Министерство охраны здоровья Украины Луганский государственный медицинский университет Кафедра неврологии и нейрохирургии

Министерство охраны здоровья Украины
Луганский государственный медицинский университет
Кафедра неврологии и нейрохирургии
Зав. каф.: д.м.н. профессор Мироненко Т. В.
Преподаватель : асс. каф. Мироненко М.О.
История болезни
Больная: Пульная Вера Давыдовна
Возраст: 78 лет
15.03.1929 г.р.
Клинический диагноз:
Основной диагноз: Атеросклероз сосудов головного мозга
Осложнения: дисциркуляторная энцефалопатия II-III, резко
выраженный астенический синдром
Сопутствующие: остаточные последствия инфаркта головного
мозга (2007 г.), ИБС, диффузный кардиосклероз, гипертоническая
болезнь III, деформирующий остеопороз коленного сустава, сахарный
диабет II тип, диабетическая полиневропатия, катаракта, ХВН в стадии
декомпенсации
Куратор: студентка 3 группы IV курса
медицинского факультета
Ломакина О.И.
Луганск - 2008
Паспортные данные
Ф.И.О. Пульная Вера Давыдовна
Возраст: 78 лет
19.03.1929 г.р.
Пол: жен.
Место работы и должность: пенсионер,
Профессия: повар завод «Октябрьской революции»
Домашний адрес: г. Луганск, 2ой Балтийский, 71
Дата поступления: 19.11.08 г.
Дата курации: 21.11.08 – 26.11.08 г.
Жалобы больного
На момент курации больная предъявляет жалобы на: частые головные боли в
левой височной области, головокружения, шаткость при ходьбе, чувство ходьбы
«как по подушке»; слабость в левой руке и ноге, онемение в левой ноге, боли и
повышенную чувствительность в области голеней, боли в коленных суставах,
чувство лазанья мушек в области левого плеча и предплечья; ухудшение зрения,
слезотечение; нарушение речи, иногда не может разобрать слова; частые позывы к
мочеиспусканию; а также жалобы на колебания артериального давления, общую
слабость.
История настоящего заболевания
Заболевание началось в 2007 году, когда 01.01.07 г. больная перенесла
геморрагический инсульт головного мозга, лечилась амбулаторно в течении 2
месяцев, после чего развилось нарушение речи, шаткость при ходьбе, слабость в
левой руке и ноге. В течении 1 года симптомы регрессировали. В июле месяце
2008г. почувствовала себя хуже, усилилась слабость, шаткость при ходьбе.
На данный момент проходит курс лечения планово.
Принимает: Этапаж 1 таб. 2 р/д
Глибенкламид 1 таб. 1 раз в день утром.
История жизни больного
Родилась в Киевской области в семье рабочего. Была третьим ребенком семье.
Росла и развивалась соответственно возрастной группе. Материально-бытовые
условия плохие. Посещала школу до 5 класса. В школе училась хорошо. По
окончании школы пошла работать поваром 30 лет на заводе «Октябрьской
революции».
Перенесла гепатит В в 1957 году. Операции: аппендектомия 1960 г.,
фибромиома с экстирпацией матки 1975 г. В 2007 году перенесла инфаркт
головного мозга, лечилась амбулаторно. Сахарный диабет II типа с 1998 года, ИБС,
стабильная стенокардия напряжения II типа, ГБ III ст., хронический калькулезный
холецистит, хронический обструктивный бронхит.
Менструации начались с 12 лет, регулярно. Замужем с 1954 года, в 1998 году
овдовела. Беременностей – 1, роды -1, срочные, ребенок умер в 1965 году. Абортов
не было.
Вредных привычек не имеет.
В детстве перенесла ветрянку, краснуху, отмечает частые ОРЗ.
Туберкулез, онкологические, малярию,
венерические заболевания и СПИД
отрицает.
Травм, переливаний крови не было. Аллергический анамнез не отягощен.
Семейный анамнез не отягощен.
Общий осмотр
Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение
больного активное. Ответная реакция адекватная. Осанка сутулая. Выражение лица
страдальческое. Левая глазная щель меньше правой S<D, опущен левый угол рта,
сглажена левая носо-губная складка, нос, уши без изменений. Телосложение
правильное, конституция гиперстеническая. Рост 160 см, вес 82 кг. Индекс массы
тела 32,5.
Поверхность кожи. Цвет иктерический с пятнами коричневого цвета 2-3 мм.
Эластичность кожи снижена, влажность снижена, кожа шелушиться на руках и
ногах. Ногти овальной формы без изменений. Оволосенение по женскому типу,
умеренное. В области голеней коже сине-бардового цвета, сухая, шелушиться.
Подкожная жировая клетчатка. Подкожно-жировой пласт развит сильно,
равномерно. Подкожные вены малозаметны. Жировых опухолей и образований при
осмотре не выявлено. При пальпации кожа и подкожно-жировая клетчатка
болезненны в области голеней. Отеки нижних конечностей.
Лимфатические узлы. При пальпации лимфатических узлов пальпируются
подчелюстные узлы: одиночный, безболезненный 0,5-0,7см, с кожей и окружающим
тканями не спаян. Остальные группы периферических узлов не увеличены.
Костно-мышечная система. Мускулатура развита умеренно. Тонус мышц
повышен в правой руке . Сила мышц снижена. При пальпации болезненные в
области голеней. Уплотнений в мышцах при пальпации
не обнаружено.
Соотношение костей скелета пропорциональное. Деформации костей отсутствуют.
При пальпации безболезненны.
Суставы правильной формы, недеформированы, кроме коленных суставов.
Коленные суставы дефомированы, отечны, болезненны. Объём пассивных и
активных движений ограничен в коленных суставах.
Система дыхания
Носовое дыхание не затруднено. Форма грудной клетки нормостеническая, без
деформаций, симметричная. Ширина межреберных промежутков нормальное,
направление ребер обычное. Лопатки прилежат к грудной клетке, расположены
симметрично. Тип дыхания грудной. ЧДД=18 в мин. Ритм правильный, дыхание
глубокое. В покое одышки нет.
При пальпации грудная клетка безболезненна. Умеренно резистентная.
Голосовое дрожание проводиться равномерно.
Границы
топографической
перкуссии
соответствуют
норме.
Перкуторно
выслушивается ясный легочной звук.
При аускультации. Дыхание везикулярное. Дыхательные шумы отсутствуют.
Бронхофония без изменений.
Сердечно-сосудистая система.
При осмотре видимая пульсация, набухание шейных вен, вен живота
отсутствует. Артериальный пульс 88 в мин. Ритмичный, хорошего наполнения и
напряжения. АД на момент осмотра 200 и 100 мм. рт. ст.
При аускультации: тоны сердца ритмичные, приглушены, ритм правильный.
Шумов нет.
Выражены изменения вен нижних конечностей.
Система органов пищеварения
Запаха изо рта нет. Слизистая оболочка губ, щек, десен, твердого и мягкого неба
розового цвета, влажная. Язык обычного размера, розового цвета, слегка влажный, с
желтым налетом у корня языка.
Живот обычной конфигурации, симметричный, не участвует в акте дыхания.
Видимой перистальтики и расширения вен передней стенки живота нет.
При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, без уплотнений и
новообразований. Симптом Менделя отрицательный. Расхождения прямых мышц
живота нет. При глубокой пальпации отклонений не выявлено.
Печень не увеличена. Не выступает за край реберной дуги.
При пальпации
нижний край печени безболезненный, мягкий, поверхность печени гладкая.
Селезенка не пальпируется.
Система мочеотделения
Поясничная область без изменений, при постукивании безболезненна.
При пальпации мочевой пузырь, верхние, средние и нижние мочеточниковые
точки безболезненны.
Эндокринная система
При пальпации щитовидная железа мягкая, безболезненная, пальпируется
перешеек.
Глазные
щели
обычной
формы.
Больная
пропорционального
телосложения. Вторичные половые признаки хорошо выражены.
Неврологический статус
Состояние высших мозговых функций
Сознание ясное, ориентируется в пространстве и времени хорошо. Знает дату,
место нахождения, а также анкетные данные ( фамилию, имя, отчество, дату и год
рождения, место рождения, место работы и домашний адрес).
Помнит хорошо события, которые произошли в прошлом, но часто забывает
недавние
события,
действия,
слова.
Эмоциональный
фон:
эмоциональная
лабильность. Отношение к болезни преувеличенное. При проведении исследований
эмоциональная реакция на беседу с врачом лабильная с театральной аффектацией.
Речь и её нарушения: наблюдается амнестическая афазия.
Расстройства гнозиса: тактильно-кинестетическая агнозия.
Функции черепных нервов
Обонятельный нерв – I пара – чувствует и различает запахи хорошо,
обонятельных галлюцинаций не обнаружено.
Зрительный нерв – II пара - острота зрения снижена, поля зрения в полном
объеме.
Глазодвигательные нервы (глазглазодвигательный, блоковый, отводящий)
– III, IV, VI пары
Глазные
щели
D>S.
Птоза,
экзофтальма,
энофтальма,
сходящего
и
расходящегося косоглазия, диплопии – не обнаружено.
Анизокория D>S,
реакция на свет прямая и содружественная хорошая, на
аккомодацию сохранена, ослабление конвергенции с двух сторон. Движение
глазных яблок в полном объёме, нистагма нет. Симптом Аргайла-Робертсона,
Клода-Бернара-Горднера, Пурфюр дю Пти – отрицательные.
Тройничный нерв – V пара – болевая, температурная, тактильная и глубокая
чувствительность сохранена, симметрично выражена по ветвям и сегментам.
Супраорбитальные,
инфраорбитальные,
ментальные
точки
безболезненные.
Корнеальные и коньюктивальные рефлексы сохранены. Функции жевательных
мышц: тонус сохранен, движения челюстью в полном объеме, безболезненно.
Лицевой нерв – VII пара – наблюдается сужение левой глазничной щели D>S,
сглажена левая носо-губная складка, опущен левый угол рта. Симптом Белла –
отрицательные. Нарушение вкуса на передних 2/3 языка не обнаружено. Сухость во
рту отсутствует.
Преддверно-улитковый нерв – VIII пара – шум в ушах и слуховые
галлюцинации отсутствуют. Слух сниженный, гипоакузия. Нистагм отсутствует.
Калорические и вращательные пробы отрицательные.
Языкоглоточный нерв, блуждающий нервы – IX, X пары – вкус на передней
и задней части языка с левого и правого бока не нарушен, гипоагезии, вкусовые
галлюцинации отсутствуют.
Фонация, глотание, артикуляция не нарушены. Глотковый и небный рефлексы
живые.
Добавочный нерв – XI пара – контуры трапецивидных и грудинно-ключичнососцевидных мышц не нарушены, наблюдается боль при поднятии руки до
горизонтального уровня. Атрофии и фибриллярных подергиваний не выявлено.
Подъязычный нерв - XII пара – язык в ротовой полости расположен по
срединной линии, движения я зыка симметричны, движения сохранены. Атрофии и
фибриллярных подергиваний не обнаружено.
Симптомы орального автоматизма: назо-лабиальный Аствацатурова, хоботковый
рефлекс – отрицательные. Ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовича
положительный с обеих сторон.
Двигательная сфера
При осмотре мышц выявлена легкая степень атрофии мышц голени.
Фасцикулярных подергиваний не обнаружено. Больная ходит с трудом, опираясь на
трость. При ходьбе отмечается шаткость походки из стороны в сторону,
неустойчивость. С постели встает с трудом.
Объём пассивных и активных движений в полный, кроме коленных суставов, где
объём ограничен до 90° Мышечная сила в мышцах кисти 4 балла, мышцах
предплечья 5 баллов, мышцах плеча 5 баллов, мышцах стопы 4 балла, мышцах
голени 3 балла, мышцах бедра 4 балла. Мышечный тонус сохранен, повышен в
мышцах левой руки. Симптомы «Складного ножа» и «зубчатого колеса»
отрицательные.
Рефлекторная сфера: сухожильные рефлексы: с рук: бицепс-рефлекс, трицепсрефлекс, карпо-радиальный рефлекс – живые, D<S, с ног: коленный рефлекс,
ахиллов, подошвенный – живые, D=S.
Поверхностные рефлексы – живые, симметричные.
Патологические рефлексы. На руках: рефлекс Россолимо, Якобсона-Ласко,
Гофмана – отрицательные. На ногах: рефлекс Бабинского – положительный слева,
рефлексы Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Пуссепа, Чадока, Штрюмпелля,
Россолимо, Бехтерева, Жуковского-Корнилова –отрицательные.
Проба
Барре,
отрицательно.
поза
Вернике-Манна,
клонусы,
тремор
конечностей
–
Чувствительная сфера
Ощущение боли в коленных суставах, усиливающаяся при ходьбе тупого
характера, острые боли в области голеней усиливающиеся при касании, без
иррадиации.
Болевая чувствительность, температурная сохранены; тактильная снижена в
области
кистей
рук.
Снижение
чувствительности
в
дистальных
отделах
конечностей. Глубокая чувствительность сохранена.
Координация движений
В позе Ромберга неустойчива, наблюдается атаксия с отклонением влево в бок и
кзади, расширение межпальцевых промежутков левой руки. Пальце-носовая проба
выполняется с уточнением. Колено-пяточная проба невозможно выполнить по
причине болей в области обеих голеней. Проба на адиадохокинез: левая рука
отстает от правой. Проба на асинергию Бабинского –отрицательная.
При исследовании походка шаткая, наблюдается неустойчивость. Интенционный
тремор, дисметрия, скандированная речь –отсутствуют.
Менингиальные синдромы
Ригидность
Брудзинского
затылочных
мышц,
(верхний,
симптом
средний,
Менделя,
нижний),
симптом
симптом
Кернига,
Бехтерева,
окулотрегиминальный симптом – отрицательные.
Вегетативная нервная система
Ортостатический
рефлекс
положительный.
Дермографизм
красный,
ограниченный, быстро появляется и исчезает.
Сводка патологических симптомов и синдромов
Глазные щели D>S, сглажена носо-губная складка слева, опущен левый угол рта,
слезоотделение – поражение лицевого нерва (VII пара) слева.
Повышение тонуса мышц левой руки, гиперрефлексия S>D, повышение тонуса
мышц левой ноги, положительный рефлекс Бабинского слева, положительный
рефлекс Маринеско-Радовича, отставание поворотов левой руки при пробе на
адиадохокинез, расширение межпальцевых промежутков левой руки в позе
Ромберга, снижение чувствительности в дистальных отделах конечностей –
спастический левосторонний гемипарез.
Боли и гиперэстезия, изменение цвета кожных покровов в области голеней,
сахарный диабет из анамнеза, «чувство ходьбы как по подушке» – диабетическая
полиневропатия.
Частые головные боли в височной области, головокружения, таксия в позе
Ромберга (отклонение влево и кзади), пальце-носовая проба с уточнением, шаткость
и
неустойчивость
при
ходьбе,
психо-эмоциональная
лабильность
–
дисциркуляторная энцефалопатия.
Топический диагноз
Учитывая патологические синдромы можно сделать вывод, что данное состояние
является постинсультным состоянием. В 2007 году геморрагический инсульт на
фоне гипертонической болезни в области заднего бедра внутренней капсулы справа.
Диабетическая полиневропатия – поражение периферических нервов на фоне
сахарного диабета.
Предварительный диагноз
Основываясь на данных анамнеза жизни, анамнеза заболевания, данных осмотра,
клинических симптомов и синдромов можно поставить предварительный диагноз:
атеросклероз сосудов головного мозга,
осложнения: дисциркуляторная энцефалопатия;
сопутствующие: остаточные последствия инфаркта головного мозга (2007 г.),
гипертоническая болезнь III степени, деформирующий остеопороз коленного
сустава, сахарный диабет II тип, диабетическая полиневропатия.
План обследования
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови
4. Анализ крови на сахар
5. Коагулограмма
6. Консультация окулиста
7. Консультация кардиолога
8. Консультация хирурга
9. ФОГ
10.Анализ кала на яйца гельминтов
11.Консультация эндокринолога
12.Консультация терапевта
13.Консультация гинеколога
Данные лабораторных и дополнительных методов исследования
1. Общий анализ крови
Гемоглобин – 118 г/л
Лейкоциты – 6,0*109/л
палочкоядерные – 1%
сегментоядерные – 75%
эозинофилы – 5%
лимфоциты – 16%
моноциты – 3%
СОЭ 24 мм/ч
Эритроциты – 3,45*1012/л
ЦП 0,92
2. Общий анализ мочи
Цвет – светло-желтый
Реакция – кислая
Плотность - 1015
Белок – отр.
Сахар –отр.
Лейкоциты – отр.
Плоский эпителий – 6-9 в п/з
Переходн. эпител – 1-2 в п/з
3.Биохимический анализ крови
Билирубин общий – 20 мкмоль/л
Мочевина –5,0 ммоль/л
АЛАТ – 0,66
Тимоловая кислота – 3Ед
4. Анализ крови на сахар
8.00 Сахар – 3,21 ммоль/л
11.00 Сахар – 5,13 ммоль/л
5.Коагулограмма
Протромбин – 83%
Фибрин – 3,99 г/л
ß-нафтоловый тест – отр.
Толерантность плазмы к гепарину – 7'05’’
6. Консультация окулиста
Заключение: Начальная возрастная катаракта обоих глаз
7. Консультация кардиолога
Заключение: ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС – 88-90 уд. в мин., тенденция к
тахикардии, нарушения распространения импульса по миокарду, гипоксические
изменения боковой стенки, элементы перегрузки левого желудочка.
8. Консультация хирурга
Заключение: ПТФС конечностей отечная форма, ХВН в стадии декомпенсации
9. ФОГ
Заключение: Возрастные изменения
10.Анализ кала на яйца гельминтов
Заключение: не выявлено.
11.Консультация эндокринолога
Заключение: СД II тип, средней степени тяжести
12.Консультация терапевта
Заключение: ИБС, диффузный кардиосклероз, СН II, БФК III, ГБ III.
13.Консультация гинеколога
Заключение: здорова. Экстирпация матки в анамнезе.
Дифференцированный диагноз
Признак
АСГМ
Опухоль ГМ
У данной больной
Головная боль
+
+
+
Тошнота/рвота
-/-
+/+
-/-
нет
есть
нет
нет
есть
нет
нет
есть
нет
нет
есть
нет
есть
нет
Дисциркуляторная
Очаговый
Дисциркуляторная
энцефалопатия
характер
энцефалопатия
Очаговость
поражений
Повышение
внутричерепного
давления
Эпилептические
припадки
В ликворе
белково-клеточная
диссоциация
Застойные
зрительные диски
Психоэмоциональные
нарушения
Катаракта, падение
остроты зрения
Клинический диагноз
На основании жалоб больной, анамнеза жизни, анамнеза заболеваний, на основе
осмотра, а также данных лабораторных и инструментальных методов исследований,
а также консультаций специалистов, можно поставить диагноз:
Основной: Атеросклероз сосудов головного мозга
Осложнения: дисциркуляторная энцефалопатия II-III, резко выраженный
астенический синдром
Сопутствующие: остаточные последствия инфаркта головного мозга (2007 г.),
ИБС, диффузный кардиосклероз, гипертоническая болезнь III, деформирующий
остеопороз
коленного
сустава,
сахарный
диабет
II
тип,
диабетическая
полиневропатия, катаракта, ХВН в стадии декомпенсации
Этиология и патогенез
Дисциркуляторная
энцефалопатия
-
постепенно
прогрессирующее
органическое изменение мозговой ткани вследствие хронической мозговой
сосудистой
недостаточности,
обусловленной
различными
сосудистыми
заболеваниями - гипертонической болезнью, атеросклерозом и др. Синонимом
атеросклеротической энцефалопатии является термин "атеросклероз сосудов
головного мозга".
Патогенез ДЭ обусловлен недостаточностью мозгового кровообращения в
относительно стабильной ее форме или в виде повторных эпизодов дисциркуляции.
В результате патологических изменений сосудистой стенки происходит нарушение
ауторегуляции мозгового кровообращения, возникает все большая его зависимость
от состояния системной гемодинамики. К этому добавляются нарушения
нейрогенной регуляции системной и церебральной гемодинамики. Немаловажным в
этом
отношении
является
процесс
старения
нервной,
дыхательной,
сердечнососудистой систем, что приводит к развитию или усилению гипоксии
мозга. Сама же по себе гипоксия мозга лежит в основе дальнейшего повреждения
механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения.
В пожилом и старческом возрасте зависимость мозгового кровотока от
состояния системной гемодинамики становится еще более значительной. Более чем
у половины пожилых больных с сердечной недостаточностью выявляются
когнитивные нарушения различной степени выраженности, нередко приводящие к
инвалидизации.
В основе возникновения неврологических нарушений у пациентов с
сердечной недостаточностью, помимо сниженного мозгового кровотока, могут
лежать повторные эпизоды кардиоэмболий.
Одним из факторов риска развития ДЭ является патология магистральных
сосудов головы. Результаты проведенных исследований состояния мозговой
гемодинамики с использованием комплекса ультразвуковых методик у больных ДЭ
свидетельствуют о том, что у пациентов пожилого возраста объем клинических
неврологических и нейропсихологических нарушений находится в определенной
связи с выраженностью поражения нескольких сосудов с развитием дефицита
кровотока как в системе сонных, так и позвоночных артерий. Для этой категории
больных характерно неустойчивое течение заболевания, нередко осложняющееся
острыми повторными эпизодами дисгемии. На фоне сочетанного поражения
магистральных
состояние
сосудов наибольшую клиническую
внутримозговой
гемодинамики
и
значимость приобретает
возможности
коллатерального
кровотока на уровне сосудов Виллизиевого круга. У больных с выраженной
неврологической
симптоматикой
нередко
выявляются
нарушения
функционирования как передней, так и задних соединительных артерий. Все это
объясняет относительную легкость возникновения у пациентов пожилого возраста
декомпенсации хронической сосудистой мозговой недостаточности, например, на
фоне ухудшения системной гемодинамики.
В отличие от атеросклеротической ДЭ, для гипертонической ДЭ не столь
характерно поражение экстракраниальных артерий. Основные патологические
процессы, значимые для формирования клинической картины заболевания, при
гипертонической ДЭ развертываются в более мелких ветвях сосудистой системы
мозга. Имеет значение и возрастной фактор. С возрастом увеличивается и
диастолическое, и систолическое АД, однако начиная с шестой декады жизни
систолическое АД продолжает повышаться, а диастолическое – снижается. Это
приводит к увеличению пульсового давления, которое у лиц пожилого и
старческого
возраста
связано
не
только
с
распространенными
атеросклеротическими изменениями сосудов, но также увеличивает риск развития
болезни Альцгеймера.
Лечение
1. Сермион 10 мг по 1 таб. 3 р/д
2. Диетический стол № 9
3. Солкосерил 50 мг в/в
4. Пирацетам 5,0 мл 20% р-ра в/в № 30
5. Берлитион 300 мг в/в
6. Мовалис 15 мг в/м 1 р/сут
7. Глибенкламид по 1 таб. 2 р/д
8. Гипотиазид 20 мг утром 1-2 таб.
Дневник
Дата курации: 24.11.2008 года
t – 36,6°
АД 200/100 мм.рт.ст
ЧСС –88 в мин.
ЧД – 18 в мин.
Жалобы на головные боли в височной области слева, головокружение,
шаткость походки, боли в коленных суставах и области голеней Предъявляет
жалобы на ухудшение остроты зрения и слуха. Слезотечение.
Мочеиспускание частое императивного характера 6-7 раза в сутки.
Куратор: Ломакина О.И.
Прогноз
Учитывая возраст больной (78 лет), наличие сопутствующих заболеваний:
ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, сахарного диабета, а также
перенесенный в анамнезе инфаркт головного мозга, прогноз неблагоприятный.
Возможно прогрессирование заболевания. При правильно проведенном лечении
возможно улучшение состояния, снижение выраженности симптомов.
Литература
1. Вернер Г. Неврология, пер. с англ. – М, Медицина, 2000 г.- 209 с.
2. Кроль М.Б. Учебник нервных болезней, М.- Ленинград, 1967 г.-196 с.
3. Макаров А.Ю. Болезни нервной системы – Спб- Гиппократ, 2003 г. 2221 с.
4. Ромоданов Острые нарушения мозгового кровообращения. /К., Здоровье,
1980 г. – 160 с.
5. Машковский Справочник по фармакологии, М. 2006 г. – 750 с.