачебного участка общей врачебной практики (учетная форма 24 № ОЗО/у-ВОП); • ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлини ческих учреждениях, на дому (учетная форма № 039/у-02); • контрольная карта диспансерного наблюдения (учетная форма № 030/у-04); • талон амбулаторного пациента (учетная форма № 025-12/у); • карта гражданина, имеющего право на получение набора социаль ных услуг по учету отпуска лекарственных средств (учетная форма № 030-Л/у). 3. При оценке эффективности деятельности врача общей практики рекомендуется использовать следующие критерии его деятельности: 3.1. При оказании амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению: 3.1.1. Стабилизация или снижение уровня госпитализации прикрепленного населения; 3.1.2. Снижение частоты вызовов скорой медицинской помощи к прикрепленному населению; 3.1.3. Увеличение числа посещений прикрепленного населения лечебно-профилактического учреждения с профилактической целью; 3.1.4. Полнота охвата лечебно-профилактической помощью лиц, состоящих под диспансерным наблюдением; 3.1.5. Полнота охвата профилактическими прививками прикрепленного населения: - против дифтерии - не менее 90% лиц в каждой возрастной группе; - против гепатита В - не менее 90% лиц в возрасте до 35 лет; - против краснухи - не менее 90% женщин в возрасте до 25 лет; - выполнение плана профилактических прививок против гриппа; 3.1.6. Стабилизация или снижение показателя смертности населения на дому: - при сердечно-сосудистых заболеваниях; - при туберкулезе; - при сахарном диабете; 3.1.7. Снижение числа лиц, умерших на дому от болезней системы кровообращения, в возрасте до 60 лет и не наблюдавшихся в течение последнего года жизни; 3.1.8. Стабилизация уровня заболеваемости болезнями социального характера: 3.1.8.1. Туберкулез: - число вновь выявленных больных; - полнота охвата флюорографическим обследованием лиц - более 90% от числа подлежащих обследованию; - полнота охвата бактериоскопическим обследованием лиц - более 90% от числа подлежащих обследованию; - отсутствие повторных случаев заболевания у контактных лиц в очагах активного туберкулеза; 25 - отсутствие запущенных случаев заболевания туберкулезом; 3.1.8.2. Артериальная гипертония: - число вновь выявленных больных артериальной гипертонией; - снижение уровня первичной заболеваемости ишемической болезнью сердца; - снижение числа инвалидов в результате инфаркта миокарда и инсульта; - снижение смертности прикрепленного населения от инфарктов миокарда и инсультов; 3.1.8.3. Сахарный диабет: - число вновь выявленных больных сахарным диабетом; - число больных сахарным диабетом с компенсированным статусом более 50% лиц, стоящих на учете; снижение числа осложнений заболевания сахарным диабетом; 3.1.8.4. Онкологические заболевания: - отсутствие случаев онкологических заболеваний видимых локализаций, выявленных в III-IV клинических стадиях; 3.1.9. Полнота охвата мероприятиями по динамическому медицинскому наблюдению за состоянием здоровья отдельных категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, в том числе лекарственного обеспечения, санаторно-курортного и восстановительного лечения; 3.1.10. Обоснованность назначения лекарственных средств и соблюдение правил выписки рецептов пациентам, имеющим право на получение набора социальных услуг; 3.2. При оказании амбулаторно-поликлинической помощи детям: 3.2.1. Профилактическая деятельность врача общей практики (семейного врача) среди детского населения: - полнота охвата дородовыми патронажами беременных женщин (данный показатель рассчитывается путем умножения количества проведенных дородовых патронажей беременных на 100 и деления на количество подлежащих дородовым патронажам беременных); - полнота охвата патронажем детей первого года жизни (данный показатель рассчитывается путем умножения количества проведенных врачебных патронажей детей первого года жизни на 100 и деления на количество плановых врачебных патронажей детей первого года жизни); - полнота охвата профилактическими осмотрами детей (данный показатель рассчитывается путем умножения числа осмотренных детей во время профилактических осмотров на 100 и деления на число детей соответствующего возраста, подлежащих профилактическим осмотрам). Полнота охвата профилактическими осмотрами детей составляет не менее 95% от общего числа детей соответствующего возраста, подлежащих профилактическим осмотрам, в том числе на первом году жизни - не менее 100% (в 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 9 месяцев, 12 месяцев). Рекомендуется осмотр врачом-педиатром детей первого года жизни при проведении профилактических осмотров; - полнота охвата профилакгическими прививками детей в соответствии с 26 Национальным календарем профилактических прививок (полнота охвата профилактическими прививками детей составляет не менее 95% от общего числа детей, подлежащих прививкам); - удельный вес числа детей первого года жизни, находящихся на грудном вскармливании, составляет: в возрасте 3 месяцев - не менее 80%, 6 месяцев - не менее 50%, 9 месяцев - не менее 30%; 3.2.2. Лечебно-диагностическая деятельность врачей общей практики (семейных врачей) среди детского населения: 3.2.2.1. Диспансерное наблюдение детей: - удельный вес детей, состоящих под диспансерным наблюдением, в общем числе детей, прикрепленных к участку врача общей практики (семейного врача); - полнота охвата диспансерным наблюдением по нозологическим формам (составляет не менее 90% от общего числа детей, состоящих под диспансерным наблюдением); - удельный вес детей, снятых с диспансерного наблюдения по выздоровлении (составляет не менее 10% от общего числа детей, состоящих под диспансерным наблюдением); - динамика численности детей-инвалидов; 3.2.2.2. Лечебно-профилактическая помощь детям, состоящим под диспансерным наблюдением: - удельный вес детей, госпитализированных в плановом порядке, в общем числе детей, состоящих под диспансерным наблюдением и нуждающихся в плановой госпитализации; - удельный вес детей, направленных в плановом порядке в санаторно-курортные учреждения, в общем числе детей, состоящих под диспансерным наблюдением и нуждающихся в плановом санаторно-курортном лечении; - удельный вес детей, получивших противорецидивное лечение, в общем числе детей, состоящих под диспансерным наблюдением и нуждающихся в противорецидивном лечении; - удельный вес количества выполненных индивидуальных программ реабилитации детей-инвалидов в общем числе детей-инвалидов; - обоснованность назначения лекарственных средств и соблюдение правил выписки рецептов пациентам, в том числе имеющим право на получение набора социальных услуг; 3.2.2.3. Динамика заболеваемости детей: - динамика показателя первичной заболеваемости у детей (данный показатель рассчитывается путем умножения количества установленных впервые в отчетном периоде случаев первичной заболеваемости у детей на 100 и деления на число детей, прикрепленных к участку врача обшей практики); - динамика показателя общей заболеваемости (распространенности) у детей (данный показатель рассчитывается путем умножения количества установленных в отчетном периоде случаев общей заболеваемости (распространенности) у детей на 100 и деления на число детей, прикрепленных к участку врача общей практики). Анализ в динамике уровней первичной и 27 общей заболеваемости у детей по нозологическим формам заболеваний позволяет выявить дефекты в оказании медицинской помощи, негативно влияющие на диагностику, профилактику и лечение, и в дальнейшем планировать мероприятия по их устранению; 3.2.3. Отсутствие случаев смерти детей на дому, в том числе детей первого года жизни; 3.2.4. Отсутствие случаев досуточной летальности детей в стационаре, в том числе детей первого года жизни. 4. Эффективность деятельности врача общей практики (семейного врача) при оказании амбулаторно-поликлинической помощи женщинам в период беременности оценивается отсутствием следующих критериев: - антенатальная гибель плода; - врожденные аномалии развития, не выявленные во время беременности; - разрыв матки до госпитализации; - несвоевременная госпитализация при гестозе средней степени тяжести; - несвоевременная госпитализация при переношенной беременности. 5. Конкретные критерии оценки эффективности деятельности врача общей практики определяются руководителем лечебно-профилактического учреждения с учетом численности, плотности, возрастно-полового состава населения, уровня заболеваемости, географических и иных особенностей. 6. При необходимости по решению руководителя лечебно-профилактического учреждения здравоохранения могут использоваться дополнительные критерии оценки эффективности деятельности врача общей практики. Совершенствование амбулаторной помощи населению России неразрывно связано с развитием общей врачебной практики (семейной медицины). Именно эта служба в первую очередь способствует позитивным преобразованиям в системе здравоохранения, формируя культуру здоровья у населения, повышая ответственность граждан за состояние собственного здоровья и здоровье членов своей семьи, повышая качество и доступность медицинской помощи, одновременно определяя и применяя наиболее эффективные и экономичные способы и методы диаг ностики и лечения, усиливая профилактическую направленность медицинской помощи. Порою исцелять. Нередко облегчать. Всегда утешать! Предупреждать с надеждой на успех! От неспособности не тронуть, не вмешаться, От увлечения только самым новым и пренебрежения старым, От вознесения знаний над мудростью, рутины над искусством, От умствования над здравьем смыслом, От привычки видеть в больном лишь медицинский случай И от лечения, которое мучительней болезни 28 Нас, Господи, избави! (Молитва-заклинание, многие годы произносимая британскими врачами общей практики). Нормативные документы, регламентирующие деятельность врача общей практики (семейного врача) 1. Приказ М3 РФ от 26.08.1992 г. Ns 237 «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)». 2. Приказ М3 РФ от 20.11.2002 г. № 350 «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению РФ». 3. Приказ М3 РФ от 21.03.2003 г. № 112 «О штатных нормативах Центра (отделения) общей врачебной (семейной) практики». 4. Приказ М3 РФ от 12.08.2003 г. № 402 «Об утверждении и введении в действие первичной медицинской документации врача общей практики (семейного врача)». 5. Приказ М3 СР РФ от 17.01.2005 г. № 34 «О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)». 6. Приказ М3 СР РФ от 29.07.2005 г. № 487 «Об утверждении Порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи». 7. Приказ М3 СР РФ от 04.08.2006 г. № 584 «О порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу». 8. Приказ М3 СР РФ от 01.12.2005 г. № 753 «Об оснащении диагностическим оборудованием амбулаторно-поликлинических и стационарно-поликлинических учреждений муниципальных образований». 9. Приказ М3 СР РФ от 11.05.2007 г. № 325 «Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача общей практики (семейного врача)». 10. Приказ М3 СР РФ от 11.05.2007 г. «Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности медицинской сестры врача общей практики (семейного врача)». 11. Приказ М3 СР РФ от 07.07.2009 г. № 415-п «Об утверждении квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения». 12. Приказ М3 СР РФ от 15.05.2012 г. № 543н «Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению». 13. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. В редакции Федерального закона от 18.07.2011 г. № 242-ФЗ Основные понятия, используемые в настоящем пособии Аккредитация - определение соответствия условий осуществления 29 медицинским учреждением медицинской деятельности нормам и правилам, утвержденным Министерством здравоохранения РФ. Британский королевский колледж ~~ профессиональная организация, объединяющая врачей общей практики Великобритании, осуществляет ярко-выраженную образовательную направленность деятельности. Значимость этой организации подчеркивается тем, что ей придан статус Королевского колледжа врачей общей практики. В задачи Колледжа входят как контроль качества оказания помощи, так и создание системы последипломной подготовки врачей и клинических ординаторов. Представители Британского колледжа врачей общей практики явились инициаторами современных методов оценки знаний, которые распространились в Западной Европе и за ее пределами. В 2012 году Британский королевский колледж врачей общей практики отметил свой 60-летний юбилей. Команда общей врачебной (семейной) практики - согласованно работающий коллектив общей врачебной (семейной) практики, куда, помимо врачей, могут входить фельдшеры, медицинские сестры, акушерки, лаборанты, зубной врач, социальный и санитарный работники, психолог и другие специалисты. Объект первичной медико-санитарной помощи - население, компактно проживающее в общине (поселениях, микрорайонах, участках), его проблемы, связанные с сохранением, укреплением и нарушениями здоровья. Охрана здоровья — совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья. Фактически охрана здоровья представляет собой систему жизнеобеспечения населения по критерию здоровья, являет собой межведомственную проблему и только силами здравоохранения не может быть обеспечена. Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) - область первого контакта отдельных лиц, семей и компактно проживающего населения (общины) с национальной системой охраны здоровья. Максимально приближает медико-санитарную помощь к месту жительства и работе людей и представляет собой первый этап непрерывного процесса охраны здоровья народа. Она нацелена на сохранение и укрепление здоровья, на решение отдельных медико-санитарных проблем в общине, отражает межсекторальный (межведомственный) подход к охране здоровья и обеспечивает, соответственно, процессы оздоровления, первичной и вторичной профилактики, лечения и реабилитации на уровне первичного звена. Оказывается ПМСП врачами-терапевтами участковыми, педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачамиспециалистами, а также соответствующим средним медицинским персоналом. Это основное звено системы здравоохранения, медико-санитарная помощь первичного уровня, оказываемая, как правило, в амбулаторных условиях. 30 Ресертификация - регулярное повышение квалификации спустя определенное время после сертификации для подтверждения /продления сертификата специалиста. Сертификация - признание врача специалистом и подтверждение соответствия подготовки специалиста государственным образовательным стандартам. Субъекты общей врачебной (семейной) практики - врач (врачи) общей врачебной практики и члены его команды, которые в соответствии с законодательством об охране здоровья граждан и полученной лицензией оказывают первичную медико-санитарную либо медико-санитарную и медико-социальную (если в состав команды входит социальный работник) помощь. WONCA (World Organisation of Colleges and Academies and academic associations of general practitioners /family pfysicians) - Всемирная организация семейных врачей (Всемирная организация национальных колледжей и академических ассоциаций врачей общей практики). Существует с 1972 года и возглавляется Советом, который состоит из выбранных представителей организаций. Членами WONCA являются ассоциации и общественные организации врачей общей практики / семейных врачей многих стран мира. Для врачей общей практики / семейных врачей существует также возможность индивидуального членства. Более подробную информацию об этой организации можно получить на ее сайте, доступ к которому не требует оплаты: http://www.GlobalFamilyDoctor.com://www. wonca.org 31 Журналы, издаваемые в Российской Федерации и рекомендованные для чтения врачам общей практики Название журнала Артериальная гипертензия Вестник межнационального центра исследования качества жизни (Санкт-Петербург) Вопросы питания (Основное направление журнала - статьи по фундаментальным и прикладным вопросам биохимии, физиологии, гигиены питания, а также по вопросам лечебного, профилактического, детского питания, питания беременных и кормящих женщин) Диабет. Образ жизни (предназначен для эффективного самообучения больных сахарным диабетом) Доказательная кардиология (аналитические обзоры наиболее значимых зарубежных публикаций в области кардиологии) Доказательная медицина. Ежегодный справочник (международный справочник, содержащий самые достоверные сведения об эффективности лечебных и профилактических вмешательств) Кардиология Клиническая геронтология Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия (обзоры и лекции ведущих ученых, оригинальные исследования, методические рекомендации, сведения из Министерства здравоохранения РФ, РАМН) Кохрановская библиотека (компьютерный журнал) Паллиативная медицина и реабилитация Профилактика заболеваний и укрепление здоровья Проблемы управления здравоохранением (управленческие технологии в здравоохранении, официальные материалы по теории и практике управления здравоохранением, правовые вопросы в здравоохранении, практика принятия управленческих решений в здравоохранении) Индекс для подписки 81381 15382 71422 70273 82513 . 82515 71440 71441 72767 82125 82126 82290 80291 71668 71705 47472 47473 Российский медицинский журнал 80886 72758 72759 Российский семейный врач (научно-практический журнал, издается Спб МАЛО) 29950 Справочник врача общей практики (ежемесячный научно-практический журнал) Терапевтический архив Consilium medicum 32 46312 24209 71472 71473 81724 Литература 1. Беляков Н.А., Щербо А.П., Кузнецова О.Ю. От земской к семейной медицине. Обучение в Императорском клиническом институте великой княгини Елены Павловны - Медицинской академии помледипломного образования. // Российский семейный врач. - 1998. - № 1 - с. 4-7 2. Гец Л., Вестин С. Руководство для преподавателей и врачей общей практики (перевод с норвеж.) / Под ред. Кузнецовой О.Ю. - СПб: СПб МАПО, 2005 - 352 с. 3. Губачев Ю.М., Макиенко В.В. Гериатрические проблемы семейной медицины. — СПб.: изд-во «Человек», 2001 - 78 с. 4. Губачев Ю.М., Макиенко В.В. Почему я выбираю семейного врача. СПб: издательство «Человек» - 1999 - 23 с. 5. Дегтярева Л.Н. Психология общения врача и пациента // Учебное пособие для врачей общей практики. - СПб МАПО, 2009. - 58 с. 6. Денисов И.Н., Черненко Е.И. Совершенствование организации первичного звена здравоохранения /Методические рекомендации // Справочник врача общей практики. - 2008 - № 11 - с. 13-34 7. Денисов И.Н. Дифференцированная оплата труда врачей общей практики (семейных врачей) в условиях обязательного медицинского страхования /Методические рекомендации // М.: Изд-во «Линор», 2005. - 35 с. 8. Департамент здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области. Внедрение подушевого принципа оплаты первичной медико-санитарной помощи в системе обязательного медицинского страхования в рамках частичного фондодержания (Методические рекомендации) // Белгород, 2008 - 37 с. 9. Избранные лекции по семейной медицине / под ред. О.Ю. Кузнецовой - СПб.: «ЭЛБИ - СПб», 2008 - 736 с. 10. Информационное письмо М3 РФ № 2510/1225-99-32 от 04.02.1999 г. «Об установлении врачам общей практики (семейным врачам) и медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей) ежегодного дополнительного оплачиваемого 3-х дневного отпуска за непрерывную работу в этих должностях». 11. Комаров Ю.М. Перспективы развития общей врачебной практики в России /Организация взаимодействия муниципальных служб первичной медико-санитарной помощи и органов социального обеспечения (информационный сборник) // Москва, 2004 - с. 102-105 12. Медков В. Депопуляционные прогнозы численности населения России в 2005-2050 гг. - www.demografia.ru 13. Моисеева И.Е. Проблемы пожилых пациентов в работе врача общей практики. // СПб.: изд-во СПб МАПО, 2009 - 34 с. 14. Организация общей врачебной практики // Методические рекомендации по развитию здравоохранения. - Министерство здравоохранения Российской Федерации. - М., 2003 - с. 47-80 15. Практическое руководство для врачей общей/семейной практики / 33 Под ред. Академика РАМН И.Н. Денисова - М.: ГЭОТАР - Медиа. - 2001-720 с. 16. Профилактика в общей врачебной практике. / Под ред. проф. О.Ю. Кузнецовой, проф. И.С. Глазунова // СПб.: Издательский дом СПб МАПО, 2004. - 288 с. 17. Семейная медицина / под ред.академика РАМН, проф. А.Ф. Краснова. -«Самарский Дом печати», 1994 - т. 1. - 383 с. 18. Финансирование общих врачебных (семейных) практик в условиях обязательного медицинского страхования. / Методические рекомендации. // Министерство здравоохранения Российской Федерации. - М„ 2003.-44 с. 19. Фролова Е.В. Обучение пациентов - современная медицинская технология амбулаторной практики / СПб., 2006. - 147 с. 20. Marshall М, Hacker I, Roland М. Quality indicators for general practice. A practical quide for health professionals and managers. - Royal society of Medical Press ltd, 2002 - 186 p. 21. McClellan M., Ieppert I., McDonald K.M. etal. Guide for prevention quality indicators. - Agency for healthcare rescareh and quality, 2004 - 133 p. 34