Расписка - возмещение ущерба на месте ДТП

Мною, _________________________________________, паспорт РФ___ № _____________, выданный
___.___.____ г. _________________________________________________________________________,
в счет возмещения материального ущерба и морального вреда, возникших в результате аварии
(залива/ пожара), имевшей место ____.____________._____ г. по адресу: _________________________
________________________________________________________________________________________
по вине ________________________________________________ паспорт РФ___ № ________________,
выданный ___.___.____ г. ___________________________________________________получены от
него денежные средства в сумме ____________ (______________________________________) рублей.
Размер причинённых убытков установлен по соглашению сторон, является окончательным, включает
в себя весь объём обязательств, проистекающих вследствие причинения вреда, и включает в себя, но
не исключает, в том числе: расходы для восстановления нарушенного права, утрата и повреждение
имущества (реальный ущерб), неполученные доходы (упущенная выгода), моральный вред, вред
здоровью.
Размер (сумма) причинённых убытков, установленный в данной расписке, не подлежит
пересмотру.
Никаких претензий к ___________________________________________________________ я не имею.
Считаю, что материальный ущерб и моральный вред возмещены полностью.
Обязуюсь не предъявлять к ________________________________________________________________
каких-либо претензий имущественного характера в связи с указанной аварией.
Настоящая расписка выдана мною добровольно, без принуждения. Данное обязательство не является
кабальным, выданным под угрозой, обманом, принуждением или в состоянии стечения тяжёлых
обстоятельств.
___.___.______ г.
___________________ /_________________/