Энергосбережение – теория и практика
advertisement
Заявка на участие в Международной молодёжной научной школе «Энергосбережение - теория и практика» 1. 2. 3. 4. 5. Фамилия, имя, отчество_____________________________________________ Дата рождения____________________________________________________ Гражданство______________________________________________________ Должность, ученая степень, ученое звание_____________________________ Наименование организации (образовательного учреждения) Полное______________________________________ Краткое_____________________________________ 6. Адрес организации Индекс_____________________________________ Город______________________________________ Улица______________________________________ Дом №______________________________________ 7. Контактные реквизиты Телефон____________________________________ Факс ______________________________________ E-mail______________________________________ 8. Гостиница (нужное подчеркнуть) Не нужна Гостиница ТПУ Отель «Бон Апарт» Др. гостиницы Томска 9. Бронирование гостиницы (даты) Заезд ________________________________________ Убытие_______________________________________ 10. Тип размещения (нужное подчеркнуть) Одноместный Двухместный 11. Форма участия (нужное подчеркнуть) Без доклада С докладом 12. Название доклада ____________________________________________________________ 13. Основной докладчик _________________________________________________________ 14. ФИО Вашего научного руководителя____________________________________________
