заболевания орбиты - Дагестанская государственная

Государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего профессионального образования
«Дагестанская государственная медицинская академия »
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра глазных болезней №1 с усовершенствованием врачей
УТВЕРЖДАЮ
Заведующий кафедрой
глазных болезней № 1 с УВ
Алиев А-Г.Д.
«___»__________2015г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ СТУДЕНТАМ
ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРБИТЫ И СЛЕЗНЫХ ОРГАНОВ
Факультет: педиатрический
Курс: 4
Авторы: Алиев А-Г. Д., Максудова З.Н., Шарипова Д.Н., Закиева С.И.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ N 6 4часа
Цель занятия: ознакомить студентов с поликлинической документацией и
работой поликлинического
врача-офтальмолога. Научить
диагностировать
наиболее часто встречающиеся заболевания орбиты, слезных органов и проводить
лечение и профилактику этих заболеваний.
Студент должен знать: особенности строения орбиты, причины слезотечения:
неправильное положение или облитерация слезных точек, нарушение
всасывательной
способности, сужение
или закрытие слезных канальцев,
непроходимость слезно-носового канала, а также вопросы этиологии, клиники,
лечения и возможные осложнения острого и хронического дакриоцистита, а так же
дакриоцистита новорожденного.
Студент должен уметь: проводить пробу с флюоресцеином для определения
проходимости слезоотводящих путей; вести амбулаторный прием больных с
наружным заболеванием глаз, определить проходимость слезоотводящих путей,
оформлять поликлиническую документацию.
СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
ДАКРИОАДЕНИТ
Дакриоаденит - воспалительное заболевание слезной железы.
Дакриоаденит может быть острым и хроническим.
Острое воспаление слезной железы встречается обычно у детей. Как правило
вторичный (осложнение гриппа, ангины, различных кишечных инфекций). Однако
чаще дакриоаденит возникает на фоне эпидемического паротита (свинки). А иногда
у вакцинированных детей дакриоаденит бывает единственным проявлением
эпидемического паротита или сочетаться с орхитом.
Клиника. У пациента возникает припухлость верхнего века, которая быстро или
постепенно увеличивается в размерах. Веко гиперемировано, отечно, болезненно.
За счет отека край века приобретает S-образную форму. В течение нескольких дней
процесс быстро прогрессирует: припухлость, и отек века увеличиваются, в
результате чего глаз может быть закрыт отекшим веком. Боли усиливаются. Под
давлением плотной отечной слезной железы глазное яблоко смещается вниз и
кнутри, вследствие чего появляются жалобы на двоение в глазах. Боли в области
железы очень сильные, пациент не дает притронуться к железе. Общие жалобы:
головная боль, слабость, разбитость, повышается температура тела. Увеличиваются
регионарные лимфатические узлы, отек распространяется на височную область. У
пациентов со сниженным иммунитетом дакриоаденит может осложниться
абсцессом слезной железы или флегмоной, которая распространяется и на жировую
клетчатку в орбите. Прогноз чаще всего благоприятный и пациент выздоравливает
в течение двух недель.
Хронический дакриоаденит возникает при различных заболеваниях крови, при
сифилисе, туберкулезе. Клиника таких дакриоаденитов стерта. Лечение
заключается в терапии основного заболевания.
ДАКРИОКАНАЛИКУЛИТ
Дакриоканаликулит – это воспалительное заболевание слезного канальца.
Встречается довольно редко, чаще вторично на фоне воспалительных заболеваний
глаз, конъюнктивы. Наиболее характерно хроническое течение. Воспалительный
процесс в слезных канальцах возникает при попадании в них пыли, соринок. Во
многих случаях каналикулит вызывают грибки.
Клиника: слезотечение, гнойное отделяемое из медиального угла глаза, иногда
припухлость и покраснение в уголке глаза. При надавливании на область слезного
канальца, происходит выделение гнойного содержимого из слезных точек.
Лечение: Проводится хирургическое лечение. Осложнением каналикулита может
быть его сужение стриктура или облитерация.
ДАКРИОЦИСТИТ
Дакриоцистит это гнойное воспаление слезного мешка и окружающей его
клетчатки. Слезная жидкость застаивается в слезном мешке, и создаются условия
для развития инфекции в слезном мешке, однако дакриоцистит может развиться и
без предшествующей инфекции. Поскольку нарушение оттока слезы бывает
постоянным, дакриоцистит приобретает хроническое течение.
Клиника: слезотечение, слизисто-гнойное отделяемое из глаза. Пациент не может
открыть глаз. Температура тела повышается до высоких цифр. Появляются
головная боль, слабость, разбитость. В области слезного мешка может возникнуть
болезненное выпячивание. Иногда это выпячивание достигает значительных
размеров. При попытке промывания слезных путей промывающая жидкость в
носовой ход не проходит.
При длительном течении дакриоцистита может развиться гнойная язва
роговицы, которая образуется при незначительном механическом повреждении
роговицы. При этом в условиях постоянного существования инфекции в слезном
мешке, язва роговицы принимает упорное течение и плохо поддается лечению.
Возникновение язвы роговицы – это показание для срочного проведения
хирургического лечения дакриоцистита.
Лечение хронического дакриоцистита. Хирургическим путем слезный мешок
рассекают и создают соустье между ним и полостью носа. Эта операция
восстанавливает отток слезы.
Дакриоцистит новорожденных возникает по причине того, что к моменту
рождения не открывается (вследствие аномалии развития) носовое устье
носолезного протока и создается препятствие оттоку слезы. Слезная жидкость
застаивается в слезном мешке. Создается благоприятная среда для развития
микрофлоры. Чаще всего затруднение оттока слезы проявляется, когда ребенок
начинает плакать слезами. Но иногда уже в первые недели жизни появляется
слезотечение и слизисто-гнойное отделяемое из глаз. При надавливании на область
слезного мешка появляются гнойные выделения из слезных точек. В области
слезного мешка имеется небольшая припухлость. Иногда появляется покраснение
конъюнктивы. При проведении промывания слезных путей промывающая
жидкость не проходит в носовой ход. Лечение необходимо начинать в ранние
сроки, иначе заболевание приобретает хроническое течение.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ СЛЕЗНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Гипоплазия слезной железы - наследственная аномалия, характеризующаяся
недоразвитием железы. Крайняя степень – аплазия. Клиническая картина зависит
от степени сохранности функции слезных желез. При недостаточной выработке
слезной жидкости или ее отсутствии уже в детском возрасте возникают сухие
воспалительные процессы в переднем отделе глаза.
Лечение заключается в пересадке в конъюнктивальную полость протока (стенонов
проток) околоушной слюнной железы. При этом слюнная железа выделяет в
полость конъюнктивы слюну, состав которой отдаленно похож на состав слезной
жидкости. Результаты операции обычно удовлетворительные, зрение удается
сохранить.
Гипертрофия
слезной
железы
– увеличение
размера
железы,
сопровождающееся ее гиперфункцией, при этом пациента беспокоит постоянное
слезотечение, кроме этого возникает мацерация кожи в местах слезотечения и
присоединяются различные инфекции.
Лечение заключается в снижении продукции слезной жидкости. Для этого часть
слезной железы резецируют. Возможно проведение диатермокоагуляции или
склерозирования части железы.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ СЛЕЗООТВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Патологии слезных канальцев (отсутствие, узкое устье, узкая шейка). При
всех этих аномалиях развития возникает слезостояние и слезотечение. Лечение
оперативное. Пластические операции, выполняющиеся не ранее, чем пациенту
исполнится 14 лет. Часто сужения и закрытия просвета слезных путей возникают
после воспалительных заболеваний глаз. Иногда патологические изменения в
слезоотводящих путях развиваются вследствие ятрогенного воздействия. Лечение
этих состояний оперативное.
Стеноз носослезного канала бывает врожденным, но значительно чаще возникает,
как осложнение длительного воспалительного процесса в слезоотводящих путях.
Лечение консервативное.
Проводят
промывание
слезоотводящих
путей
растворами новокаина, дикаина, гидрокортизона. Затем носослезный канал
бужируют, и снова промывают. Курс лечения 5-7 процедур. В случае
неэффективности показано хирургическое лечение
Патологии
слезных
точек
(отсутствие,
недоразвитие,
сужение,
дислокация). Диагноз аномалии слезных путей можно поставить с двухмесячного
возраста ребенка, так как у новорожденного слеза выделяется незначительно.
Когда функция слезной железы становится более активной, при аномалиях
развития слезных путей происходит стояние слезы и слезотечение. Недоразвитой
или отсутствующей может быть одна из двух слезных точек в глазу, тогда
аномалия развития может остаться незамеченной, поскольку затруднения оттока
слезной жидкости не происходит.
Лечение хирургическое. После восстановления проходимости слезной точки в
течение 2-3 дней проводят бужирование слезной точки. При отсутствии слезной
точки выполняют пластическую операцию по формированию слезной точки и
соединению ее со слезным канальцем.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРБИТЫ
Патология орбиты (глазницы) включает в себя все возможные изменения в ее
костных стенках, в периосте, теноновой капсуле и ретробульбарной клетчатке.
Причиной их могут являться врожденные аномалии, воспаления и опухоли, а также
повреждения и общие болезни. Орбитальная патология почти всегда является
вторичной.
Аномалии развития орбиты
Аномалии развития орбиты встречаются крайне редко и исключительно при
комбинированных уродствах типа крани-остенозов (преждевременный синостоз
швов черепа), башенного черепа, болезни Крузона («голова попугая»), когда
изменяются конфигурация и размеры орбиты.
Значительные костные изменения орбиты в виде увеличения и деформации
присущи мандибуло-фациальному дизостозу, гидроцефалии и микроцефалии,
мозговым орбитальным грыжам, болезни Марфана и др.
Выраженное увеличение размеров орбиты и истончение ее стенок бывают у лиц с
врожденной глаукомой вследствие значительного увеличения глаза в течение
первых лет жизни, а уменьшение орбиты встречается при микрофтальме и
анофтальме. Полиморфные изменения орбиты характерны для такого
казуистического уродства, как циклопия.
Большая часть указанных изменений орбиты так или иначе сказывается на
расположении глазного яблока. Наиболее часты и характерны такие симптомы, как
экзофтальм, энофтальм, увеличение или уменьшение межокулярного расстояния,
уменьшение или увеличение размеров, асимметрия и деформация глазной щели и
т. д. Лечение изменений костей орбиты безуспешно и поэтому, как правило, не
предусматривается.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРБИТЫ
Воспалительные заболевания орбиты проявляются болями в орбите, головными
болями, общим беспокойством, повышением температуры, нарушением сна и
аппетита. Боли усиливаются при движениях глаз. В зависимости от локализации
воспалительного процесса и его интенсивности появляется экзофтальм, смещается
глазное яблоко и ограничивается его подвижность. Одновременно с этим возникает
диплопия (двоение в глазах). Эти изменения обусловливаются отеком,
инфильтрацией, кровоизлияниями в мягкие ткани, а также периоститами и
кариесом стенок глазницы или изменениями в сосудах. Воспалительные процессы
в глазнице у детей встречаются чаще всего в виде флегмоны, и тенонита. Что
касается периостита, кариеса, тромбофлебита, эмпием придаточных полостей, то
они в настоящее время иногда бывают только у взрослых на почве сифилиса или
костного туберкулеза.
Поскольку воспалительные процессы орбиты имеют сходную клиническую
картину и требуют значительного применения прежде всего сульфаниламидов и
антибиотиков широкого спектра действия вне зависимости от этиологических
факторов, целесообразно охарактеризовать такую наиболее грозную патологию,
как флегмона орбиты.
Флегмона орбиты. Процесс характеризуется быстрым развитием отека и
гиперемии век, они горячи на ощупь, плотны. Отек и гиперемия распространяются
иногда на область корня и спинки носа, щеку или на всю соответствующую
половину лица. Глазная щель сомкнута, заметен экзофтальм, хемоз. Подвижность
глазного яблока во все стороны бывает ограничена. Больной жалуется на сильные
тупые боли за глазом, усиливающиеся при попытке взгляда в сторону или при
давлении на глаз. Однако определенных болезненных точек, какие бывают при
периоститах и синуситах, нет. Большей частью процесс имеет прогрессирующее
течение. Заболевание сопровождается тяжелым общим состоянием, резкой
слабостью, высокой температурой. Резко увеличена СОЭ, имеется лейкоцитоз,
сдвиг формулы крови влево.
Рентгенологически выявляется понижение прозрачности орбиты и прилегающих
придаточных пазух носа.
Со стороны ЛОР-органов в первые дни изменений не бывает. Однако в
последующем нередко отмечаются выделения из среднего носового хода и
отечность средней носовой раковины.
В большинстве случаев флегмона орбиты развивается в течение первых суток
после появления первых признаков. С нарастанием симптомов может возникать не
только диплопия, но и снижение зрения. На глазном дне иногда наблюдаются
легкие застойные, но чаще невритические изменения диска зрительного нерва. В
половине случаев даже на высоте развития процесса на глазном дне никакой
патологии не отмечается. Сравнительно часто бывают стойкие параличи глазных
мышц.
Контрольные вопросы.
1. Признаки дакриоцистита новорожденного.
2. Методы лечения флегмоны слезного мешка.
3. Лечение хронического дакриоцистита.
4. Осложнения признаки при заболеваниях слезных органов.
5. Классификация заболеваний орбиты.
6. Принципы диагностики заболеваний орбиты.
ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ:
Вариант 1.
1.Самой тонкой стенкой орбиты является:
1. наружная стенка;
2. верхняя стенка;
3. внутренняя стенка;
4. нижняя стенка;
5. правильно все.
2.Через верхнюю глазничную щель проходят:
1. глазничный нерв;
2. глазодвигательные нервы;
3. основной венозный коллектор глазницы;
4. все перечисленное.
3.Канал зрительного нерва служит для прохождения:
1. зрительного нерва;
2. глазничной артерии;
3. и того, и другого;
4. ни того, ни другого.
4.Слезный мешок расположен:
1. внутри глазницы;
2. вне глазницы;
3. частично внутри и частично вне глазницы.
5.Веки являются:
1. придаточной частью органа зрения;
2. защитным аппаратом органа зрения;
3. и тем, и другим;
4. ни тем, ни другим.
Вариант 2
1.При параличе лицевого нерва имеет место:
1. лагофтальм (заячий глаз);
2. дистрофический кератит;
3. птоз;
4. все перечисленное;
2.Воспаление слезной железы может развиться как осложнение:
1. кори;
2. скарлатины;
3. паротита;
4. ангины и гриппа;
5. всего перечисленного.
3.Кардинальными признаками дакриоцистита у новорожденных являются все
перечисленные, кроме:
1. светобоязни;
2. слезостояния;
3. слезотечения;
4. слизистого или гнойного отделяемого из слезных точек при надавливании на
область слезного мешка.
4.Осложнениями нелеченного дакриоцистита новорожденных могут быть:
1. флегмона слезного мешка;
2. образование свищей слезного мешка;
3. флегмона орбиты;
4. все перечисленное верно.
5.Методами лечения врожденного дакриоцистита у детей являются все
перечисленное, исключая:
1. толчкообразный массаж области слезного мешка сверху вниз;
2. промывание слезных путей под напором;
3. зондирование слезно-носового канала экстирпацию слезного мешка;
4. дакриоцисториностомию.
Вариант 3
1.Слеза активно проводится в нос из конъюнктивального мешка благодаря:
1. капиллярности слезных точек и слезных канальцев;
2. сокращению слезного мешка;
3. силе тяжести слезы;
4. отрицательному давлению в слезном мешке;
5. всему перечисленному.
2.Бактерицидное действие слезы обеспечивает присутствие в ней:
1. лидазы;
2. химопсина;
3. лизоцима;
4. фосфатазы.
3Мелкие железки Краузе, расположенные в сводах конъюнктивальной полости,
выделяют:
1. сальный секрет;
2. слизистый секрет;
3. слезу;
4. правильно все
4.У новорожденных часто во время сна веки смыкаются не полностью из-за того,
что:
1. короткие веки и слабо развиты мышцы век;
2. несовершенна иннервация мышц век черепно-мозговыми нервами;
3. глаза выступают вперед из-за относительно неглубокой глазницы;
4. верно все перечисленное.
5.Нормальное слезоотделение формируется у детей обычно к:
1. 1 месяцу жизни;
2. 2-3 месяцам жизни;
3. месяцам жизни
4. году жизни.
Вариант 4
1.При флегмоне орбиты наблюдается:
1. отек и гиперемия век;
2. хемоз конъюнктивы;
3. офтальмоплегия;
4.все перечисленное.
2.К причинам, вызывающим периоститы, относятся:
1. заболевания придаточных пазух носа;
2. дакриоцистит;
3. фурункулы кожи лица;
4. кариес зубов;
5. все перечисленное верно.
3.Клинические признаки остеопериостита орбиты:
1. экзофтальм;
2. ограничение подвижности глазного яблока;
3. болезненность при надавливании;
4. отек век;
5. все перечисленное верно.
4.Флегмона орбиты может быть вызвана:
1. распространением инфекции из прилегающих анатомических структур;
2. распространением инфекции метастатическим путем из отдаленного очага;
3. проникающим ранением с наличием инородного тела;
4. всем перечисленным;
5. ничем из перечисленного.
5.Неотложная помощь при флегмоне:
1. вскрытие и дренирование орбиты;
2. холод;
3. токи ультравысокой частоты;
4. все перечисленное.
Вариант 5
1.К слезопродуцирующим органам относятся:
1. слезная железа и добавочные слезные железки;
2. слезные точки;
3. слезные канальцы;
4. все перечисленное.
2.Иннервация слезной железы осуществляется:
1. парасимпатической нервной системой;
2. симпатической нервной системой;
3. по смешанному типу;
4. соматической нервной системой.
3.Слезноносовой канал открывается в:
1. нижний носовой ход;
2. средний носовой ход;
3. верхний носовой ход;
4. правильно Б и В.
4.Кардинальными признаками дакриоцистита у новорожденных являются все
перечисленные, кроме:
1. светобоязни;
2. слезостояния;
3. слезотечения;
4. слизистого или гнойного отделяемого из слезных точек при надавливании на
область слезного мешка.
5.Осложнениями нелеченного дакриоцистита новорожденных могут быть:
1. флегмона слезного мешка;
2. образование свищей слезного мешка;
3. флегмона орбиты;
4. все перечисленное.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача №1
На прием пришла женщина 45 лет, которая жалуется на постоянное
слезотечение слева последние 10 месяцев, как на улице, так и в помещении. Два
месяца назад заметила выделение гноя при надавливании на внутренний угол глаза,
из нижней слезной точки. Ваш диагноз и лечение.
Задача № 2
Ребенок перенес вирусный грипп. Через несколько дней у наружного угла
правого глаза появилась гиперемия верхнего века, инфильтрация, глазная щель
приобрела S-образную форму, беспокоят боли, повысилась температура.
Ваш диагноз и лечение.
Задача №3
У 2-х месячного ребенка мать отмечает постоянное наличие гнойной капельки
во внутреннем углу левого глаза, слезостояние. Инстилляции альбуцида и
промывание конъюнктивальной полости слабым раствором перманганата калия
эффекта не дают.
Ваш диагноз и лечение.
Задача №4
Больной жалуется на боли в левом глазу, которые распространяются на
область щеки и лба. Объективно: инфильтрация в области внутреннего угла
глазной щели, гиперемия кожи этой области, кожи лба и щеки. Отмечается общее
недомогание, повышение температуры. В анамнезе постоянное слезотечение,
гнойное отделяемое из левого глаза.
Ваш диагноз и лечение.
Задача № 5
Молодой человек получил травму лица, в том числе костей носа. Через
некоторое время появилось постоянное слезотечение справа, затем присоединилось
гнойное отделяемое. Ваш диагноз и лечение.
Литература:
1.Офтальмология. Учебник/под ред. Е.И.Сидоренко.-М.:Гэотар-Мед,2002.с.143-151
2. Тахчиди Х.П. Офтальмология:Учебник.- М.:, ГЭОТАР-Медиа, 2011г.
С. 165-181
Дополнительная:
1. 1.Егоров Е.А., Басинский С.И. Клинические лекции по офтальмологии:
Учеб.пособие. – М.: ГЭОТАР- Медиа, 2007. – 288с.
2.Секреты офтальмологии. Джеймс Ф. Вэндер, Дженис А. Голтон/Под ред.
Ю.С.Астахова.-«Медпресс-информ», 2005, с.302-330