Заявление на страхование Пари

Приложение №1
к Договору № __-_________/________ от «______» ____________ ________ г.
Данное Заявление-анкета является неотъемлемой частью Договора страхования. Убедитесь, что все необходимые сведения указаны подробно, достоверно и точно.
Сообщение ложных сведений в настоящем Заявлении-анкете, а также ошибки и неточности, допущенные при его заполнении, могут привести к отказу в выплате
страхового возмещения или явиться основанием для признания Договора страхования (страхового полиса) недействительным.
ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА НА СТРАХОВАНИЕ ТИТУЛА (ФИЗИЧЕСКОЕ ЛИЦО)
1.
1.1.
Фамилия Имя Отчество:
1.2.
Адрес регистрации:
1.3.
Дата рождения:
1.4.
Телефон:
СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВАТЕЛЕ
E-mail:
Серия и номер:
Дата выдачи:
1.5.
Паспортные данные
2.1.
Наименование (Ф.И.О.):
2.2.
Адрес регистрации
(местонахождение):
3.1.
3.2.
Страховая сумма:
Срок страхования:
3.3.
Вид Недвижимого имущества:
3.4.
Адрес Недвижимого имущества:
3.5.
Недвижимое имущество в настоящее время находится в собственности:
Страхователя
Иного лица: Укажите Наименование / (Ф.И.О.):
Основание приобретение собственником (продавцом) Недвижимого имущества:
Приватизация, Дата:
г.
Наследование по закону, Дата:
г.
Купля-продажа, Дата:
г.
Наследование по завещанию, Дата:
г.
Дарение, Дата:
г.
Мена, Дата:
г.
Иное (решение суда, рента, ЖСК, договор долевого строительства, договор уступки права требования, инвестиционный договор), Дата:
г.,
указать основание
Сведения об обременении Недвижимого имущества:
не обременено
обременено:
залогом
арендой
арестом
иное, указать:
Известно ли Вам о фактах судебных споров в отношении указанного в настоящем заявлении Недвижимого имущества?
нет
да Указать дату и суть претензии, решение суда и т.д.:
Известно ли Вам о наличии в числе бывших собственников указанного в заявлении Недвижимого имущества лиц, ограниченных судом в
дееспособности или лишенных судом дееспособности, и/или лиц, признанных судом безвестно отсутствующими или умершими)?
нет
да Указать, каких именно:
Известно ли Вам о фактах нарушения чьих-либо прав в ходе приватизации и/или при последующих сделках с указанным в настоящем заявлении
Недвижимым имуществом?
нет
да Указать, о каких именно:
Известно ли Вам о наличии правопритязаний со стороны предыдущих владельцев, членов их семей или третьих лиц в отношении указанного в
настоящем заявлении Недвижимого имущества?
нет
да Указать суть правопритязаний и заявляющую их сторону:
Известно ли вам о наличии граждан, незарегистрированных, но имеющих право пользования указанным в настоящем заявлении Недвижимым
имуществом (ранее выписанных в места лишения свободы, призванных в армию и т.д.)?
нет
да Указать каких именно:
Имеются ли у Вас какие-либо дополнительные сведения об обстоятельствах, которые могут повлиять на риски утраты или ограничения права
собственности на указанное в настоящем заявлении Недвижимое имущество?
нет
да Указать какие именно:
Застраховано ли указанное в настоящем заявлении Недвижимое имущество в других страховых компаниях на случай утраты в результате прекращения
права собственности?
нет Если было отказано в страховании, указать причину отказа:
да Указать наименование компании и страховую сумму:
Кем выдан:
2.
3.
3.6.
3.7.
3.8.
3.9.
3.10.
3.11.
3.12.
3.13.
3.14.
СВЕДЕНИЯ О ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЕ
СВЕДЕНИЯ О НЕДВИЖИМОМ ИМУЩЕСТВЕ, ОБЪЕКТЕ И УСЛОВИЯХ СТРАХОВАНИЯ
Здание (помещение)
иное, указать:
квартира
комната
жилой дом
земельный участок
Я подтверждаю, что данные мной ответы на предложенные вопросы, являются правдивыми, полными и соответствуют действительности. Мне известно, что Заявление-анкета
является неотъемлемой частью Договора страхования, и что в пределах Договора страхования я несу полную ответственность за точность, достоверность и полноту сведений,
содержащихся в Заявлении-анкете.
Дата заполнения: «______» ____________ ________ г.
СТРАХОВАТЕЛЬ _____________________________________________________________________________
Ф.И.О. Страхователя полностью и собственноручно
_____________________________
Подпись
Заявление-анкету принял:_____________________________________________________________________________
Должность, Ф.И.О. сотрудника
_____________________________
Подпись