Рђx

КСЕНОН ГЛАЗАМИ АНЕСТЕЗИОЛОГА
Когда врача анестезиолога-реаниматолога НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.
Бурденко РАМН Анну Владимировну РЫЛОВУ назначили ответственной за
внедрение ксеноновой анестезии, она не обрадовалась. Анестезиологическое
обеспечение в институте было на высоком уровне, активно и использовались
пропофол, изофлюран и севофлюран. Они абсолютно удовлетворяли и требованиям
анестезиологов, и требованиям нейрохирургов. Поэтому вопрос о необходимости
ксенона — анестетикас, мягко говоря, сомнительной репутацией, стоял остро.
Анна Владимировна РЫЛОВА, врач анестезиолог-реаниматолог НИИ нейрохирургии им.
акад. Н.Н.Бурденко РАМН, член европейской ассоциации анестезиологов ESA opinion leader
по ксеноновой анестезии:
На тот момент ксенон был разрешен разве что в России, да на Украине. Не было
масштабных многоцентровых перспективных исследований, не было статистически
достоверных выводов. Отечественные исследования сравнивали ксенон с закисью азота,
настолько одиозной, что рядом с ней любой современный анестетик смотрелся бы
выигрышно. Понятно, посмотреть на новые технологические разработки, как мгновенно
"лучше", практически не оправдание, будь то новый компьютер для использования в работе
медицинского прогресса, но это может быть не так. Копеечная закись сравнивалась с
ксеноном, анестезия которым уже тогда обходилась не в одну тысячу рублей. В нашей
стране средний класс рождается трудно: у нас анестезия или трехгрошовая, или
многотысячная. Мне предстояло заняться многотысячной. При этом достоинства ксенона
были неочевидны, а вот недостатки… Самый главный из недостатков (или нерешенных
тогда проблем) — техническое обеспечение. Дорогостоящий ксенон нуждался в
реверсивном контуре, да непросто в реверсивном, а в закрытом. Скажу лишь, что пока в
Европе не разрешили к клиническому применению ксенон. Удобных и безопасных
аппаратов для работы по закрытому контуру не было. Инженерная мысль была направлена
на экономию ксенона, все остальное — безопасность пациента, спокойствие анестезиолога
и удобство в работе — в лучшем случае было на втором месте. Я помню, как приехала
смотреть ксеноновую анестезию в одну московскую клинику. На удалении грыжи диска
(где при спокойном течении операции можно читать детектив) анестезиолог был на 3 часа
приклеен к ротаметрам, рискуя недодать пациенту кислород или ксенон. Когда у доктора
зазвонил телефон, он сообщил, что разговаривать не может, потому что находится «на
ксеноновом наркозе». Так я на всю жизнь запомнила, что такое «ксеноновый наркоз», и
поняла, почему большинство анестезиологов предпочитает токсичные, но удобные
анестетики «идеальному анестетику XXI века».
Между тем, ксенон заслуживает самого пристального внимания нейроанестезиологов. Дело
в том, что в нейрохирургии, как ни в одной другой области хирургии, чрезвычайно важно
быстрое пробуждение больных. Чем быстрее пациент восстановит сознание, тем быстрее
можно будет понять, что произошло с головным мозгом во время операции, улучшилась
или ухудшилась его функция. Если улучшилась (восстановились движения, появилась
чувствительность, нарос уровень бодрствования) — цель операции достигнута. Но если
ухудшилась (снизился уровень сознания, нарос парез и т.д.), надо срочно решать, что делать
дальше: ревизовать, удалять гематому, проводить интенсивную терапию ишемического
повреждения мозга и т.д. И здесь ксенону нет равных: ни один анестетик не дает такого
быстрого восстановления сознания, как ксенон. Сознание восстанавливается настолько
полно, насколько это возможно с учетом исходного состояния и оперативного
вмешательства. Ксенон позволяет проводить послеоперационный неврологический осмотр
прямо в операционной. Вопрос о «замедленном пробуждении» как основании для
контрольного КТ-исследования ставится, если пациент не проснулся через 15 минут после
операции. Такое определение замедленного пробуждения еще пару лет назад казалось
фантастикой. Теперь время работает на нас, а точнее, на больного: чем раньше будет
выявлено осложнение, тем больше вероятность его успешного устранения. Особенно это
касается ишемических осложнений при операциях с временным выключением питающего
сосуда (например, хирургия аневризм). Ни один из методов защиты мозга, на которые
когда-то возлагали большие надежды, не оправдал ожиданий. Над каждым пациентом висит
дамоклов меч пареза или паралича. И чем быстрее ишемическое осложнение будет
выявлено, тем выше шансы попасть в «терапевтическое окно». У нас есть такой опыт, и
этот опыт положительный.
Но не одно только быстрое пробуждение может сделать ксенон анестетиком выбора в
нейрохирургии. Оценивается совокупность качеств. Если говорить о церебральной ишемии
(в результате пережатия сосуда, травматизации мозга ретракторами, системной
артериальной гипотензии и т.д.), то в ее профилактике и лечении основное значение имеет
поддержание стабильно высокого церебрального перфузионного давления. Ксенон
зарекомендовал себя как единственный анестетик, не снижающий системное
артериальное давление, а значит, единственный анестетик, не снижающий перфузию
головного мозга (кетамин тоже не снижает артериальное давление, но из?за побочных
эффектов практически не применяется в нейрохирургии). Недавние европейские
исследования показали, что ксенон не снижает артериальное давление за счет поддержания
стабильной работы сердца. Получается, что вовремя ксеноновой анестезии система
«мозг-сердце» находится в оптимальном состоянии с такими показателями перфузии,
к которым адаптирован конкретный больной. Это важно для всех, но особое значение
приобретает для больных сполиорганным атеросклерозом, цереброваскулярной болезнью,
ишемической болезнью сердца. Таких больных становится все больше: гипертоническая
болезнь и ИБС молодеют, население стареет, требования к качеству жизни повышаются,
развивается малоинвазивная хирургия. Мы перестали бояться кровопотери и при помощи
кровосберегающих методик научились справляться с кровопотерями в 5, 10, 15 литров,
теперь мы перестаем бояться пожилых больных смножественной сопутствующей
патологией. Возраст больше не является поводом для отказа в анестезиологическом
пособии: «бабушка переживет наркоз», если во время наркоза сохранится перфузия мозга
и внутренних органов. И в этом, повторюсь, ксенону нет равных.
С опытом приходила уверенность в ксеноне как анестетике, который «не подведет» в
трудной ситуации. Таких ситуаций было много. Но одна мне запомнилась особенно: она
дает надежду, что со временем мы научимся делать все более сложные вещи и сможем
помогать все более тяжелым больным. В октябре прошлого года к нам в институт попал летний пациент с большой опухолью спинного мозга и диагнозом дилатационной
кардиомиопатии с фракцией выброса 21%. Все (хирурги, родственники пациента,
анестезиологи) согласились, что операция необходима для выживания больного и для того,
чтобы в дальнейшем ему произвели пересадку сердца. В литературе мы нашли отдельные
сообщения об анестезиологическом обеспечении не кардиохирургических операций у
больных с дилатационной кардиомиопатией. Использовались самые разные методики.
Нигде не было показано преимущество какого-либо анестетика перед другими. По общему
мнению, успех анестезии у таких больных зависит от грамотного инвазивного мониторинга
гемодинамики и анализа мониторируемых показателей. Во всех случаях в
периоперационном периоде использовались кардиотонические препараты, и если и
проводилось сравнение каких-либо препаратов между собой, то это были кардиотоники, а
не анестетики. Мы решили, что анестезия будет ксеноновая с минимальным добавлением
внутривенных анестетиков. Уже в начале операции стало понятно, что ксенон
сохраняет артериальное давление и показатели работы сердца близкими
кдооперационным; необходимости в кардиотонической поддержке не было! Течение
анестезии было относительно гладким, что позволило уже через 5 минут после окончания
7-часовой операции экстубировать больного на столе. В отделение реанимации больной
был переведен для динамического наблюдения; интенсивная терапия не потребовалась. Так
мы для себя доказали, что у больных с тяжелой сердечной недостаточностью ксенон имеет
преимущества перед остальными анестетиками. В нашем случае анестезия у больного с
практически не работающим сердцем мало отличалась от анестезии у пациента без
сопутствующей патологии, и только катетер Свана-Ганца напоминал о тяжелой кардио
миопатии.
Такими же «неудобными», как больные с сердечной недостаточностью, являются для
анестезиолога больные с почечной и печеночной недостаточностью. И снова: ксенон
единственный не токсичный, не метаболизирующийся и некумулирующий
анестетик. Проблема дозирования решается очень просто: концентрация ксенона в контуре
не окажет никакого влияния на пробуждение. Рискну предположить, что после того, как
будет изучено влияние ксенона на почечную и печеночную функцию, ксенон будет более
активно применяться у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью, например,
при трансплантации.
Проблема дозирования анестетика вне зависимости от соматического статуса больного
возникает при самых разных операциях и в самых разных ситуациях. Типичным примером
может послужить ситуация острой массивной кровопотери. В момент кровопотери, чтобы
«спасти» артериальное давление, анестезиолог инстинктивно выключает подачу
анестетиков, которые его снижают еще больше. В лучшем случае анестезия
поддерживается кетамином (хотя введение его в больших дозах нежелательно из-за
множества побочных эффектов), в худшем — больной остается без анестезии. Острая
кровопотеря сопряжена с высоким риском незапланированного интраоперационного
восстановления сознания. Ксенон хорошо зарекомендовал себя при кровопотере.
Экспериментальные исследования и наш скромный опыт показывают, что ксенон не
предотвращает снижения артериального давления во время кровопотери, но в отличие от
других анестетиков, не усугубляет его. При полноценном восполнении ОЦК артериальное
давление восстанавливается быстрее. Но главное, нет необходимости прекращать подачу
анестетика: больной надежно защищен от незапланированного восстановления сознания.
Если по каким-либо причинам больной все же проснулся, велика вероятность, что
послеоперационных воспоминаний об интранаркозном пробуждении не будет. Немецкими
учеными недавно было показано, что ксенон способен вызвать амнезию на
интраоперационные события. От себя могу добавить, что из-за высокого МАКаксенона в
60?70?% проводить моноанестезию ксеноном у пациентов с высокой потребностью в
анестетиках не безопасно.Когда мы были ограничены в применении других анестетиков,
мы фиксировали по мониторам глубины анестезии эпизоды интранаркозного пробуждения,
но ни у одного пациента воспоминаний об этом не было.
Конечно, можно было бы сказать о показанном в экспериментах на животных
нейропротективном и кардиопротективном действии ксенона. Но хотелось говорить не об
успехах ксенона в эксперименте, а о реальном его применении. О ксеноновой анестезии,
когда существует необходимость быстрого послеоперационного пробуждения больных (а
это практически все нейрохирургические операции), когда высок риск церебральной или
кардиальной ишемии, когда планируется массивная кровопотеря, когда имеется печеночная
или почечная дисфункция и так далее. Ксенон выходит на первый план тогда, когда мы
говорим о «высоком операционно-анестезиологическом риске». Сегодня не существует
проблем в обеспечении ксеноном — на рынке широко представлен медицинский ксенон в
виде чистого ксенона или в различных комбинациях с кислородом и гелием. Появилась
новая — современная, продуманная, сложная, но удобная аппаратура для анестезии по
закрытому контуру. Анестезия ксеноном стала реальностью. Теперь от нас зависит, как мы
воспользуемся этим еще не до конца изученным, но перспективным и многообещающим
анестетиком.