(наименование медицинской организации) адрес: , телефон

______________________________________
(наименование медицинской организации)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________
от ___________________________________
(Ф.И.О. пациента)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________
Требование (претензия)
о возмещении вреда, причиненного здоровью,
и компенсации морального вреда в связи
с оказанием медицинской помощи,
не соответствующей по качеству
и объему установленным стандартам
"_____"___________ ____ г. ________________________ (далее - "Пациент")
(Ф.И.О. пациента)
обратился в ___________________________ (далее - "Медицинская организация")
(наименование медицинской организации)
за предоставлением медицинской помощи в связи с _________________________.
В результате ______________________________________ <1> в ходе оказания
медицинских услуг здоровью Пациента был причинен вред, выразившийся в
________________________________________________________.
Стоимость оказанных Пациенту медицинских услуг и медикаментов составила
_______ (______________) рублей, что подтверждается ______________________.
Размер утраченного Пациентом в связи с причинением вреда здоровью
заработка (дохода) составил _______ (__________) рублей, что подтверждается
________________________________________________________.
В результате проведенной "__"_________ ____ г. ________________________
(наименование экспертной
организации)
экспертизы было установлено, что вред здоровью Пациента был причинен
вследствие
оказания Медицинской
организацией
медицинской
помощи с
нарушением следующих стандартов: _________________________________________,
что подтверждается ________________________________.
(Вариант: Экспертиза качества медицинской помощи не проводилась.)
Кроме того, в связи с некачественным оказанием медицинсих услуг Пациенту причинены физические
и
нравственные
страдания
(моральный
вред),
что
подтверждается
_________________________________________________________.
Размер причиненного Пациенту в связи с некачественным оказанием медицинских услуг морального
вреда оценивается Пациентом в сумме _____ (___________) рублей.
Общая сумма причиненного вреда составляет ________ (__________) рублей.
Согласно ч. ч. 1 и 2 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации" медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с
порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской
Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.
Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются
уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Согласно п. 1 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или
имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению
в полном объеме лицом, причинившим вред.
Согласно п. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации при причинении гражданину
увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок
(доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы,
вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание,
приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение
специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший
нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.
(Вариант для платных медицинских услуг дополнительно:
Согласно п. 1 ст. 14 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав
потребителей" вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу потребителя вследствие недостатков
услуги, подлежит возмещению в полном объеме.
Согласно п. 2 ст. 14 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав
потребителей" право требовать возмещения вреда, причиненного вследствие недостатков услуги,
признается за любым потерпевшим независимо от того, состоял он в договорных отношениях с
исполнителем или нет.
Согласно ст. 15 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей"
моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем прав потребителя,
предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в
области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины.
Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения
имущественного вреда.
Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и
понесенных потребителем убытков.)
На основании вышеизложенного и в соответствии со ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", п. п. 1 и 2 ст. 14, ст. 15 Закона
Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей", п. 1 ст. 1064 и п. 1 ст. 1085
Гражданского кодекса Российской Федерации просьба в срок до "___"__________ ____ г. возместить
причиненный здоровью Пациента вред в форме _________________________________ в размере _____
(__________) рублей и моральный вред в размере ________ (_____________) рублей в связи с оказанием
медицинской
помощи
с
нарушением
стандартов
в
следующем
порядке:
______________________________________________.
Приложения:
1. Документы, подтверждающие оказание медицинской помощи с нарушением стандартов.
2. Документы, подтверждающие стоимость оказанных медицинских услуг и медикаментов.
3. Документы, подтверждающие размер утраченного заработка.
4. Документы, подтверждающие причинение морального вреда.
5. Доверенность представителя от "___"__________ ____ г. N _____ (если заявление подписывается
представителем заявителя).
6. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои
требования.
"___"__________ ____ г.
Заявитель (представитель):
_______________________/___________________________/
(подпись)
(Ф.И.О.)
-------------------------------Информация для сведения:
<1> Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг утверждены
Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 N 1006 "Об утверждении Правил
предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг".