В Акционерное общество - Независимая регистраторская

В Акционерное общество
«Независимая регистраторская компания»
121108, г. Москва, ул. Ивана Франко, дом 8
Для Общества с ограниченной ответственностью
«ЛУКОЙЛ-Коми»
169710, Российская Федерация, Республика Коми, г.
Усинск, ул. Нефтяников, д. 31
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРОДАЖЕ ЦЕННЫХ БУМАГ
Настоящим в соответствии с пунктом 4 статьи 84.3 Федерального закона «Об акционерных обществах» принимаю
Добровольное предложение Общества с ограниченной ответственностью «ЛУКОЙЛ-Коми» (далее – ООО «ЛУКОЙЛ-Коми») о
приобретении эмиссионных ценных бумаг (далее - Акции) Публичного акционерного общества «Коминефть» (далее –
Добровольное предложение) и выражаю согласие продать ООО «ЛУКОЙЛ-Коми» принадлежащие мне Акции на условиях,
предусмотренных Добровольным предложением.
Обязуюсь передать принадлежащие мне Акции свободными от прав третьих лиц. Денежные средства за продаваемые Акции
прошу перечислить путем перевода денежных средств на банковский счет, реквизиты которого указаны ниже.
Сведения о ценных бумагах, в отношении которых направляется
Заявление о продаже ценных бумаг (далее – Заявление)
Эмитент
Вид, категория (тип) ценных бумаг,
государственный регистрационный номер выпуска
Количество продаваемых ценных бумаг (цифрами
и прописью), в штуках
Вид, категория (тип) ценных бумаг,
государственный регистрационный номер выпуска
Количество продаваемых ценных бумаг (цифрами
и прописью), в штуках
Вид, категория (тип) ценных бумаг,
государственный регистрационный номер выпуска
Количество продаваемых ценных бумаг (цифрами
и прописью), в штуках
Публичное акционерное общество «Коминефть»
Акции обыкновенные именные бездокументарные, государственный
регистрационный номер: 1-02-00051-A
Акции обыкновенные именные бездокументарные, государственный
регистрационный номер: 1-02-00051-A-001D
Акции
привилегированные
именные
бездокументарные,
государственный регистрационный номер: 2-02-00051-А
Сведения о лице, направляющем Заявление
Фамилия, имя, отчество физического лица (полное
фирменное наименование юридического лица)
Данные документа, удостоверяющего личность
физического лица (вид, серия, номер, дата выдачи
документа и наименование органа, выдавшего
документ)
Сведения о государственной регистрации
юридического лица (номер, дата государственной
регистрации и наименование органа, осуществившего
государственную регистрацию, ОГРН, дата
присвоения указанного номера и наименование
государственного органа, присвоившего указанный
номер (для российского юридического лица).
Номер, дата государственной регистрации и
наименование органа, осуществившего регистрацию
(для иностранного юридического лица))
Дата рождения физического лица
Адрес места жительства физического лица (адрес
места нахождения юридического лица)
Адрес для направления корреспонденции
(почтовый адрес)
Номер контактного телефона/факса
(с указанием кода страны и города)
Адрес электронной почты
Сведения о номинальном(ых) держателе(ях) ценных бумаг
(для акционеров, права на ценные бумаги которых учитываются в депозитарии)
Наименование номинального
держателя (депозитария), счет
которого открыт в реестре
владельцев ценных бумаг, реквизиты
(дата и номер) депозитарного и
междепозитарных договоров по
каждому месту хранения с указанием
количества ценных бумаг по каждому
месту хранения
Наименование номинального держателя (депозитария), счет которого открыт в реестре
владельцев ценных бумаг
_____________________________________________________________________
Реквизиты депозитарного/междепозитарных договоров
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Количество ценных бумаг (государственный регистрационный номер:
1-02-00051-A)________________________________________________________
Референс:________________________________________________
ВНИМАНИЕ! Референс должен
содержать не более 16 символов и
может включать в произвольном
порядке заглавные латинские буквы
и/или цифры. Иные символы и пробелы
не допускаются. В случае наличия
нескольких мест хранения Акций
необходимо указать Референс для
каждого из мест хранения Акций, а
также количество заявленных к
продаже Акций по каждому из мест
хранения.
Распоряжение на зачисление Акций на
счет ООО «ЛУКОЙЛ-Коми» должно
содержать информацию,
предусмотренную требованиями
номинального держателя
(депозитария), а также Референс,
реквизиты депозитарного/
междепозитарных договоров указанные
в Заявлении, и полное
наименование/Ф.И.О. акционера,
продающего Акции, полностью
совпадающее с полным
наименованием/Ф.И.О. акционера,
указанным в Заявлении
Количество ценных бумаг (государственный регистрационный номер:
1-02-00051-A-001D) _____________________________
Референс:________________________________________________
Количество ценных бумаг (государственный регистрационный номер:
2-02-00051-А)_________________________________________________________
Референс:________________________________________________
Заполняется при наличии нескольких мест хранения ценных бумаг
Наименование номинального держателя (депозитария), счет которого открыт в реестре
владельцев ценных бумаг
________________________________________________________
Реквизиты депозитарного/междепозитарных договоров
________________________________________________________
________________________________________________________
Количество ценных бумаг (государственный регистрационный номер:
1-02-00051-A)_________________________________________________________
Референс:________________________________________________
Количество ценных бумаг (государственный регистрационный номер:
1-02-00051-A-001D) _____________________________________________________
Референс:________________________________________________
Количество ценных бумаг (государственный регистрационный номер:
2-02-00051-А)___________________________________________________________
Референс:________________________________________________
Сведения о банковских реквизитах, по которым надлежит перечислить денежные средства
за продаваемые ценные бумаги
Получатель (для юридического лица – полное или сокращенное
фирменное наименование, для физического лица – полностью
Ф.И.О.)
ИНН получателя (обязательно для юридического лица)
ИНН банка (обязательно для физического лица)
Код иностранной организации – получателя (при наличии)
КПП получателя (для российского юридического лица)
Расчетный счет получателя
(для физических и юридических лиц)
Лицевой счет получателя (при наличии) (для физических лиц)
Наименование банка получателя
Место нахождения банка получателя
БИК банка получателя
Корреспондентский счет банка получателя
«_____»____________ 2015 г.
(дата заполнения заявления)
______________________________
(наименование должности руководителя или
иного лица, подписывающего настоящее
Заявление от имени лица, направляющего
Заявление – для юридических лиц)
___________________________
(подпись)
_________________________
М.П
(полностью Ф.И.О.)
Доверенность от «____»_______20__ г. №__________________ (для представителя)
В случае подписания Заявления представителем по доверенности к Заявлению должна быть приложена доверенность (ее копия,
заверенная в установленном порядке). Настоящее Заявление направляется по почтовому адресу, указанному в пункте 6.3.2.
Добровольного предложения, либо представляется лично по одному из адресов, указанных в пункте 6.3.3. Добровольного
предложения.