ЛОКТИОНОВЫМ АНДРЕЕМ ГЕННАДЬЕВИЧЕМ на тему

На правах рукописи
ЛОКТИОНОВ Андрей Геннадьевич
МЕСТНАЯ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ В
ПРОФИЛАКТИКЕ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ
ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ
ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И
ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА
Специальность 14.01.17 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва, 2010
2
Работа
выполнена
в
государственном
образовательном
учреждении высшего профессионального образования «Московский
государственный медико-стоматологический университет» (ректор –
Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор
О.О.Янушевич) Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор
КОЛОБОВ
Сергей Владимирович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор
ИВАНОВ
Петр Алексеевич
доктор медицинских наук
Ведущая
организация:
медицинский университет
ЯРЕМА Василий Иванович
Российский
государственный
Защита диссертации состоится: « »
2010г. в 14:00 часов
на заседании Совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский
государственный
медико-стоматологический
университет»
Минздравсоцразвития Российской Федерации по адресу: 127473,
Москва, ул. Делегатская, дом 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета
по адресу: 125206, Москва, ул. Вучетича, дом 10а.
Автореферат разослан «_____»___________________ 2010г.
Учёный секретарь
диссертационного Совета
доктор медицинских наук,
профессор
Б.М. Уртаев
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Гнойно-воспалительные осложнения у оперированных больных
с травмой позвоночника и дегенеративно-дистрофическими
заболеваниями позвоночника значительно отягощают течение
заболевания, увеличивают сроки пребывания больного в стационаре
и могут приводить к летальному исходу. Внедрение в хирургическую
практику технологий стабилизации позвоночника, а также новых
перевязочных материалов и антибактериальных препаратов не
приводит к снижению количества осложнений (Рогожкин С.Б.,
Рехалов А.Ф., Полюшков Д.Ю., 2001; Аганесов А.Г., Месхи К.Т.,
Николаев А.П. и соавт. 2003).
Больные с острой травмой позвоночника в структуре всех
госпитализируемых в нейрохирургические отделения г. Москвы
составляют 3,5-4 %. У 75% имеется
осложненная травма
позвоночника, у 50% из них встречаются сочетанные повреждения
(Ниренбург К.Г., 2000; Качесов В.А., 2005). С прежней частотой
встречаются гнойно-воспалительные осложнения, возникающие при
лечении больных с травмой позвоночника и дегенеративнодистрофическими заболеваниями позвоночника, которые заметно
отягощают течение заболевания, приводят к инвалидности больных,
и кроме того, требуются значительные финансовые затраты на
лечение и реабилитацию больных (Лусс Л.В. и соавт.. 2000;
Евдокимова Н.В. и соавт., 2006; Mattoes H.M. et al., 2004). По данным
литературы, у больных, с травмой позвоночника и спинного мозга
частота нагноений послеоперационной раны составляет 2,6-8,6%,
образование
ликворного
свища
1,6-4,7%,
нагноение
металлоконструкций в 0,8-3,2%, образование абсцесса в области
операции в 0,6-4,2% (Беляев В.И., 2001; Полищук Н.Е. и соавт.,2001;
Аганесов А.Г. и соавт., 2003; Качесов В.А., 2005). Тяжесть гнойновоспалительных осложнений и частота их развития в
послеоперационном периоде зависят от состояния иммунного статуса
больного, травматизации тканей в области оперативного
вмешательства, длительности операции, бактерионосительства,
микробной загрязненности кожи, сопутствующей соматической
патологии (Колобов С.В., Ярема И.В., Зайратьянц О.В. 2001; Качесов
В.А., 2005). Количество пострадавших с травмой позвоночника и
спинного мозга не снижается, а высокий процент инвалидизации и
4
большие финансовые затраты на лечение и реабилитацию диктуют
актуальность темы.
На
долю
дегенеративно-дистрофических
заболеваний
позвоночника приходится до 76% всех случаев и до 72 % дней
нетрудоспособности
(амбулаторно),
а
в
стационарах
неврологического профиля 56% и 48% соответственно (Мусалтов
Х.А., Аганезов А.Г., 1998; Жулев Н. М., 1999; Bosacco S.J., Berman
A.T., Bosacco D.N. et al 1995). В развитых странах хирургическое
лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника
требуется 2-7 пациентам на 10 000 населения в год (Берснев В.П.,
Давыдов Е.А., Кондаков Е.Н., 1998г.) При этом, количество
осложнений после хирургического лечения межпозвонковых грыж
остается высоким и колеблется oт 15 до 50% (Боброва М.И.,
Варварин О.П., Зайцев А.В. и соавт. 1996; Гиоев П.М., Кокин Г.С.
1998). Одним из наиболее тяжелых осложнений является дисцит,
развитие которого связанно с инфицированием полости
межпозвонкового диска во время операции или с проникновением
инфекции в рану гематогенным путем из не санированных к моменту
операции гнойных очагов в организме больного (кариес, пиодермии,
постинъекционные
инфильтраты).
Дисцит,
как
правило,
сопровождается перидуральным и периневральным воспалением, в
итоге завершающимся формированием грубого эпидурального рубца,
стенозом позвоночного канала и компрессией нервных структур.
Другими факторами, имеющими важное значение в развитии
послеоперационных хирургических осложнений, являются также
травматизация тканей в области оперативного вмешательства,
длительность проведения операции, функциональная истощаемость
иммунной
системы,
общее
состояние
больного,
бактерионосительство,
микробная
загрязненность
кожи
и
сопутствующие заболевания (Карахан В.Б., Холодов С.А., 2000).
Состояние иммунного статуса больных во многом определяет
течение послеоперационного периода, частоту и тяжесть осложнений
(Ярема И.В., 1993; Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. 2000; Коновалов А.Н. и
соавт., 2004). Отмечено, что среди интраоперационных факторов
иммунодепрессивное действие оказывают внутривенные и
ингаляционные анестетики, кровопотеря, тяжесть и длительность
хирургического вмешательства (Кириллов В.И. 1998; Колобов С.В.,
2001).
5
Несмотря на внедрение деэскалационной терапии и новых
технологий с использованием микрохирургической техники,
количество послеоперационных осложнений не снижается, а гнойновоспалительные осложнения ухудшают течение заболевания и
увеличивают сроки пребывания больного в стационаре. По данным
большинства авторов, у больных, оперированных по поводу грыж
межпозвонковых дисков частота нагноений послеоперационной раны
колеблется в пределах от 2,1 до 4,8% (Гиоев П.М., Кокин Г.С., 1998;
Коновалов Н.А..1999; Dowd G. C., Rusich G. P., Connolly Е. Е., 1998);
частота развития дисцита колеблется в пределах от 1,7 до 4,8%
(Коновалов Н.А., 1999; Рогожкин С.Б., Рехалов А.Ф., 2001;
CasparW., 1986; Bosacco S.J., Berman A.T., Bosacco D.N., 1995; Ebeling
U., Reichenbach W., Reulen H.J., 1998). Среди многих факторов,
имеющих важное значение в развитии послеоперационных
хирургических осложнений являются: травматизация тканей в
области операционного действия, длительность проведения
операции,
функциональное
состояние
иммунной
системы,
сопутствующие заболевания. Состояние иммунного статуса больных
во многом определяет течение послеоперационного периода, частоту
и тяжесть осложнений (Лусс Л.В. и соавт.,2000; Колобов С.В. и
соавт., 2001; Добрица В.П. и соавт.,2001; Зайратьянц О.В. и соавт.,
2006; Dale M.M. et al., 1989; Roin I. Et al., 1998). Доказано, что с
каждым часом операции частота нагноений
чистых ран
увеличивается (Разоренов В.Л., Соколов Г.Ф., 2000). Применение
микрохирургической техники, без которой немыслима современная
нейрохирургия, также удлиняет продолжительность операции.
Иммунопрофилактика у больных с травмой позвоночника и
дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника в
отечественной
и
иностранной
литературе
представлена
недостаточно, что подчеркивает актуальность профилактики
послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений из-за
высокого процента инвалидизации и больших финансовых затрат на
лечение и реабилитацию. Не достаточно изучены возможности
коррекции местного иммунитета. Отсюда вытекает цель и задачи
исследования.
6
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения и профилактики
гнойно-воспалительных осложнений у больных, оперированных на
позвоночнике по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний
и позвоночно-спинномозговой травмы, с помощью местной
иммуномодулирующей терапии.
Задачи исследования
1. Провести анализ результатов оперативных вмешательств у
больных с позвоночно-спинномозговой травмой и дегенеративнодистрофическими заболеваниями позвоночника.
2.
Изучить
и
систематизировать
наиболее
частые
послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения после
оперативных вмешательств у больных с позвоночно-спинномозговой
травмой
и
дегенеративно-дистрофическими
заболеваниями
позвоночника.
3. Разработать и обосновать способ профилактики гнойновоспалительных осложнений при дискэктомии и у больных с
позвоночно-спинномозговой травмой с применением местной
иммуномодулирующей терапии тактивином.
4. Оценить результаты разработанной методики местного
интраоперационного введения тактивина у больных с позвоночноспинномозговой
травмой
и
дегенеративно-дистрофическими
заболеваниями позвоночника.
Научная новизна исследования
1. Изучена и систематизирована структура гнойновоспалительных осложнений, чаще всего встречающихся у больных
после дискэктомий и операций по поводу травмы позвоночника.
2.
Определена
оптимальная
методика
введения
иммуномодулятора (тактивина) для профилактики гнойновоспалительных осложнений во время оперативных вмешательств по
поводу позвоночно-спинномозговой травмы и дегенеративнодистрофических заболеваний позвоночника.
3. Доказана эффективность местного интраоперационного
применения тактивина при операциях по поводу грыж
межпозвонковых дисков, а также при стабилизирующих и
декомпрессивных операциях на позвоночнике.
4. Проведена оценка влияния местной интраоперационной
иммунотерапии тактивином на снижение послеоперационных
гнойно-воспалительных осложнений при оперативном лечении
7
больных с позвоночно-спинномозговой травмой и дегенеративнодистрофическими заболеваниями позвоночника.
Научно-практическая значимость
Разработана
методика
проведения
интраоперационной
иммунотерапии тактивином у больных, оперированных с позвоночноспинномозговой
травмой
и
дегенеративно-дистрофическими
заболеваниями позвоночника.
Проведен
анализ
результатов
интраоперационной
иммунотерапии тактивином у больных, оперированных с позвоночноспинномозговой
травмой
и
дегенеративно-дистрофическими
заболеваниями позвоночника.
Оценена
эффективность
интраоперационной
местной
иммунотерапии у больных с позвоночно-спинномозговой травмой и
дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.
Основные положения, выносимые на защиту
Частота возникновения гнойно-воспалительных осложнений у
больных, оперированных по поводу дегенеративно-дистрофических
заболеваний и позвоночно-спинномозговой травмы, связаны с
развитием синдрома вторичного иммунодефицита.
Для коррекции иммунного статуса при операциях по поводу
позвоночно-спинномозговой
травмы
и
дегенеративнодистрофических заболеваний позвоночника целесообразно местное
интраоперационное введение тактивина, что позволяет улучшить
общий и местный иммунный ответ и снизить риск развития
послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.
Применение тактивина в комплексной терапии травматических
повреждений
и
дегенеративно-дистрофических
заболеваний
позвоночника
позволило
уменьшить
частоту
развития
послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, улучшить
общие клинические и иммунологические показатели, уменьшить
время пребывания больного в стационаре, ускорить период
реабилитации больного.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и
обсуждены на:
-V общероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов.
Казань 2005г.
8
-Межрегиональной
научно-практической
конференции
«Актуальные вопросы современной хирургии» (Курск, 18 ноября,
2005г).
-Всероссийской научной конференции ассоциации клинических
анатомов
ВНОАГЭ
«Анатомо-физиологические
аспекты
современных хирургических технологий» (Санкт-Петербург, 2006г).
-II Съезде Российского общества патологоанатомов (Москва, 1114 апреля 2006 г).
-IV Съезде нейрохирургов России (Москва, 18-22 июня 2006г).
-III Съезде лимфологов России (Москва, 25-27 сентября 2008г).
-совместной
научно-практической
конференции
кафедр:
оперативной хирургии и топографической анатомии, госпитальной
хирургии лечебного факультета, анестезиологии и реаниматологии,
медицины катастроф, патологической анатомии Московского
государственного
медико-стоматологического
университета;
патологической
анатомии,
гастроэнтерологии,
лаборатории
оперативной хирургии Российской медицинской академии
последипломного образования; сотрудников хирургических и
реанимационных отделений ГКБ №33 им. проф. А.А.Остроумова и
ГКБ №40 департамента здравоохранения города Москвы (Москва,
«27» ноября 2009г).
Внедрение результатов в практику
Материалы работы используются при чтении лекций и
проведении семинарских занятий, в работе научного студенческого
кружка на кафедрах оперативной хирургии и топографической
анатомии МГМСУ, госпитальной хирургии лечебного факультета с
курсами маммологии и нейрохирургии ФПДО МГМСУ и кафедре
патологической анатомии МГМСУ. Результаты исследований
используются при операциях у больных с дегенеративнодистрофическими заболеваниями и позвоночно-спинномозговой
травмой в ГКБ №33 имени профессора А.А. Остроумова
Департамента здравоохранения города Москвы.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ в
материалах всероссийских, национальных и международных съездов,
конгрессов и форумов, из них 3 научные статьи изданы в журналах,
включенных в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов
и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные
9
результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и
кандидата наук».
Структура и объем диссертации
Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и
топографической анатомии (зав. кафедрой – д.м.н., проф.
С.В.Колобов) МГМСУ (ректор – заслуженный врач РФ, д.м.н.,
профессор О.О. Янушевич) на базе городской клинической больницы
№ 33 имени профессора А.А. Остроумова.
Диссертация изложена на 127 страницах компьютерной верстки,
иллюстрирована 37 рисунками (включая 16 графиков, 4 диаграммы) и
17 таблицами. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов,
практических рекомендаций, списка литературы, включающего 80
отечественных и 58 зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика клинического материала
В исследование был включен 181 больной, оперированный на
позвоночнике. Из них 94 больных оперированы по поводу
дискогенных заболеваний позвоночника (в плановом порядке) и 87
больных, оперированных по поводу переломов позвоночника (в
экстренном порядке) в условиях нейрохирургического отделения
Московской городской клинической больницы № 33 имени
профессора А.А.Остроумова.
Все оперированные больные
распределены по следующим клиническим группам.
I-я клиническая группа (группа сравнения-1 [C-1]) – 51
оперированный
больной
с
дегенеративно-дистрофическими
заболеваниями поясничного отдела позвоночника; больным
проводилась стандартное периоперационное лечение
II-я клиническая группа (основная группа-1 [О-1]) – 43
оперированных
больных
с
дегенеративно-дистрофическими
заболеваниями поясничного отдела позвоночника, которым
стандартную терапию дополняли интраоперационным местным
введением иммуномодулятора – тактивина (таблица 1).
III-я клиническая группа (группа сравнения-2 [C-2]) – 48
оперированных больных с травмой позвоночника и спинного мозга,
которым проводилась общепринятая терапия по стандартной схеме;
IV-я клиническая группа (основная группа-2 [О-2]) – 39
оперированных больных с травмами позвоночника и спинного мозга,
стандартную терапию дополняли интраоперационным местным
введением иммуномодулятора – тактивина (таблица 2).
10
Обследование больных в клинических группах проводилось с
учетом Московских городских стандартов. Больные в клинических
группах были репрезентативны: по возрасту, полу, длительности
заболевания, по времени поступления и сегменту поражения
позвоночного столба.
Наибольшее
количество
больных
с
дегенеративнодистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника,
которым необходимо было оперативное вмешательство, составляли
больные мужского пола, среднего, наиболее трудоспособного
возраста.
Таблица 1
Распределение оперированных больных с дегенеративнодистрофическими заболеваниями позвоночника
ВОЗРАСТ
ГРУППА СРАВНЕНИЯ-1
ОСНОВНАЯ ГРУППА-1
ВСЕГО
МУЖ
ЖЕН
ВСЕГО
18-30 лет
2(3,9)
1(2,0)
3 (5,9)
1(2,3)
-
1 (2,3)
31-40 лет
8(15,7)
5(9,8)
13 (25,5)
7(16,3)
4(9,3)
11 (25,6)
41-50 лет
11(21,6)
8(15,7)
19 (37,3)
9(20,9)
6(14,0)
15 (34,9)
51-60 лет
4(7,8)
3(5,9)
7 (13,7)
7(16,3)
5(11,6)
12 (27,9)
61–69 лет
5(9,8)
4(7,8)
9 (17,6)
3(7,0)
1(2,3)
4 (9,3)
ИТОГО:
30(58,8)
21(41,2)
51 (100)
27(62,8)
16(37,2)
43 (100)
МУЖ
ЖЕН
Примечание: в скобках % больных
Наибольшее количество больных с травмами позвоночника
(таблица 2) составляли лица среднего возраста и преобладали
больные мужского пола: в основной группе мужчин – 64,1%, женщин
– 35,8 %, в группе сравнения мужчин 64,5%, женщин – 35,5%, что
подчеркивает социально-экономическую значимость.
Таблица 2.
Распределение оперированных больных в клинических группах с
позвоночно-спинномозговой травмой
ВОЗРАСТ
ГРУППА СРАВНЕНИЯ-2
ОСНОВНАЯ ГРУППА-2
ВСЕГО
МУЖ
ЖЕН
ВСЕГО
МУЖ
ЖЕН
18-30 лет
5 (10,4)
3 (6,3)
8 (16,7)
4 (10,2)
3 (7,7)
7 (18,0)
31-40 лет
9 (18,8)
6 (12,5)
15 (31,2)
9 (23,1)
4 (10,2)
13 (33,3)
41-50 лет
7 (14,6)
5 (10,4)
12 (25,0)
5 (12,8)
4 (10,2)
9 (23,1)
51-60 лет
8 (16,7)
2 (4,2)
10 (20,8)
5 (12,8)
3 (7,7)
8 (20,5)
61–69 лет
2 (4,2)
1 (2,1)
3 (6,3)
2 (5,2)
–
2 (5,1)
ИТОГО:
31 (64,5)
17 (35,5)
48 (100)
25 (64,1)
14 (35,8)
39 (100)
Примечание: в скобках % больных
11
В процессе выполнения диссертационной работы применялась
компьютеризированная формализованная история болезни больного,
где отражались: анамнез заболевания, результаты клинических и
инструментальных методов исследования, сведения о лечении,
осложнениях,
исходах.
Использованы
следующие
методы
исследования: клинические; ультразвуковые; рентгенологические;
компьютерная (спиральная) рентгеновская и магнитнорезонансная
томографии; рентгеновская денситометрия и лабораторные
исследования.
Статистическая
обработка
материала.
С
помощью
вариационной статистики вычисляли среднюю величину признака,
среднее квадратичное отклонение, ошибку средней квадратичной
величины.
Полученный
материал
подвергли
вариационностатистической обработке в соответствии с общепринятыми
методами. В случае малых выборок нами использовались
непараметрические критерии статистики (Малета Ю.С., Тарасов В.В.,
1982). Сравнивали достоверности различий признака между
отдельными группами с помощью критерия Стьюдента. Различия
считались достоверными при 5% уровне значимости и р≤0,05. Кроме
того, использовался пакет статистических программ «Statgraphix».
Больным во всех клинических группах выполнялись по
показаниям стандартные оперативные вмешательства, и проводилась
общепринятая терапия по следующей схеме:
1) инфузионная терапия и нутритивная поддержка;
2)
клинико-мониторо-диагностический
комплекс
(биохимические показатели крови и КЩС, общие анализы крови и
мочи, УЗ исследования и доплерография, посевы, контроль
иммунного статуса; асептические повязки);
3) профилактика уроинфекции и санация естественных
резервуаров возбудителей;
4)
деэскалационная
антибактериальная
терапия
в
периоперационном периоде, затем антибактериальная терапия
применялась в соответствии с результатами посева биологических
сред и с последующим назначением пробиотиков;
5) больным с неврологическим дефицитом проводили
мероприятия по профилактике развития пролежней (применение
противопролежневых
матрацов,
ватно-марлевых
«баранок»,
ограничение контакта кожи с резиной, пластмассой, повороты
12
больного в кровати, вибромассаж или ручной массаж тела,
кварцевание кожи и помещения);
6) восстановление функции нервных корешков потенциировали
назначением дибазола 0,02-0,05 г 1-2 раза/день и неотона 1 г/сутки;
улучшали нервную проводимость в/м введением В12 500 мкг/сутки,
В6 1%-2 мл/сутки, АТФ 1%-2 мл/сутки;
7) уменьшение выраженности развития рубцово-спаечного
процесса достигали назначением лидазы по 64 ед в/м и прозерина
0,05%-1-2мл;
8) болевой синдром снижали назначением ненаркотических
анальгетиков в/м и/или в/в;
9) применялась противоязвенная терапия (омепразол, лосек) и,
по показаниям, противоязвенная квадротерапия;
10)
профилактика
тромбоэмболических
осложнений:
фраксипарин 0,4 мл 1-2 раза/сутки и эластическое бинтование
нижних конечностей.
Интраоперационная
местная
иммуномодулирующая
терапия тактивином. В клинических группах II и IV после
завершения
основного
этапа
оперативного
вмешательства
интраоперацинно вводили местно 0,01% такативин 2мл. Тактивин,
(200мг) после окончательного гемостаза в ране, разводили 8 мл
изотонического раствора натрия хлорида. Раствор приготовлялся
интраоперационно в стерильном одноразовом шприце, затем
обкалывали мышцы и орошали твердую мозговую оболочку, после
чего рана ушивалась наглухо.
В клинических группах (I-IV) динамика иммунной реактивности
оценивалась с учетом рекомендаций Р.В. Петрова и соавт. (1984)
«Оценка иммунного статуса человека»: общее количество
лимфоцитов
периферической
крови;
Т-лимфоциты
(общее
количество клеток в популяции, содержание их в общей массе (%)),
также определяли процентное и абсолютное содержание
субпопуляций Т-лимфоцитов и их соотношение; В-лимфоциты
(содержание в общей массе в %); сывороточные Ig M, G и А.
Иммунный статус в клинических группах (I-IV) контролировался в
предоперационном периоде, а также на 1-е, 5-7 и 10-12 сутки
послеоперационного периода.
В клинических группах (I-II) исключены больные с первичным
и
вторичным
остеопорозом (с помощью
денситометрии
двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии).
13
Показаниями для хирургического вмешательства являлось
наличие грыжевого выпячивания диска в позвоночный канал на 5мм
и более с компрессией дурального мешка и корешков спинного мозга,
а также наличие в клинической картине болевого синдрома, не
купируемого на фоне консервативной терапии более месяца лечения,
а также выявляемые симптомы выпадения в неврологическом статусе
(угнетение рефлексов, снижение чувствительности в зоне иннервации
корешков, слабость мускулатуры, снижение мышечного тонуса и др.)
В клинических группах у больных с дегенеративно-дистрофическими
заболеваниями позвоночника при магнитно-резонансной томографии
выявлены грыжи межпозвонковых дисков следующих размеров
(таблица 3).
Таблица 3
Распределение больных по размерам грыж межпозвонковых дисков
РАЗМЕРЫ ГРЫЖИ ГРУППА СРАВНЕНИЯ-1 ОСНОВНАЯ ГРУППА-1
от 5 до 8 мм
15 (29,4)
13 (30,2)
более 8 мм
24 (47,1)
21 (48,8)
Секвестрированные
12 (23,5)
9 (21,0)
ВСЕГО
51 (100,0)
43 (100,0)
Примечание: в скобках % больных.
У большинства больных (70,6% в группе сравнения (С-1) и
69,8% в основной группе (О-1)) грыжи диска превышали размер 8мм
или формировался секвестр. Следует отметить, что чаще всего
встречались поражения межпозвонковых дисков (таблица 4) на
уровне L4-L5 и L5-S1 (более 60% случаев в обеих клинических
группах).
Таблица 4
Уровень поражения межпозвонковых дисков
УРОВЕНЬ
ГРУППА СРАВНЕНИЯ-1 ОСНОВНАЯ ГРУППА-1
L3-L4
5 (9,8)
4 (9,3)
L4-L5
16 (31,4)
15 (34,9)
L5-S1
18 (35,3)
16 (37,2)
Несколько уровней
12 (23,5)
8 (18,6)
ВСЕГО
51 (100,0)
43 (100,0)
Примечание: в скобках % больных.
Клиническими проявлениями заболевания у больных с
дегенеративно-дистрофическими
заболеваниями
позвоночника
являлись:
14
1) интенсивный болевой синдром (у 100% больных);
2) гипестезия в зоне иннервации компремированного корешка
L5 выявлена у 13-ти (25,5%) больных в группе сравнения и у 10-ти
(23,4%) больных в основной клинической группе; корешка S1
соответственно у 14-ти (27,5%) больных в группе сравнения и у 11-ти
(25,6%) больных в основной группе;
3) снижение или выпадение ахиллова рефлекса отмечено у 14ти (27,5%) больных в группе сравнения и у 11-ти (25,6%) больных в
основной группе;
4) полирадикулярное поражение встретилось у 10-ти (19,6%)
больных в группе сравнения и у 7-и (16,3%) больных в основной
группе;
5) слабость мышц разгибателей стопы в сочетании с
выраженными симптомами натяжения у 9-ти (17,6%) больных в
группе сравнения и у 8-и (18,6%) больных в основной группе;
6) нарушение контроля над тазовыми функциями выявлены у
8-и (15,7%) больных в группе сравнения и у 6-ти (13,9%) больных
основной группы.
Больным в клинической группе I-II выполнялась отработанная в
клинике
методика
хирургического
вмешательства
–
микрохирургическая
дискэктомия
по
Каспару.
Операции
проводились с обязательным применением операционного
микроскопа и микрохирургического инструментария. В редких
случаях (при более распространенном дискогенном процессе, а также
при наличии выраженных явлений деформирующего спондилеза) во
время операции допускалось выполнение краевой аркотомии.
У больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями
позвоночника в группе сравнения в послеоперационном периоде
отмечалось снижение относительного и абсолютного количества Тлимфоцитов, а также хелперно-супрессерного индекса, падал уровень
иммуноглобулинов (значительно G). Это является иммунологическим
проявлением вторичного иммунодефицитного состояния.
15
Таблица 5
Иммунный статус у больных с дегенеративно-дистрофическими
заболеваниями поясничного отдела позвоночника
ПОКАЗАТЕЛЬ
Т-лимфоциты
(х109/л)
Т-лимф., %
Т-супрессоры
(х109/л)
Т-хелперы
(х109/л)
Т–х/с
(усл. ед.)
В-лимф.,%
IgA
(МЕ/мл)
IgM
(МЕ/мл)
IgG
(МЕ/мл)
ДО
ОПЕРАЦИИ
СУТКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
1
5–7
10–12
С-1
1,20±
0,101
61,2±
2,8
0,396±
0,19
0,665±
0,18
О-1
1,199±
0,121
60,8±
3,5
0,385±
0,016
0,639±
0,021
С-1
1,196±
0,112
58,6±
3,8
0,464±
0,020
0,723±
0,023
0-1
1,202±
0,124
61,0±
5,5
0,436±
0,013
0,702±
0,023
С-1
1,186±
0,101
55,7±
2,7
0,564±
0,033
0,462±
0,027
О-1
1,211±
0,126
60,9±
4,6
0,545±
0,010
0,643±
0,035
С-1
1,191±
0,114
57,8±
4,2
0,616±
0,018
0,529±
0,019
О-1
1,224±
0,128
61,1±
5,8
0,536±
0,016
0,675±
0,031
1,68
1,66
1,56
1,61
0,82
1,18
0,86
1,26
14,1±
1,9
124,2±
17,6
141,9±
20,6
140.1±
21.6
13,9±
1,8
123,8±
21,6
143,3±
17,6
139,9±
18.1
13,8±
1,6
123,7±
19,40
138,9±
19,80
127,1±
22,50
13,6±
1,7
124,3±
23,5
146,7±
21,8
136,1±
15,6
14,2±
1,6
118,0±
23,9
126,2±
25,5
117,8±
16,1
13,8±
1,5
142,5±
18,5
156,2±
15,8
144,8±
24,7
13.6±
13,9±
1,9
1,8
112,40± 150,55±
25,6
14,60
134,90± 165,00±
23,30
31,50
114,90± 151,50±
15,70
17,80
Примечание: *С-1 – клиническая группа сравнения -1 (51 больной),
**О-1-основная клиническая группа-1 (43 больных); р≤0,05
Сравнительный анализ данных иммунного статуса на 5-7-е
сутки у больных (I и II клиническая группа) показал, что на фоне
проведенной интраоперационной местной терапии тактивином у
больных
с
дегенеративно-дистрофическими
заболеваниями
позвоночника в основной группе (О-1) по отношению к группе
сравнения (С-1) значительно увеличилось абсолютное и
относительное количество Т-лимфоцитов, повысилось количество Ig
A, М и G; количество В-лимфоцитов осталось без изменения.
Местная иммуномодулирующая терапия тактивином у больных,
оперированных
по
поводу
дегенеративно-дистрофических
заболеваний позвоночника способствовала усилению клеточного и
гуморального иммунитета без прогрессирования вторичного
иммунодефицитного состояния (таблица 5).
Патоморфологические
исследования
у
больных
с
дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника в
клинических группах не проводились, так как не было летальных
16
исходов. Характер осложнений у оперированных больных с
дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела
позвоночника представлены в таблице 6.
Таблица 6.
Осложнения у больных, оперированных по поводу дегенеративнодистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника
ОСЛОЖНЕНИЕ
ГРУППА СРАВНЕНИЯ-1 ОСНОВНАЯ ГРУППА-1
Дисцит
3(5,9)
Нагноение
послеоперационной
2(3,9)
раны
Всего осложнений
5(9,8)
Примечание: в скобках % больных
1(2,3)
1(2,3)
2(4,6)
В послеоперационном периоде у 5 больных (9,8%) в группе
сравнения возникли следующие гнойно-воспалительные осложнения:
нагноение послеоперационной раны у 3,9% (2) больных; дисцит у
5,9% (3) больных.
Местное применение тактивина во время операции у больных с
дегенеративно-дистрофическими
заболеваниями
позвоночника
позволило снизить количество гнойно-воспалительных осложнений
до 4,6 %. Среднее время пребывания больного в стационаре,
оперированного
по
поводу
дегенеративно-дистрофических
заболеваний позвоночника составило: группа сравнения 28,9±2,1
(койко-день); основная клиническая группа – 20,4±1,8 (койко-день).
В III-ей и IV-ой клинических группах оперативные
вмешательства производились на шейном, грудном и поясничном
отделах
позвоночника.
Повреждения
поясничного
отдела
позвоночника превалировали над всеми остальными (таблица 7).
Таблица 7.
Распределение больных по уровню повреждения позвоночника
ОТДЕЛ
ПОЗВОНОЧНИКА
ГРУППА
СРАВНЕНИЯ-2
ОСНОВНАЯ
ГРУППА-2
Шейный
12 (25,0)
9 (23,0)
Грудной
15 (31,2)
12 (30,8)
Поясничный
21 (43,8)
18 (46,2)
Крестцовый
-
-
ВСЕГО
48 (100)
Примечание: в скобках % больных
39 (100)
17
В обеих клинических группах (группа сравнения-2 и основная
группа-2) были больные как с осложненными, так и неосложненными
переломами позвоночника (таблица 8).
Таблица 8.
Распределение больных по уровню повреждения спинного мозга
ПОВРЕЖДЕНИЕ СПИННОГО
ГРУППА
МОЗГА
СРАВНЕНИЯ-2
Ушиб или сдавление корешков
2 (4,2)
конского хвоста
Ушиб или сдавление конуса
Ушиб или сдавление эпиконуса
3 (6,3)
Ушиб или сдавление поясничного
5 (10,4)
утолщения
Ушиб или сдавление грудного отдела
6 (12,5)
спинного мозга
Ушиб или сдавление шейного
6 (12,5)
утолщения
Без неврологической симптоматики
26 (54,1)
ВСЕГО
48 (100)
Примечание: в скобках % больных
ОСНОВНАЯ
ГРУППА-2
1 (2,6)
2 (5,0)
1 (2,6)
4 (10,3)
4 (10,3)
5 (12,8)
22 (56,4)
39 (100)
У больных с осложненной
позвоночно-спинномозговой
травмой выявлена следующая неврологическая симптоматика:
-У 5-ти больных (10,4%) в группе сравнения и у 4-х больных
(10,3%) в основной группе осложненная травма шейного отдела
позвоночника проявлялась нижней параплегией, верхним дистальным
парапарезом, нарушениями функции тазовых органов и выпадением
чувствительности по проводниковому типу с уровня пораженного
сегмента спинного мозга; у 1-го больного (2,1%) в группе сравнения
и у 1-го больного (2,6%) в основной группе осложненная травма
шейного отдела позвоночника проявлялась в виде верхнего
монопареза;
-При травме грудного отдела позвоночника у 6-и (12,5%)
больных в группе сравнения и у 4-х (10,3%) в основной группе
осложненная травма проявлялась нижним парапарезом разной
степени выраженности вплоть до плегии, нарушением функции
тазовых органов и выпадением чувствительности по проводниковому
типу с уровня пораженного сегмента спинного мозга;
-У 5-и (10,4%) больных в группе сравнения и у 4-х (10,3%)
больных в основной группе с осложненной травмой поясничного
отдела позвоночника в неврологическом статусе определялся вялый
18
нижний парапарез разной степени выраженности вплоть до плегии,
нарушение чувствительности на нижних конечностях, в области
промежности, расстройство функции тазовых органов по
центральному типу; у 3-х (6,2%) больных в группе сравнения и у 1-го
(2,6%) больного основной группы в неврологическом статусе
выявлялся парез сгибателей нижних конечностей, параанестезия всех
видов чувствительности на голенях, стопах, ягодицах и промежности,
задержка мочи и кала; у 2-х (5,0%) больных основной группы
клиническая картина проявлялась в виде анестезии в аногенитальной
зоне, утрата анального рефлекса, недержание мочи и кала; у 2-х
(4,2%) больных группы сравнения и у 1-го (2,6%) больного основной
группы
отмечалась выраженная корешковая боль, угасание
коленных, ахилловых и подошвенных рефлексов, нарушение
функции тазовых органов с истинным недержанием мочи и кала.
В клинических группах (III и IV) характер повреждения
позвоночного столба по Denis (таблица 9) был сопоставим.
Таблица 9.
Повреждения позвоночного столба по Denis в клинических группах
ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЗВОНОЧНОГО
СТОЛБА
Повреждение переднего столба
ГРУППА
СРАВНЕНИЯ-2
7 (14,6)
ОСНОВНАЯ
ГРУППА-2
6 (15,4)
Повреждение среднего столба
5 (10,4)
3 (7,8)
Повреждение заднего столба
3 (6,2)
2 (5,1)
Повреждение переднего и среднего
столбов
17 (35,4)
16 (41,0)
Повреждение
столбов
9 (18,8)
7 (17,9)
7 (14,6)
5 (12,8)
48 (100)
39 (100)
среднего
и
заднего
Повреждение всех трех столбов
ВСЕГО
Примечание: в скобках % больных
Показаниями для проведения оперативного вмешательства
являлись нестабильность позвоночника (при переломо-вывихах,
разрывах связочного аппарата, многооскольчатых переломах с
внедрением осколков в позвоночный канал) и компрессия спинного
мозга и его корешков. Целью оперативного вмешательства являлось
устранение сдавления структур спинного мозга и его корешков
(ляминэктомия, удаление костных отломков, дискэктомия и т.д.). При
19
наличии признаков нестабильности в области перелома позвоночника
или повреждения 2-х и более столбов (по Denis) операции
завершались выполнением переднего или заднего металлоспондилодеза. Выбор метода стабилизации и фиксации определялся
хирургическим доступом.
Имплантация металлоконструкции облегчала уход за больным,
наиболее раннюю его активизацию и создавала условия для быстрой
регенерации соединительной ткани и консолидации костных
фрагментов.
При травме шейного отдела позвоночника оперативное
вмешательство осуществляли передним доступом в двух вариантах:
при изолированном повреждении дисков осуществляли дискэктомию,
с последующей установкой кейджа или завершали операцию
передним металло-спондилодезом. При переломах удаляли
поврежденное тело позвонка, производили репозицию, формировали
аутотрасплантат из кости пострадавшего (чаще использовали крыло
подвздошной кости) и завершали вмешательство установкой
импланта по типу распорки на место удаленного позвонка с
последующим передним металло-спондилодезом.
При травмах поясничного и грудного отделов позвоночника
приоритетным методом стабилизации был задний металлоспондилодез транспедикулярным способом. Первым этапом
выполняли ламинэктомию с целью декомпрессии, затем ревизию
эпидурального и, при необходимости, субдурального пространств,
удаляли
костные
отломки,
производили
реклинацию
и
восстановление оси позвоночного столба. Завершали операцию
стабилизацией металлоконструкцией.
У больных в группе сравнения-2 в послеоперационном периоде
отмечалось снижение относительного и абсолютного количества Тлимфоцитов, а также субпопуляций Т-хелперов, снижался уровень
иммуноглобулинов,
что
соответствовало
иммунологическим
признакам вторичного иммунодефицита. Сравнительный анализ
данных иммунного статуса на 5-7-е сутки показал, что на фоне
проведенной интраоперационной местной терапии тактивином у
больных в основной группе (2) по отношению к группе сравнения (2)
значительно увеличилось абсолютное и относительное количество
Т-лимфоцитов, повысилось количество Ig A, М и G; количество Влимфоцитов осталось без изменения (таблица 10).
20
Таблица 10.
Иммунный статус оперированных больных в клинических группах с
травмой позвоночника
СУТКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
ДО ОПЕРАЦИИ
ПОКАЗАТЕЛЬ
Т-лимфоциты
(х109/л)
Т-лимф., %
Т-супрессоры
(х109/л)
Т-хелперы
(х109/л)
Т–х/с (усл. ед.)
В-лимф.,%
IgA (МЕ/мл)
IgM (МЕ/мл)
IgG (МЕ/мл)
1
С-2
1,195±
0,111
60,20±
2,60
0,382±
0,017
0,628±
0,018
1,64
13,70±
1,90
123,20±
17,90
140,90±
16,80
138,20±
20,10
5–7
10–12
О-2
С-2
О-2
С-2
О-2
С-2
О-2
1,194± 1,194± 1,202± 1,182± 1,210± 1,189± 1,219±
0,108
0,115
0,110
0,105
0,113
0,109
0,117
59,70± 57,50± 61,00± 54,80± 60,50± 56,50± 61,30±
2,40
3,90
4,60
4,20
3,50
4,20
4,90
0,378± 0,458± 0,421± 0,561± 0,540± 0,607± 0,539±
0,015
0,018
0,012
0,033
0,011
0,014
0,013
0,621± 0,724± 0,682± 0,443± 0,626± 0,510± 0,657±
0,019
0,019
0,021
0,027
0,035
0,022
0,024
1,64
1,57
1,62
0,79
1,16
0,84
1,22
13,50± 13,50± 13,40± 14,10± 13,60± 135,00± 13,80±
1,80
1,40
1,30
1,60
1,20
1,50
1,70
122,80± 122,70± 123,40± 115,00± 138,30± 109,70± 149,25±
19,60
17,50
20,40
18,90
15,30
22,60
12,50
140,20± 137,60± 145,60± 125,10± 153,80± 131,70± 163,40±
17,40
17,60
19,50
19,20
14,70
20,80
21,40
137,80± 124,20± 135,40± 115,20± 142,70± 112,60± 147,90±
19,20
20,40
17,80
14,10
17,40
16,40
13,60
Примечание: *С-2 – клиническая группа сравнения -1 (48 больных),
**О-2-основная клиническая группа-2 (39 больных); р≤0,05
В
группе
сравнения-2,
где
больным
местная
иммуномодулирующая терапия не проводилась в послеоперационном
периоде у 9(18,8%) больных возникли гнойно-воспалительные
осложнения (таблица 11):
1) нагноение послеоперационной раны у 8,3 % больных
2) образование ликворного свища – 4,2%,
3) нагноение металлоконструкций – 4,2%,
4) образование абсцесса в области операции – 2,1%
Местная иммуномодулирующая терапия тактивином у больных
(основная группа-2), оперированных по поводу травмы позвоночника
способствовала усилению клеточного и гуморального иммунитета без
прогрессирования вторичного иммунодефицитного состояния.
21
Таблица 11.
Характер осложнений в клинических группах с травмой
позвоночника
ВИД ОСЛОЖНЕНИЯ
ГРУППА
СРАВНЕНИЯ-2
Нагноение
4 (8,3)
послеоперационной раны
Образование ликворного
2 (4,2)
свища
Образование абсцесса в
1 (2,1)
области операции
Нагноение
2 (4,2)
металлоконструкции
ВСЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ
9 (18,8)
Примечание: в скобках % больных
ОСНОВНАЯ
ГРУППА-2
1 (2,6)
1 (2,6)
1 (2,6)
3 (7,8)
Патоморфологические исследования в клинических группах не
проводились, так как в клинических группах не было летальных
исходов.
Местная иммуномодулирующая терапия тактивином у больных,
оперированных по поводу травмы позвоночника позволила снизить
возникновение гнойно-воспалительных осложнений с 18,8% (9
больных) до 7,7% (3 больных), в том числе нагноения
послеоперационной раны с 8,3% до 2,6%, образование ликворного
свища с 4,2% до 2,6%, нагноение металлоконструкции с 4,2% до 2,6%
и образование абсцесса в области операции с 2,1% до 0%. В
результате местного применения тактивина снизилось время
пребывания больного в стационаре:
- оперированного по поводу неосложненного перелома
позвоночника в основной группе снизилось и составило 21,4±1,4
койко-дня (в группе сравнения 27,6±1,3);
- время пребывания больного в стационаре, оперированного по
поводу осложненного перелома позвоночника в основной группе
снизилось и составило 38,2±2,3 койко-дня (в группе сравнения
49,5±1,8).
22
ВЫВОДЫ
1. Оперативные вмешательства у больных с травмой
позвоночника и спинного мозга, с дегенеративно-дистрофическими
заболеваниями позвоночника сопровождаются развитием вторичного
иммунодефицитного состояния.
2. Наиболее частым осложнением у оперированных больных с
дегенеративно-дистрофическими
заболеваниями
позвоночника
является: нагноение послеоперационной раны и дисцит; а у
оперированных больных с позвоночно-спинномозговой травмой –
нагноение послеоперационной раны, нагноение металлоконструкций,
образование абсцесса в области операции и ликворного свища.
3. Применение местной интраоперационной иммунотерапии
тактивином
позволило
предупредить
развитие
гнойновоспалительных осложнений:
- при операциях по поводу дегенеративно-дистрофических
заболеваний позвоночника (нагноение послеоперационной раны у
1,6% больных, дисцита у 3,6% больных);
- при операциях по поводу травмы позвоночника и спинного
мозга (нагноение послеоперационной раны у 5,7% больных,
образование ликворного свища у 1,6% больных, нагноение
металлоконструкции у 1,6% больных, образование абсцесса в области
операции у 2,1% больных).
4. Местная интраоперационная иммунотерапия тактивином
позволила сократить койко-день и интенсифицировать период
реабилитации:
-при операциях по поводу дегенеративно-дистрофических
заболеваний позвоночника (в среднем на 8,5 койко-дня);
-при операциях при травме позвоночника и спинного мозга
(оперированных по поводу неосложненного перелома позвоночника в
среднем на 6,2 койко-дня, оперированного по поводу осложненного
перелома позвоночника в среднем на 11,3 койко-дня).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В стандартную схему лечения больных, оперированных по
поводу травмы позвоночника и дегенеративно-дистрофических
заболеваний позвоночника необходимо включать интраоперационное
введение иммуномодулятора тактивина, что позволяет активировать
систему регионарного и общего иммунитета, уменьшить проявления
вторичного иммунодефицитного состояния.
23
2. Оптимальным способом интраоперационной местной
иммунотерапии является введение раствора иммуномодулятора в
мышечные ткани в области операции и орошение твердой мозговой
оболочки. Раствор для местной иммунотерапии приготовляется
интраоперационно: 200 мг тактивина (2мл) в стерильном
одноразовом шприце разводят изотоническим раствором натрия
хлорида до 10 мл после окончания основного этапа оперативного
вмешательства интраоперационно местно производится введение
иммуномодулятора после окончательного гемостаза в ране, затем
обкалываются мышцы (тактивин 100мг) и орошается твердая
мозговая оболочка (эпидурально 100 мг) после чего рана ушивается
наглухо.
Список опубликованных научных работ по теме диссертации
1. Локтионов А.Г. Профилактика послеоперационных
инфекционно-воспалительных
осложнений
у
больных
с
дискогенными
заболеваниями
позвоночника
//
Материалы
Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные
вопросы современной хирургии», Курск, - 2005. – С. 210
(ЛюбимовС.Н., Фархат Ф.А., Локтионов А.Г., Сердюк О.М.).
2. Локтионов А.Г. Профилактика местных инфекционновоспалительных осложнений при операциях на позвоночнике //
Материалы
научно-практической
конференции
кафедры
госпитальной
хирургии
МГМСУ:
Клиническая
медицина
Центросоюза. Москва, - 2006. – С. 61 (Любимов С.Н., Фархат Ф.А.,
Локтионов А.Г.).
3. Локтионов А.Г. Профилактика послеоперационных гнойновоспалительных осложнений у больных, оперированных по поводу
позвоночно-спинномозговой травмы // Материалы IV съезда
нейрохирургов России. Тезисы докладов. Москва. – 18-22 июня 2006.
– С. 69 (Любимов С.Н., Фархат Ф.А., Локтионов А.Г.).
4. Локтионов А.Г. Позвоночно-спинномозговая травма и
местная
иммунопрофилактика
гнойно-воспалительных
осложнений у оперированных больных // Медицина Катастроф. –
М, - № 3(63), - 2008. - С. 20-22 (Колобов С.В., Любимов С.Н.,
Шевченко В.П., Фархат Ф.А., Локтионов А.Г.).
5. Локтионов А.Г. Местная иммуномодулирующая терапия
в профилактике гнойно-воспалительных осложнений у
оперированных больных с травмами позвоночника // Хирург. –
24
2008. - № 11, – С. 32-36 (Колобов С.В., Любимов С.Н.,
ШевченкоВ.П., Фархат Ф.А., Локтионов А.Г., Суряхин В.С.,
Попутчикова Е.А., Алилов Р.А.).
6. Локтионов А.Г. Местная иммуномодулирующая терапия в
профилактике
гнойно-воспалительных
осложнений
у
оперированных больных с дегенеративно-дистрофическими
заболеваниями позвоночника // Хирург. - 2009. - №1, – С. 48-53
(Колобов С.Н., Любимов С.Н., Шевченко В.П., Фархат Ф.А.,
Локтионов А.Г., Попутчикова Е.А., Мухамеджанова Д.М.).