ЗАЯВЛЕНИЕ на подтверждение документа об образовании

В департамент образования, науки и молодежной политики
Воронежской области
Регистрационный номер заявителя
Фамилия (family name)
Имя (name)
Отчество (surname) заявителя
Фамилия (family name)
Имя (name)
Отчество (surname) обладателя документа об образовании и (или) о квалификации
(в случае если обладатель указанного документа не является заявителем)
Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (ID name and details):
серия, номер, дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ
Контактные телефоны (домашний, мобильный)
Реквизиты документа, удостоверяющего личность обладателя документа
об образовании и (или) о квалификации (ID name and details):
your cellphone, mobile phone , e-mail
серия, номер, дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с законодательством Российской Федерации прошу подтвердить путем проставления штампа
«Апостиль» документ об образовании и (или) о квалификации (указать документ об образовании и (или)
квалификации, нужное – отметить ۷):
аттестат,
свидетельство,
диплом,
академическая справка, _________________________
реквизиты документа об образовании и (или) о квалификации - серия, номер, регистрационный номер, дата
выдачи документа с приложением(ями) на
листе(ах).
К заявлению прилагаются следующие документы:
 - оригинал документа об образовании и (или) о квалификации;
- копия документа, удостоверяющего личность заявителя (заверенный в нотариальном порядке перевод на
русский язык, в случае если документ составлен на иностранном языке *);
- копия документа, удостоверяющего личность обладателя документа об образовании и (или) о
квалификации (в случае если обладатель указанного документа не является заявителем) (заверенный в
нотариальном порядке перевод на русский язык, в случае если документ составлен на иностранном языке * );
- копия документа, подтверждающего изменение фамилии, и (или) имени, и (или) отчества обладателя
документа об образовании и (или) о квалификации при несоответствии фамилии, и (или) имени, и (или)
отчества, указанных в этом документе, паспортным данным его обладателя (заверенный в нотариальном
порядке перевод на русский язык, в случае если документ составлен на иностранном языке *);
- доверенность, выданная в установленном порядке (в случае, если заявителем является законный
представитель или лицо, уполномоченное обладателем документа об образовании и (или)
о
квалификации) (заверенный в нотариальном порядке перевод на русский язык, в случае если
документ составлен на иностранном языке *);
/* «Правила подтверждения документов об образовании и (или) о квалификации»,
20.07.2013 № 611, п.6/.
утвержденные Постановлением Правительства РФ от
- расписка обладателя документа об образовании и (или) о квалификации или его законного
представителя (в случае если заявитель не является обладателем указанного документа или его
законным представителем) о согласии на обработку персональных данных, содержащихся в
заявлении и прилагаемых к нему документах, в порядке, установленном Федеральным законом
«О персональных данных»;
- - документ об уплате государственной пошлины за проставление апостиля на документе об
образовании и (или) о квалификации**.
На обработку персональных данных, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему
документах, в порядке, установленном Федеральным законом «О персональных данных»___
_________________________________________________________________________________________ .
(согласен(а), не согласен(а). Подпись лица, давшего согласие)
Способ получения заявителем оригинала документа об образовании и (или) о квалификации,
прошедшего процедуру подтверждения (в случае если обладатель документа является заявителем):
- лично;
- почтовым отправлением наложенным платежом (необходимо указать):
___________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________________________________________________________________________
(адрес заявителя)
____________________________________________________________________________________________________
Настоящим подтверждаю, что ознакомлен(а) и согласен(а) с технологией оформления штампа
«Апостиль» на документе.
«____» _______________ 20___ г.
______________ / ____________ /
/** «Правила подтверждения документов об образовании и (или) о квалификации», утвержденные Постановлением Правительства РФ от
20.07.2013 № 611, п.19/.