ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА ЗАЯВИТЕЛЯ ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ «____»__________________ 201_ г. Я, ____________________________________________________________________________________________________, Ф.И.О. прошу предоставить мне овердрафтный кредит с лимитом овердрафта в сумме _______________ белорусских рублей. I. АНКЕТА 1. Изменялись ли Ф.И.О. да нет Предыдущие Ф.И.О. (если изменялись): __________________________________________ Паспорт номер _______________________ Дата выдачи ________________________________ Личный номер _______________________________________________________________ Кем выдан паспорт_____________________________________________________________ Гражданство __________________________________________________________________ 3. Дата и место рождения ______________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 4. Зарегистрирован(а) д. к. кв. 5. Проживаю в настоящее время д. к. кв. 6. Дом. тел. Раб. тел. (код города) (код города) Моб. тел. E-mail (код оператора) (при наличии) 7. Семейное положение: Женат (замужем) Вдовец (вдова) Холост (не замужем) Разведен (разведена) 8. Образование (название и дата окончания учебного заведения) _______________________ ______________________________________________________________________________ Специальность _________________________________________________________________ 9. Место работы в настоящее время _______________________________________________ Должность____________________________________________________________________ Стаж работы в организации Предыдущее место работы, стаж, должность _______________________________________ ______________________________________________________________________________ 10. Информация о моем финансовом состоянии (наличие акций, депозитных банковских вкладов, гонораров и т.д.) (заполняется по желанию заявителя) ______________________________________________________________________________ Заявитель _______________________ (подпись) ________________________ (фамилия, инициалы) Место для штампа о регистрации 11. Наличие непогашенных обязательств (кредитов, займов, банками или иными организациями: Вид обязательства Банк/Организация поручительств и др.) перед Величина задолженности по обязательству (в валюте обязательства)* Сумма платежа предыдущего месяца (в валюте обязательства)** * на дату заполнения заявления-анкеты, при овердрафтном кредитовании указывается лимит овердрафта; ** основной долг и проценты, за исключением кредитов, полученных в результате овердрафтного кредитования. Наличие просроченных платежей по обязательствам на дату заполнения заявления-анкеты (да, нет) _________. 12. Текущий счет в ОАО «Белвнешэкономбанк» № 3014 - ____________________________ № банковской карточки, выданной к данному счету ________ ________ XXXX ________ 13. Являетесь ли акционером, инсайдером ОАО «Белвнешэкономбанк» _______________ 14. Привлекались ли к уголовной ответственности в случае положительного ответа указать: Год привлечения Кем да По какой статье УК 15. Привлекались ли к административной ответственности в случае положительного ответа указать: Год привлечения нет Примененные санкции да нет Причины привлечения Я подтверждаю, что сведения, содержащиеся в настоящем заявлении-анкете, являются верными и точными на указанную дату, и даю согласие на проверку достоверности и полноты, предоставленных мною сведений в правоохранительных и иных государственных органах. В случае изменения в течение срока рассмотрения заявления на предоставление кредита или срока действия кредита указанных в заявлениианкете сведений, а также о любых обстоятельствах, способных повлиять на выполнение мною или банком обязательств по кредиту, обязуюсь немедленно сообщить об этом в ОАО «Белвнешэкономбанк». Подтверждаю, что ознакомлен с информацией о размерах процентной ставки, платы за пользование кредитом и Тарифов за выполнение операций и оказание услуг ОАО «Белвнешэкономбанк». Я проинформирован, что в соответствии с действующим законодательством Банк вправе отказать в предоставлении кредита без указания причин. Я, ______________________________________________________________________________________ даю согласие на обработку, хранение и использование ОАО «Белвнешэкономбанк», в том числе в целях защиты прав и законных интересов банка в судебных, правоохранительных и иных государственных органах и организациях, в отношениях с юридическими и физическими лицами, персональных данных, указанных в настоящей анкете и других документах, представленных мною. Заявитель Заявление-анкету принял _______________________ _____________________________ (подпись) (фамилия, инициалы) _______________________ _____________________________ (подпись) (инициалы и фамилия работника банка) «____» ________________ 2011 г. Телефон работника банка, принявшего заявление-анкету (с кодом города): _______________ II. ИНФОРМАЦИЯ СЛУЖБЫ БЕЗОПАСНОСТИ ----------------------------------------------------------------------------------------------------- «____» ________________ 2011 г.