Ходатайство о возмещении по страхованию имущества

Ходатайство о возмещении по страхованию
имущества предприятия
Страхователь
Наименование коммерческого объединения
Код в коммерческом
регистре
Почтовый адрес (улица, дом, город, волость, уезд, индекс)
Контактное лицо
Имя и фамилия
Контактный телефон
Эл. Почта
Почтовый адрес (улица, дом, город, волость, уезд, индекс)
Владелец
застрахованного
имущества
Имя и фамилия / наименование коммерческого объединения
Заполняется в случае,
если страхователь не
является владельцем
имущества
Почтовый адрес (улица, дом, город, волость, уезд, индекс)
Договор
страхования
Номер полиса
Держатель ипотеки
Обременена ли поврежденная недвижимая вещь ипотекой?
Коммерческое объединение
Дата начала срока действия
Информация о
происшествии
Дата и время
Информирование
полиции
Сообщили ли о случившемся в полицию?
занимающееся рассмотрением)
Личный код / код в
коммерческом регистре
Дата окончания срока действия
нет
да
Код в коммерческом регистре
Место происшествия
Описание страхового случая и его причин
нет
Прибыла ли полиция на место происшествия?
да
да, пожалуйста, уточните (учреждение и лицо,
Начала ли полиция производство?
нет
да
нет
Другие страховщики
Застраховано ли поврежденное имущество в каком-либо другом страховом обществе?
нет
да, пожалуйста, приложите к ходатайству о возмещении копию страхового полиса другого
страхового общества
Свидетели
Имеются ли свидетели происшествия?
данные)
Поврежденное или
похищенное
имущество
Описание имущества
Год
приобретения
Включают ли суммы налог с оборота?
нет
нет
да, пожалуйста, уточните (имя, контактные
Цена нового
имущества
Стоимость до
происшествия
Сумма
ущерба
Итого сумма ущерба
да
Поврежденное имущество находится по адресу (улица, дом, город, волость, уезд, индекс)
Получатель
возмещения
К ходатайству о
возмещении
прилагается
Наименование коммерческого объединения
Код в коммерческом
регистре
IBAN
Банк
(диги)фото поврежденного объекта
справка о причинах происшествия
счета или калькуляции восстановительного ремонта
копии счетов-фактур (при повреждении движимого имущества)
копия акта инвентаризации (при повреждениях товара)
копия рапорта выезда охранной фирмы
копия заявления, предъявленного в полицию (при виновном деянии)
копия уведомления из полиции о возбуждении (уголовного) производства
доверенность предъявителю ходатайства о возмещении по страхованию имущества
копия документа, удостоверяющего личность предъявителя ходатайства о возмещении
другие документы, какие именно?
Примечания
Подпись
страхователя или
его представителя
Подтверждаю, что приведенные выше данные являются достоверными, и даю Seesam
свое согласие на получение информации, связанной с вышеописанным страховым
случаем, от лиц, обладающих информацией, необходимой для рассмотрения ущерба.
Имя, фамилия
Дата
Страховщик
Акционерное общество Seesam Insurance AS
Sõpruse pst 155, 13417 Таllinn
Телефон: (+372) 628 1700, эл. почта: [email protected], www.seesam.ee
Поступление
ходатайства в
Seesam
Имя представителя Seesam, принявшего заявление
Дата
Подпись