острый ларинготрахеит у детей в условиях общей врачебной
реклама
Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации ПРОЕКТ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ОСТРЫЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ У ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ 2015 1 Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций «ОСТРЫЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ У ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ» Председатель: Денисов Игорь Николаевич — д.м.н., академик РАМН, профессор Члены рабочей группы: Григорович Марина Сергеевна — д.м.н., доцент, заведующая кафедрой семейной медицины и поликлинической терапии Кировской государственной медицинскоой академииГригорович Марина Сергеевна - д.м.н., доцент, заведующий кафедрой семейной медицины и поликлинической терапии Кировской государственной медицинской академии Список сокращений АД – артериальное давление ГКС — глюкокортикостероиды ДП — дыхательные пути ДН – дыхательная недостаточность иГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды МКБ-10 — международная классификация болезней 10 пересмотра ОСЛТ – острый стенозирующий ларинготрахеит ОЛТ – острый ларинготрахеит РС-вирус - респираторно-синцитиальный вирус 2 МЕТОДОЛОГИЯ Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 10 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: - консенсус экспертов; - оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается). Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 1): Уровни Описание доказательств 1++ Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок 1+ Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок 1Мета-анализы систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок 2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 3 Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) 4 Мнение экспертов Методы, использованные для анализа доказательств: - обзоры опубликованных мета-анализов; - систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств: 3 При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций. Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций. На процессе оценки несомненно может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт. Таблицы доказательств: заполнялись членами рабочей группы. Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 2): Сила Описание А По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применяемые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов B Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененные как 1++ или 1+ C Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ D Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+ Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs): Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций. Экономический анализ: Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались. Метод валидизации рекомендаций: 4 - Внешняя экспертная оценка; - Внутренняя экспертная оценка. Описание метода валидизации рекомендаций: Настоящее рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики. Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов. Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений. Консультация и экспертная оценка: Проект рекомендаций был рецензирован так же независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций. Рабочая группа: Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму. Основные рекомендации: Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций. 5 ОСТРЫЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ У ДЕТЕЙ ОПРЕДЕЛЕНИЕ Острый ларингит, ларинготрахеит (ОЛТ)– воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи любой этиологии. У детей острый ларингит/ларинготрахеит определяется как инфекционно-воспалительное заболевание с локализацией воспаления в области голосовых связок и подсвязочного пространства, нередко приводящее к сужению просвета гортани, затрудняющему дыхание (ООЛ/круп), которым часто предшествует повышение температуры, острый ринит и другие признаки ОРВИ. У 3—5% детей с ОЛТ развивается как минимум один эпизод острого стеноза гортани (ООЛ/круп), который у 5% из них рецидивирует. Пациенты с ОЛТ часто страдают сопутствующими атопическими заболеваниями (ринит, дерматит). Пациенты с рецидивирующими эпизодами острого стеноза гортани могут иметь врожденные аномалии развития ДП. Острый обструктивный ларингит (ООЛ) – быстроразвивающийся симптомокомплекс при ряде инфекционных заболеваний, характеризующийся локализацией воспалительного процесса преимущественно в подскладочном отделе гортани, клинически проявляющийся шумным стенотическим дыханием, инспираторной одышкой (круп), а также признаками острого ларингита, ларинготрахеита (грубым «лающим» кашлем, хриплым голосом). Стенотическое (стридорозное) дыхание представляет собой удлиненное шумное дыхание в фазу вдоха. Круп - клинический синдром, объединяющий группу сходных по клинической картине заболеваний верхних ДП различной этиологии, проявляющихся угрожающим жизни сужением (стенозом) гортани. В отечественной литературе это заболевание описывается под названием «острый стенозирующий ларинготрахеит» (ОСЛТ), в Международной классификации болезней МКБ-10 — «острый обструктивный ларингит» (ООЛ). Структура заболеваемости: Более 90% наблюдений острого стеноза гортани у детей младшего возраста приходится на ларинготрахеит при ОРВИ. В последние годы отмечается неуклонная тенденция к росту данной патологии, а также развитие повторных эпизодов стеноза гортани у значительной части больных. Подходы к шифрованию по кодам МКБ-10: J04.2 Острый ларингит и трахеит. J04.0 Острый ларингит. J04.2 Острый ларинготрахеит. J05.1 Острый обструктивный ларингит (круп) и эпиглоттит. J05.0 Острый обструктивный ларингит (круп). 6 ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Этиология. Чаще всего этиологическим фактором ОЛТ, ООЛ (крупа) являются вирусы парагриппа, гриппа, иногда адено-, РС-вирусы, а также метапневмовирус, коронавирусы, вирусы кори, герпес-вирусы и вирусновирусные ассоциации. Ведущим этиологическим фактором, обусловливающим воспалительный процесс в гортани и трахее, сопровождающим развитием осложнения в виде синдрома крупа, является вирус парагриппа. В структуре ОРВИ у детей парагрипп составляет 30%, а у детей преддошкольного и дошкольного возраста встречается чаще, чем другие респираторные вирусы (50 – 70% в разные сезоны года). 50% детей, госпитализированных с крупом, ассоциированы с парагриппозной инфекцией. В межэпидемический период большинство случаев вирусного крупа приходится на долю парагриппа. На долю гриппа приходится до 30% в эпидемический сезон. Среди других причин ОЛТ и обструкции верхних ДП, приводящих к стенозу гортани – могут быть этиологические факторы инфекционной (бактериальное воспаление при дифтерии гортани, эпиглоттите, микоплазменной инфекции, постинтубационный стеноз) и неинфекционной природы (инородное тело и др.). Бактериальный ларингит встречается крайне редко. Однако бактериальная флора, активизирующаяся при ОРВИ или присоединяющаяся в результате внутрибольничного инфицирования, может иметь важное значение в развитии неблагоприятного (тяжелого, осложненного) течения ОСЛТ. В формировании синдрома крупа у детей могут принимать участие (одновременно или последовательно) как вирусы, так и вторичная бактериальная флора. Эпидемиология. Заболевание распространено повсеместно. Сезонность. Пик заболеваемости ОЛТ приходится на холодные месяцы осени и зиму, периоды эпидемий ОРВИ, вызываемых вирусами парагриппа, гриппа и РС-вирусом. Парагрипп 1-го и 2-го типа обусловливают осенне-зимний подъем с периодичностью 2 года, вирусы парагриппа 3-го типа - зимнее-весенний подъем заболеваемости с периодичностью 4 года. Возрастные особенности. ОЛТ, ларинготрахеобронхит чаще развиваются при ОРВИ у детей до 5 - 6 лет (95%), реже у взрослых (14-20%) (сила доказательности В). ООЛ (вирусный круп) является самой частой причиной обструкции верхних ДП у детей в возрасте 6 мес. – 6 лет, с пиком заболеваемости в возрасте с 1 года до 4-х лет. В первые месяцы жизни (до 4-х мес.) ОЛТ встречается редко вследствие наличия трансплацентарного иммунитета. Дети, посещающие детские учреждения, заболевают в 3-4 раза чаще детей, воспитывающихся дома. Наиболее резко эта разница выявлена в группе детей первых 2 лет жизни (в 6-15 раз). Гендерные особенности - мальчики страдают ООЛ примерно в 2 раза чаще, чем девочки. Источником инфекции является больной человек, особенно с ярко выраженными катаральными проявлениями в первые 7-10 суток респираторного заболевания. Вирусоносители представляют менее значимую эпидемиологическую опасность в связи с отсутствием катаральных симптомов. 7 Путь передачи – воздушно-капельный (сила доказательности А), реализующийся при аэрозольном механизме, реже - при бытовом контакте с больным (сила доказательности В). Иммунитет после перенесенных ОРВИ (парагрипп и др.) нестойкий. Анатомо-физиологические особенности верхних ДП у детей первых лет жизни, предрасполагающие к развитию ООЛ: - узкий просвет и воронкообразная форма гортани; - высоко расположенные и непропорционально короткие голосовые связки; - малый диаметр, мягкость и податливость хрящевого скелета; - узкий и изогнутый надгортанник; обильная васкуляризация слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов; - повышенная нервно-рефлекторная возбудимость ребенка; - гипервозбудимость мышц-аддукторов, замыкающих голосовую щель; - функциональная незрелость рефлексогенных зон и гиперсимпатикотония; - предрасположенность к повышенной секреции слизи на фоне медленной скорости продвижения трахеобронхиального секрета. Совокупность вышеперечисленных особенностей приводит к тому, что даже небольшой отек обусловливает резкое сужение просвета гортани и рано развивается декомпенсация. Факторы риска и предикторы ООЛ - наличие преморбидного фона: - атопия (у детей с атопическим фенотипом возможна предрасположенность к отеку гортани и рецидивы крупа на фоне ОРВИ), - лекарственная аллергия, - аномалии строения гортани, сопровождающиеся врожденным стридором, - паратрофия, - перинатальное поражение ЦНС, - недоношенность. Патогенез и патоморфология. Воротами инфекции являются слизистые оболочки ДТ, особенно носа, глотки и гортани, где возникают выраженные воспалительные изменения. Глотка и трахея вовлекаются в процесс реже и в меньшей степени. Наличие густой мокроты в просвете ДП, отек и воспалительные изменения слизистой оболочки гортани, в т. ч. и в области голосовых складок, приводят к нарушению смыкания и подвижности голосовых складок при фонации и вызывают дисфонию (охриплость голоса). Размножившиеся вирусы и продукты распада эпителиальных клеток частично проникают в кровь, способствуя развитию лихорадки, умеренных симптомов интоксикации и поражению сердечно-сосудистой и дыхательных систем. Вирусемия при парагриппе непродолжительная и неинтенсивная. Однако образовавшиеся иммунные комплексы могут оседать в капиллярах и вызывать иммунопатологические реакции. У детей из-за отека слизистой 8 оболочки гортани и ее воспалительной инфильтрации может возникнуть синдром "крупа". С 5-7 дня болезни отмечается нарастание титра специфических (вируснейтрализующих, комплементсвязывающих, антигенагглютинирующих) антител в сыворотке крови и секретах верхних ДП, которые способствуют освобождению макроорганизма от возбудителя. В возникновении гнойных осложнений существенную роль играет наслоившаяся бактериальная флора. При ОЛТ со стенозом реализуются три морфологических звена: отек и инфильтрации слизистой оболочки гортани и трахеи, особенно подскладочного пространства, обтурация ДП вследствие гиперсекреции и скопления вязкой слизи, рефлекторный спазм гладкой мускулатуры гортани и трахеи. Наибольшую клиническую значимость при ООЛ имеют воспаление и отек подсвязочного пространства гортани и трахеи вблизи перстневидного хряща. Необходимо разграничивать следующие механизмы: воспалительный отек гортани и ларингоспазм. В подсвязочном пространстве при вирусных поражениях или аллергических состояниях быстро возникает воспалительный отек, который может прогрессировать вплоть до угрожающих жизни состояний. Это самая узкая часть ДП у детей, в которой уменьшение просвета ДП за счет отека на 1 мм приводит к снижению потока воздуха до 50%. В результате отека, а также нейрогенного спазма мышц гортани в данной зоне возникает турбулентное движение воздуха, обусловливающее патогномоничные клинические симптомы заболевания: лающий кашель и инспираторный стридор. Чем больше сужение просвета верхних ДП, тем больше венозной крови шунтируется. Гипоксемия возникает только при крайней степени стеноза гортани в результате нарушения альвеолярной вентиляции и развития вентиляционно-перфузионного несоответствия. Воспалительный отек может спускаться вниз, обусловливая вовлечение трахеи и бронхов, развитие обструкции нижних ДП (появляется смешанный тип одышки), отека легких, скопление слизи и закупорку дистальных отделов (пневмония, ателектаз). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И КЛАССИФИКАЦИЯ Клиническая картина ларингита/ларинготрахеита характеризуется двумя симптомами: изменение звучности голоса (осиплость, охриплость, афония) и лающий кашель (короткий, грубый, в начале громкий). Присоединение инспираторного стридора свидетельствует о стенозе гортани (ООЛ). ООЛ развивается течение 1–3 дней от начала ОРВИ, часто внезапно, преимущественно ночью или в вечернее время. Ребенок просыпается от приступа грубого кашля, шумного затрудненного дыхания. Клинические проявления ООЛ динамичны и могут прогрессировать во времени от нескольких минут до 1–2 суток, от стадии компенсации до состояния асфиксии. Появление признаков стеноза гортани в более поздние сроки свидетельствует о его вирусно-бактериальной природе. Дисфония нарастает по мере прогрессирования отека вплоть до развития афонии. Отмечается грубый 9 «лающий» короткий отрывистый кашель, громкость которого может меняться: чем больше отек, тем тише кашель. Появляется также инспираторный, или двухфазный, стридор – стенотическое дыхание, обусловленное затрудненным прохождением вдыхаемого воздуха через суженный просвет гортани. Вдох либо и вдох, и выдох (двухфазный стридор) удлинены и затруднены, дыхание приобретает шумный хриплый характер с раздуванием крыльев носа и втяжением уступчивых мест грудной клетки. При прогрессировании симптомов выявляется изменение окраски кожных покровов: бледность, периоральный цианоз, усиливающийся во время приступа кашля. Обструкция нижних ДП клинически отмечается у части детей. (экспираторный компонент одышки, свистящие хрипы в легких). Особенности общих клинических проявлений зависят от этиологии заболевания. Парагриппозная инфекция, являясь наиболее частой причиной ОЛТ и ООЛ, у большинства больных протекает как кратковременное заболевание (не более 3-6 дней). Синдром общей интоксикации выражен умеренно, температура тела субфебрильная или фебрильная с максимальными цифрами на 2-3 сутки, продолжительность до 5-7 дней (сила доказательности В). Заболевание возникает остро лишь у половины больных, у остальных оно начинается постепенно. В клинической картине катарального синдрома преобладают признаки поражения верхних отделов ДП (ринит, фарингит, ларингит, трахеит и их сочетания (сила доказательности В). При гриппе основные клинические проявления ООЛ в отличие от парагриппа, РС- и аденовирусной инфекций, развиваются в первые часы заболевания на фоне гипертермии и выраженной интоксикации, особенно у детей с проявлениями респираторного аллергоза или эпизодами ларингита в анамнезе. Рецидивирующий (спастический) круп наблюдается чаще у детей с атопией, характерно внезапное начало в 1 день болезни на фоне неяркого катара верхних ДП в отсутствие других симптомов ОРВИ, нередко – волнообразное течение с рецидивами в последующие дни. К факторам, достоверно увеличивающим риск стеноза гортани, относят: - повышение температуры в помещении >21 °С; - применение согревающих компрессов, горчичников; - растирание мазями, содержащими ментол или эвкалипт; - использование инъекций При установлении диагноза ОЛТ крайне нежелательно использовать любые препараты в форме спрея для орошения глотки из-за риска развития ларингоспазма и усиления стеноза гортани. Необходимо учитывать, что любое «насилие» над ребенком, в том числе так рекомендуемое в отечественной литературе обильное питье, усиливает беспокойство и плач ребенка, что в свою очередь повышает риск развития стеноза. 10 Клиническая классификация ОЛТ у детей I. По этиологической верификации: 1) грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, респираторносинцитиальная инфекция, и др. 2) ОРВИ — указывается при невозможности клинической расшировки и отсутствии экспресс-диагностики. II. По степени нарастания атопии: первичный; повторный (до 3-х раз); рецидивирующий (более 3-х раз) (В.Ф. Учайкин, М.С. Савенкова, 2001)*. По степени стеноза гортани: - 1 степень (компенсации); - 2 степень (субкомпенсации); - 3 степень (декомпенсации); - 4 степень (асфиксия). По длительности течения стеноза гортани - молниеносный (чаще при спазмах голосовых складок, инородном теле гортани и трахеи); - острый (до 2 недель) – при ОРВИ (собственно ООЛ), дифтерии гортани. - подострый, хронический (более 2 недель) III. IV. Примеры формулировки диагноза и его обоснования 1-й пример: «ОРВИ, ларинготрахеит, легкая форма». При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний, запись производится отдельной строкой: 2-й пример: «ОРВИ, ларинготрахеит, среднетяжелая форма Осложнение: рецидивирующий стеноз гортани I; Сопутствующее заболевание: Атопический дерматит, младенческая форма, рапространенный, ст. неполной ремиссии». 3-й пример: «Грипп, ринофаринготрахеит, типичная форма, средней ст. тяжести, период разгара; Осложнение: Стеноз гортани II». 4-й пример - обоснование диагноза: «Парагрипп, ларинготрахеит, среднетяжелая форма. Осложнение: Стеноз гортани I», Диагноз выставлен на основании 1) эпидемиологических данных: контакт с больным подобным заболеванием в пределах инкубационного периода, характерного для ОРВИ (от 2 до 7 суток) или при достоверном подтверждении (контакт с больным); 2) острого начала заболевания; 3) преимущественных клинических симптомов (синдромов): умеренно выраженного общеинфекционного синдрома, умеренно выраженного фарингита, ринита, ларингита и трахеита, а также проявлений стеноза гортани 1 степени. 11 ДИАГНОСТИКА Критерии диагностики. На фоне общих проявлений ОРВИ (чаще в течение 1-3 дней) развивается клиническая картина острого ларингита, ОЛТ или ООЛ со стенотическими явлениями (таблица 3). Таблица 3. Клинические критерии диагностики ларингита и степени стеноза при ОРВИ Симптомы/ синдромы Ларингит Основные характеристики Ларингит характеризуется осиплостью голоса и грубым, «лающим» кашлем. Кроме того, у них может возникнуть острый ларингит с синдромом стеноза гортани (25-50%). Ларингит и трахеит значительно чаще встречается у детей до 5 лет (95%), а у взрослых – значительно реже (14-20%). В этом случае течение заболевания более длительное, до 2-3 недель за счет длительного насморка и упорного кашля ООЛ, На фоне признаков ларингита (ларинготрахеита) в виде Стеноз 1-й степени легкой охриплости с сохранением голоса, периодически (компенсированный) «лающего» кашля при беспокойстве, физической нагрузке появляются шумное, стридорозное дыхание без участия вспомогательной мускулатуры на вдохе, но с втяжением яремной ямки, незначительная бледность, акроцианоз отмечается. В покое дыхание свободное. Цианоза нет. Сатурация кислорода в норме (95-8%).Продолжительность стеноза 1 от нескольких часов до 1-2 суток ООЛ, На фоне усиления всех симптомов ОСЛТ наблюдается Стеноз 2-й степени постоянная инспираторная одышка в покое. При (субкомпенсиробеспокойстве ребенка наряду с втяжением уступчивых мест ванный) грудной клетки (яремной, над- и подключичной ямок, межреберных промежутков) отмечается западение грудины, появление цианоза, уменьшающегося в покое. Ребенок возбужден, сон нарушен. Отчетливые симптомы гипоксии: бледность, периоральный цианоз, мраморность, тахикардия, тахипное. Сатурации кислорода <95%. За счет гипервентиляции газовый состав крови может быть в норме. ООЛ, Состояние тяжелое. Постоянная одышка. Выраженное Стеноз 3-й степени беспокойство ребенка с переходом в сопор, судорожная (декомпенсироготовность, судороги, общая бледность, потливость, цианоз ванный) губ, акроцианоз, западение нижнего конца грудины «воронкообразная грудь» - за счет выраженного сужения гортани. Приглушение тонов сердца, тахикардия, выпадение пульсовой волны на вдохе. Аускультативно в легких вначале грубые хрипы проводного характера, затем равномерное ослабление дыхания. Сатурации кислорода <92%. ООЛ, Состояние крайне тяжелое, глубокая кома, дыхание Стеноз 4-й степени аритмичное, поверхностное, с периодическими апное. (асфиксия) Брадикардия, нитевидный пульс, снижение АД, асистолия. Оценка силы рекомендаций в соответствие с рейтинговой схемой А,В,С, D Сила* В В С D D 12 Диагноз ларингита устанавливается на основании двух основных симптомов: - грубый сухой, "лающий", кашель ("каркающий", короткий, отрывистый), - осиплость голоса (дисфония). О развитии крупа (стеноза гортани) свидетельствует присоединение третьего симптома - инспираторный стридор - вдох либо вдох и выдох (двухфазный стридор) удлинен и затруднен, дыхание приобретает шумный характер (“wheezing - шумное дыхание»), с раздуванием крыльев носа и участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки. Тяжесть крупа определяют на основании оценки степени стеноза. При ООЛ вирусной этиологии степень стеноза отражает выраженность дыхательной недостаточности. В практической работе очень важна диагностика степени выраженности стеноза гортани, поскольку именно она определяет выбор лечебных мероприятий, вне зависимости от этиологического фактора. Наименьшее значение для оценки тяжести ООЛ имеет выраженность лихорадки. Основные диагностические мероприятия: - сбор анамнеза, жалоб, сведений о вакцинации - общий осмотр ребенка, термометрия - измерение частоты дыхания, пульса, АД, аускультация легких - пульсоксиметрия при крупе. Лабораторные исследования: по показаниям, при необходимости дифференциальной диагностики, проводится - общий анализ периферической крови (число лейкоцитов обычно в пределах нормы, может отмечаться лимфоцитоз или лейкопения). - вирусологическая диагностика (при атипичной картине крупа, смешанном характер дыхательных нарушений, наличии сопутствующих катаральных изменений в легких), - бактериологическое исследование (слизь из ротоглотки, носа) для исключения дифтерии, бактериоскопия мазков при подозрении на дифтерийный круп (ребенок из очага дифтерии; сочетание стеноза гортани с ангиной и отеком подкожной клетчатки шеи). Консультации специалистов: оториноларинголога, пульмонолога, аллерголога - по показаниям (таблица 4). Таблица 4. Ситуации, требующие обязательной консультации у специалистов и неотложной помощи Острый эпиглоттит у детей Инородное тело, не поддающееся извлечению Паратонзиллярный или заглоточный абсцесс Дифтерия или подозрение на неё Неотложная помощь, госпитализация Неотложная помощь, госпитализация, ЛОР-хирург Госпитализация — вскрытие в условиях ЛОР-отделения (хирургического отделения) Неотложная помощь, госпитализация в инфекционный стационар 13 Перечень дополнительных диагностических мероприятий (таблица 5) Таблица 5. Инструментальная диагностика Метод Рентгенограмма органов грудной клетки Рентгенограмма шеи в переднезадней и боковой проекции Ларингоскопия при стенозе гортани III и IV степени Показания При наличии аускультативных изменений в легких, при подозрении на пневмонию Исключение других причин стридора при атипичном течении Пациенты в остром периоде при развитии стеноза гортани тяжелой степени Сила* C Пульсоксиметрия Наличие симптомов недостаточности D крупа, дыхательной D D Осмотр и обследование. Обнаружение признаков крупа и оценка степени стеноза гортани определяет медицинскую тактику и объем медицинских вмешательств, оказываемых ребенку при ОЛТ. Объем медицинской помощи больному ребенку, несомненно, зависит также от этапа оказания медицинской помощи. В диагностическом алгоритме при наличии стридора участковому врачу необходимо ответить на несколько последовательных вопросов: – определить тип стридора (инспираторный, экспираторный, смешанный); – установить давность заболевания (острое или хроническое - более 3 мес.) и сроки появления симптомов: осиплости, затрудненного дыхания, беспокойства или вялости ребенка; – выяснить, протекает заболевание с признаками инфекционного процесса или без них (механические причины); – сопровождается ли признаками вирусного или бактериального воспаления; - определить степень стеноза (обструкции ДП); - определить необходимость госпитализации. Для определения степени обструкции верхних ДП при осмотре больного с крупом необходимо оценить наличие нижеперечисленных симптомов: 1. - стридор - втяжение яремной ямки на вдохе - раздувание крыльев носа - межреберная ретракция - цвет кожных покровов - степень сохранения сознания, внешний вид больного - частота дыхания и частота сердечных сокращений - способность говорить и принимать пищу 2. Провести измерение сатурации О2 - пульсоксиметрия. 14 Унифицированная объективная оценка клинических симптомов крупа: в международной практике тяжесть крупа принято оценивать по шкале Westley в баллах, 2013 (таблица 6). Таблица 6. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ КРУПА Признаки Баллы* 0 1 Стридор нет при беспоко йстве Втяжение уступч/мест грудн. клетки нет легкое Цианоз Шкала УЭСТЛИ, 2013 2 3 ясное Дыхание норма 5 в покое умеренное выраженное при беспокойстве нет Сознание 4 в покое Дезориентация затрудне значительно но затруднено *Оценка: легкой степени соответствует сумма баллов меньше 3, средней степени – 3 -7 баллов, тяжелой степени – 8 и более. Легкий круп определяется при сумме баллов Уэстли ≤ 3. Средняя тяжесть крупа определяется при сумме баллов Уэстли от 4 до 7, при этом учитываются следующие признаки: одышка в покое, умеренное западение уступчивых мест грудной клетки (ретракция), другие симптомы или признаки дыхательной недостаточности, слабо или умеренно выраженное возбуждение. Тяжелый круп определяется при сумме баллов Уэстли ≥ 8 до 17, при этом учитываются следующие признаки: выраженная одышка в покое, одышка может уменьшаться при прогрессировании обструкции верхних ДН и снижении интенсивности проведения воздуха, отчетливое западение всех уступчивых мест грудной клетки (в т.ч. втяжение грудины), резкое возбуждение или угнетение. В современных условиях тяжелые формы ООЛ встречаются редко, однако являются потенциально жизнеугрожающими ввиду прогрессирования дыхательной недостаточности вплоть до асфиксии, поэтому рациональная фармакотерапия (первая помощь) должна быть хорошо известна врачам первичного звена, а также родителям. Осложнения: бактериальный трахеит с клиническими проявлениями стридора, гнойный ларинготрахеобронхит, пневмония (является основной причиной неблагоприятного исхода при вирусном крупе). 15 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Принципы дифференциальной диагностики в амбулаторных условиях. Течение ОЛТ имеет определенную этапность и чаще развитие стеноза гортани при ОЛТ начинается с 1-й степени. При первой степени стеноза (компенсированной) отмечаются катаральный синдром, лихорадка, лающий кашель, осиплость голоса и инспираторный стридор. Именно инспираторный стридор является дифференциально-диагностическим критерием между острым ларингитом и ООЛ. При физической нагрузке, в том числе крике, появляется умеренно выраженная инспираторная одышка (шумное дыхание на вдохе), в состоянии покоя инспираторная одышка отсутствует. Как правило, общее поведение ребенка не нарушено, при появлении стридора ребенок становится беспокойным. При перкуссии над легкими определяется ясный легочной звук, аускультативно выслушивается везикулярное дыхание. В половине случаев данная стадия заболевания протекает кратковременно (несколько часов) или может отсутствовать. Дифференциальный диагноз ООЛ проводят с заболеваниями, приводящими к стенотическому дыханию вследствие воспалительного и невоспалительного (травматического, токсического, аллергического) поражения верхних ДП, обтурации просвета гортани инородным телом или объемным образованием (опухоли, пороки развития), ларингоспазма, паралича голосовых складок, наружной компрессии (гнойно-воспалительные заболевания шеи и глотки). Важную роль в этиологической диагностике играет возрастной аспект стридора, его появление в первые месяцы жизни указывает на вероятную аномалию развития верхних ДП, в возрасте 6 мес. - 6 лет превалирует инфекционный фактор, а инспираторный стридор у подростков требует исключения психогенной причины. При сомнении в диагнозе необходимо уточнение анамнестических данных, особенностей клинических проявлений, однако решающее значение имеет диагностическая ларингоскопия и бронхоскопия в условиях стационара. По частоте встречаемости основные причины инспираторного стридора у детей можно расположить в следующем порядке: • острый обструктивный ларингит; • инородное тело гортани; • бактериальный трахеит и др. Инородное тело. При аспирации инородных тел, фиксированных в гортани, в анамнезе может быть эпизод спастического кашля, указывающий на момент аспирации, чаще во время игры или принятия пищи. При этом симптомы развиваются внезапно. Катаральные явления, другие признаки воспаления отсутствуют. Эпиглоттит. Констатация катарального синдрома (кашель, насморк, иногда конъюнктивит), характерна для ООЛ (вирусного крупа) и не характерно для дифтерии и эпиглоттита. Симптомы эпиглоттита необходимо проверять у всех больных с крупом (таблица 7). При подозрении на эпиглоттит важно исключить визуализацию шпателем глотки во избежание возникновения асфиксии!! 16 Таблица 7. Дифференциально-диагностические критерии эпиглоттита и вирусного крупа (по DeSoto H., 1998 с изменениями) Признак Возбудитель Возраст Начало Локализация стеноза Температура тела Интоксикация Дисфагия Боль в горле Нарушение дыхания Кашель Положение пациента Рентгенографические признаки Эпиглоттит H. influenzae b, пневмококк, S. aureus Любой Внезапное Над гортанью Высокая Выраженная Тяжелая Выраженная Есть Редко Сидит прямо с открытым ртом Тень увеличенного надгортанника Круп Вирусы парагриппа, гриппа и др. Чаще от 6 месяцев до 6 лет Постепенное Под гортанью Чаще субфебрильная Умеренная или отсутствует Отсутствует или легкая Умеренная или отсутствует Есть Специфический Любое Симптом «шпиля» Дифтерийный круп характеризуется постепенным прогредиентным развитием, на фоне умеренно выраженных явлений интоксикации появляются признаки ларингита. В дальнейшем с развитием фибринозных наложений в гортани развивается клиника стеноза и нарастают проявления дыхательной недостаточности, дисфония прогрессирует до афонии, нарастает отек шеи. Фибринозные налеты в гортани нередко сочетаются с фибринозными наложениями в глотке. Паратонзиллярный абсцесс возникает 4-6 день ангины: боль в горле, затруднение при глотании, поперхивание пищей. При осмотре - отечность и гиперемия мягкого неба, ассиметрия за счет выпячивания небной миндалины, которые распространяются на гортань и медиастинум. Абсцессы у корня языка могут приводить к асфиксии. Помощь - госпитализация в хирургическое или ЛОР-отделение – вскрытие. Заглоточный абсцесс развивается в результате нагноения заглоточных лимфатических узлов или клетчатки вокруг них, на фоне аденоидита или ангины. Чаще встречается у детей до 3 лет. В грудном возрасте возможно инфицирование из трещин сосков матери, при мастите. Из клинических проявлений возможны затруднение дыхания, гнусавость, нарушения глотания, боль в горле, лихорадка, признаки токсикоза, менингизм, стридор, дисфагия. При осмотре выявляются отечность задней стенки глотки, флюктуация при пальцевом обследовании, визуализация глотки - на фоне седативных (диазепам 5мг/кг) из-за опасности остановки дыхания. Срочная госпитализация с соблюдением принципов транспортировки ребенка с обструкцией верхних ДП. Сохранение симптомов стеноза гортани более 2 недель указывает на подострые или хронические стенозы гортани, обусловленные поражением 17 других органов и систем, сдавлением извне, или обтурацией гортани, или являющимися осложнением интубации трахеи, врожденной патологии. Подскладковая гемангиома - проявляется на втором – третьем месяце жизни ребенка признаками стеноза гортани, который медленно прогрессирует до полной обструкции. Чаще встречается у девочек. Характерен стридор, реже дифония, дисфагия. Часто имеются гемангиомы кожи и слизистых. ЛЕЧЕНИЕ Лечение пациентов с нетяжелыми формами ОЛТ при ОРВИ в настоящее время возможно (при отсутствии противопоказаний) проводить в амбулаторных условиях. Показания для обязательной госпитализации при развитии стеноза гортани: 1.Все дети со 2-й и выше степенью стеноза гортани. 2. При 1-й степени: - дети до года жизни; - отсутствие эффекта от проводимой терапии; - предшествующие применения кортикостероидов; - недоношенность; - сопутствующая патология; - врожденные аномалии развития гортани (laryngomalacia, trachea-malacia и т.д.); - эпидемиологические показания; - социальные показания. Немедленная госпитализация необходима при подозрении на эпиглоттит, паратонзиллярный или заглоточный абсцесс, дифтерию гортани, аспирацию инородного тела, отек Квинке, химический ожог ДП или неопределенный диагноз; при наличии в анамнезе тяжелой обструкции ДП, в т.ч. крупа; при выраженном беспокойстве родителей, удаленном расположении местонахождения ребенка от клиники, отсутствии транспорта. Общие принципы терапии в амбулаторных условиях. Лечение пациентов с диагнозом «ОРВИ, ларинготрахеит, стеноз гортани 0» легкой и средней степени тяжести без признаков стеноза гортани осуществляется при отсутствии других противопоказаний в амбулаторных условиях, при тяжелом течении – в условиях стационара, и предусматривает одновременное решение нескольких задач: - устранение интоксикационного и катарального синдромов - предупреждение развития осложнений со стороны гортани и других органов - предупреждение распространения инфекции. Выбор метода лечения пациентов зависит от клинической формы заболевания, степени проявлений симптомов, и может быть разным – от симптоматических средств до выполнения неотложных и реанимационных мероприятий и включает: 18 Режим. Диета. Методы медикаментозного лечения: - средства этиотропной терапии - средства патогенетической терапии - средства симптоматической терапии Методы немедикаментозного лечения: - физиотерапевтические методы - физические методы снижения температуры - санация верхних ДП (носовых ходов) - аэрация помещения - гигиенические мероприятия В целом для оптимизации выбора рациональной тактики лечения ОЛТ можно выделить два направления: плановую терапию и экстренную. Круп – неотложное состояние, требующее экстренной диагностики и терапии на догоспитальном этапе. В случае развития стеноза гортани у ребенка врач при оказании помощи на дому (вызов на дом) анализирует клиникоанамнестические данные и оценивает степень тяжести стеноза (шкала Уэстли) для решения вопроса о госпитализации и выбора тактики рациональной фармакотерапии. В отечественной практике традиционно позиционируется обязательная ранняя госпитализация пациентов как необходимое условие успешного лечения. По данным мировой литературы пациенты со стенозом гортани 1-й степени и при наличии условий для ухода за больным ребенком, адекватного комплайнса с родителями, могут лечиться в амбулаторных условиях. Стеноз гортани 2-й степени требует неотложной терапии и обязательной госпитализации, а 3-й степени – экстренной помощи с госпитализацией в отделение реанимации и интенсивной терапии. Алгоритм оказания медицинской помощи при ОСЛТ представлен в таблице 8. Таблица 8. Алгоритм оказания медицинской помощи детям при остром обструктивном ларинготрахеите в зависимости от степени стеноза I cтепень, < 2 баллов II cтепень, 3-7 баллов эмоциональный и психический покой доступ свежего воздуха комфортное положение для ребенка увлажненный воздух жаропонижающие – по показаниям контроль ЧДД, ЧСС, пульсоксиметрия Вызов СМП, Вызов СМП, экстренная госпитализация Будесонид суспензия 0,5 -1 мг ингаляционно Будесонид суспензия в III cтепень, > 8 баллов Госпитализация в ПИТ/ОРИТ При пульсоксиметрии Sat О2 < 92% увлажненный кислород Дексаметазон 0,6 мг/кг в/м или преднизолон 2-5 мг/кг в/м 19 через небулайзер с 2 мл физиологического р-ра Переоценка симптомов через 20 минут При улучшении состояния каждые 12 час. до купирования стеноза гортани стартовой дозе 2 мг однократно ингаляционно через небулайзер или по 1 мг дважды с интервалом 30 мин. до купирования стеноза гортани или Будесонид суспензия 2 мг однократно ингаляционно через небулайзер или по 1 мг дважды с интервалом 30 мин. Дексаметазон 0,6 мг/кг в/м Переоценка симптомов или преднизолон 2-5 мг/кг в/м через 20 минут При стабилизации состояния Будесонид суспензия 0,5 мг каждые 12 час. до купирования стеноза гортани При стабилизации состояния Будесонид суспензия 0,5 мг каждые 12 час. до купирования стеноза гортани По показаниям интубация/трахеостомия При отсутствии эффекта от ингаляций: При отсутствии эффекта и /или снижении Sat О2 < 92% перевод в ПИТ/ОРИТ Дексаметазон 0,6 мг/кг в/м или преднизолон 2-5 мг/кг в/м Госпитализация Первая линия терапии крупа - введение ГКС (уровень доказательности А I), среди которых преимущество имеет небулизированный будесонидсуспензия (уровень доказательности А I). Терапия иГКС настолько быстро и эффективно купирует симптомы ООЛ, обусловленные отеком слизистой оболочки ДП, что получила название «медикаментозной трахеотомии». Путь введения ГКС: важно учитывать, чтобы путь введения не создавал дополнительного беспокойства для ребенка, т.к. это может способствовать нарастанию обструкции. В этой связи ингаляционный способ доставки ГКС в сравнении с внутримышечным и внутривенным введением является безболезненным, менее беспокоящим пациента, и более безопасным в случае повторных введений ГКС. Низкий уровень будесонида, определяемый в кровотоке, в сочетании с высоким клиренсом на 1 кг массы и коротким периодом полувыведения позволяет использовать одинаковые дозы будесонида через небулайзер детям дошкольного возраста и взрослым без повышения риска развития нежелательных побочных реакций. Средством доставки будесонида при ОСЛТ является небулайзер. Для будесонида в форме суспензии для ингаляций характерно быстрое начало противовоспалительного эффекта – уже в течение 15–30 минут с максимальным улучшением через 3–6 часов. Небулайзеры: рекомендуется использовать аппараты, сертифицированные в соответствие с европейским стандартом (EN 135544-1) 20 Кратность введения и длительность терапии ГКС: будесонид – единственный иГКС с возможным однократным назначением в сутки. При недостаточном эффекте после проведения первой ингаляции (через 20-30 мин) рекомендовано повторное введение ИГКС, а затем – парентеральный путь введения ГКС (в/м). В большинстве случаев достаточно однократного применения системных ГКС. Длительная стероидная терапия ООЛ не оправдана. При улучшении состояния дозу иГКС снижают. Дексаметазон более предпочтителен для парентерального введения и имеет больший период полувыведения по сравнению с преднизолоном. При недостаточном эффекте после введения первой дозы системных ГКС необходимо обеспечение венозного доступа, начала парентерального введения системных стероидов и проведения инфузионной терапии. Другие методы купирования крупа. Использование увлажняющих ингаляций при развившемся стенозе неэффективно и только затягивает назначение эффективной терапии. Ингаляции увлажненного воздуха, антигистаминные и т.д. при ООЛ должны использоваться только в комплексе с ГКС. Необоснованное назначение устаревших, утративших свою клиническую значимость и малоэффективных лекарственных средств способствует полипрагмазии, неизбежному росту побочных эффектов и снижению качества лечения. Интубация и трахеостомия осуществляются при неэффективности консервативной терапии и проведении реанимационных мероприятий. Альфа-адреномиметики. При принятии решения о назначении конкретного препарата и способа его применения необходимо учитывать клиническую картину, эмоциональное состояние ребенка, фармакоэко-номическую эффективность. Так, несмотря на высокую эффективность введения альфаадреномиметиков (эпинефрин, нафазолин) с помощью небулайзера, не рекомендуется их использование в качестве монотерапии крупа в связи со значительным риском развития синдрома рикошета (повторный стеноз). Кроме того, необходимость повторных введений, трудности соблюдения терапевтической дозировки препарата сопряжены с высокой частотой системных побочных эффектов. В этой связи после введения альфаадреномиметиков в течение 30 минут пациент должен находиться под тщательным наблюдением с обязательным введением иГКС. Бронхолитическая терапия (беродуал, сальбутамол в ингаляциях через небулайзер) оправдана при присоединении клинических проявлений бронхообструктивного синдрома (обструкции нижних ДП) – затруднение вдоха и выдоха (двухфазный стридор) и проводится вместе с ингаляцией иГКС. Седативная терапия нежелательна, т.к. нивелирует возможность оценки тяжести состояния ребенка, а значит, не позволяет назначать адекватную терапию. Кроме того, применение седативных средств приводит к расслаблению и уменьшению сократительной активности скелетной (в том числе дыхательной) мускулатуры; подавлению кашлевого рефлекса; угнетению дыхательного центра. Более оправдано с этих позиций создание 21 психологического охранительного режима с исключением травмирующих медицинских манипуляций. Плановая терапия направлена на устранение основных симптомов заболевания ОРВИ (таблица 9) и профилактику острого стеноза гортани. При установлении диагноза «острый ларинготрахеит» у детей раннего возраста в первую очередь рекомендуется поддержание комнатной температуры на уровне максимум 18 градусов и влажности 55-65%, что препятствует пересыханию слизистой верхних ДП и является основным методом профилактики стеноза гортани. Создание в помещении эффекта «тропической атмосферы» не улучшает состояние пациента (сила даказательности В). Высока эффективность ингаляций физиологическим раствором через небулайзер 3-4 раза в день. Рекомендованная длительность одной ингаляции 10 минут. Небулизация с физиологическим раствором увлажняет ДП, снижает интенсивность кашля и в какой-то мере уменьшает выраженность отека гортани. Теплое питье показано как отвлекающая процедура. Препараты вводятся перорально, так как любая инъекционная терапия вызывает боль, которая в свою очередь провоцирует усиление симптомов крупа. Необходимо обеспечить ребенку максимально комфортные условия и избегать ненужных исследований и процедур. Противовирусные препараты: эффективны в первые 48 часов от начала заболевания ОРВИ. Антибактериальная терапия: эффективность при вирусном крупе не доказана. Показаниями к назначению АБП при ОЛТ, ООЛ являются: - микоплазменная этиология заболевания или подозрение на нее (применяются АБП из группы макролидов (сила доказательности А), длительность курса – 7–14 (для азитромицина – 3–5) дней; - признаки бактериальных осложнений или сопутствующих состояний (сила доказательности А). 22 Таблица 9. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, используемых для лечения детей при ОРВИ (парагрипп, аденовирусная, РС-инфекция, грипп) Лекарственная группа Интерфероны (L03AB) Другие иммуностимуляторы (L03AХ) Умифеновир (J06BA) Лекарственные средства Интерферон альфа Показания Клинические проявления ОРВИ Меглюмина Клинические проявления акридонацетат ОРВИ. Противопоказан детям до 4 лет, беременным, кормящим грудью, при повышенной чувтсвительности к препарату Тилорон Клинические проявления ОРВИ. Противопоказан детям до 7 лет, беременным, кормящим грудью, при повышенной чувтсвительности к препарату Анаферон детский Клинические проявления ОРВИ. Применяется с 1 мес. жизни Когацел Клинические проявления ОРВИ. Противопоказан детям до 3 лет, беременным, кормящим грудью, при повышенной чувтсвительности к препарату Метилфенилтиомет Клинические проявления илдиметиламиномет ОРВИ. илгидроксиб роминдол карбоновой кислоты этиловый эфир Уровень доказател ьности* 2+ 2+ 2+ 2+ 2+ 2+ Производные пропионовой кислоты (M01AE) Анилиды (N02BE) Ибупрофен При повышении 2++ температуры тела более 380С Парацетамол Муколитические препараты (R05FB) Амброксол При повышении 2++ температуры тела более 380С При наличии 2+ малопродуктивного кашля, трудно отделяемой мокроты При наличии 2+ малопродуктивного кашля, Бромгексин 23 Ацетил цистеин Прочие средства системного действия для лечения обструктивных заболеваний ДП (R03DX) Селективные бета2адреномиметики (R06AE) Фенспирид Сальбутамол Фенотерол Производные пиперазина (R06AE) Цетиризин трудно отделяемой мокроты При наличии малопродуктивного кашля, трудно отделяемой мокроты При наличии катарального синдрома При наличии бронхообстуктивного синдрома При наличии бронхообстуктивного синдрома С антиэкссудативной и противоаллергической целью 2+ 2+ 2+ 2+ 2+ Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствие с рейтинговой схемой. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории РФ, назначаются в соответствие с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной ВОЗ, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. Приназначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраства в соответствие с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускается в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 ст.37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» В отношении детей с атопией оправданно включение в комплексную терапию компенсированного стеноза гортани Н1-гистаминолитика 2-го поколения (цетиризин). После ликвидации острых проявлений стеноза гортани с целью разжижения и удаления мокроты из ДП при сохраняющемся кашле, обструкции нижних ДП назначают бронхо- и муколитические препараты внутрь или в ингаляциях (амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин) или комбинированные (сальбутамол + бромгексин + гвайфенезин). Детям старше 2 лет возможно назначение фенспирида в сиропе. Прогноз крупа с использованием ГКС улучшился. На сегодняшний день иГКС рассматриваются как «первая линия» в терапии крупа независимо от степени тяжести. Раннее введение ГКС при оказании неотложной помощи на амбулаторном этапе с последующей госпитализацией пациента существенно сокращает сроки купирования стеноза гортани, улучшает прогноз, способствует сокращению количества госпитализаций (в т.ч. повторных) и сроков 24 пребывания в стационаре, уменьшению потребности в дополнительных назначениях, снижает повторные обращения (сила доказательности А). Тактика ведения на дому пациента с ООЛ: Активное посещение участкового врача на дому в остром периоде болезни, в случае госпитализации - на следующий день после выписки из стационара Продолжение при необходимости симптоматической терапии ОРВИ Вакцинация проводится не ранее чем через 2 недели после полного выздоровления. Диспансерное наблюдение, реабилитация (таблица 9). За лицами, перенесшими неосложненные формы ОРВИ с синдромом ларинготрахеита, диспансерное наблюдение не устанавливается. Пациенты, перенесшие осложненные формы, подлежат диспансеризации: - стеноз гортани – 2 мес. - поражение ЛОР-органов (гайморит, гнойный отит) – не менее 3 мес.; - пневмония – 12 мес. Таблица 9. Основные направления диспансерного наблюдения и реабилитации при остром ларинготрахеите у детей № п/п 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Критерии Частота обязательных контрольных обследований участковым врачом (ВОП/СВ, педиатр) Длительность наблюдения Показания и периодичность консультаций врачей специалистов Перечень и периодичность лабораторных и др. специальных исследований Лечебно-профилактические мероприятия Клинические критерии эффективности диспансеризации Порядок допуска переболевших в ДДУ, и детские закрытые, летние оздоровительные учреждения Острый ларингит/ ларинготрахеит не требуется Стеноз гортани не требуется не требуется 1-2 мес. врач- отоларинголог через 1 мес. после выздоровления не требуется не требуется поливитаминные комплексы интерфероны, индукторы интерферонов, поливитамины, адаптогены растительного происхождения полное выздоровление, отсутствие признаков перехода в хроническое заболевание выписываются участковым врачом на 7-10 сут. при наличии клинического выздоровления после консультации ЛОР-врача полное выздоровление выписываются участковым врачом на 7-10 сут. при наличии клинического выздоровления 1 раз в мес. 25 Профилактика Снижению заболеваемости ларингитами способствует профилактика простудных заболеваний, закаливание организма, своевременная санация носа, околоносовых пазух и глотки, а также исключение вредных привычек. Вакцинация от гриппа, пневмококковой инфекции. Профилактика стеноза гортани. При первичной постановке диагноза ОЛТ невозможно предугадать, будет ли у ребенка круп или нет. Реальными мерами профилактики крупа у пациентов с ОЛТ является увлажнение ДП и пребывание пациента в прохладном помещении, особенно в ночное время. При рецидивирующем СЛТ – в периоде реконвалесценции для предупреждения формирования гиперчувствительности гортани и бронхов – 1-2 мес. гипосенсибилизирующая терапия блокаторами Н1 гистаминовых рецепторов (цетиризин). Список литературы 1. Круп у детей (острый обструктивный ларингит) МКБ-10 J05.0: клинические рекомендации. – Москва: Оригинал-макет, 2014. – 32 с. 2. Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниями/ Под ред. И.И. Балоболкина, В.А. Булгаковой. – М.: ООО «Мединформагентство», 2011. – 264 с. 3. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных заболеваний (ОРЗ), лечению пневмонии у детей/Под ред. А.А. Баранова, 2013 – 21 с. 4. Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям, больным парагриппом, 2013. 5. Общая врачебная практика: национальное руководство. В 2 т. /под ред. Акад РАМН И.Н.Денисова, проф. О.М. Лесняк.— М.:ГЭОТАР-Медиа, 2013.— 1т.976 с и 2т.888 с. 6. Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / Под ред. А.А.Баранова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 — 608 с. 7. Савенкова, М.С. Современные аспекты этиопатогенеза и тактики ведения детей с острым стенозирующим ларингитом // Педиатрия. 2008. Т. 87, №1. С. 133-138. 8. Knutson D., Aring A. Viral Croup // Am. Fam. Physician. —2004. — № 69. — Р. 535–540, 541–542. 9. Russell K., Wiebe N., Saenz A. et al. Glucocorticoids for croup (Cochrane Review). The Cochrane Library. 20041: CD 001955; 10. Syed I., Тassone P., Sebire P. Et al. Acute menegment of сroup in children/ Br. J. Hosp. Med. (Lond.) 2009; 70 (1): 4-6. 11. Russell K. F., Lyang Y., O’Gorman K., Johnson D. W., Klassen T. P. Glucocorticoids for croup // Cochrane Database Systеmic reviews. 2011, Jan 19; (1). 26 12. Geelhoed G. C., Macdonald W. B. Oral and inhaled steroids in croup: a randomized, placebo-controlled trial // Pediatr Pulmonol. 1995; 20 (6): 355– 361. 13. Guideline for the diagnosis and management of croup. Alberta Clinical Practice Guidelines, 2005 14. Johnson D. Croup. Clinical Evidence. 2009; 03: 321. 15. Neto G.M., Kentab O., Klassen T.P., Osmond M.H. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup. Academic Emergency Medicine. 2002; 9:873–879. 27