Анкета клиента (юридического лица)

Анкета клиента (юридического лица)
АНКЕТА КЛИЕНТА (ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА )
1. Общие положения о юридическом лице
1.1. Полное, а также (если имеется) сокращенное
наименование организации на языке в соответствии с
учредительными документами
1.2. Дата и номер регистрации
1.3. Место регистрации
1.4. Адрес местонахождения
2. Дополнительные сведения о юридическом лице для определения налогового статуса
2.1. Является ли юридическое лицо налоговым резидентом
США?
Да, укажите ИИНН ___________ и предоставьте форму
W-9 (нотариально заверенным переводом)
Нет
2.1.1. Если юридическое лицо является налоговым
резидентом США, укажите относится ли оно к категории
юридических лиц, исключенных из состава специально
указанных налоговых резидентов США?
Да _________________________ (укажите категорию)
Нет
2.1.2. Если юридическое лицо является налоговым
резидентом США, то составляют ли «пассивные доходы»
более 50% совокупных доходов за предшествующий год и
составляют ли активы, приносящие такой доход, более
50% по отдельности или в совокупности от
средневзвешенной величины активов организации (на конец
квартала)
Да
Нет
2.1.3. Если юридическое лицо является налоговым
резидентом США, укажите его статус для целей FATCA
2.2. Является
институтом?
ли
юридическое
финансовым
Да, укажите вид деятельности _____________________
___________________ в целях FATCA
Нет
2.2.1. Есть ли у юридического лица Глобальный
идентификационный номер посредника (GIIN)?
Да, глобальный идентификационный номер посредника
(GIIN) ___________________
Нет, но юридическое лицо находится на стадии
получения GIIN и обязуется предоставить GIIN в течение 90
дней с даты начала регистрации на FATCA Портале IRS.
Укажите дату начала регистрации на FATCA Портале
_______________ и вид финансовой деятельности
_________________________________
Нет
2.3. Является ли страной
юридического лица США?
лицо
регистрации/учреждение
Да
Нет
2.4. Является ли адрес местонахождения, почтовый адрес
адресом, зарегистрированным в США?
Да
Нет
2.5. Имеется ли у юридического лица телефон/факс, адрес
электронной почты, зарегистрированный в США?
Да
Нет
2.6. Выдавались ли юридическим лицом доверенности и/или
предоставлялось ли право подписи лицу, имеющему адрес в
США?
Да
Нет
2.7. Доля участия в капитале юридического лица в размере
не менее 10% непосредственно принадлежит:
Физическим лицам, являющимся налогоплательщиками
США (в т.ч. в связи с наличием у физического лица
гражданства США или вида на жительство в США, или иных
факторов, наличие которых является основанием для
признания физического лица налогоплательщиком США)
Юридическим лицам, созданным по законодательству
США
2.8. Предоставьте следующую информацию о каждом
контролирующем лице (бенефициаре) юридического лица,
которое определено в п. 2.7. настоящей Анкеты (блок
Название (Фамилия, имя, отчество (если имеется) на языке в
соответствии с документами, выданными официальными
заполняется по количеству лиц)
органами: __________________________________
Адрес места проживания/регистрации:___________________
Гражданство/страна регистрации: __________________
ИИНН: ________________________________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность (для
физических лиц):__________________________
Дата и номер государственной регистрации (для
юридических лиц) ___________________________
Является ли бенефициарный владелец иностранным
налогоплательщиком:
Да, укажите страну________________________________
Нет
Настоящим подтверждаю, что с критериями отнесения юридических лиц к категории Клиента – налогового резидента
США ознакомлен.
Подписывая настоящую Анкету:

Я подтверждаю, что информация, указанная в настоящей Анкете, является достоверной.

Я подтверждаю, что Банк может руководствоваться данной Анкетой, представленными формами (при наличии) для
принятия решения о необходимости направления отчетности и проведения соответствующих удержаний в
соответствии с законодательством США, налоговым резидентом которого является юридическое лицо.

Я понимаю, что несу ответственность за предоставление ложных и заведомо недостоверных сведений о себе в
соответствии с применимым законодательством.

Я понимаю, что в случае предоставления мной недостоверных или неполных сведений Банк может понести
убытки, и понимаю, что Банк может взыскать с меня компенсацию данных убытков.

В случае изменения любого факта или подтверждения, указанного в данной Анкете, обязуюсь в течение 15 дней с
даты их изменения представить необходимые сведения и документы в Банк по адресу: Россия, г. Санкт-Петербург,
пр. Непокоренных, д. 17, корп. 4, лит. В.
Согласие на обработку персональных данных.
Я, ___________________________________________________________________, даю согласие на обработку всех
(Ф.И.О. руководителя юридического лица)
указанных мной персональных данных ПАО «Витабанк» (далее – Банк), адрес местонахождения: Россия, г. СанктПетербург, пр. Непокоренных, д. 17, корп. 4, лит. В, в целях выполнения Банком положений законодательства Российской
Федерации и договоров, заключенных ___________________________________ с Банком.
(сокращенное наименование юридического лица)
Настоящее согласие на обработку персональных данных включает согласие на сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование и уничтожение, а также на
распространение (передачу) таких персональных данных третьим лицам в соответствии с законодательством Российской
Федерации. Указанные действия Банк как оператор персональных данных вправе осуществлять как с использованием
средств автоматизации (в том числе исключительно), так и без использования таких средств.
Настоящее согласие действует в течение срока действия договоров, заключенных с Банком и 5 (пяти) лет после
расторжения договорных отношений. По истечении указанного срока согласие на обработку персональных данных
считается продленным на срок, не превышающий 5 (пять) лет при отсутствии сведений об отзыве согласия.
_____________/__________________/
(Подпись)
Дата заполнения анкеты: ____________
(Ф.И.О.)
М.П. (при наличии)
Согласие на передачу информации
_______________________________________(согласен/не согласен) на передачу Банком сведений, указанных в
(сокращенное наименование юридического лица)
настоящей Анкете, в представленных Формах (при наличии), иной информации, идентифицирующей меня в качестве
Клиента – налогового резидента США, а также данных о номере счета/счете Клиента в Банке, остатках по счету/счетам, и
информации об операциях по счету/счетам с целью трансграничной передачи иностранному налоговому органу и (или)
иностранным налоговым агентам, уполномоченным иностранным налоговым органом на удержание иностранных налогов и
сборов, в порядке и объеме, не противоречащем законодательству Российской Федерации, а также предоставление
информации в уполномоченные органы.
_____________/__________________/
(Подпись)
Дата: ____________
(Ф.И.О.)
2
М.П. (при наличии)
Для служебных отметок ПАО «Витабанк»:
Клиент – налоговый резидент США
Клиент – неналоговый резидент США
Сотрудник Банка, идентифицирующий Клиента:
__________________ / ________________
(подпись)
Дата идентификации: _______________
(Ф.И.О.)
Уполномоченный сотрудник Банка по FATCA:
Клиент – налоговый резидент США
Клиент – неналоговый резидент США
Клиент – участвующий финансовый институт
Клиент – неучаствующий финансовый институт
Клиент, отказавшийся от сотрудничества
__________________ / ________________
(подпись)
Дата идентификации: _______________
(Ф.И.О.)
3