МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
664003, г. Иркутск, ул. Карла Маркса, 29
телефон/факс: (3952) 24-05-86
[email protected]
от _03.07.2012 г. № 54 – 35-_________
на № ____________ от _______________
Руководителям органов
управления здравоохранением
муниципальных образований
Иркутской области,
главным врачам городских,
центральных районных больниц,
родильных домов, перинатальных
центров
Об информации
20 июня при поддержке компании AmniSure® International состоялся
очередной телемост «Преждевременные роды». Лекцию читал Курцер Марк
Аркадьевич, главный акушер-гинеколог г. Москвы, главный врач ЦПСиР, членкорреспондент Академии Медицинских Наук, профессор.
Скачать видеозапись прошедшего телемоста можно по ссылке:
http://files.etherway.ru/9BED9
Программу, необходимую для просмотра видеозаписи, можно скачать по
ссылке: http://files.etherway.ru/CFA9E
Представляем Вашему вниманию краткие итоги по прошедшему
мероприятию:
Воспроизводство населения в РФ является одной из важнейших
государственных проблем, от решения которой зависит не только состояние
здоровья, но и национальная безопасность. В городе Москве отмечена
позитивная динамика основных медико-демографических показателей.
Показатель рождаемости в Москве в 2011 году составил 10,8 на 1000
населения (данный показатель рождаемости по Российской Федерации
составил 12,6). Показатель общей смертности населения составил 9,7, что на
0,4 ниже, чем в 2011 году. Впервые за последние годы отмечен естественный
прирост населения на 1,1 на 1000 населения.
В учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы в 2011
году зарегистрировано 120 941 родов, что на 1946 родов больше, чем в 2010
году. Частота преждевременных родов составила 5,9 %, что на 0,1 % меньше,
чем в 2010 году. Частота многоплодных беременностей в 2011 году составила
1,3 % (1584), что на 0,1% ниже, чем в 2010 году (1451). Частота операции
кесарево сечение в ЛПУ ДЗ г. Москвы в 2011 году составила 23,3 % (28 211).
Перинатальная смертность в 2011 году составила 4,95 ‰.
Согласно приказу Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации № 1687 от 27.12.2011 г. «О медицинских
критериях рождения, форме документа о рождении и порядке ее выдачи» с 1
января 2012 года в России роды считают, начиная с 22 недель гестации (массой
более 500 грамм и более). Поэтому темой нашей встречи является
«Преждевременные роды».
Невынашиваемость беременности (ВОЗ) - самопроизвольное прерывание
беременности в сроке от зачатия до 37 недель гестации, считая с первого дня
последней менструации.
Преждевременные роды: 22-27 недель – очень ранние ПР, 28-33 недели –
ранние ПР, 34-37 недель – ПР. До 12 недель гестации – ранние
(самопроизвольные) выкидыши, с 12 по 22 неделю – поздние выкидыши.
Прерывание беременности на сроке до 12 недель
Для анализа причин прерывания беременности использовались данные
ЦПСиР.
Клинически различают: самопроизвольный аборт (когда регистрируются
регулярные схваткообразные сокращения миометрия и сердечная деятельность
плода)- 35-40 %, а также неразвивающуюся (замершая) беременность – 60-65
%.
Мы
попытались
проанализировать
основные
причины
как
самопроизвольного выкидыша, так и неразвивающейся беременности.
Основной причиной неразвивающейся беременности (более 50 %) явились
хромосомные нарушения, среди пациенток с самопроизвольным выкидышем
причина прерывания беременности не выявлена, среди них у 30 % пациенток
были выявлены гормональные нарушения. Чуть меньший процент занимают
анатомические (патология матки), тромбофилические и иммунологические
(АФС) причины.
Тактика ведения I триместра беременности: всем пациенткам при первом
обращении необходимо проведение ультразвукового исследования с целью
исключения внематочной беременности, а также другой гинекологической
патологии. Клинико-лабораторное обследование в динамике согласно приказу
МЗРФ № 50 от 10.02.2003. По показаниям: гемостазиограмма, гормональный
профиль (прогестерон, тест на гиперандрогению). При гиперкоагуляции и
привычном невынашивании в анамнезе: выявление наследственных
тромбофилий, волчаночного антикоагулянта, антител к фосфолипидам, антител
к кофакторам: протромбин, аннексин, гликопротеиду, анализ крови
гомоцистеин. Важным обследованием в I триместре является проведение
пренатального скрининга, желательно в 10-12 недель беременности, который
включает проведение ультразвукового исследования и исследование
сывороточных маркеров материнской крови (определение уровней свободной
β-ХГЧ и плацентарного протеина, ассоциированного с беременностью (РАРРА)) в 10-13 недель беременности. Необходимо как можно раньше выявлять
хромосомную и другой наследственную патологию у плода, своевременно
проводить консультацию генетика, чтобы в дальнейшем при согласии матери
провести биопсию хориона, плацентоцентез и кордоцентез. Новым,
перспективным методом пренатальной диагностики является метод
определения фетальной внеклеточной ДНК в крови матери, начиная с 7 недель.
Учитывая, что часто выявляются гормональные нарушения у пациенток с
угрозой прерывания беременности до 13 недель, применение дюфастона у
данной группы женщин увеличивает вероятность пролонгирования
беременности. Рекомендуемая терапия: при угрожающем выкидыше – 40 мг
однократно и затем по 10 мг каждые 8 часов до исчезновения симптомов. При
привычном выкидыше по 10 мг по 2 раза в день до 20 недели с последующим
постепенным снижением дозировки.
Обязательно проведение диспансеризации.
Прерывание беременности на сроке 13-21 неделя
В
данном
сроке
беременности
клинически
преобладают
самопроизвольные выкидыши (87 %), а не неразвивающаяся беременность.
Основной причиной самопроизвольного прерывания беременности является
истмико-цервикальная недостаточность (58,6 %). Другими причинами,
приводящими к прерыванию беременности, являются анатомические (пороки
развития матки, миома матки), и чуть меньше отводится на долю
инфекционных процессов, врожденных пороков развития плода. Необходимо
отметить проблему многоплодной беременности, особенно развитие тяжелого
осложения, как фето-фетальный синдром при монохориальной двойне.
Причинами неразвивающейся беременности на сроке 13-21 недель
являются на первом месте генетические (хромосомная патология), а также
иммунологические (АФС), тромбофилические, инфекционные, анатомические
(миома матки), а также ятрогенные (при проведении кордоцентеза и
внутриутробного переливания крови).
Тактика ведения II триместра беременности.
При каждом обращении пациентки необходимо проведение наружного
акушерского исследования (измерение высоты стояния дна матки, окружности
живота), помимо измерения массы тела. Клинико-лабораторное обследование в
динамике.
По
показаниям
необходимо
исследование
развернутой
гемостазиограммы, гормонального профиля (17-гидроксипрогестерон). При
гиперкоагуляции и привычном невынашивании: выявление наследственных
тромбофилий, волчаночного антикоагулянта, антител к фосфолипидам, антител
к кофакторам: протромбин, аннексин, гликопротеиду, анализ крови
гомоцистеин. Бактриологическое исследование (по показаниям). Также как и в I
триместре необходимо проведение пренатального скрининга (желательно с
определением 3 сывороточных маркеров, таких как α-фетопротеин (АФП), βсубъединица хорионического гонадотропина (β-ХГЧ), эстриол). Проведение
пренатального скрининга важно не только в амбулаторных условиях, но и при
госпитализации пациентки в данные сроки беременности. По показаниям
консультация генетика, чтобы в дальнейшем при согласии матери провести
биопсию хориона, плацентоцентез, кордоцентез. В рамках пренатального
скрининга необходимо проведение не только биохимического скрининга, но и
ультразвукового.
Данное
исследование
не
только
увеличивает
чувствительность метода, но и способствует раннему выявлению истмикоцервикальной недостаточности (измерение длины шейки матки при
трансвагинальной эхографии). Только при цервикометрии возможно раннее
выявление ИЦН, т.к. при бимануальном исследовании невозможно определение
состояния внутреннего зева, что способствует своевременной коррекции ИЦН
путем наложения шва на шейку матки (применяется мерсиленовая нить) и/или
акушерского пессария. При многоплодной беременности практически у всех
беременных требуется наложение шва на шейку матки и/или акушерского
пессария). При необходимости (с целью уточнения пороков развития плода и
т.д.) во II триместре возможно проведение МРТ.
Преждевременные роды в роке 22-27 недель
Срок гестации 22-27 недели заслуживает особого внимания, т.к. в связи с
приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации №1687 от 27.12.2011 г. «О медицинских критериях рождения,
форме документа о рождении и порядке ее выдачи») с 1 января 2012 года
потеря беременности с 22 до 27 полных недель гестации в России относится
к преждевременным родам.
В связи с переходом на новые критерии рождения отмечено увеличение
показателя перинатальной смертности в 1 квартале 2012 года до 10,4 ‰ (за тот
же период 2011 г. – 4,9 ‰). Всего в 1 квартале 2012 года в акушерскогинекологических
стационарах
г.
Москвы
зарегистрировано
320
мертворожденных и умерших детей, из них с массой при рождении до 1000 г –
198 (134 мертворожденных и 64 умерших ребенка в возрасте от 0-6 суток).
Для сравнительного анализа с 1 кварталом предыдущего года был
рассчитан показатель перинатальной смертности с учетом массы тела (т.е. без
учета родившихся с массой до 1000 г), который составил 4,6‰, что на 0,3‰
меньше, чем за аналогичный период 2011 г..
Число родов в акушерских стационарах ДЗ г. Москвы,
зарегистрированных в 1 квартале 2012 года, составило 28 389, что на 2 005
родов больше, чем за аналогичный период 2011 года. За 1 квартал 2012
произошло незначительное увеличение преждевременных родов в акушерских
стационарах и составило 6,5% от общего числа родов (в 1 квартале 2011-5,9 %).
Причем с массой менее 1000 грамм за указанный период родилось всего
243 ребенка. Из них большинство (55,2%) - мертворожденные дети, родилось
живыми 44,8 %, умерло в возрасте от 0-6 суток – 64. Таким образом, из всех
(243) родившихся живыми с массой менее 1000г только 41,3 % новорожденных
пережили 6 суток.
Основными причинами ПР на сроке 22-27 недель явились ИЦН и
инфекционные причины различной этиологии.
При многоплодной
беременности (монохориальной) существует тяжелое осложнение как фетофетальный синдром, который тоже приводит к прерыванию беременности
(гибели плода) в данном сроке беременности. Единственный метод,
устраняющий патогенез СФФТ и позволяющий пролонгировать беременность,
является коагуляция фето-фетальных анастомозов при проведении фетоскопии.
Без лечения, оба плода погибнут в 80-100% случаев. Эффективность этого
метода увеличивается при более ранней постановке диагноза и проведении
лечения. Поэтому при выявлении многоплодной беременности как можно
раньше необходимо определение количества плацент, что позволит
своевременно выявить монохориальную двойню и направить в перинатальный
центр, в котором проводятся фетоскопические операции.
Также в этом сроке причиной перинатальной смертности является резуссенсибилизация. Единственным методом лечения анемии плода при резуссенсибилизации является проведение кордоцентеза с внутриутробным
переливанием крови. Мы не являемся сторонниками проведения плазмофереза
у пациенток с резус-сенсибилизацией. Простым и эффективным методом
профилактики этого тяжелейшего состояния является введение пациенткам с
отрицательным резус-фактором человеческого иммуноглобулина антирезус
Rho (D) после завершения беременности (после аборта, родов, внематочной
беремености). В настоящее время имеется возможность проведения
антенатальной
профилактики
резус-сенсибилизации
путем
введения
антирезусного иммуноглобулина резус-отрицательным женщинам (при
наличии резус-положительного мужа) при появлении кровяных выделений,
после инвазивных процедур, а также в сроке 28-32 недели гестации.
ФПН корригируется назначением антикоагулянтов, вазоактивными
препаратами, улучшающими газообмен, бета-миметиками. Все эти меры
направлены на пролонгирование беременности с целью созревания легких
плода. Но методов лечения истинной ФПН пока не существует. Для
диагностики
состояния
плода
используются
кардиотокография,
допплерометрия, УЗ-диагностика. Необходимо отметить, что не может быть
показаний к кардиомониторированию. Оно должно проводиться как можно
чаще в 3 триместре, а в некоторых случаях и начиная со 2-го. Часто бывает, что
на вскрытии антенатально погибшего плода, выявляется только сердечная
недостаточность без признаков других патологий. Банальное снижение АД
может повлечь за собой гибель плода.
Преждевременные роды в 28-37 недель.
Составляют 85% из общего числа ПР и не имеют тенденцию к снижению.
При диагностике ПР, только у 20% пациенток роды произошли
преждевременно, а 80% родили в срок или переносили. И в большинстве
случаев это говорит о гипердиагностике, а не о эффективно проведенном
лечении. Жалобы на боли внизу живота являются сомнительным критерием
объективного исследования. Врачами ЖК, а в ряде случаев и самими
женщинами, должны быть использованы различные диагностические тесты,
обладающие высокой чувствительностью и дающие точные прогнозы
относительно ПР.
Диагностика ПИОВ, как основной причины ПР на сроке 28-37 недель:
Традиционные методы, такие как нитразиновый тест и мазок на околоплодные
воды малоинформативны и очень часто дают ложноположительный результат.
Наиболее точным методом диагностики ПИОВ является тест Амнишур или
ПАМГ-1 (плацентарный альфа-1 микроглобулин). Концентрация ПАМГ-1 в
околоплодных водах составляет 2000 – 25 000 нг\мл, базальная концентрация
во влагалище составляет 0, 05 – 0,2 нг\ мл. Тест обладает очень низким порогом
обнаружения (всего 5 нг\мл), и даже при незначительном подтекании
амниотической жидкости, дает положительный результат. Это позволяет
вовремя диагностировать угрозу ПР и использовать латентный период для
проведения антибактериальной и гормональной терапии, введения бетамиметиков. Для пролонгирования беременности сегодня рекомендуется также
использовать прогестерон, который можно назначать вплоть до 36 недели. Есть
опыт зарубежных коллег, которые постепенно уходят от бета-миметиков при
проведении токолиза, полностью заменяя их прогестероном.
Влияние прогестерона на мимометрий: токолитический эффект,
повышение порога для стимуляции, снижение спонтанной активности,
снижение количества окситоциновых рецепторов, супрессия каскада
воспалительных реакций, ингибирование развития Т-лимфоцитов, способствует
развитию простагландиновых рецепторов ЕР2, назначение антагонистов
прогестерона стимулирует развитие родов в срок.
При выборе сроков родоразрешения при преждевременном излитии вод
следует взвесить риски недоношенности и риски восходящей инфекции.
Метод родоразрешения зависит от срока гестации, наличия инфекции,
паритета родов и состояния плода. До 28 недели предпочтительны роды через
естественные родовые пути. С 28 до 32 недели показания для КС максимально
расширяются.
Выхаживание новорожденных с ЭНМТ заключается в оказании полного
объема реанимационной помощи в первые минуты жизни: ингаляционно
куросурф в операционной, ИВЛ, мониторирование и транспортировка в СРАР.
Широко используется ибупрофен для закрытия баталлового протока у
недоношенных детей с нарушениями гемодинамики.
Вопросы, возникшие в ходе лекции
Вопрос 1:
Тактика ведения недоношенного ребенка, от прерванной преждевременно
беременности по показаниям со стороны плода. Например, врожденные пороки
развития?
Проф. Курцер: Если ребенок рождается с признаками жизнедеятельности, мы
обязаны провести весь комплекс реанимационных мероприятий.
Вопрос 2:
Расскажите, пожалуйста, о Вашем опыте органосохраняющих операций при
истинном врастании плаценты.
Проф. Курцер: На самом деле опыт колоссальный, лекция большая, проведу я
ее возможно в августе или сентябре. Или вы можете обратиться ко мне на сайт
и узнать более подробно.
Вопрос 3: Проводить ли эпизиотомию при повторных ПР?
Проф. Курцер: Этот вопрос решается индивидуально. Если мышцы
промежности (m. levator ani перерастянуты), то просто так для протокола
проводить не стоит. Если имеется угроза разрыва промежности по старому
рубцу, то нужно.
Вопрос 4: Можно ли вести женщину с ПРПО амбулаторно?
Проф. Курцер: Это вопрос дискутабельный и требует участия главного акушергинеколога Минздрава, но мое личное мнение, что часть таких пациенток
можно отпускать домой.
Вопрос 5: Как долго можно пролонгировать беременность при ПИОВ? Сколько
курсов профилактики проводить при отсутствии лейкоцитов в крови?
Проф. Курцер: Профилактика РДС однократная. Антибактериальная
профилактика на нашей практике проводилась три раза, когда мы
пролонгировали беременность 60 дней, и все закончилось благополучно.
Вопрос 6: Какие на Ваш взгляд наиболее перспективные направления в
исследованиях, позволяющие уменьшить количество ПР?
Проф. Курцер: Основные потери происходят до 12 недель по причине
замершей беременности (почти 70%). Я считаю, что это самое перспективное
направление. Хотя с другой стороны не всегда замершая беременность – это
плохо. И другие направления в исследованиях, такие как гормональные
нарушения или ИЦН также заслуживают внимания, и способны уменьшить
количество ПР.
Вопрос 7: Какие формы прогестерона Вы рекомендуете для использования?
Проф. Курцер: Мы у себя используем Дюфастон и Утрожестан, отдавая
предпочтение Утрожестану.
Вопрос 8: Через какое время после антибактериальной профилактики идти на
повторный курс? Какие показания?
Проф. Курцер: Я бы назначал при изменении клинической картины, при
появлении лейкоцитоза и С-реактивного белка. Но к этому вопросу следует
подходить индивидуально, учитывая анамнез и наличие экстрагенитальных
воспалительных процессов.
Вопрос 9: До какого срока вы накладываете акушерский пессарий?
Проф. Курцер: До 32 недель гестации.
Вопрос 10: Возможно ли применение нифидипина для токолиза?
Проф. Курцер: Да, это возможно.
Вопрос 11: Используете ли Вы при ПР таблетированные бета-миметики?
Проф. Курцер: Да, используем. Наиболее популярный препарат гинипрал, но
лично я предпочитаю партусистен, считая его более эффективным.
Вопрос 12: В каком сроке снимаете шов с шейки матки?
Проф. Курцер: В 36 недель беременности.
Заместитель министра
здравоохранения
Попова Е.В.
24-21-46
Т.В. Бойко