Эхографическая диагностика аневризмы аорты.

Эхографическая диагностика аневризмы аорты.
Липина Г. П., врач отделения функциональной и ультразвуковой диагностики ГУЗ «Брянский
областной кардиологический диспансер».
В своей практической деятельности при работе в областном специализированном
кардиологическом лечебном учреждении наряду с основной сердечной патологией приходиться
сталкиваться и с заболеваниями аорты, среди которых ведущее место занимают аневризмы. Пациенты с
этой патологией находятся под диспансерным наблюдением кардиолога, а в случае развития расслоения
аневризмы грудного отдела аорты своевременно направляются в федеральные клиники г. Москвы для
кардиохирургического лечения. Под термином аневризма подразумевается выбухание и значительное
расширение аорты. Аневризму аорты описывают в том случае, если диаметр аорты составляет более 50 мм в
восходящем отделе.
По этиологическому фактору аневризму классифицируют следующим образом:
1) Атеросклеротическая;
2) Постстенотическая (например, при стенозе аортального клапана);
3) Посттравматическая;
4) При врожденной патологии стенки аорты (аортоанулярная эктазия).
У большинства больных аневризма аорты имеет атеросклеротическую природу. Наиболее часто данная
патология встречается у лиц старше 70 лет, страдающих артериальной гипертензией. Локализация
аневризмы может быть различной: в брюшном, в грудном восходящем, в грудном нисходящем отделах или
в области дуги. Клинически симптоматика в значительной степени определяется локализацией аневризмы,
ее размерами, протяженностью, иннервацией и функцией прилежащих органов, а также этиологией
заболевания. Ведущими симптомами аневризм грудной части аорты является боль, обусловленная либо
самим заболеванием стенки аорты (сифилитический мезаортит, неспецифический аортит), либо
растяжением стенки аорты, либо компрессией рядом расположенных органов. Так при медленном росте
аневризма (около 20% случаев) сопровождается не резко выраженными болевыми ощущениями или
протекает совершенно бессимптомно. При аневризме восходящей части аорты боли обычно локализуются в
области сердца и за грудиной. Типичные стенокардические боли обычно обусловлены или компрессией
венечных артерий, или их стенозированием, сопутствующим основному процессу (атеросклеротическому
или воспалительному). Аневризма восходящего отдела аорты при больших ее размерах вызывает
компрессию верхней полой вены, при этом больных обычно беспокоят головные боли, отечность лица, шеи
и рук, иногда при своем росте она сдавливает правый бронх, вызывая при этом кашель и одышку. При
аневризме дуги аорты симптоматика определяется нарушением работы прилегающих органов: трахея- сухой
кашель, пищевод- дисфагия, левого бронха , левого возвратного нерва- осиплость голоса, симпатических
нервов, нарушению мозгового кровообращения - нарушение зрения, склонность к обморокам, раздражение
периаортального симпатического сплетения приводит к развитию аортально-плечевого синдрома,
проявляющегося болями в левой лопатке, плече. Вовлечение в процесс межреберных артерий на
значительном протяжении с их окклюзией может привести к ишемии спинного мозга, вплоть до развития
нижних парапарезов и параплегий. Компрессия тел позвонков может вызвать их узурацию, дегенерацию,
смещение с образованием кифоза. Компрессия нервов и сосудов приводит к радикулярным и межреберным
невралгиям. Аневризма нисходящего отдела часто протекает бессимптомно. Чреспищеводная
эхокардиография является методом выбора в диагностике данной патологии. Трансторакальная
эхокардиография позволяет измерить размеры аорты на всем протяжении, оценить состояние стенок,
интимы аорты, створок аортального клапана, наличие или отсутствие регургитации и ее степень, состояние
левого желудочка сердца.
Аневризма восходящего отдела аорты.
Она может сформироваться в результате аортального стеноза. При этом поток через суженное,
аортальное отверстие устремляется в восходящую аорту с большой скоростью и травмирует стенки аорты. У
данной категории больных высока вероятность отслойки интимы. Посттравматическая аневризма аорты
может появиться в результате контузии или повреждения стенки аорты (ножевое, огнестрельное ранение и
т. д.).
Аортоанулярная эктазия.
Врожденная аномалия стенки аорты. Средний слой стенки - медиа заменен соединительной тканью.
Часто встречается на фоне синдрома Морфана и приводит к развитию аневризмы и отслойке интимы аорты.
Заподозрить аортоанулярную эктазию можно по форме аорты – луковичное ее строение и незначительное
расширение аорты в грудном восходящем отделе. Больные нуждаются в динамическом наблюдении.
Отслойка интимы аорты.
Причины отслойки интимы аорты те же, что и при патологии аорты. Наиболее часто это травма
аорты, врожденная патология стенки и ее атеросклеротическое поражение. Европейская ассоциация
кардиологов (сентябрь 2001 г.) опубликовала рекомендации по диагностике и лечению больных с отслойкой
интимы аорты.
Классификация отслойки интимы аорты.
Существует несколько классификаций отслойки интимы аорты.
Классификация отслойки интимы аорты по De Bakey.
Тип 1 – отслойка восходящей и нисходящей аорты.
Тип 2 – отслойка восходящей аорты.
Тип 3 – отслойка нисходящей аорты.
Классификация отслойки интимы аорты по Stanford.
Тип А – отслойка интимы в восходящей и нисходящей аортах.
Тип В – отслойка интимы в нисходящей аорте.
Классификация отслойки интимы аорты по L.Svenson (Новая классификация, 1999).
Класс 1 – классическая отслойка интимы аорты с интимой между истинным и ложным каналами.
Класс 2 – медиальный надрыв с формированием интрамуральной гематомы/геморрагии.
Класс 3 – выбухание/истончение отслойка без гематомы, эксцентрическое выбухание с одной стороны.
Класс 4 – разрыв атеросклеротической бляшки и образование изъязвления стенки аорты, пенетрирующая
атеросклеротическая язва стенки аорты с окружающей гематомой, обычно субадвентициальной.
Класс 5 – ятрогенная и травматическая отслойка.
Эхографические признаки отслойки интимы аорты.
Отслойка интимы аорты – грозное осложнение, как правило, развивающееся на фоне дилатации
аорты. При эхокардиографии выявляют дополнительную эхоструктуру, флатирующую в полости аорты
вдоль стенки под воздействием потока крови или пересекающую аорту под углом. Отслоенная интима делит
аорту на два канала – истинный и ложный.
При цветовом допплеровском исследовании истинный канал картируется красным цветом, ложный
– турбулентным сине-зелено-желтым цветом. Между истинным и ложным каналами можно видеть шунты в
местах надрыва интимы. В ложном канале часто образуются тромбы, и в В-режиме можно наблюдать
эффект спонтанного контрастирования крови. При отслойке интимы в грудном восходящем отделе часто
страдает функция аортального клапана. Формируется острая аортальная регургитация. В полости перикарда
может выявляется жидкость (кровь). На фоне тяжелой аортальной регургитации происходит резкое
повышение диастолического давления в левом желудочке; камеры сердца увеличиваются в объеме; страдает
систолическая функция левого желудочка. Отслойка интимы аорты в восходящем отделе часто
сопровождается тромбозом коронарной артерии и развитием инфаркта, поэтому необходимо оценить
локальную сократимость миокарда. У ряда больных при отслойке интимы аорты в ложном канале
образуется тромб. В этом случае отсутствует флаттер интимы аорты. При отслойке интимы выше места
отхождения коронарных артерий трансторакальная диагностика бывает затруднена из-за помех, которые
создает легкое. В этом случае запирательная способность аортального клапана может быть не нарушена или
страдает в незначительной степени.