Хронические воспалительные заболевания органов малого таза

На правах рукописи
Суворова Нонна Алексеевна
Использование электромагнитного излучения миллиметрового диапазона в
реабилитации больных хроническим воспалением придатков матки
14.00.01.- акушерство и гинекология
Автореферат
диссертации
на
соискание
ученой
степени
кандидата
медицинских наук
Волгоград - 2009
1
Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического
факультета
ГОУ
ВПО
«Саратовский
государственный
медицинский
университет им. В.И.Разумовского Росздрава»
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Хрипунова Галина Ивановна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,
академик РАЕН, заслуженный врач РФ
Кира Евгений Федорович
доктор медицинских наук, профессор
Андреева Маргарита Викторовна
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Самарский государственный
медицинский университет Росздрава»
Защита состоится «____»___________________2009г. в ______ часов на
заседании Диссертационного совета
Д
208.008. 05 при Волгоградском
государственном медицинском университете по адресу: 400131, г.Волгоград,
пл. Павших борцов, д.1.
С
диссертацией
можно
ознакомиться
в
библиотеке
Волгоградского
государственного медицинского университета.
Автореферат разослан «____»________________2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
Доктор медицинских наук, профессор
М.С.Селихова
2
Актуальность проблемы
Одним из основных направлений современного здравоохранения является
профилактика заболеваний воспалительного генеза, к которым можно отнести
хронический сальпингоофорит, занимающий одно из ведущих мест в
структуре гинекологических заболеваний (В.В.Яглов, 2001; В.И.Кисина, 2005;
В.И.Кулаков, 2006; Simms I., 2000). Для него характерна высокая частота
различных осложнений: болевой синдром (Э.А.Казачкова, 2000; М.А.
Кузьмина, 2008), непроходимость маточных труб и бесплодие (В.И.Кулаков,
2002; Е.Б.Рудакова, 2004), высокий
риск возникновения эктопической
беременности (В.И.Краснопольский, 1999; Д.А.Новичков, 2008), нарушение
менструальной
и
сексуальной
функции
(А.Ю.Богдасаров,
2000;
Е.С.Силантьева, 2000).
Хроническое воспаление в придатках матки развивается на фоне нарушений
иммунитета (Н.П.Чеснокова, 1999; В.Н.Запорожан, 2001), микроциркуляции,
усиления гипоксии и вовлечения в процесс антиоксидантной системы,
регулирующей
перекисное
окисление
липидов
(М.З.Дугиева,
2003;
Н.И.Тихомирова, 2004; А.У.Хамадьянова, 2008).
Перечисленные выше биохимические изменения приводят к нарушению
гормональной функции яичников (Ф.В.Гадиева, 2001; В.Н.Серов, 2008г.).
В последние годы все большее внимание уделяется поиску современных
эффективных
методов
реабилитации
хронических
воспалительных
заболеваний внутренних половых органов, в том числе с использованием
преформированных физических факторов, направленных на повышение
адаптивных и резервных возможностей организма с целью купирования
остаточных явлений
2001).
К
таким
воспаления (А.В.Бурдейный, 1999; О.В.Ярустовская,
методам
относится
электромагнитное
излучение
миллиметрового диапазона (ЭМИ ММД), т.е. КВЧ-терапия, универсальный
характер которого обусловлен его способностью восстанавливать систему,
ответственную за поддержание гомеостаза на уровне клетки (О.В.Бецкий,
2001). Вышеизложенное
явилось основанием для планирования данной
3
работы, в которой предлагается оценить эффективность применения
электромагнитного
излучения
крайне
высокой
частоты
у
больных
хроническим воспалением придатков матки (ХВПМ), а также представляется
актуальным изучить его влияние на окислительно-восстановительный
процесс, иммунитет и гормональный фон у этой категории больных.
Цель работы: усовершенствование метода реабилитации
хроническим
воспалением
придатков
матки
с
больных
использованием
электромагнитного излучения миллиметрового диапазона.
Задачи исследования
1. Изучить особенности клинического течения хронического воспаления
придатков матки.
2. Выявить особенности окислительно-восстановительного процесса, иммунитета и гормонального фона у больных хроническим воспалением придатков
матки.
3. Обосновать применение электромагнитного излучения миллиметрового
диапазона у больных хроническим воспалением придатков матки с учетом
показателей окислительно-восстановительного процесса, иммунитета и гормонального фона.
4. Оценить клиническую эффективность применения электромагнитного излучения миллиметрового диапазона у больных хроническим воспалением
придатков матки.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное исследование показателей окислительновосстановительного процесса, иммунитета и гормонального фона у больных
хроническим воспалением придатков матки.
Научно обоснован предложенный метод реабилитации больных хроническим воспалением придатков матки электромагнитным излучением миллиметрового диапазона, направленный на коррекцию выявленных биохимических нарушений. Подтверждено выраженное анальгезирующее и противовос-
4
палительное действие ММ-волн, их способность восстанавливать нарушения
половой и репродуктивной функции женского организма.
Практическая значимость и внедрение в практику
Применение у больных ХВПМ КВЧ-терапии в качестве реабилитации приводит в 100% случаев к обезболивающему и противовоспалительному эффектам, а также способствует восстановлению у всех пациенток репродуктивной
и менструальной функции. Данный метод не оказывает побочных действий, к
нему нет абсолютных противопоказаний, в связи с этим он имеет большое
медицинское и социальное значение. Экономическая эффективность метода
составила 13,33 руб. прибыли: на каждый затраченный рубль при лечении
больной. Результаты исследования используются в практической деятельности МУЗ «Городская поликлиника №10» женской консультации и городской
больницы №11 г.Саратова, в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета СГМУ.
Основные положения, выносимые на защиту
1.Обоснование необходимости усовершенствования метода реабилитации
больных хроническим воспалением придатков матки.
2.Доказать
высокую
эффективность
применения
электромагнитного
излучения миллиметрового диапазона у больных хроническим воспалением
придатков матки.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и
обсуждены:
на
конференции
«Новое
в
андрологии,
урологии,
дерматовенерологии и гинекологии» (Москва, 1995), на научно-практической
конференции
Центрального
федерального
округа
РФ
«Современная
диагностика и лечение урогенитального хламидиоза» (Москва, 2007), на
заседании кафедры и проблемной комиссии педиатрического факультета
СГМУ,
межкафедральном
акушерства
и
заседании
гинекологии
СГМУ,
педиатрического
на
заседании
факультета
кафедры
СГМУ,
на
конференциях молодых ученых (2006, 2007) в г.Саратове.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том
5
числе одна работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации. Работа выполнена на 147 страницах и
состоит из введения, 4 глав собственных исследований, обсуждение
результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического
списка, содержащего 260
отечественных и 70 иностранных источника.
Диссертация иллюстрирована 21 таблицами и 14 рисунками.
Содержание работы
Материалы, объем и методы исследования. Для достижения цели и решения поставленных задач проведено комплексное обследование и лечение 135
пациенток с ХВПМ. Возраст женщин с ХВПМ составил 18-40 лет, средний
возраст - 28,30,8 года. Больные ХВПМ в зависимости от проводимого метода реабилитации были разделены на две группы. Основную группу составили
69 больных ХВПМ, которым проводился курс КВЧ-терапии в сочетании с медикаментозной терапией (спазмолитики, анальгетики, витамины). Больным
группы сравнения, 66 пациенток, страдающих ХВПМ, назначали только медикаментозную терапию. Контрольную группу составили 30 практически
здоровых женщин 18-40 лет (средний возраст – 28,50,6 года). Все клинические группы были сопоставимы по возрастным характеристикам. Период
наблюдения составил 12 месяцев. При формировании больных в группы использовались критерии включения и исключения.
Критерии включения
1.
Репродуктивный возраст (18-40 лет).
2.
Наличие в анамнезе у пациентки хронического воспаления придатков
матки, подтвержденного клиническими и дополнительными методами исследования.
3.
Отсутствие у женщин экстрагенитальной патологии.
Критерии исключения
1.
Аллергические реакции на компоненты применяемых препаратов.
2.
Работа на промышленных предприятиях.
3.
Возраст до 18 лет и более 40.
6
4.
Сочетание исследуемой нозологии с другими гинекологическими
заболеваниями
(синдром
яичниковой
вены,
тазовый
ганглионеврит,
туберкулез гениталий, генитальный эндометриоз, миома матки и др.).
5.
Наличие экстрагенитальной патологии.
Всем больным хроническим сальпингоофоритом, включенным в исследование, кроме общепринятых методов обследования, были проведены специальные исследования с целью характеристики хронического воспалительного
процесса придатков матки.
1.
Качественная оценка характера и интенсивности боли проводилась с
помощью одного из наиболее информативных тестов, применяемых для этой
цели - "Мак-Гилловский болевой опросник", который был создан R.Melzack и
W.S.Torgerson (1975) и адаптирован В.В.Кузьменко (1986) в соответствии с
особенностями русского языка. "Мак-Гилловский болевой опросник" содержит шкалы: сенсорную (субшкалы 1-13), аффективную (субшкалы 14-19) и
эвалюативную (субшкала 20). Больные давали описание боли, выбрав по одному дескриптору в любых из 20 субшкал.
2. Исследование показателей перекисного окисления липидов. Для оценки
эффективности предложенного метода определяли в крови больных ХВПМ
специфические биохимические показатели: малоновый диальдегид (МДА),
церулоплазмин
(Цп),
каталазу
(Ка),
пероксидазу
(Пе),
глюкозо-6-
фосфатдегидрогеназу (Г-6-ФДГ).
Содержание в крови МДА, одного из конечных продуктов перекисного
окисления липидов, определяли методом с тиобарбитуровой кислотой. Развивающуюся окраску продуктов реакции оценивали спектрофотометрически
(О.А.Колесова, 1982).
Определение Цп в плазме крови проводили методом, основанном на окислении 0,5 % раствора солянокислого парафенилендиамина. О концентрации Цп
судили по оптической плотности продукта реакции (С.Б.Бестужева, 1976).
7
Активность Ка эритроцитов определяли кинетическим методом по убыли
перекиси водорода в реакционной смеси после внесения в нее образца
(Е.Е.Дубинина, 1998).
Активность Пе лейкоцитов исследовали методом, основанном на способности фермента использовать бензидин в качестве субстрата окисления
(В.В.Меньшиков, 1987).
Изменение состояния антиоксидантного потенциала (АОП) крови наглядно
демонстрирует показатель, отражающий активность важнейших ферментов
антиоксидантной системы и уровень свободнорадикального перекисного
окисления липидов.
Нами проводился расчет показателя состояния активности АОП крови с использованием среднеарифметических величин Цп, Ка, Пе и МДА по формуле:
ЦпКаПе
МДА
Активность ключевого фермента пентозофосфатного цикла – Г-6-ФДГэритроцитов определяли цитохимическим методом (Т.Т.Березов, 1990).
3. Методы исследования цитокинового профиля. Исследование иммунитета у больных ХВПМ производили по уровню цитокинов методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью наборов реагентов ЗАО
«Вектор-Бест» (г.Новосибирск-117, а/я 492). Принцип анализа – вариант твердофазного трехстадийного (время инкубации 4 часа), либо двухстадийного
(время инкубации 3,5 часа) иммуноферментного анализа на планшетах. Для
анализа требуется 100 мкл биологической жидкости или культурального супернатанта на одну лунку. Учет результатов проводится спектрофотометрически на длине волны 450 нм. Во всех наборах хромоген – тетраметилбензидин. Определяли цитокины: ФНО-α, γ-ИНФ, ИЛ-4.
4. Исследование гормонального фона. Гормональный фон женщин определялся по уровню фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинезирующего гормона (ЛГ), эстрадиола (Эс) и прогестерона (Пг) в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием
8
набора реактивов. Забор крови осуществляли после получения предварительного согласия пациенток до проведения лечения и после проведенного курса
терапии.
5. Оценка качества жизни женщин с хроническим воспалением придатков матки. Кроме описанных выше методов исследования, используемых для
оценки состояния здоровья обследованных пациенток и эффективности проведенной им терапии, нами применялся метод анкетирования на основе
опросника «Качество жизни женщин», разработанный в Научном Центре
акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (В.И.Кулаков с соавт.,
1999). Опросник позволяет оценить не только медицинскую эффективность
лечения, но и изменения качества жизни (физическая активность, психическое состояние; социальное, ролевое, сексуальное функционирование, самооценка здоровья и качества жизни) до и через 1 год после окончания курса
терапии.
Все больные основной группы получали КВЧ-терапию впервые. Курс КВЧтерапии проводился с использованием серийно выпускаемой установки «Явь1». Установка предназначена для лечения КВЧ облучением миллиметрового
диапазона длин волн самостоятельно или в сочетании с другими лечебными
средствами. Установка выполнена в переносном варианте. Питание установки
от сети переменного тока частотой 50 Гц, напряжением 220В. Мощность, потребляемая установкой от сети, не более 25 Вт. Установка настроена на рабочую длину волны 5,6 мм. Сечение выходного волнового канала установки
обоих исполнений 2,65,2 мм². Облучатель установки выполнен в виде рупора с площадью раскрыва 2,5 см² и изолирующей насадкой, задающей определенное расстояние от рупора до облучаемой поверхности тела. Плотность
мощности облучения в пересчете на сечение раскрыва рупора - не менее 10
МВ/см2.
Установка обеспечивает возможность облучения как на фиксированной частоте, так и в режиме частотной модуляции в полосе не более 50 мГц около
фиксированной частоты для установки «Явь-1»-5,6. Настройка рабочей ча9
стоты, проверка наличия генерации осуществляется визуально по стрелочному индикатору. Установка приспособлена для крепления на специальном
держателе, возможно размещение ее на столе.
Облучение проводилось при длине волны 5,6 мм с фиксированной частотой
53,53 ГГц. Поток падающей мощности составлял 10 мВт/см². Рупор аппарата
плотно прилегал к коже в надлобковой области. Использовался непрерывный
режим облучения в течение 20 минут. Курс лечения состоял из 10
ежедневных процедур.
Лечение КВЧ-излучением назначалось в тех случаях, когда патологическая
флора в мазках из влагалища и соскобах цервикального канала отсутствовала.
При этом
больных беспокоили боли внизу живота тянущего, ноющего
характера, диспареуния, нарушение менструального цикла, измененное
либидо, влагалищные выделения.
Критериями эффективности КВЧ-терапии являлось изменение
характера
жалоб больных, пальпаторно определяемые изменения половых органов, изменения биохимических показателей, улучшение качества жизни пациенток.
6. Методы статистической обработки данных. Обработка полученных
данных проводилась с помощью пакета прикладных программ «Med-Stat»
(версия 8,0) с использованием стандартных методов математической
статистики. Достоверность различий оценивали при 95% доверительном
интервале и доверительностью различий (р) по критерию Стьюдента (t).
Для графического отображения результатов применяли программу «Microsoft
Excel XP».
Результаты исследований и их обсуждение
Пациентки с хроническим воспалением придатков матки, как было указано
выше, были разделены на две подгруппы: основная - 69 больных, получавшие
КВЧ-терапию и группа сравнения - 66 женщин, которым проводилось только
традиционное лечение.
Продолжительность заболевания у них составила от 1 года до 11 лет. При
этом, как в основной группе, так и в группе сравнения преобладали пациентки
10
(42,96%) с продолжительностью заболевания от 1 года до 5 лет ( в среднем
2,3±1,13 года). Средний возраст менархе у пациенток с ХВПМ составил
12,50,3 года, у практически здоровых женщин - 12,40,2 года (р>0,05). Средний возраст начала половой жизни у больных с ХВПМ составлял 16,50,5 лет,
у здоровых женщин - 19,20,2 года (р<0,05).
У всех пациенток с ХВПМ в анамнезе имелась урогенитальная инфекция, по
поводу чего они получали специфическое лечение с проведением в последующем контрольных исследований для подтверждения излеченности. Преобладали больные, перенесшие хламидиоз (41,5%) и уреаплазмоз (30,3%). В
прошлом 6% женщин перенесли хламидиоз в сочетании с уреаплазменной
инфекцией. В анамнезе у больных ХВПМ трихомониаз был в 8,9% случаев,
неспецифическая бактериальная инфекция - в 5,9% случаев, сочетание трихомониаза и хламидиоза – в 4,4% случаев, сочетание трихомониаза и неспецифической бактериальной инфекции - в 3% случаев.
Отягощенный акушерский анамнез выявлен у 42% больных основной группы и у 42,4% пациенток группы сравнения (р>0,05). Роды в анамнезе были у
58% женщин основной группы и у 57,6% группы сравнения (р>0,05). Аборты
ранее перенесли 37% больных. Первичным бесплодием страдали 7,2% пациенток основной группы и 3% из группы сравнения (р>0,05).
Установлено, что 56,9% женщин основной группы и 54,6% группы сравнения от беременностей вообще не предохранялись. Гормональную контрацепцию применяли у 8,9 % пациенток основной группы и 9,1% - группы сравнения. Внутриматочные спирали использовали 21,7 % пациенток основной
группы и 22,7% пациенток из группы сравнения. Только 13,3 % женщин основной группы и 13,6% в группе сравнения пользовались барьерными методами контрацепции. Все женщины контрольной группы предохранялись от
беременности барьерными методами (100%).
Нами была выявлена статистически достоверная прямая зависимость частоты развития хронического сальпингоофорита от количества половых партнеров в анамнезе ( r=+0,42, р<0,001).
11
Таким образом, как видно из наших исследований, факторами риска развития ХВПМ являются: раннее начало половой жизни (16,50,5 лет), отсутствие
контрацепции (55,6%), а именно барьерных методов, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (42,2%), перенесенные инфекции, передающиеся половым путем (100%), большое количество половых партнеров (более 3х).
Основной жалобой пациенток с ХВПМ была жалоба на боли внизу живота,
иррадиирующие во внутреннюю поверхность бедер.
Качественная оценка структуры боли выявила преобладание сенсорной ее
составляющей в 58% случаев, аффективный компонент её составил 42%. В
нашем исследовании преобладало число дескрипторов сенсорной шкалы
(6,40,17) над дескрипторами аффективной (2,40,03, р<0,001). Индекс рангов
сенсорной шкалы соответствовал 13,40,09, аффективной шкалы - 3,80,04
(р<0,001).
Использовалась следующая оценка интенсивности боли согласно эволютивной шкале Мак-Гилловского опросника: слабая, умеренная и интенсивная.
Слабая боль возникала у 21,5% пациенток с ХВПМ (у 10,21% женщин основной группы и 11,29% из группы сравнения, р>0,05). Умеренная боль у больных ХВПМ была средней интенсивности и беспокоила 67,4% женщин
(34,18% пациенток основной группы и 33,22% из группы сравнения, р>0,05).
Сильная боль отмечена у 11,1% больных (у 5,61% женщин основной группы и
у 5,49% из группы сравнения, р>0,05).
Боли во время половых сношений (диспареуния) беспокоили 76,3% пациенток (39,25% больных основной группы и 40,74% из группы сравнения,
р>0,05%). Диспареуния прекращалась сразу же после полового контакта.
35,5% больных ХВПМ указывали на изменение либидо в сторону ослабления, из них 17,04% женщин основной группы и 18,5% из группы сравнения
(р>0,05%), а 11,1% пациенток - на отсутствие такового (5,18% женщин основной группы и 5,92% из группы сравнения, р>0,05).
12
Влагалищные выделения беспокоили 63,7% пациенток (30,37% женщин основной группы и 33,33% из группы сравнения, р>0,05). Причем, при исследовании вагинального содержимого патологической флоры у них не было выявлено.
Течение хронического сальпингоофорита у всех больных носило рецидивирующий характер. По результатам анамнеза возобновление вышеперечисленных жалоб происходило на фоне и после перенесенных стрессовых ситуаций
(в 42,5% случаев), физических нагрузок и переутомлений (в 49,6% случаев),
нарушений половой гигиены и половых актов (в 54,3% случаев), переохлаждения (в 41,2% случаев).
Пациентки с ХВПМ предъявляли жалобы также на нарушения менструального цикла, которые проявлялись в виде скудных месячных у 26,1% больных
основной группы и у 22,7% из группы сравнения (р>0,05), редких месячных –
у 30,4% больных основной группы и у 27,3% из группы сравнения (р>0,05),
обильных и длительных месячных – у 16,0% и 12,0% больных соответственно (р>0,05), болезненных месячных - у 27,5% и 37,8% больных соответственно (р>0,05).
Данные гинекологического исследования пациенток с ХВПМ были следующими: наружные половые органы были развиты правильно у всех больных.
При кольпоскопии простая эктопия железистого эпителия выявлена у 60,7%
пациенток. При бимануальном исследовании у больных имелись различные
патологические изменения внутренних половых органов: уплотнение маточных труб (в 67,4% случаев); увеличение размеров придатков матки (в 58,5%
случаев), что было связано с рубцово-спаечными процессами в малом тазу по
данным УЗИ; неправильное положение матки (в 33,33% случаев). Размеры
матки были не изменены, но по консистенции у 37% женщин матка была
уплотненной.
Следующим этапом в исследовании было изучение биохимических показателей у больных хроническим воспалением придатков матки.
13
Состояние окислительно-восстановительного процесса, как уже было сказано выше, оценивали по содержанию малонового диальдегида, церулоплазмина, активности каталазы, пероксидазы и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
У больных ХВПМ выявлено увеличение уровня малонового диальдегида до
4,680,29 Мкм/мл, у здоровых женщин этот показатель составил 3,82±0,06
Мкм/мл (р0,01). Состояние антиоксидантной системы характеризовалось у
пациенток с ХВПМ снижением содержания церулоплазмина плазмы крови до
12,60,6 мг% ( у здоровых женщин - 18,41±1,31 мг%, р0,001), активности
каталазы до 6,90,36 МЕ104/1 мл эритроцитов (у здоровых женщин –
10,21±0,49 МЕ104/1 мл, р0,001) и пероксидазы лейкоцитов до 1,680,03 ед.
(у здоровых женщин – 1,89±0,07 ед, р0,01). Активность глюкозо-6фофатдегидрогеназы эритроцитов у этих больных уменьшалась до 3,60,15%,
у здоровых женщин она составила 4,91±0,32 % (р0,001).
Величина антиоксидантного потенциала у больных ХВПМ снижалась до 4,5
(у здоровых лиц - 7,9, р0,01 ) .
Как
свидетельствуют
интенсификация
результаты
перекисного
окисления
проведенных
развивается
исследований,
одновременно
с
существенным нарушением в антиоксидантной системе и пентозофосфатном
цикле. Так, низкий уровень церулоплазмина, выполняющего функцию
супероксиддисмутазы вне клетки, а также угнетение активности каталазы
эритроцитов
и
пероксидазы
лейкоцитов
сочетаются
с
уменьшением
активности ключевого фермента пентозофосфатного цикла – глюкозо-6фофатдегидрогеназы. Одновременно установлены умеренная отрицательная
зависимость между содержанием малонового диальдегида и активностью
каталазы (r=-0,34; Р0,05), а также между содержанием малонового
диальдегида и активностью фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (r=0,46; Р0,01).
Об однонаправленности сдвигов показателей антиоксидантной защиты у
больных ХВПМ свидетельствует статистический анализ, в результате
14
которого
нами
положительная
установлена
связь
статистически
между
активностью
достоверная
каталазы
умеренная
эритроцитов
и
содержанием церулоплазмина плазмы крови (r=0,45; Р0,01), значительная
положительная
связь
между
активностью
каталазы
эритроцитов
и
пероксидазы лейкоцитов (r=0,60; Р0,001), а также между активностью
каталазы эритроцитов и глюкозо-6-фофатдегидрогеназы (r=0,66; Р0,001).
Проведенный анализ полученных нами данных позволил установить у
больных ХВПМ наличие существенных сдвигов в системе иммунитета. Так у
них установлено статистически достоверное повышение провоспалительных
-ИНФ до 45,863,42 пг/мл (у здоровых женщин - 21,58±1,01 пг/мл, р0,001) и
ФНО- до 43,592,72 пг/мл (у здоровых лиц – 28,26±1,02 пг/мл, р0,001). У
больных ХВПМ выявлено также статистически достоверное снижение
показателя ИЛ-4 до 20,351,06 пг/мл (у здоровых женщин – 27,05±1,57 пг/мл,
р0,001), что отражает угнетение гуморального иммунитета.
У больных ХВПМ
констатировано уменьшение уровня эстрадиола до
76,597,61 пг/мл (у здоровых лиц – 208,31±5,22 пг/мл, р0,001) и снижение
прогестерона до 2,080,11 нг/мл (у здоровых женщин - 3,08±0,86 нг/мл,
р0,001).
Содержание
ФСГ
в
сыворотке
крови
у
этих
пациенток
увеличивалось до 11,110,70 мМЕ/мл (у здоровых лиц - 6,34±0,70 мМЕ/мл,
р0,001) и ЛГ – до 9,591,14 мМЕ/мл (у здоровых женщин – 5,60±0,90
мМЕ/мл, р<0,05).
В результате проведенных
исследований у больных ХВПМ выявлена
гипофункция яичников, проявляющаяся в виде недостаточности второй фазы
менструального цикла у 62,3% пациенток основной группы, а также в виде
различных нарушений менструальной функции (скудные месячные у 38,9%
женщин, альгодисменорея - у 19,4% пациенток, нерегулярные месячные – у
29,8%).
У 5,2% обследуемых женщин выявлено первичное бесплодие смешанного
генеза.
15
По нашему мнению, различные нарушения репродуктивной функции у
больных ХВПМ произошли в результате вовлечения в воспалительный
процесс яичников, который привел к нарушению их фолликулярного аппарата
и процесса овуляции в органе.
Результаты анкетирования пациенток с ХВПМ с использованием опросника
«Качество жизни» свидетельствовали, что показатели 5 основных категорий
качества жизни, а также самооценки состояния здоровья и качества жизни
были достоверно хуже, чем у здоровых женщин. Это особенно касается
показателей таких основных категорий, как физическая активность (1,67
балла, в контроле - 0,75 балла, р0,001), психическое состояние (2,38 балла, в
контроле – 0,69 балла, р0,001), ролевое функционирование (1,77 балла, у
здоровых женщин – 0,57 балла, р<0,001); сексуальное функционирование
(3,32 балла, в контроле – 0,13 балла, р0,001). Вследствие этого у пациенток с
ХВПМ были достоверно хуже показатели общей самооценки качества жизни
(2,04 балла, в контроле - 0,77 балла, р0,001).
С целью реабилитации больных ХВПМ нами была предложена методика
комплексного лечения с использованием миллиметровых волн крайне
высокой частоты, т.е. КВЧ-терапии.
КВЧ-терапия проведена 69 больным ХВПМ в возрасте 18-40 лет. Лечение
ЭМИ ММД проводили под контролем динамики клинических признаков, в
том числе оценивали характер боли, а также изменение показателей
окислительно-восстановительного процесса, иммунитета и
гормонального
фона и качества жизни этих больных.
У всех пациенток переносимость КВЧ-терапии была хорошей, побочных
явлений не отмечено. При учете и анализе результатов проведенного лечения
оценивали клинические признаки, присущие хроническому воспалению
придатков матки: боль, характерной иррадиации, влагалищные выделения,
сексуальные нарушения. У всех женщин после КВЧ-терапии
положительная
показателей.
динамика
Установлено,
клинических
что
ЭМИ
признаков
ММД
и
выявлена
биохимических
оказывает
выраженное
16
анальгезирующее и противовоспалительное действие, существенно улучшая
самочувствие
пациенток.
Анальгезирующий
и
противовоспалительный
эффекты КВЧ-терапии проявлялись значительно более ранним исчезновением
клинических признаков хронического воспаления придатков матки у женщин
основной
группы,
относительно
пациенток
группы
сравнения.
Так
исчезновение болей, характерных для ХВПМ, отмечалось у больных
основной группы уже на 3,01±0,09 день лечения ЭМИ ММД, в группе
сравнения - на
7,02±1,21 сутки (р<0,001). Выделения из влагалища
прекращались у них на 4,02±0,08 день (в группе сравнения - на 7,03±0,98
день, р<0,001). Либидо в процессе КВЧ-терапии восстанавливалось у
пациенток основной группы на 2,01±0,06 сутки, в группе сравнения - на
5,11±0,41 день (р<0,001). Диспареуния исчезала у них после 3,02±0,13
процедур КВЧ-терапии (в группе сравнения – на 7,12±0,69 день лечения,
р<0,001).
Таким
образом,
клинические
проявления
хронического
воспаления
придатков матки в основной группе купировались значительно раньше, чем в
группе
сравнения
(рис.1).
Рис. 1. Динамика клинических признаков (в днях) у больных хроническим
воспалением придатков матки в процессе КВЧ-терапии и лечения
традиционными медикаментозными средствами
17
После КВЧ-терапии жалобы на боль внизу живота не предъявляла ни одна
пациентка основной группы. В группе сравнения болевые ощущения после
традиционного лечения сохранялись у 39,4 % больных: сильные – у 1,5%
женщин, умеренные – у 16,7% и слабые – у 21,2% пациенток (рис. 2)
100
100
90
80
70
68,18
66,66
60,6
60
%
сильная
умеренная
50
слабая
отсутствует
40
30
22,72
20,28
21,21
20
16,66
13,04
9,09
10
0
0
0
0
0
1,51
0
до КВЧ-терапии
после КВЧ-терапии
до традиционного лечения
после традиционного
лечения
Рис. 2. Влияние КВЧ-терапии на характер болей у пациенток с хроническим
воспалением придатков матки
Восстановление либидо наблюдалось у 55,1% женщин основной группы, в
группы сравнения - у 4,6% пациенток (р0,001). Диспареуния исчезала после
лечения у 59,4% пациенток основной группы и у 6,1% женщин группы сравнения. Влагалищные выделения уменьшились после КВЧ-терапии в основной
группе у 59,4% больных и исчезли полностью у 40,6% женщин. В группе
сравнения отсутствие влагалищных выделений после традиционной терапии
отмечено только у 7,3% женщин, а уменьшение -всего у 4,5% пациенток.
Эффективность КВЧ-терапии оценивали по наличию положительной динамики клинической картины заболевания и определяли как полное отсутствие
его клинических признаков, а также как значительное улучшение или улучшение общего состояния больной, как отсутствие терапевтического эффекта и
обострение. При значительном улучшении общего состояния из субъективных признаков у пациенток сохранялся один: снижение либидо или влага18
лищные выделения. Объективно при бимануальном исследовании признаки
ХВПМ отсутствовали. При улучшении общего состояния у больных оставалось два субъективных симптома: снижение либидо и влагалищные выделения. При вагинальном исследовании имелись нарушения анатомического расположения придатков матки.
Нами установлено, что у 69 больных ХВПМ, получавших КВЧ-терапию, во
всех случаях наблюдался положительный клинический эффект. Так среди
этих пациенток полное отсутствие клинических признаков заболевания выявлено у 62,3% женщин, значительное улучшение – у 44,9% и улучшение – у
4,4% пациенток. В группе сравнения отсутствие клинических признаков
ХВПМ выявлено только у 7,6% больных (р0,001), значительное улучшение –
у 16,7% (р0,001), улучшение – у 68,2% (р0,001), отсутствие эффекта – у 3%
и обострение – у 4,5% больных ( рис. 3).
68,18
70
62,31
60
50
40
%
33,33
30
основна группа
группа сравнения
16,66
20
7,57
10
3,03
4,54
4,34
0
группа сравнения
клиническое
разрешение
0
значительное
улучшение
0
улучшение
отсутствие
эффекта
основна группа
обострение
Рис. 3. Ближайшие результаты лечения больных хроническим воспалением
придатков матки в группах обследования
19
После курса КВЧ-терапии у больных ХВПМ снижалось содержание
малонового диальдегида до 3,650,29 мкМ/мл (в группе сравнения – до
5,25±0,47 мкМ/мл, р0,01), повышался уровень церулоплазмина до 16,71,1%
(в группе сравнения – до 15,0±1,1%, р0,01), возрастала активность каталазы
эритроцитов до 8,80,31 МЕ.10/1 мл (в группе сравнения – до 9,1±0,35
МЕ.10/1 мл, р0,001), пероксидазы - до 1,870,03 ед (в группе сравнения до1,78±0,02 ед, р0,01) и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы - до 4,250,24 (в
группе сравнения – до 3,60±0,17, р0,05) (рис. 4).
18
16,7
16
15
14
12,6
12
10
8,8
9,1
до лечения
после КВЧ-терапии
после традиционного лечения
8
6,9
6
5,25
4,48
4
4,25
3,65
3,6
3,6
1,68 1,87 1,78
2
0
МДА, мкМ/мл
Рисунок
Цп, мг%
4.
Ка,МЕ*104/1мл.эр
Динамика
Пе,ед
показателей
Г-6-ФДГ,%
окислительно-восстановительного
процесса у больных хроническим воспалением придатков матки в процессе
КВЧ-терапии и традиционного лечения
В результате обследования пациенток с ХВПМ в динамике лечения нами
было выявлено положительное влияние ЭМИ ММД на уровень цитокинов.
Так у больных основной группы после КВЧ-терапии отмечена нормализация
показателей
цитокинов
по
сравнению
с
показателями
до
лечения:
увеличение ИЛ-4 с 20,35  1,06 пг/мл до 25,750,67 пг/мл (р 0,001),
снижение -ИНФ с 45,863,42 пг/мл до 33,032,09 пг/мл (р0,05) а также
20
уменьшение величины ФНО- с 43,592,72 пг/мл до 31,121,89 пг/мл
(р0,001), что достоверно не отличается от результатов, полученных при
обследовании здоровых женщин (р> 0,05)(рис.5).
50
45,86
43,59
45
42,23
39,23
40
33,03
35
31,12
30
25,75
Ил-4
пг/мл 25
γ-ИНФ
20,35
19,26
ФНО-α
20
15
10
5
0
до лечения
после КВЧ-терапии
после традиционного лечения
Рис. 5. Динамика уровня цитокиновов у больных хроническим воспалением
придатков матки в порцессе КВЧ-терапии и традиционного лечения
После проведенного курса КВЧ-терапии у больных ХВПМ выявлены положительные изменения гормонального профиля, а также нормализация менструального цикла. Так у этих пациенток после лечения отмечено повышение
уровня эстрадиола до 174,5213,33 Пг/мл (до лечения - 76,59±5,22 Пг/мл,
р0,001), прогестерона - до 3,190,37 Нг/мл (до лечения - 2,08±0,86 Нг/мл,
р<0,01) , уменьшение содержания ФСГ до 7,700,80 мМЕ/мл (до лечения 11,11±0,70, р0,05), нормализация уровня ЛГ – 6,161,04 мМЕ/мл (до лечения - 9,59±1,14 мМЕ/мл, р0,05).
Положительный эффект КВЧ-терапии определялся по восстановлению менструальной функции. В 100% случаев у женщин основной группы месячные
стали регулярными, безболезненными, по объему выделяемой крови – уме21
ренными. С помощью тестов функциональной диагностики у них выявлена
нормализация второй фазы менструального цикла: базальная температура во
вторую фазу увеличилась на 0,2 градуса по Цельсию; отмечены удлинение
этой фазы на 2-3 дня и выраженный овуляторный пик, зафиксированный на
11-13 день цикла. В группе же сравнения менструальный цикл восстановился
только у 63,6% пациенток .
У всех 5 женщин основной группы с первичным бесплодием наступила беременность (100% терапевтический эффект). У четверых из них произошли
срочные роды при доношенной беременности, у одной женщины беременность прервалась в 8 недель после перенесенного ОРВИ с высокой температурой. В группе сравнения у 2 женщин с первичным бесплодием беременность не наступила, в результате чего они были направлены к репродуктологу.
Эффективность КВЧ-терапии также определяли по улучшению качества
жизни пациенток с ХВПМ. Эти больные, в основном, акцентировали внимание на повышении жизненного тонуса (1,18 балла в основной группе, 1,78
балла – в группе сравнения, р0,001). Все женщины отметили значительное
снижение депрессивного состояния, эмоциональной нестабильности (1,51 и
2,03 балла соответственно, р0,001). Уровень социального функционирования
в основной группе стал выше и расценивался как хороший (1,16 и 1,48 балла
соответственно, р0,01). У пациенток основной группы после лечения повысилось ролевое функционирование (0,84 балла и 1,22 балла в группе сравнения, р0,01). Они отмечали улучшение взаимоотношений с половыми партнерами. В целом, пациентки основной группы после лечения отметили восстановление сексуальной функции: повысилось сексуальное влечение, исчезла
диспареуния, исчезло или уменьшилось чувство сексуальной неудовлетворенности и сексуальной непривлекательности до степени «незначительное,
иногда» (1,55 балла и 2,69 в группе сравнения, р0,001).
Показатель общей самооценки состояния здоровья женщин основной группы
после лечения достоверно уменьшился (с 3,88 балла до лечения до 1,06 балла
22
после лечения, р0,001) и расценивался как «хороший». После проведенного
курса терапии общая самооценка качества жизни больных основной группы
улучшилась и расценивалась как «хорошая» (до лечения - 2,04 балла, после
лечения - 1,21 балла, р0,001). Данные тестирования больных ХВПМ на основе опросника «Качество жизни» представлены на рисунке 7.
Рис. 7. Результаты тестирования обследованных женщин с ХВПМ на основе опросника «Качество жизни» до и после лечения
Таким образом, после завершения курса КВЧ-терапии показатели качества
жизни пациенток с ХВПМ достоверно отличались от группы больных, получавших традиционное лечение. Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности проведенной терапии.
В результате проведенного комплексного исследования нами обоснован индивидуальный подход к назначению и проведению нового, высокоэффективного и экономически выгодного метода терапии больных хроническим воспалением придатков матки с использованием КВЧ-терапии, который нашел широкое применение в практике врача гинеколога.
23
ВЫВОДЫ
1. Хроническое воспаление придатков матки у обследуемых больных характеризовалось сохранением боли в гипогастральной области, иррадиирующей
в поясничную область (100%), диспареунией (73,6%), изменением либидо
(46,6%), нарушением менструального цикла (100%) и детородной функции
(5,2%). Общая самооценка качества жизни у этой категории больных была
низкой и составила 2,04 балла.
2. У больных хроническим воспалением придатков матки выявлены изменения в окислительно-восстановительной системе, характеризующиеся угнетением антиоксидантной защиты и активацией перекисного окисления липидов
(увеличение уровня малонового диальдегида до 4,680,29 Мкм/мл, снижение
содержания церулоплазмина плазмы крови до 12,60,6 мг% , а также снижение активности каталазы до 6,90,36 МЕ104/1 мл эритроцитов и пероксидазы лейкоцитов до 1,680,03 ед. по сравнению с данными у здоровых женщин,
р0,01 - 0,001). Активация процессов липопероксидации сопровождалась у
этих больных угнетением пентозофосфатного цикла (уменьшение активности
глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов до 3,60,15%, у здоровых женщин - 4,91±0,32 % , р0,001).
3. У женщин с хроническим сальпингоофоритом выявлено достоверное повышение концентрации провоспалительных цитокинов -ИНФ до 45,863,42
пг/мл и ФНО- до 43,592,72 пг/мл, а также достоверное снижение уровня
противовоспалительного цитокина ИЛ-4 до 20,351,06 пг/мл по сравнению с
аналогичными показателями в контрольной группе (соответственно 21,58±1,01 пг/мл, 28,26±1,02 пг/мл, 27,05±1,57 пг/мл, р0,001).
4. Гормональный фон у больных хроническим сальпингоофорита был также
изменен: выявлено статистически достоверное снижение уровня эстрадиола и
прогестерона (76,597,61 пг/мл и 2,080,11 нг/мл соответственно), повышение содержание ФСГ и ЛГ (11,110,70 мМЕ/мл и 9,591,14 мМЕ/мл соответственно) по сравнению с показателями у здоровых женщин (р0,05 - 0,001).
24
5. Применение КВЧ-терапии для реабилитации больных хроническим воспалением придатков матки оказывает выраженный обезболивающий эффект
(100%), способствует улучшению общего состояния (100%), сокращает длительность заболевания, увеличивает сроки ремиссии. Уменьшение клинических признаков заболевания обнаружено уже после 2-3 сеанса КВЧ-терапии,
их купирование – на 10-11 сутки от начала лечения. Полное исчезновение
клинических признаков заболевания отмечено у 62,3% больных, значительное
улучшение общего состояния – у 44,9% и улучшение – у 4,4% (в группе сравнения соответственно - у 7,6%, 16,7%, 68,2%, р0,01). При этом отсутствие
эффекта и обострение заболевания в группе сравнения было зафиксировано в
3% и 4,5% случаев соответственно. После применения ЭМИ ММД рецидивов
не отмечено.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Для диагностики хронического воспаления придатков матки врачугинекологу целесообразно применять следующий алгоритм обследования
пациенток:
- выявление ведущих факторов развития хронического воспаления придатков
матки:
начало
гинекологический
половой
жизни,
анамнез,
методы
перенесенные
контрацепции,
инфекции,
акушерско-
передающиеся
преимущественно половым путем, длительность заболевания;
- самооценка состояния здоровья и качества жизни (по анкете);
- при постановке диагноза хронического воспаления придатков матки
необходимо учитывать следующее: боли, характерной
локализации и
иррадиации, изменение полового влечения, болезненность во время половых
сношений,
влагалищные
содержимого
выделения
патологической
флоры
(при
исследовании
не
обнаруживается),
вагинального
нарушение
менструального цикла и генеративной функции женщины;
- при оценке болевого синдрома необходимо исследовать качество боли и ее
интенсивность с помощью специального опросника;
- из специальных методов обследования целесообразно рекомендовать:
25
исследование перекисного окисления липидов (малоновый диальдегид),
антиоксидантной
защиты
(церулоплазмин,
каталазу,
пероксидазу),
пентозофосфатного цикла (Г-6-ФДГ), иммунного статуса (провоспалительные
цитокины – γ-ИНФ, ФНО-α, противовоспалительный цитокин – ИЛ-4) и
гормонального фона организма (эстрадиол, прогестерен, ФСГ, ЛГ);
- при установлении диагноза хронического воспаления придатков матки в
качестве реабилитации проводить КВЧ-терапию, ускоряющую исчезновение
клинических
признаков
заболевания
(на
3-4
день
лечения),
восстанавливающую половую, менструальную и генеративную функции
женского организма (в 100% случаев), а также нормализующую показатели
окислительно-восстановительного процесса, иммунитета и гормонального
фона;
- выраженный терапевтический эффект у больных хроническим воспалением
придатков матки достигается при применении КВЧ-терапии с использованием
установки «Явь-1» и включает 10 процедур, при длине волны 5,6 мм с
фиксирующей частотой 50 Гц, шириной полосы модуляции 42,194100 МГц.
Рекомендуется непрерывный режим облучения на область придатков матки.
Длительность процедуры 20 минут.
Работы, опубликованные по теме диссертации
1. Фрольцова Н.А. Диагностика и лечение инфекционных заболеваний моче-
половой сферы негонококковой этиологии /
А.А.Чураков, Т.А.Гасанова
//Учебно-методическое пособие. – Саратов, 1994. – 21 с. (соавт. Чураков А.А.,
Гасанова Т.А. и др.).
2. Суворова Н.А. К терапии воспалительных заболеваний мочеполового
тракта у женщин / Б.Г.Тебелев //Матер. Симпозиума «Новое в урологии,
андрологии, дерматовенерологии». Москва. – 1996. С. 42.
3.Суворова Н.А. Оптимизация терапии женщин, больных хроническим сальпингоофоритом/ Г.И.Хрипунова
//Тезисы докл. научной конф. молодых
ученых СГМУ. – Саратов. 2007.
26
4.Суворова Н.А.
КВЧ-терапия хронических воспалительных заболеваний
придатков матки /Г.И.Хрипунова, Н.И.Синицын, В.А.Елкин //Миллиметровые
волны в биологии и медицине. – 2007. - №2. – С. 26-33.
5. Суворова Н.А. Крайне высокочастотная терапия хронических воспалений
придатков матки / Г.И.Хрипунова // Казанский медицинский журнал. Казань.
- 2008г., том 89, №1. – С.53-55.
Удостоверения на рационализаторские предложения
1.Фрольцова Н.А., Суворов А.П., Тебелев Б.Г., Тодорцева М.С., Суворов С.А.
Способ лечения хронических воспалений мочеполового тракта. №2085 от
30.04.94.
2.Суворова Н.А., Хрипунова Г.И. Способ нормализации гормонального фона,
иммунного статуса у больных воспалительными заболеваниями придатков
матки и гипофункцией яичников. №2774 от 28.11.08.
3.Суворова Н.А., Хрипунова Г.И. Способ терапии больных хроническим воспалением придатков матки (КВЧ-терапии). №2775 от 28.11.08.
Список принятых сокращений
АОЗ – антиоксидантная защита, АОС – антиоксидантная система, ВЗОМТ
– воспалительные заболевания органов малого таза, ВМС – внутриматочная
спираль, Г-6-ФДГ – глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа, ИЛ-4 – интерлейкин 4,
Ка – каталаза, КВЧ – крайне высокие частоты, КОК – комбинированные
оральные контрацептивы, ЛГ – лютеинизирующий гормон, МДА –
малоновый диальдегид, ММ-волны – миллиметровые волны,
Пе –
пероксидаза, ПОЛ – перекисное окисление липидов, Пр – прогестерон, ФНО - фактор некроза опухоли альфа, ФСГ – фолликулостимулирующий гормон,
ФТ – физиотерапевтическое, ХВПМ – хроническое воспаление придатков
матки, Цп – церулоплазмин,
ЭМИ ММД – электромагнитное излучение
миллиметрового диапазона, Эс – эстрадиол, -ИНФ – гамма интерферон.
27