ФизиоТерапевтических Отделений

Оборудование дляФизиоТерапевтических
Отделений
115114 г. М
оскваул. Дербеневская д20 ст
р7 т
ел. (495) 363-97-93, 235-27-05
Высокочастотная электрохирургия (ЭХВЧ) – это метод хирургического воздействия на
биологическую ткань посредством прохождения через нее высокочастотного электрического тока
с целью резания или коагуляции.
В электрохирургии понятия резание и коагуляция определяются следующим образом:
резание – это рассечение ткани тела, вызванное протеканием высокочастотного тока
высокой плотности в месте приложения активного электрода;
коагуляция – это закупорка кровеносных сосудов или сваривание ткани тела, вызванное
прохождением тока высокой частоты в месте приложения активного электрода.
Электрорезание (электротомия) отличается от традиционных методов рассечения ткани при
помощи режущих инструментов. Достаточно распространенная трактовка механизма резания
состоит в том, что высокая удельная мощность тепловыделения в ткани при протекании по ней
тока высокой плотности приводит к резкому испарению внутриклеточной жидкости, образованию
микроскопических пузырьков пара и, в конечном итоге, к разрыву ткани за счет резкого
повышения внутриклеточного давления.
Электрокоагуляция характеризуется, как указывалось выше, «свариванием», «оплавлением»
ткани за счет нагрева в области приложения активного электрода и как следствие этого
обеспечивается гемостаз.
Согласно исследованиям процесса термического воздействия на биологическую ткань были
установлены определенные изменения в структуре ткани в зависимости от температуры нагрева,.
вследствии чего, для обеспечения режима резания или коагуляции требуется обеспечить
соответствующий нагрев ткани в области воздействия для получения необходимого структурного
изменения.
Решение этой задачи определяется многими факторами, а именно, - формой,
материалом и структурой поверхности активного электрода, видом выходного тока,
величиной прикладываемого высокочастотного напряжения, частотой и т.д.
На сегодняшний день имеется множество электрохирургических аппаратов, используемых в
различных областях медицины – кардиологии, урологии, оториноларингологии, гинекологии,
онкологии и т.д., в которых применяются разнообразные формы выходного тока, режимы
резания, коагуляции и их разновидности, широкий набор рабочих инструментов,
интеллектуальные системы управления и т.д.
Однако, несмотря на многообразие электрохирургической аппаратуры, все аппараты имеют
общие функциональные характеристики, которые характеризуют все аппараты. К таким
характеристикам относятся: частота выходного тока, режимы работы, выходная мощность,
уровень автоматизации электрохирургического воздействия, состав и качество рабочих
инструментов. Остановимся более подробно на этих параметрах.
Как мы уже отмечали, в электрохирургии используется переменный ток. Частота тока
выбирается в диапазоне от (200-300) Кгц до (3-4) МГц.
Нижняя граница диапазона обусловлена тем, что на частотах ниже 200-300 Кгц начинает
проявляться нервно-мышечная стимуляция, возможно влияние на сердечно-сосудистую
Использование данной статьи без уведомления авторов запрещено
Оборудование дляФизиоТерапевтических
Отделений
115114 г. М
оскваул. Дербеневская д20 ст
р7 т
ел. (495) 363-97-93, 235-27-05
деятельность. Поэтому минимальная рабочая частота обычно превышает 200кГц, ниже которой
начинает проявляться вызывающее нежелательное сокращение мышц и болевые ощущения.
На частотах более четырех мегагерц возникают серьезные технические трудности. Поэтому
верхняя граница частот, используемых в электрохирургии, не превышает (3-4)МГц. Часто
электрохирургическое воздействие на частотах (1-4)МГц называют радиохирургией, хотя физика
самого процесса не изменяется.
Все электрохирургические аппараты независимо от их схемотехнического решения
используют один из двух (или оба) режимов электрохирургического воздействия – монополярный
или (и) биполярный.
При монополярном режиме цепь, по которой течет высокочастотный ток, состоит из
последовательно соединенных генератора высокочастотного тока (аппарата), кабеля активного
электрода, активного электрода, пациента, пассивного электрода, кабеля пассивного электрода.
Электрохирургическое воздействие осуществляется активным электродом, рабочая часть которого
соприкасается с тканью тела пациента в месте производства вмешательства. Площадь поверхности
рабочей части активного электрода, как правило, мала и не превышает нескольких десятков
квадратных миллиметров. Пассивный (или нейтральный) электрод предназначен для создания
надежного электрического соединения одного выхода генератора с телом пациента. Площадь
поверхности пассивного электрода выбирается достаточно большой и составляет несколько
квадратных дециметров. Ток от активного электрода проходит через тело пациента и возвращается
в генератор. Разновидностью монополярного электрохирургического воздействия является режим,
при котором пассивный электрод не используется. При этом выход генератора, который должен
соединяться с пассивным электродом, заземляется. Использование аппаратов без пассивного
электрода влечет за собой ряд ограничений связанных с обеспечением безопасности процедуры и
поэтому находит применение только с аппаратами малой мощности.
Кабель
активного
электрода
Высокочас тотный
генератор
мощности
Активный
электрод
Пациент
Кабель
пассивного
электрода
Пассивный
электрод
Монополярный режим
Кабель первого
активного
электрода
Активные
электроды
Высокочас тотный
генератор
мощности
Пациент
Кабель
второго
активного
электрода
Биполярный режим
При биполярном электрохирургическом воздействии оба выхода генератора соединены с
двумя активными электродами, объединенными конструктивно в один биполярный электрод,
который связан с генератором одним двухпроводным кабелем. Электрохирургическое воздействие
осуществляется каждым из активных электродов и захватывает пространство между ними. У
Использование данной статьи без уведомления авторов запрещено
Оборудование дляФизиоТерапевтических
Отделений
115114 г. М
оскваул. Дербеневская д20 ст
р7 т
ел. (495) 363-97-93, 235-27-05
биполярного электрода обе поверхности имеют примерно одинаковые размеры. В качестве
биполярного электрода могут использоваться специальные пинцеты или ножницы, конструктивно
состоящие из двух подвижных и электрически изолированных относительно друг друга
элементов.
Как в монополярном, так и в биполярном режимах, возможно, проводить процедуру резания
и (или) коагуляции. По технической реализации процессы электрорезания и электрокоагуляции
отличаются друг от друга, прежде всего формой прикладываемого напряжения. Остановимся на
этом подробнее.
Резание.
Для режима резания (его ещё называют «чистое резание») в монополярном и биполярном
режимах используется немодулированное высокочастотное напряжение. Эффективность
воздействия и качество разреза определяются конструкцией рабочего инструмента, уровнем
прикладываемого напряжения, временем воздействия, и, конечно, умением хирурга грамотно
сочетать все эти факторы.
Большинство электрохирургических аппаратов используют резание в сочетании с
коагуляцией. Это так называемый смешанный режим. Особенностью такого разреза является
мощный кровоостанавливающий эффект, обусловленный сопутствующей коагуляцией. Для
рассечения тканей используют электроды в виде ланцетов, петель, игл и т.п.
Резание в биполярном режиме по физике самого процесса и по форме используемого
высокочастотного напряжения аналогично резанию в монополярном режиме. Разница состоит
только в том, что в биполярном режиме используется специальный инструмент.
Коагуляция.
Режим коагуляции как при монополярном, так и при биполярном воздействии
характеризуется тем, что высокочастотное напряжение подается одиночными пачками, при этом
время паузы в несколько раз превышает время импульса (работы). За счет такого «дробления»
высокочастотного сигнала обеспечивается дозированный нагрев ткани в зоне приложения
электрода не превышающий 1000С, при котором происходит гемостаз.
В режиме коагуляции характер воздействия также как и в режиме резания зависит от
конструкции используемых рабочих инструментов, уровня прикладываемого напряжения (или
мощности), квалификации хирурга. Однако основное различие состоит в способе проведения
данного воздействия.
Коагуляционное воздействие может проводиться двумя способами – контактным или
бесконтактным.
Контактная коагуляция может быть мягкой или форсированной.
Способ мягкой коагуляции позволяет проводить щадящее воздействие с минимальным
некрозом и без всякого следа карбонизации (обугливания тканей). Форсированная коагуляция
отличается от мягкой тем, что позволяет получить в области контакта электрода с тканью
сильное поверхностное разрушение ткани и быстрый гемостаз.
Облас ть
коагуляции
Мягкая коагуляция
Форсированная коагу ляция
Бесконтактная коагуляция (или фульгурация) представляет собой так же форсированную
коагуляцию, но без непосредственного контакта с телом пациента. Используется для
поверхностной коагуляции на большой площади. Рабочий электрод в этом случае удерживается на
некотором расстоянии от поверхности ткани, а воздействие осуществляется за счет искрового
разряда, возникающего между электродом и тканью.
Использование данной статьи без уведомления авторов запрещено
Оборудование дляФизиоТерапевтических
Отделений
115114 г. М
оскваул. Дербеневская д20 ст
р7 т
ел. (495) 363-97-93, 235-27-05
Область
коагуляции
Токопроводящий
канал
(электрическая дуга)
Разновидностью бесконтактной коагуляции основанной на другом физическом механизме
является аргоноплазменная коагуляция.
Поток
ионизированного
инертного газа
Область
коагуляции
Рис.5-11
В этом случае электрохирургическое воздействие происходит в среде инертного газа
аргона. Аргоноплазменная коагуляция имеет ряд принципиальных преимуществ по сравнению с
другими способами, а именно, - возможность коагуляции на плоских кровоточащих поверхностях,
ограниченная глубина проникновения, что значительно уменьшает вероятность перфорации
тонкостенных сосудов, отсутствие карбонизации, защитное действие инертного газа и т.п.
Особенно
следует
отметить
принципиально
новый
метод
биполярного
электрохирургического воздействия – это холодноплазменная абляция. Этот метод основан на
формировании в искусственно создаваемой жидкой среде области холодной плазмы, в которой
создается высокая концентрация ионизированных частиц. Эти частицы бомбардируют
окружающие молекулы биологической ткани и разрушают молекулярные связи, разбивая
молекулу на свободные радикалы, которые в результате смешиваются в виде газообразной или
жидкой субстанции и удаляются из области воздействия.
В зависимости от величины мощности высокочастотного генератора электрохирургические
аппараты подразделяются на несколько классов: аппараты малой мощности (до 50Вт), средней
мощности (от 50Вт до 200Вт) и аппараты большой мощности (от 200Вт). Соответственно и
область применения аппаратов зависит от того класса, к которому принадлежит аппарат. Поэтому
аппараты общего назначения с наиболее широким спектром применения, как правило,
принадлежат к классу мощных аппаратов.
Исходя из соотношения и уровня указанных характеристик, одни аппараты предназначены
для универсального применения, а другие для выполнения вполне конкретных действий, т.е.
специализированные аппараты.
Универсальные аппараты, как правило, используются в общей хирургии, имеют широкий
набор рабочих инструментов, много режимов, большую мощность. Это позволяет таким
аппаратам осуществлять различные виды воздействий.
Специализированные аппараты содержат специфические для конкретного применения
аксессуары, имеют прецизионные регулировки, специальные нагрузочные характеристики и т.п. и
Использование данной статьи без уведомления авторов запрещено
Оборудование дляФизиоТерапевтических
Отделений
115114 г. М
оскваул. Дербеневская д20 ст
р7 т
ел. (495) 363-97-93, 235-27-05
используются только в определенных областях хирургии. Специализированные аппараты проще,
надежнее и дешевле.
К специализированным можно отнести аппараты, работающие в оториноларингологии,
офтальмологии, стоматологии, нейрохирургии, сердечно-сосудистой хирургии. Особенно следует
отметить
специализированную
аппаратуру,
работающую
в эндохирургии. Спектр
электрохирургических воздействий в этой области очень широк – от операций на органах
брюшной и грудной полости до процедур в урологии, проктологии, артрологии, сосудистой и
детской хирургии.
Как правило, все специализированные аппараты обеспечивают возможность строго
дозированного воздействия, что крайне необходимо, например, в нейрохирургических операциях,
при операциях по поводу отслоения сетчатки глаза и т.п. Наиболее эффективно дозировать
воздействие по его результату, однако, достаточно объективных и надежных алгоритмов и
аппаратных средств на сегодня нет.
Наиболее широко используются косвенные методы оценки уровня воздействия, основанные
на измерении импеданса ткани, температуры, пульсовой волны и т.п. Так, в оториноларингологии
используется методика радиочастотной палатопластики с температурным контролем. Это лечение
подразумевает селективную подслизистую коагуляцию на уровне мягкого неба и язычка.
Спецификой этой операции является контроль температуры тканей при помощи термопары,
встроенной в коагуляционную иглу, что позволяет регулировать подводимую мощность и
поддерживать, таким образом, температуру ткани на оптимальном для данного случая уровне
850С.
Подводя итог вышесказанному, приводится классификация ЭХВЧ-аппаратов по основным
функциональным признакам.
Использование данной статьи без уведомления авторов запрещено
Оборудование дляФизиоТерапевтических
Отделений
115114 г. М
оскваул. Дербеневская д20 ст
р7 т
ел. (495) 363-97-93, 235-27-05
ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКИЕ
АППАРАТЫ
АППАРАТЫ
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ
АППАРАТЫ УНИВЕРСАЛЬНЫЕ
Аппараты большой
мощности (более
200)Вт
офтальмологи
я
Рабочая частота
более 1000 кГц
(Радиочастотные
аппараты)
оториноларингология
Рабочая
частота
до 1000 кГц
стоматология
Аппараты средней
мощности (50…200)Вт
Аппараты
специализированные для областей
медицины
гинекология
Рабочая частота
более 1000 кГц
(Радиочастотные
аппараты)
нейрохирургия
Рабочая
частота
до 1000 кГц
Аппараты для
ЭНДОСКОПИИ
Аппараты малой
мощности (до 50)Вт
Рабочая
частота
до 1000 кГц
Рабочая частота
более 1000 кГц
(Радиочастотные
аппараты)
Аппараты малой
мощности до 50 Вт
без пассивного
электрода
Аппараты
для аргоноплазменной хирургии
Аппараты
для холодноплазменной
хирургии
Использование данной статьи без уведомления авторов запрещено
Оборудование дляФизиоТерапевтических
Отделений
115114 г. М
оскваул. Дербеневская д20 ст
р7 т
ел. (495) 363-97-93, 235-27-05
Использование данной статьи без уведомления авторов запрещено