ЗАЯВКА на технологическое присоединение энергопринимающих устройств физического лица,

I
Приложение №1.1 к Приказу
ОАО «МРСК Северо-Запада»
от _________________ № _____ _________
ЗАЯВКА
на технологическое присоединение энергопринимающих устройств физического лица,
максимальная мощность которых составляет до 15 кВт включительно (с учетом ранее
присоединенной в данной точке присоединения энергопринимающих устройств), которые
используются для бытовых и иных нужд, не связанных с осуществлением
предпринимательской деятельности, электроснабжение которых предусматривается по
одному источнику питания
от « ______ » ______________________ 20 ____ г.
I. Информация обязательная1 для заполнения:
1.
Реквизиты Заявителя:
ФИО : _______________________________________________________________________________________________________________
Серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего
личность
в
соответствии
с
законодательством
РФ:
вид
документа
___________________________ , серия ______________________ № __________________________________, кем выдан
2.
2.1.
2.2.
дата выдачи ______________________________ .
Место жительства Заявителя:
Сведения о регистрации по месту жительства (прописка): индекс:_____________________________
Область: ______________________________________ ,Район __________________________________________________________ ,
населенный пункт (город, деревня, поселок городского типа и т.п.) _____________________________
______________________________________________________ , улица (проспект) ______________________________________ ,
дом ___________________ , корпус (строение) _________________________________ , квартира __________________ ,
дополнительная информация _______________________________________________________________________________ .
Сведения о регистрации по месту пребывания (фактическое проживание) :
индекс: _____________________ , Область: ______________________________________ ,Район
_______________________________ ,
населенный пункт (город, деревня, поселок городского типа и т.п.) ______________________________
________________________________________________________ , улица (проспект) ___________________________________ ,
дом ___________________ , корпус (строение) _ _______________________________ , квартира
________________________ ,
дополнительная информация _______________________________________________________________________________ .
3.
Наименование присоединяемых энергопринимающих устройств (например: щит учета,
вводное устройство, щит освещения, щит силовой, распределительное
устройство и т.д.): ______________________________________________________ для электроснабжения
(например:
жилой
дом,
гараж
и т.д.)
4.
Место нахождения (адрес) объекта (энергопринимающего устройства), который
необходимо присоединить: __________________________________________________________________________________
5.
6.
7.
8.
9.
Запрашиваемая максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих
устройств __________________ кВт.
Максимальная мощность ранее присоединенных энергопринимающих устройств
________________ кВт.2
Суммарная максимальная мощность (сумма п. 5 + п.6) _________________________ кВт.3
Сроки проектирования4 и поэтапного введения в эксплуатацию энергопринимающих
устройств
(в
том
числе
по
этапам
и
очередям):________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
В случае наличия заключенного договора энергоснабжения в отношении
энергопринимающих
устройств,
технологическое
присоединение
которых
осуществляется, указать реквизиты существующего договора:
- наименование организации - субъекта розничного рынка, с которой заключён договор,
обеспечивающий продажу электрической энергии (мощности) на розничном рынке,
_____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
10.
|V
- № договора _______________________________ Дата _______________________________________ .
В случае отсутствия заключенного договора энергоснабжения в отношении
энергопринимающих
устройств,
технологическое
присоединение
которых
осуществляется, указать:
- наименование организации - субъекта розничного рынка, с которым заявитель
намеревается заключить договор, обеспечивающий продажу электрической энергии
(мощности) на розничном рынке:
гарантирующий поставщик: (ОАО "Вологодская сбытовая компания")
иная ______________________________________________________________________________________________
(указать наименование организации)
- вид договора, с организацией, с которой будет заключен договор, обеспечивающей продажу
электрической энергии:
|V
договор энергоснабжения
П. Информация необязательная для заполнения:
11.
Причина обращения:
- Присоединение впервые вводимых в эксплуатацию энергопринимающих устройств.
Увеличение максимальной мощности ранее присоединенных энергопринимающих
устройств.
- Изменение точки присоединения ранее присоединенных энергопринимающих
устройств, не влекущее пересмотр величины максимальной мощности ранее
присоединенных энергопринимающих устройств, но изменяющее схему внешнего
электроснабжения таких энергопринимающих устройств.
' рекомендовано к заполнению
3 рекомендовано к заполнению
4 за исключением случаев, когда в соответствии с законодательством Российской Федерации о градостроительной деятельности разработка
проектной документации не является обязательной.
5.
Класс напряжения электрической сети Заявителя в точке присоединения:
- до 1000 В.
- 0,4кВ.
- 0,23кВ
| у
j
свыше 1000 В.
13.
14.
Точку присоединения энергопринимающих устройств Заявителя определить:
-
На границе участка
-
Снаружи участка
Способ получения документов (договор, технические условия, счета, акты и т.д.):
-
15.
Доставка почтой
Самостоятельно либо доверенным лицом (по доверенности)
Реквизиты:
Тел.: ____________________________________________________ _________________________________________________________
Факс: ______________________________________________________________________________________________________________
E-mail: ___________________________________________ _______________________________________ _______________________
ИНН: _____________________________________________________________________________________________________________
ПРИЛОЖЕНИЯ:
I. Приложения обязательные для предоставления:
-План расположения энергопринимающих устройств, которые необходимо
присоединить к электрическим сетям сетевой организации.
-Копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное
законом основание на объект капитального строительства (нежилое помещение в
таком объекте капитального строительства) и (или) земельный участок, на котором
расположены (будут располагаться) объекты заявителя, либо право собственности или иное
предусмотренное законом основание на энергопринимающие устройства (для заявителей,
планирующих осуществить технологическое присоединение энергопринимающих устройств
потребителей, расположенных в нежилых помещениях многоквартирных домов или иных
объектах капитального строительства, - копия документа, подтверждающего право
собственности или иное предусмотренное законом основание на нежилое помещение в
таком многоквартирном доме или ином объекте капитального строительства).
Доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя
заявителя, подающего и получающего документы, в случае если заявка подается в
сетевую организацию представителем заявителя.
Копия документа, подтверждающего согласие организации, осуществляющей
управление многоквартирным домом, при наличии у такой организации
соответствующих полномочий либо при ее отсутствии или отсутствии у нее полномочий
согласие общего собрания владельцев жилых помещений многоквартирного дома на
организацию присоединения нежилого помещения отдельными линиями от вводного
устройства (вводно-распределительного устройства, главного распределительного щита),
установленного на вводе питающей линии сетевой организации в соответствующее здание
или его обособленную часть (если для соответствующего нежилого помещения проектом на
многоквартирный дом не предусмотрено индивидуальное вводно-распределительное
устройство с непосредственным присоединением к питающей линии сетевой организации).
II. Приложения необязательные для предоставления:
Документ, подтверждающий существующую мощность энергопринимающего (их) устройства (в
случае, если энергопринимающее (ие) устройство(а) было ранее присоединено в установленном
порядке) :
Копия Акта об осуществлении технологического присоединения.
---Копия договора энергоснабжения.
Документы для заключения договора: |
-Копия паспорта (для физических лиц).
Заявитель
_____________ ______________________
___________________________
Дата
_______________________________________________
Расшифровка подписи
« ________ » ________________ 20 ___г.