Приложение№3 - Газпромнефть

М-16.01.10-01
ООО "Газпромнефть-Хантос"
г. Ханты-Мансийск
Методика
Расследование происшествия
Сведения о методике
1
РАЗРАБОТАНА Управлением промышленной, пожарной безопасности и охраны
окружающей среды
2
УТВЕРЖДЕНА И ВВЕДЕНА В ДЕЙСТВИЕ Приказом от 31.07.2009г. № 252-П
3
ВЕРСИЯ 2.0
Введение
Настоящая методика определяет порядок осуществления внутреннего расследования
происшествия.
1
М-16.01.10-01
Содержание
1
2
3
Область применения .................................................................................................... 3
Общие положения ......................................................................................................... 3
Внутреннее расследование происшествия............................................................... 3
3.1
Осмотр места происшествия .................................................................................... 3
3.2
Опрос пострадавших, свидетелей и участников происшествия ............................. 4
3.3
Анализ документов, имеющих отношение к происшествию ................................... 5
3.4
Описание обстоятельств происшествия .................................................................. 5
3.5
Построение временной шкалы ................................................................................. 5
3.6
Определение ключевых причин происшествия ....................................................... 6
3.7
Разработка корректирующих мер ............................................................................. 7
2
М-16.01.10-01
1 Область применения
1.1 Настоящая методика является составной частью стандарта Организации
СК-16.01.10 «Происшествия. Оперативное сообщение, расследование, учет и
периодическая отчётность» (далее – СК-16.01.10).
1.2 Настоящая методика устанавливает требования к использованию следующих
шаблонов документов:
Таблица 1
Наименование документа
Временная шкала происшествия
Блок построения событий
Журнал учёта микротравм
Анализ причинно-следственных связей происшествий
Шаблон
Ш-16.01.10-05
Ш-16.01.10-06
Ш-16.01.10-09
М-16.01.10-02
2 Общие положения
2.1 Целью внутреннего расследования происшествий является предотвращение
повторения подобного происшествия в будущем путем выявления и исправления
недостатков в системе управления промышленной безопасностью, охраной труда,
охраной окружающей среды в Обществе. Расследование должно показать, какие
положения, правила, процедуры необходимо пересмотреть или изменить, какие
методы управления безопасностью необходимо улучшить, какие опасные условия
устранить или исправить.
2.2 Внутреннее расследование происшествий не заменяет расследование аварий
и несчастных случаев, которые проводятся уполномоченными государственными
органами в соответствии с действующим законодательством.
2.3 Для квалифицированного и эффективного расследования происшествий
должны соблюдаться следующие основные принципы:
-
своевременность и оперативность расследования;
компетентность и правомочность лиц, проводящих расследование;
-
полнота, последовательность и объективность расследования;
-
повсеместное распространение извлеченных уроков и улучшений в системе
управления безопасностью как наиболее эффективный способ предотвращения
подобных происшествий в будущем.
3 Внутреннее расследование происшествия
3.1 Осмотр места происшествия
3.1.1 Тщательный
своевременно.
3.1.2
осмотр
места
происшествия
должен
быть
проведен
При осмотре места происшествия необходимо выяснить:
-
в каком состоянии находились рабочие места, оборудование, транспортные
средства на момент происшествия;
-
какие средства индивидуальной защиты находились на рабочем месте, какими
из них пользовался пострадавший;
-
какие материалы, инструменты, приспособления применялись пострадавшим,
чем была нанесена травма;
-
имелись ли оградительные устройства, предохранительные приспособления.
3
М-16.01.10-01
3.1.3 В случае если при осмотре места происшествия не удается установить
достоверные обстоятельства и возможные причины, приведшие к возникновению
происшествия, необходимо провести осмотр цехов, участков, объектов с
аналогичными условиями труда, технического состояние аналогичного оборудования.
3.1.4 При осмотре места происшествия необходимо составить его схему (рисунок,
чертёж), произвести фотосъёмку.
3.2 Опрос пострадавших, свидетелей и участников происшествия
3.2.1 После осмотра места происшествия необходимо провести сбор письменных
объяснений пострадавших, свидетелей, участников происшествия путем их опроса.
3.2.2 Перед началом беседы опрашиваемым необходимо правильно разъяснить
цели и задач расследования. В процессе беседы рекомендуется учитывать состояния
здоровья и самочувствия пострадавшего, создавать положительный интерес и
отношение опрашиваемых лиц к обстоятельствам расследуемого происшествия,
обеспечить спокойную рабочую обстановку, тактично и вежливо относиться не только к
пострадавшему, очевидцам и участникам происшествия, но и к руководителям работ.
3.2.3 Круг задаваемых вопросов должен быть ограничен фактами, относящимися
к происшествию, и не должен вдаваться в причины, приведшие к его возникновению.
3.2.4 Рекомендуется задавать вопрос за вопросом, выяснить максимальное
количество фактов, дойти до того уровня, когда станут понятными основные факторы,
способствующие происшествию.
3.2.5 Начинать опрос необходимо с общих вопросов, которые позволят человеку
в целом дать информацию по всем аспектам случившегося. Затем необходимо
переходить к специальным и конкретным вопросам, чтобы сузить тему и услышать
больше подробностей. Только после этого следует переходить к закрытым вопросам,
на которые могут быть даны короткие ответы «Да» или «Нет».
3.2.6 Тому, кто проводит опрос, необходимо внимательно слушать собеседника,
не перебивая и фиксировать нужную информацию на бумаге.
3.2.7 Для получения лучших результатов опроса рекомендуется демонстрировать
правильность понимания сказанного путем повторения вслух ключевых моментов. Тем
самым вы демонстрируете, что вы слушаете собеседника и поняли, что было сказано,
и можете подкорректировать детали.
3.2.8 В случае опроса лица, который получил травму, необходимо выражать
сочувствие пострадавшему.
3.2.9 Опрос будет успешным, если он не превратился в допрос. Для этого
необходимо избегать следующих моментов: заранее иметь предвзятое мнение;
проявлять нетерпение, обвинять и не предоставлять достаточно времени для опроса,
задача состоит в получении максимально объективной информации, которая позволит
понять действия работников и развитие опасной ситуации.
3.2.10 После проведения собеседования с пострадавшим работником необходимо
опросить всех свидетелей происшествия. Может оказаться, что свидетель является
единственным человеком, который может прояснить обстоятельства происшествия.
Если это возможно, свидетелей следует опрашивать по отдельности с тем, чтобы
показания одного свидетеля не повлияли на показания другого свидетеля.
3.2.11 Результаты опроса пострадавших, очевидцев, участников происшествия
необходимо оформлять в виде письменных объяснений или протоколов опроса. Эти
объяснения не следует перегружать ненужными подробностями и деталями, не
имеющими непосредственного отношения к обстоятельствам происшествия.
3.2.12 Необходимо провести сбор письменных объяснений непосредственных
руководителей работ и других ответственных лиц путём их опроса.
3.2.13 Опрос непосредственных руководителей работ и других ответственных лиц,
кроме выяснения обстоятельств происшествия, следует вести для установления
объективных причин происшествия.
4
М-16.01.10-01
3.2.14 При субъективной заинтересованности отдельных должностных лиц имеется
вероятность искажения достоверности объяснений с целью уменьшения личной
ответственности в происшествии, сокрытия причин происшествия, необоснованности
обвинения пострадавшего, поэтому каждому ответственному лицу должны задаваться
конкретные вопросы по их обязанностям.
3.3 Анализ документов, имеющих отношение к происшествию
3.3.1 В ходе расследования необходимо тщательно изучить имеющие отношение
к происшествию документы, которые условно можно разделить на три группы:
-
нормативного характера;
-
документы,
работы;
фиксирующие фактическое состояние объектов,
организации
- документы, определяющие корпоративные требования.
3.3.2 К первой группе документов относится техническая, технологическая и
организационная документация (паспорта на оборудование, инструкции по
эксплуатации оборудования, инструкции по охране труда, технические условия, схемы,
чертежи, описание технологического процесса, операционные карты, план расстановки
оборудования и т.д.). А также приказы, указания и распоряжения по Обществу,
стандарты предприятия и технологические регламенты, правила и нормы
безопасности, ГОСТы, РД, предписания органов государственного надзора.
3.3.3 Ко второй группе относятся разрешения (наряды-допуски) на проведения
работ, вахтовый журнал, квалификационные удостоверения работников, журнал
регистрации инструктажей на рабочем месте, протоколы аттестационных комиссий,
акты об испытаниях, освидетельствованиях оборудования, заключения экспертизы
промышленной безопасности, акты проверки технического состояния машин,
механизмов, данные о пострадавших.
3.3.4 К третьей группе документов относятся Политики Компании, Стандарты,
процедуры, инструкции, приказы, указания и распоряжения по Компании, результаты
аудиторской деятельности, отчеты по выполнению запланированных мероприятий.
3.3.5 Конкретный перечень документов, подлежащих изучению, зависит от
специфики производства, характера травмы и других особенностей происшествия.
3.3.6 При необходимости, комиссией может быть принято решение о проведении
специальной экспертизы, технических расчетов, лабораторных исследований и
испытаний.
3.4 Описание обстоятельств происшествия
3.4.1 После
поведения осмотра места происшествия, опроса и изучения
документальных и вещественных доказательств необходимо объективно и полно
изложить обстоятельства происшествия.
3.4.2 Тщательное описание обстоятельств создает правильные предпосылки для
выяснения действительных причин происшествия и позволяет в дальнейшем
проводить всесторонний анализ. При изложении обстоятельств должны быть
отражены все основные установленные факты происшествия.
3.4.3 Предположения, домыслы, догадки и сомнительные утверждения не
допустимы.
3.5 Построение временной шкалы
3.5.1 После описания обстоятельств необходимо построить временную шкалу
происшествия в соответствии с шаблоном Ш-16.01.10-05.
3.5.2 Временная шкала происшествия представляет собой горизонтальную ось
времени, которая может быть нанесена на презентационной доске, либо на столе, на
которой в хронологическом порядке распределяются блоки построения событий и
условий.
5
М-16.01.10-01
3.5.3 Блок построения – это отражение в установленном формате (Ш-16.01.10-06)
событий или условий, фактов или предположений, имеющих отношение к
расследуемому происшествию. Уровень детализации установленных фактов, событий,
условий может быть различным.
3.5.4 Блоки построения событий представляют собой описание действий или
явлений,
которые
составляют
цепочку
последовательной
деятельности,
предшествующей происшествию. Блоки построения условий обычно представляются в
виде описательной информации рабочих условий, условий окружающей среды.
3.5.5 Хорошо составленный блок построения содержит конкретную информацию,
время событий, указывает место, где произошло событие, называет источник
доказательств.
3.5.6 После распределения по временной шкале всех установленных событий и
условий методом исключения определяются те отрицательные события и
нежелательные условия, которые непосредственно могли повлиять на ход событий,
отсутствие которых могло бы предотвратить происшествие или уменьшить его
серьезность. Данные события или условия определяются как критические факторы
происшествия.
3.5.7 Преимущества временной шкалы происшествия заключаются в том, что
обеспечивается упорядочение доказательств, расследование происшествия имеет
направленный характер, проводится проверка последовательности и достоверности
фактов, определяются критические факторы происшествия, упрощается подготовка
отчета по расследованию происшествий.
3.5.8 При включении временной шкалы в отчетные материалы рекомендуется
изобразить ее в табличной форме.
3.6 Определение ключевых причин происшествия
3.6.1 Определение ключевых причин происшествия –
является целью
расследования внутренней комиссии, поскольку только при условии правильного
определения причин можно быть уверенным в эффективности предусмотренных
корректирующих действий для предотвращения подобного происшествия в будущем.
3.6.2 Если комиссия установит, что одним из составляющих факторов
происшествия были опасные действия со стороны работника, в этом случае следует
постараться выяснить, почему работник совершил эти опасные действия.
3.6.3 Если было установлено наличие опасного условия, его источник должен
быть выявлен и устранен.
3.6.4 Рекомендации по предотвращению подобных происшествий составляются
исходя из выявленных причин.
3.6.5 После определения критических факторов происшествия необходимо
установить непосредственные причины. Для этого можно использовать таблицу
«Анализ причинно-следственных связей происшествий» (М-16.01.10-02). Для
облегчения процесса можно воспользоваться соответствующим разделом ИУС
«Азимут».
3.6.6 В зависимости от типа происшествия, последовательно анализируются все
категории непосредственных причин, отнесенных как к нестандартным действиям, так
и к нестандартным условиям. Возможно, установленные критические факторы
являются непосредственными причинами происшествия.
3.6.7 После
определения
непосредственных
причин
происшествия
устанавливается их взаимосвязь с основными причинами. Семнадцать категорий
основных причин относятся как к персональным, так и к производственным факторам
работы, и охватывают практически весь спектр производственной деятельности.
Причин может быть несколько. Каждая причина должна быть подкреплена
доказательствами.
6
М-16.01.10-01
3.6.8 После определения основных причин происшествия устанавливается их
взаимосвязь с системными причинами. Двадцать две категории системных причин
позволяют определить недостатки в системе управления.
3.6.9 В случае, если невозможно применить формулировки, указанные в таблице,
используется пункт «другое». Но при этом необходимо четко прописать, что явилось
причиной происшествия.
3.6.10 Таблица «Анализ причинно-следственных связей происшествий» является
общим инструментом для расследования происшествий.
3.6.11 Использование таблицы позволяет применить системный метод анализа
причин происшествия и определения соответствующих корректирующих мер,
применить последовательное, организованное обоснование соответствующих
утверждений, графически укрепить принцип многообразия причин, использовать
справочную информацию для оценки качества расследования, выполнить анализ
тенденций.
3.6.12 При расследовании происшествия следует всегда помнить, что между
обстоятельствами, причинами и корректирующими мерами должна быть тесная
взаимосвязь (из обстоятельств вытекают причины, из причин - меры).
3.6.13 Установленные причины необходимо внести в соответствующий раздел ИУС
«Азимут». В дальнейшем эта информация, расположенная в электронном виде,
поможет делать анализ причин происшествий за различный период времени.
3.7 Разработка корректирующих мер
3.7.1 Как только будут установлены причины происшествия, необходимо сразу
разработать корректирующие меры с целью предотвращения повторения подобных
происшествий. Эти рекомендации могут относиться к конкретному виду работ или
конкретной ситуации, ко всему производственному участку или Обществу.
3.7.2 Корректирующие меры должны четко определять планируемые действия,
определять их приоритетность, устанавливать практические, реальные и достижимые
цели, устранять или уменьшать риск, определять конечный результат.
3.7.3 При разработке корректирующих мер необходимо учитывать вероятность
воздействия источника опасности, тяжесть последствий от воздействия источника
опасности, частоту воздействия источника опасности, затраты для Общества.
7