ЗАЯВЛЕНИЕ НА СТРАХОВАНИЕ

В страховую компанию «МАКС»
ЗАЯВЛЕНИЕ НА СТРАХОВАНИЕ
КВАРТИРЫ, ДОМАШНЕГО ИМУЩЕСТВА И ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
Прошу заключить договор страхования имущества, указанного в настоящем заявлении, на основании
«Правил страхования имущества и гражданской ответственности физических лиц» на следующих условиях:
1.
Примечание: заполните, пожалуйста, пропуски, верные ответы подчеркните или отметьте, например: 
СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВАТЕЛЕ: __________________________________________________________________________________________
(ФИО - для физического лица/наименование организации, ИНН, р/с – для юридического лица)
___________________________________________________________________________________ дата рождения:
/
/ 200 ___г.
Телефон: _____________ (моб), ______________ (дом), _______________________(раб/факс), e-mail: __________________
Адрес регистрации _______________________________________________________________________________________
Адрес постоянного проживания _____________________________________________________________________________________________
2.
ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЬ (в части страхования имущества)
Примечание! Реквизиты не заполняются, если Выгодоприобретатель является Собственником.
_______________________________________________________________________________________________ дата
(ФИО - для физического лица/наименование организации, ИНН, р/с – для юридического лица)
рождения:
/
/200___г.
Телефон: _____________ (моб), ______________ (дом), _______________________(раб/факс), e-mail: __________________
Адрес регистрации _______________________________________________________________________________________
Адрес постоянного проживания _____________________________________________________________________________________________
При необходимости Страхователь (или Выгодоприобретатель) может предоставить :
- свидетельство государственной регистрации права собственности - договор найма - договор аренды
- договор купли-продажи - иное _____________________ - Документы, подтверждающие стоимость заявляемого на
страхование имущества
Обременения: залог:
- нет - да
Взыскания: арест: - нет
- да
Споры:
- нет - да
3.
ТЕРРИТОРИЯ СТРАХОВАНИЯ (адрес) _______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
4.
СВЕДЕНИЯ О КВАРТИРЕ:
Характеристика квартиры и здания: Год постройки ____________ Этаж _______ этажность ____________
- ж/б панели - блочный - кирпич - монолит/кирпич
- «Хрущевка» - «Сталинка» - жилой комплекс ________________________________
Материал стен здания:
Особенность здания:
Ближайшая станция метро ________________________________
_______ мин. пешком, ______ мин. транспортом
Общая площадь квартиры __________ кв.м жилая площадь ________ кв.м  - балкон  - лоджия  - лифт
Кухня _______ кв.м
количество комнат ______ количество санузлов ______
высота потолков _______ м
Состояние оборудования и коммуникаций: - удовлетворительное - требует ремонта/замены ________________
Условия эксплуатации квартиры: в квартире проводится ремонт: - нет - да
Ремонт в соседней квартире:
- нет - да
- верхней/боковой - не знаю
В квартире проведено: - переоборудование/переустановка инженерного оборудования и коммуникаций
Согласование с МВК:
5.
- нет - да
-
не требуется согласование
СТРАХОВАЯ ИСТОРИЯ:
домашнее имущество застрахованы в другой СК: - нет - да название СК________________________
полис №_________________ действует до ___ /____ /200__ г., страховая сумма___________________
 - Квартира  -
Имущественный ущерб за предыдущие 3 года: - нет - да
указать причину, размер ущерба, дату _________________
_________________________________________________________________________________________________________________
- нет - да, указать причину, размер
В настоящий момент претензия урегулирована: - нет - да
Были ли к Вам имущественные претензии со стороны соседей за предыдущие 3 года:
ущерба, дату _________________________________________
6.
ТИП ДОГОВОРА:  - первоначальный  - пролонгированный к №__________________________________
 - переход из др. СК (копия полиса прилагается)  - дубликат / взамен полиса № __________________ от ____ / ____/ 200__г.
7.
СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА ______ мес.
8. ВАЛЮТА ДОГОВОРА:
С « _____» ___________ 200___г.
 - российские рубли  - эквивалент доллара США  - эквивалент евро
Заявленное на страхование имущество /
объекты страхования
В страховую компанию «МАКС»
Конструктивные элементы квартиры + Внутренняя отделка и инженерное
оборудование квартиры
Конструктивные элементы квартиры
Внутренняя отделка и инженерное оборудование квартиры
Домашнее имущество в квартире (согласно описи)
Гражданская ответственность Страхователя (Застрахованного)
9.
Заявленная стоимость
Страховая сумма
10. Страховые
риски
в части страхования имущества: - БАЗОВЫЙ ПАКЕТ РИСКОВ (пожар, взрыв, механическое повреждение)
- ПОЛНЫЙ ПАКЕТ РИСКОВ (Базовый пакет +ПДТЛ (в т.ч. поджог), залив, стихийные бедствия)
- ИНОЕ ___________________
Дополнительные риски: - терроризм; - бой стекла; - перенапряжение
Дополнительные расходы: - по оплате справок
в части страхования гражданской ответственности: - факт наступления ответственности за причинение вреда жизни,
здоровью, имуществу третьих лиц в результате пожара, залива, взрыва бытового газа, произошедших по вине Страхователя
(Застрахованного) в результате эксплуатации им застрахованного имущества.
Обстоятельства, влияющие на оценку степени риска
деревянные перекрытия в здании
- нет - да
отсутствие жильцов непрерывно более 30 дней
- нет - да
наличие сауны в квартире
- нет - да
срок эксплуатации инженерного оборудования здания / последнего
кап. ремонта здания:
 - более 25 лет  - более 30 лет (андеррайтинг) - нет - да
- нет - да
квартира сдается в аренду
комната в коммунальной квартире
- нет
владельцы ведут раздельное хозяйство
- нет
квартира гостиничного типа
- нет
квартира  - на 1-м этаже  - на последнем этаже - нет
новостройка (до 2-х лет)
- нет
наличие аквариума более 70л (андеррайтинг)
- нет
газовая колонка/камин (кроме электрического)
- нет
- да
- да
- да
- да
- да
- да
- да
автоматическая система пожаротушения
квартира охраняется ЧОП, МВД по договору с материальной
ответственностью
установлены огнетушители
металлическая/блокировочная дверь
- нет - да
решетки на окнах
- нет - да
- нет - да
сигнализация
Иные сведения:
безубыточное непрерывное страхование __ лет - нет - да
сотрудник ЗАО «МАКС», член семьи
кросс-продажа, полис №
- нет - да
- нет - да
11. ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ: 1) Страхование:  - «на один случай»  - «по первому риску»
12. ПОРЯДОК И СРОКИ УПЛАТЫ СТРАХОВОЙ ПРЕМИИ: - наличными - безналичным перечислением.
- единовременно - в рассрочку: - в 2 взноса, - иное _____
Заявление заполнено лично - нет - да С моих слов заполнено верно.
Все сведения, указанные в настоящем Заявлении, соответствуют действительности. О правовых последствиях сообщения
заведомо ложных сведений предупрежден. Согласен на проверку ЗАО «МАКС» информации, указанной в данном Заявлении.
СТРАХОВАТЕЛЬ __________________ /____________________/
(подпись)
(Ф.И.О.)
«___» ___________ 200___г.
В страховую компанию «МАКС»
ОПИСЬ домашнего имущества
Внимание! Страховая сумма не должна превышать действительную стоимость имущества на дату заключения договора
страхования.
№
№ строеп/п ния
В незаполненных графах ставится прочерк.
кол- год выпуска
во
Наименование имущества, характерные особенности
страховая сумма,
руб.
(марка, модель, страна/производитель, материал, цвет, размер и др. особенности)
Итого:
----
Заявление заполнено лично - нет - да
С моих слов заполнено верно.
Все сведения, указанные в настоящем Заявлении, соответствуют действительности. О правовых последствиях сообщения заведомо
ложных сведений предупрежден. Согласен на проверку ЗАО «МАКС» информации, указанной в данном Заявлении.
СТРАХОВАТЕЛЬ __________________ /____________________/
«___» ___________ 200___г.