Кровотечения из пищеварительного тракта

ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ХИРУРГИИ № 1
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
практического занятия по дисциплине “Хирургические болезни с
детской хирургией и онкологией” для преподавателей
Модуль № 4. “Симптомы и синдромы в хирургии”
Содержательный модуль № 8. “Клинические проявления хирургических
болезней”.
Тема № 15. “Кровотечения из пищеварительного тракта. Причины
возникновения, диагностика и дифференциальная диагностика,
лечебная тактика”.
Обсуждена и утверждена на
методическом совещании кафедры
“29”августа 2014г.
Протокол № 1.
Зав кафедрой
Профессор __________Грубник В. В.
Одесса – 2014 г.
2
Тема практического занятия: “Кровотечения из пищеварительного
тракта. Причины возникновения, диагностика и дифференциальная
диагностика, лечебная тактика”.
1.Актуальность темы.
Профузное кровотечение в просвет пищеварительного канала очень
тяжелое, а нередко смертельное осложнение многих заболеваний желудочнокишечного тракта.
Известно более 100 причин острых гастродуоденальных кровотечений.
Наиболее частой причиной бывает язвенная болезнь 12-типерстной кишки и
желудка. Летальность при профузных язвенных кровотечениях достигает
8%-15%. Летальность при кровотечениях из варикозно-расширенных вен
пищевода достигает 25%-40%. Количество больных с желудочно-кишечными
кровотечениями увеличивается, что обусловлено многими факторами,
например использованием для лечения некоторых медицинских препаратов
(нестероидных противовоспалительных).
Большое количество больных с профузными желудочно-кишечными
кровотечениями, сложность диагностики и лечения, значительная
летальность обуславливают актуальность проблемы адекватного лечения
больных этой категории.
2. Целые занятия:
2.1.Учебные цели:
Студент должен научиться:
1.Выявлять анамнестические и клинические объективные признаки
заболевания которые привели к развитию желудочно-кишечного
кровотечения.
- ІІ уровень
2.Основным принципам диагностики источника кровотечения и проведения
дифференциальной диагностики язвенных и неязвенных желудочнокишечных кровотечений. - ІІ уровень
3.Назначать план обследования с использованием лабораторных,
рентгенологических, эндоскопических методов обследования - ІІІ уровень
4.Оказать экстренную консервативную помощь больным с желудочнокишечными кровотечениями (перелить кровь и кровезаменители,
проводить инфузионную и гемостатическую терапию). ІІІ уровень
5.Определять показания к оперативному вмешательству и теоретически
знать методику их проведения. ІІ уровень
2.2.Воспитательные цели:
1. Формирования профессионально значащей личности врача.
2. Подчеркнуть достижения национальной хирургической школы хирургов в
разработке современных методов лечения
кровотечений в просвет
пищеварительного канала.
3
3. Междисциплинарная интеграция.
№
п/п
1
Дисциплины
2
Знать
3
И.Предыдущие дисциплины
1.
Анатомия
2.
Физиология и
патфизиология
3.
Биохимия
4.
Фармакология
1.
Кровотечение
вследствие варикозного расширения вен
пищевода.
2.
Синдром
Вейса.
3.
Язвенная
болезнь
желудка
и
12типперстной кишки,
осложненная
кровотечением.
4.
Рак
желудка
и
кишечника
с
распадом
и
кровотечением.
5.
Геморрой,
осложненный
кровотечением.
Мелори-
Уметь
4
Строение пищевода, желудка и Уметь
во
время
операций
12-типерстной кишки, тонкого и дифференцировать разнообразные
толстого кишковника.
зоны
нахождения
источника
кровотечения.
Особенности кровообращения и Уметь
интерпретировать
микроциркуляции при острой нарушение
гемодінамики
в
кровопотере
больных с кровотечением у
просвет травного канала.
Биохимию свертывания крови и Уметь интерпретировать данные
фибринолиза.
лабораторных
исследований
системы свертывания крови.
Механизм действия препаратов,
которые действуют на основное
заболевания и гемостатических
препаратов.
ІІ.Внутрипредметная интеграция
Признака
цирроза
печени, Интерпретировать
данные
рентгенологические
и биохимических
исследований
эндоскопические
признака (печеночные
пробы),
данные
варикоза вен пищевода
ультразвукового и ендоскопічного
исследования.
Знать этитологию синдрома, Целеустремленно
собрать
признаки
эндоскопического анамнез, уметь найти признака
исследования.
синдрома при эндоскопии.
Знать клиническую картину, Уметь обследовать больного с
дифференциальную диагностику язвенным кровотечением, уметь
язвенной болезни, ускладнено поставить
диагноз
кровотечением.
геморагического шока, провести
пальцевое исследование прямой
кишки.
Знать особенности клинической Уметь провести диференциальный
картины и диагностики при диагноз, интерпретировать данные
разной локализации опухоли.
рентгенологического
и
ендоскопического исследования,
поставить
показания
к
оперативному лечению.
Дифференциальную диагностику Провести пальцевое исследование
– отсутствие кровавой рвоты, прямой кишки, аноскопию.
цвет крови – красный или
розовый.
4.Содержание занятия.
ОСТРОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПРОСВЕТ
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО КАНАЛА.
Под синдромом острого кровотечения в просвет пищеварительного
канала
понимают истечение крови в просвет органов
пищеварительного канала. Кровотечение может быть острым, оно
4
возникает внезапно, и хроническим – начинается незаметно и нередко
длится длительное время. Острое кровотечение в просвет пищеварительного
канала является одним из наиболее трудных и сложных экстренных
заболеваний органов брюшной полости. В структуре острых хирургических
заболеваний брюшной пустоты оно занимает 4-е место после острого
аппендицита, острого панкреатита и острого холецистита.
ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА ОКППК.
Течение острого кровотечения в просвет пищеварительного канала
делится на два периода: скрытый и явный.
СКРЫТЫЙ ПЕРИОД ОКППК.
Наибольшую сложность представляет диагностика кровотечения в
начальный, так называемый, скрытый период. Именно в этот период
появляются наиболее ранние признаки, однако они не являются
специфическими. К ним следует отнести:
- слабость (наблюдается практически у 100% больных),
- побледнения кожи (в 70-90%),
- головокружения (в 60-80%),
- мелькания “мурашек” перед глазами,
- шум в ушах,
- тремор рук,
- холодный пот,
- сердцебиение,
- потеря сознания (в 10-30%).
Перечисленные симптомы являются проявлением гиповолемии и как
следствие – гипоксии мозга. Степень их выраженности зависит от
интенсивности кровотечения, исходного состояния больного и
компенсаторных возможностей организма.
Вместе с тем, все вышеуказанные симптомы или их комплекс могут
наблюдаться при разных состояниях:
1. Кровотечения:
1.1.Наружном кровотечении (причина – как правило, травма).
1.2.Кровотечении в брюшную полость (прерванная трубная
беременность, спонтаный разрыв селезенки. Травма – разрыв
паренхиматозного органа, отрыв кишечной брижейки и др.).
1.3.Кровотечения в просвет пищеварительного канала.
2. Инфаркте миокарда.
3. Перитоните.
4. Остром
панкреатите
(в
особенности
в
стадии
ферментативного шока).
5. Кровотечение на фоне перфоративной язвы.
6. Анемии разного генеза.
7. Тромбозе мезентериальных сосудов (острой сосудистой
недостаточности кишечника).
8. Онкопатологии.
5
Осмотр больного и короткий опрос разрешают врачу довольно быстро
заподозрить ту или другую патологию, а применение вспомогательных
методов диагностики – определить ее точно.
А. Осмотр больного позволяет определить ли есть наружное
кровотечение.
В. Боль за грудиной является частым симптомом инфаркта миокарда.
Основной метод диагностики – ЕКГ.
С. Сведения о
недавно полученной травме живота должны
наталкивать на мысль о вероятности разрыва паренхиматозного органа,
отрыва кишечной брижейки и т.п. с внутрибрюшным кровотечением. УЗИ, а
также лапароцентез в т.ч. с использованием “шарящего” катетера и
лапароскопия (кровь в животе) разрешают установить правильный диагноз.
Д. Возникновение накануне боли в животе может быть проявлением
спонтаного разрыва селезенки, прерванной трубной беременности,
острой сосудистой недостаточности кишечника, перитонита. Методы
диагностики: УЗД, лапароцентез в т.ч. с использованием “шарящего”
катетера, лапароскопия.
Болью в животе может сопровождаться и острый панкреатит.
Исследования активности амилазы/диастазы крови/ мочи, УЗИ и КТ
позволяют подтвердить диагноз.
Боль в животе может наблюдаться при кровотечении на фоне
перфоративной язвы. Для установления диагноза используют: обзорную
рентгенографию органов брюшной полости на наличие свободного газа,
пневмогастрографию, фиброгастродуоденоскопию.
Э.Могут не определяться все вышеперечисленные симптомы и
анамнестичные данные. В этом случае причиной слабости, побледнения
кожных покровов, умопомрачения и т.д. могут быть: острое кровотечение в
просвет пищеварительного канала, онкопататология, анемии. Очередность
диагностических мероприятий такая: исследование прямой кишки пальцем
(на перчатке – кал обычного цвета, мелена или кровь и т.д.), исследование
желудочного содержимого с помощью зонда (обычное желудочное
содержание. кровь, содержимое типа “кофейной гущи” и т.д.),
фиброгастродуоденоскопию, фиброколоноскопия, УЗИ, КТ.
ЯВНЫЙ ПЕРИОД ОКППК.
Во время явного периода ведущими клиническими признаками
внешних проявлений является кровавая рвота (гематемезис) и кровавый
кал. Причем если кровавая рвота наблюдается в 60-70%, то кровавый кал
(мелена) является более постоянным признаком ОКППК и наблюдается
практически у всех больных. Исключение составляют, молниеносные формы
кровотечения, когда пациент умирает раньше, чем появляются мелена или
кровавая рвота.
6
Рвота более
характерная для источника кровотечения,
расположенного в пищеводе, желудке, реже – в начальном отделе
двенадцатиперстной кишки. Характер рвотных масс (красная кровь, сгустки
темно-вишневого цвета или желудочное содержимое цвета “кофейной
гущи”) зависит от преобразования гемоглобина под влиянием соляной
кислоты в солянокислый гематин. Если кровотечение носит умеренный
характер, то есть кровь медленно поступает в желудок или
двенадцатиперстную кишку и свободно продвигается дальше в кишечник, в
этом случае рвоты может вообще не быть – основным проявлением ОКППК
будет мелена.
Многократная кровавая рвота и появление со временем мелены
наблюдаются при массивном кровотечении. При обильном кровотечении
кровь содействует быстрому раскрытию привратника, ускорению
перистальтики кишечника и испражнению в виде “ вишневого желе” или
примесей малоизмененной крови.
Дифференциально-диагностическое значение внешних проявлений ОКППК
Признак
Локализация источника кровотечения/ интенсивность
кровотечения
Пищевод, желудок, начальный отдел двенадцатиперстной
Кровавая рвота
кишки
Интенсивное кровотечение (чаще – хронические или острые
Рвота малоизмененной кровью
язвы желудка, опухоли желудка, синдром Маллорі-Вейса)
Рвота
содержимым
типа Хроническая язва двенадцатиперстной кишки, умеренное по
интенсивности желудочное кровотечение (чаще – хроническая
“кофейной гущи”
язва)
Рвота темной кровью и На фоне пищеводно-кардиальной флебэктазии портальной
гипертензии
сгустками крови
Мелена
(черный, Кровотечение из верхних отделов пищеварительного канала
(пищевод, желудок, начальный отдел двенадцатиперстной
дегтеподобный кал)
кишки). Свидетельствует о продолжительном пребывании
крови в кишечнике.
Профузное
кровотечение
из
верхних
отделов
Кал темно-вишневого цвета
пищеварительного канала. Кровотечение из правой половины
ободочной кишки.
Кал типа малинового желе
Кровотечение из левой половины ободочной кишки
Кровотечение из прямой кишки (интенсивное)
Малоизмененная кровь в кале
Оформленный черный кал
Выход старой крови
Рвота, которая повторяется через короткие промежутки времени,
свидетельствует о длящемся кровотечении. Повторная рвота кровью через
продолжительный промежуток времени – признак восстановления
кровотечения. Острое кровотечение в просвет пищеварительного канала,
основным признаком которого есть только мелена, имеет более
благоприятный прогноз, чем кровотечение, которое проявляется прежде
всего массивной повторной кровавой рвотой.
Наибольшую опасность представляют кровотечения, которые вначале
проявляются массивной рвотой малоизмененной кровью. Наиболее высокая
вероятность неблагоприятного прогноза возникает с одновременной
7
кровавой рвотой и меленой. Если же первым признаком кровотечения есть
мелена, можно думать об относительно умеренной ее интенсивности и такое
кровотечение имеет более благоприятный прогноз.
Кратность рвоты также имеет определенное прогностическое значение.
Чаще у больных наблюдается одноразовая кровавая рвота. Это, как правило,
свидетельствует об умеренной интенсивности кровотечения.
Значительно более тривожным симптомом является рвота почти
неизмененной кровью. Причем, чем чаще она возникает, тем выше
вероятность летальности.
ОКППК следует дифференцировать с легочным кровотечением, при котором
кровавая рвота имеет пенистый характер и сопровождается кашлем. В легких нередко
выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы.
Мелена– выделения измененной крови с каловыми массами
(дегтеподобный стул) наблюдается при кровотечении из двенадцатиперстной
кишки и массивном желудочном кровотечении с потерей крови, которая
достигает 500 мл и больше.
Кал темно-вишневого цвета более характерный для источника
кровотечения, расположенного в правой половине ободочной кишки. В ряде
случаев может наблюдаться при профузных кровотечениях из верхних
отделов пищеварительного канала.
Кал типа малинового желе большей частью наблюдается при
кровотечении из левой половины ободочной кишки.
Малоизмененная кровь в кале характерна для кровотечения из прямой
кишки, причем нередко довольно интенсивного.
Оформленный кал черного цвета свидетельствует о выходе старой
крови.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО. При обзоре
больного врач, в первую очередь, должен дать оценку общего состояния
больного.
В случае удовлетворительного состояния больного или состояния
средней тяжести выполняют:
- объективное исследование пациента (сбор жалоб, анамнеза болезни
и жизни, объективное обследование) с параллельным изучением
лабораторных показателей крови и мочи (общий анализ крови и мочи,
амилаза мочи и т.д.),
- пальцевое исследование прямой кишки и определение характера ее
содержимого,
- аспирацию содержимого желудка с помощью зонда и промывания
желудка. Последнее разрешает существенным образом повысить точность и
эффективность следующего этапа обследования – ургентной ФГДС.
Если во время эндоскопического обследования источник
кровотечения
удался
установить,
то
осуществляют
эндоскопический гемостаз (при длящемся кровотечении), или
эндоскопическую профилактику рецидива кровотечения (при
остановленном кровотечении). Больных госпитализируют в
8
отделение интенсивной терапии для проведения комплексной
инфузионной и медикаментозной терапии.
В тех случаях, когда во время экстренного эндоскопического
исследования установить источник кровотечения не удается, в условиях
стационара на протяжении 4-6 часов больных готовят и выполняют
экстренную ФКС или иригографию. Если и эти исследования не разрешают
установить источник и причину кровотечения, то повторно выполняют
ФГДС. Если и это не дало необходимого результата, можно предположить,
что источник кровотечения, вероятнее всего, находится в тонкой или
повздовшной кишке. В этом случае целесообразно выполнить контрастное
исследование
тонкой
кишки
(энтерографию)
или
селективную
мезентерикографию.
Больных, находящихся в тяжелом или крайне тяжелом состоянии,
сразу госпитализируют в ОИТ, где без промедления начинают интенсивное
коррегирующее лечение. Если состояние больного стабилизировалось,
обследование проводят по вышеописанной схеме.
Если в процессе лечения имеют место признаки рецидива кровотечения
(снижения АД, показателей крови, рвота кровью и т.д.) – больному показана
экстренная операция, целью которой есть выявления источника кровотечения
и ликвидация кровотечения.
Большую роль в диагностике и лечении играют осмотр больного и
данные объективного исследования, которые в значительной мере
характеризуют объем кровопотери, продолжительность кровотечения, а
также позволяют установить прекратилось кровотечение или нет.
При длящемся кровотечении больные, как правило, неспокойные,
возбужденные. Кое-кто испуган. Они постоянно меняют свое положение в
кровати, жалуются на жажду. Часто наблюдаются зевота и бессознательное
состояние, которое свидетельствует о гипоксии мозга. Конечности холодные,
отмечается выраженный цианоз губ, акроцианоз. Дыхания частое,
поверхностное. Пульс слабого наполнения, более 120 ударов на минуту. В
ряде случаев на периферических артериях он вообще не определяется.
Систолическое давление снижается до 90 мм. рт. ст. и ниже. При этом
диастолическое давление может равняться нулю. При значительной
кровопотере больной ощущает жажду, отмечает сухость слизистых оболочек
ротовой полости.
В случае прекращения кровотечения больные чаще спокойные. Они
правильно ориентируются в времени и пространстве. Отчасти отмечается
адинамия. Психологическое состояние может быть подавленным. Кожа
бледная, но сухая. Частота пульса редко превышает 100 ударов на минуту.
Он становится удовлетворительного наполнения. Артериальное давление
быстро нормализуется.
При осмотре больного обнаруживается бледность кожи и видимых
слизистых оболочек, а массивной кровопотере – цианоз слизистых оболочек
и ногтевых пластинок.
9
У больных с продолжительной и массивной кровопотерей кожа
конечностей приобретает бледный цвет. Могут наблюдаться безбелковые
отеки нижних конечностей, которые обусловлены не-пополненным ОЦК, а
также выраженными нарушениями водно-электролитного и белкового
обменов. При нажатии пальцем на коже конечности появляется медленно
исчезающее белое пятно (признак Бурштейна).
Живот, как правило, не вздутый (из-за отсутствия асцита), принимает
участие в акте дыхания, симметричный. У больных с кровотечением из
варикозно расширенных гастроезофагеальних вен на фоне синдрома
портальной гипертензии живот иногда распластан, заметно расширение
подкожных вен передней брюшной стенки. Пальпаторно у абсолютного
большинства больных с кровотечением в просвет пищеварительного канала
живот мягкий. Лишь при гастродуоденальных язвах, а иногда и при раке
желудка может отмечаться незначительная болезненность и умеренное
напряжение мышц брюшной стенки в эпигастральном отделе.
Если
источником
кровотечения
является
злокачественное
новообразование, то у некоторых больных, в особенности на запущенных
стадиях болезни, можно пальпаторно обнаружить опухоль в брюшной
полости.
Усиление кишечных шумов, которое определяется аускультативно,
может свидетельствовать о длящемся кровотечении (симптом Тейлора),
Возможно, это повязано с соответствующей реакцией организма на
неизмененную кровь, которая попадает в кишечник.
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА
Геморрагический (гиповолемичний) шок является чрезвычайно
грозным осложнением ОКППТ и, наверное, наиболее частой причиной
смерти больных. В связи с этим, с практической точки зрения, важно знать
симптомы этого наиболее трудного и опасного состояния. Ими являются:
- бледная, цианотичная, мраморная на вид, холодная, влажная кожа;
- симптом бледного пятна ногтевого ложа;
- частое дыхание;
- нарушения функции центральной нервной системы и почек (олиго- или
анурия);
- пульс слабого наполнения;
- снижение систолического артериального давления;
- уменьшение амплитуды артериального давления, нередко аритмия,
выраженный систолический шум над верхушкой сердца;
- кратковременное бессознательное состояние.
В основе возникновения гиповолемического шока лежит такой дефицит
объема крови, в результате которого возникает острое нарушение
гемодинамики, что характеризуется критическим расстройством тканевой
перфузии. Это ведет к гипоксии и нарушению обмена веществ в органах и
тканях и наконец может оказывать содействие развитию необратимого
состояния.
Различают три стадии геморрагического шока (Г.А. Рябов, 1983):
10
1 стадия – компенсированный обратимый шок (синдром малого
выброса);
2 стадия – декомпенсированный обратимый шок;
3 стадия – декомпенсированный необратимый шок.
Вместе с тем, не у каждого больного заболевание проходит все три стадии
развития. Причем скорость перехода от компенсации к декомпенсации и
необратимости в значительной мере обусловлена компенсаторными
возможностями организма, исходным состоянием больного, интенсивностью
кровотечения и объемом кровопотери. Именно комплекс этих факторов
определяет степень выраженности геморрагического шока.
Компенсированный обратимый геморрагический шок обусловлен
такой кровопотерей, которая довольно хорошо компенсируется механизмами
адаптации и саморегуляции. Больной в сознательном состоянии, спокойный,
иногда возбужденный. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные,
конечности холодные. Отмечается запустевание подкожных вен на верхних
концовках, которые, теряя объемность, становятся нитевидными. Пульс
частый, слабого наполнения.
Несмотря на снижение сердечного выброса, артериальное давление
большей частью нормальное, однако иногда может быть даже повышенным.
Это объясняется тем, что вслед, за кровопотерей происходит избыточное
выделение катехоламинов и как следствие – компенсаторный спазм
периферических сосудов. Возникает олигоурия. Причем количество мочи
может уменьшаться наполовину и больше (норма – 60-70 мл/ч). Центральное
венозное давление снижается, а иногда становится близким к нулю
вследствие уменьшения венозного возвращения. Продолжительность
синдрома малого выброса бывает разной. Довольно долго компенсированная
стадия геморрагического шока может длиться даже остановке кровотечения.
Декомпенсированный возвратный геморрагический шок характеризуется
более глубокими расстройствами кровообращения. Периферическая
вазоконстрикция и как следствие – высокое периферическое сопротивление
сосудов уже не в состоянии компенсировать маленький сердечный выброс,
который приводит к снижению системного артериального давления. Поэтому
рядом с симптомами, характерными для компенсированной стадии шока
(бледностью кожи, тахикардией, олигоурией), в стадии декомпенсации на
первый план выходит гипотония.
Именно развитие артериальной гипотензии свидетельствует о
расстройстве компенсаторной централизации кровообращения. Одной из
причин
снижения
артериального
давления
есть
уменьшение
периферического сопротивления сосудов. Продолжительная периферическая
вазоконстрикция может привести к гипоксии и ишемии тканей, в результате
чего в них, а потом и в крови происходит накопление большого количества
вазодиляторов (гистамина, серотонина, активаторов кинина и т.п.), которые
оказывают сосудорасширяющее действие на прекапиллярные сфинктеры.
Причем это происходит даже тогда, когда длится продукция катехоламинов.
11
Последние теряют свой вазоконстрикторний эффект, если повышается
содержание вазодилятаторов.
Следует отметить, что в стадии декомпенсации начинается нарушения
органного кровообращения (в печени, почках, кишечнике, в меньшей степени
в мозге и сердце). Олигоурия, являющаяся компенсаторной реакцией
организма, во второй стадии шока хотя и носит функциональный характер,
но связана уже с расстройством почечного кровотоку (функциональная
преренальная олигоурия). Именно для этой стадии характерны наиболее
выраженные клинические признаки шока: бледность кожи, похолодание
конечностей, акроцианоз, усиления тахикардии и одышки.
Значительно снижается артериальное давление (90-80 гг рт.ст. и ниже).
Тоны сердца становятся глухими, что обусловлено как недостаточным
диастолическим наполнением, так и ухудшением сократительной функции
миокарда. Из-за крайне низкого венозного возврата и опорожнения камер
сердца иногда может наблюдаться выпадения отдельных пульсовых толчков
на периферических артериях, а также исчезновения тонов сердца при
глубоком вдохе.
Если в первой стадии, как правило, наблюдается компенсированный
метаболический ацидоз, то в стадии декомпенсации в результате углубления
тканевой гипоксии, он становится довольно выраженным и уже требует
специальной коррекции. Нарастание гипоксии и ухудшения органного
кровотоку, в особенности головного мозга, служат причиной появления
одышки, которая направлена не столько на увеличение насыщения
кислородом крови, сколько на компенсацию метаболического ацидоза путем
активизации процессов вывода из организма углекислоты. То есть
увеличения респираторного алкалоза является основным способом
компенсации метаболического ацидоза. При дальнейшем прогрессировании
шока развитие одышки имеет более сложный генез и связано с
возникновением респираторного дистрес-синдрома взрослых, или синдрома
“шокового легкого”.
Следует отметить, что усиление акроцианоза на фоне общей бледности
кожи, гипотония с олиго- или анурией представляют собой довольно
угрожающие симптомы, которые свидетельствуют о возможном переходе
процесса в необратимую стадию шока.
Декомпенсированный необратимый геморрагический шок является
стадией еще более глубоких нарушений кровообращения во всех органах и
системах и качественно мало чем отличается от декомпенсированного
обратимого шока. При необратимом шоке патологические процессы
способны настолько нарушать метаболизм и функции органов, что
ликвидация их чаще всего возможна лишь теоретически. Развитие
необратимых изменений является лишь вопросом времени.
Если декомпенсация кровообращения длится больше 12 часов и при
этом, несмотря на интенсивную терапию, артериальное давление
остается низким, отсутствует сознание, наблюдаются олиго- или анурия,
конечности
холодные и цианотичные, углубляется ацидоз,
12
прогрессирует
снижение
температуры
тела,
появляются
гипостатические изменения кожи, то шок следует считать необратимым.
Значительное влияние на прогноз при геморрагическом шоке имеют
интенсивность
кровотечения,
объем
кровопотери,
степень
и
продолжительность артериальной гипотензии и шока, возраст, наличие
сопутствующей патологии, объем, скорость и качество, состав инфузионной
терапии.
Транспортирование больного, который находится в состоянии шока, в
лечебное учреждение может осуществляться специализированной машиной
“скорой помощи” с одновременным проведением противошоковых
мероприятий!
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ И БОЛЕЗНИ. Лишь 60-70% больных с
кровотечением язвенной этиологии имеют язвенный анамнез. При этом,
такие, на первый взгляд, незначительные сведения, как периодическая боль в
эпигастральной области, связанная так или иначе с приемом пищи,
сезонность появления (в весеннюю или осеннюю пору), ночная боль могут
наталкивать по мнение о язвенной природе кровотечения. Причем у кое-кого
из больных с язвенной болезнью перед кровотечением нередко боль
усиливается, а с началом кровотечения – уменьшается или полностью
утихает (симптом Бергмана). Уменьшение или устранение боли связано с
тем, что кровь нейтрализует соляную кислоту.
Возникновение слабости, снижение аппетита, похудение, постоянная боль
в животе могут свидетельствовать об опухолевом процессе.
Данные о злоупотреблении алкоголем, перенесенных раньше вирусного
гепатита, малярии, разлитого перитонита, острого панкреатита,
тромбофлебита селезеночной вены могут помочь заподозрить синдром
портальной гипертензии.
Появление малоизмененной крови в рвотных массах после многократной
рвоты дают повод предположить синдром Мелори-Вейсса.
Стрессовая ситуация в анамнезе, тяжелые заболевания сердца, легких,
печени, почек и др. органов, в особенности в стадии декомпенсации, а также
прием
на
протяжении
продолжительного
времени
препаратов
ульцерогенного действия (антикоагулянтов, кортикостероидных гормонов,
нестероидных противовоспалительных средств, гипотензивных препаратов и
др.) разрешают предположить возникновения острых язв или эрозий
слизистой оболочки.
Очень редко встречаются кровотечения при простой язве Дьелафуа –
небольшой круглой язве на передней или задней стенке желудка,
расположенной над сравнительно большого диаметра артерией в стенке
желудка. Она наблюдается не так часто – в 0,7-2,2% больных, но
представляет большую опасность, поскольку кровотечение возникает, как
правило, из крупного сосуда.
У больных с циррозом печени довольно часто наблюдаются иктеричность
склер, бледно-серый, с желтушным оттенком цвет кожи, отсутствие
волосистости живота (симптом Клекнера), гиперемированный язык со
13
сглаженными сосочками. Нередко можно обнаружить сосудистые
“звездочки” на коже лица и туловища, увеличенные печень и селезенку,
реже – асцит, расширения подкожных вен брюшной стенки.
Телеангиоектазії на слизистых оболочках губ, языка, кожи рук дают повод
думать о болезни Рандю-Ослера.
Для любой кровопотери характерным является одновременное уменьшение
числа тромбоцитов. Однако выраженная тромбоцитопения на фоне со
значительной
постгеморрагической
анемии,
и
подкожными
кровоизлияниями подтверждает диагноз аутоимунной тромбоцитопении.
Люди, страдающие гемофилией, как правило, знают сами о своем
заболевании. Заподозрить гемофилию помогает выявленная тугая
подвижность суставов и их увеличение на почве кровоизлияний.
Окончательный диагноз устанавливают на основании специальных
лабораторных исследований системы свертывания крови.
Повышенная кровоточивость, приступообразная боль в животе, мелена с
появлением на симметричных участках тела мономорфной папулезногеморрагической сыпи с уртикарными элементами характерных для
геморрагического васкулита (болезни Шенлейн-Геноха). Заболевания
чаще всего связано с перенесенной инфекцией, аллергическим состоянием и
ревматизмом.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Исследование морфологического состава периферической крови
иногда помогает установить причину желудочно-кишечного кровотечения.
Острое кровотечение язвенной этиологии, несмотря на анемию, чаще всего
сопровождается умеренным лейкоцитозом. Случается, что количество
лейкоцитов находится в пределах нормы. Причем количество лейкоцитов
пропорционально степени кровопотери: чем более тяжелая кровопотеря, тем
более лейкоцитов в периферической крови. В 1/3 больных оказывается сдвиг
формулы влево. При этом отмечается относительная лимфо- и
моноцитопения.
При кровотечениях наблюдается снижения количества еозинофилов, вплоть
до полного их исчезновения. Лейкопения более характерная для
кровотечений при циррозе печени, полипах желудка, эрозивно-язвенном
гастрите. Значительное увеличение числа лейкоцитов на фоне анемии в
комплексе с другими клиническими данными разрешает заподозрить острый
лейкоз, как возможную причину острого кровотечения.
Хорошо известно, что любое кровотечение сопровождается уменьшением
показателей гемоглобина, гематокриту и количества эритроцитов. Степень их
изменения также пропорциональна тяжести кровопотери. При массивных, в
особенности рецидивирующих, кровотечениях в периферической крови
появляются молодые форменные элементы с развитием анизо- и
пойкилоцитоза.
К обязательным лабораторным методам обследования больных с
кровотечением в просвет пищеварительного канала следует отнести:
14
- анализ крови с определением содержимого тромбоцитов, гематокрита и
свертываемости крови,
- анализ мочи,
- исследования ОЦК и его компонентов,
- электрокардиография,
- определение показателей центральной гемодинамики,
- изучения водно-электролитного и белкового баланса, кислотноосновного состава крови,
- изучения системы гемокоагуляції и ряда других биохимических
показателей крови (глюкозы, билирубина, трансаминаз, амилазы,
мочевины, креатинину и т.п.).
Основные принципы диагностики и лечения ГКПТК.
При кровотечении в просвет пищеварительного канала главными
задачами врача является:
- своевременная диагностика источника кровотечения,
- достижения надежного локального гемостаза,
- обязательная параллельная коррекция следствий кровопотери,
- лечения основного и сопутствующего заболеваний,
Причем вероятность благоприятного исхода значительно возрастает при
удачном решении именно всех четырех задач.
Последовательность действий врача при остром кровотечении в
просвет пищеварительного канала :
1. Установления самого факта ОКППК – опрос, объективное
исследование больного (в т.ч. исследования прямой кишки
пальцем).
2. Зондирования и промывания желудка – подтверждения факта
ОКППК, а также подготовка к экстренной фиброгастроендоскопии.
3. Диагностика источника кровотечения – ургентное эндоскопическое
исследование (фиброгастродуоденоскопию, фиброколоноскопия),
энтерография, селективная мезентерикография.
4. Остановке
кровотечения и профилактика его рецидива
(эндоскопическая или рентген-эндоваскулярная).
5. Лабораторное обследование больного.
6. Определения величины кровопотери.
7. Инфузионная и медикаментозная корригирующая терапия.
8. Очистительные клизмы для удаления крови, которая вылилась в
кишечник.
9. Эндоскопический мониторинг (частота контрольно-лечебных
эндоскопическиних исследований зависит от степени риска
рецидива кровотечения).
10. Определения тактики лечения больного на основании данных
инструментальных
исследовательских
приемов,
а
также
эффективности проведения корригирующей терапии.
15
Следует отметить, что первые два этапа выполняются в приемном
отделении, третий и четвертый – в эндоскопическом кабинете (исключение
составляют больные, в которых есть показания к выполнению энтерографии
или селективной мезентерикографии). Пятый – десятый этап выполняется в
отделении интенсивной терапии. Исключение составляют больные, у
которых возникает необходимость выполнения экстренного оперативного
вмешательства в связи с неэффективностью эндоскопических методов
гемостаза. В этих случаях лабораторное обследование и корригирующая
терапия проводятся на операционном столе параллельно с выполнением
хирургической операции.
Основные причины ОКППТ.
Острое кровотечение в просвет травного канала есть осложнением разных
заболеваний. На сегодняшний день известно более 180 заболеваний, при
которых она может наблюдаться. Общим для всех этих заболеваний
(первичных или вторичных) является повреждение (арозия) сосуда и
истечение крови в просвет того или другого органа пищеварительного
канала: пищевода, желудка, двенадцатиперстной, тощей, подвздошной и
толстой кишок.
Необходимо дать определение понятия причина кровотечения и
источник кровотечения. С практической точки зрения это далеко не всегда
одно и то же. Под причиной кровотечения понимают заболевание
(нозологичную форму), которое осложнилось кровотечением. Например,
язвенная болезнь желудка, цирроз печени и т.д. В этом случае есть
самостоятельные нозологические формы – язвенная болезнь желудка, цирроз
печени.
Под источником кровотечения понимают участок повреждения
слизистой оболочки пищеварительного канала с арозией сосуда (артерии и,
или вены) и кровотечением из нее. Например, язва антрального отдела
желудка при язвенной болезни желудка является источником кровотечения,
язвенная болезнь желудка – причиной кровотечения. Вместе с тем, цирроз
печени является причиной кровотечения, а варикозно расширенные вены
пищевода и, или желудка или острая язва желудка – источником
кровотечения.
Наиболее частая локализация источника кровотечения
№
п/п
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Локализация источника кровотечения
Пищевод
Желудок
Двенадцатиперстная кишка
Тощая и подвздошная кишки
Ободочная кишка
Прямая кишка
Частота
возникновения
(в %)
6
35
46
0,2-0,5
1,5
9,5
16
7.
Причина кровотечения невыясненная
1,5-2
Таким образом, в одних случаях причина и источник кровотечения
совпадают, то есть связаны с органами пищеварительного канала
(например – язвенная болезнь, опухоли пищеварительного канала и др.),
в других – причина кровотечения связана с органами пищеварительного
канала, в то время как источник кровотечения расположен в том или
другом его отделе (например – острые язвы и эрозии, синдром
портальной гипертензии и др.).
К наиболее частым патологическим состояниям, при которых может
наблюдаться ОКППК, относится:
- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (в т.ч.
пептическая язва анастомоза) наблюдается приблизительно у 60%
больных;
- острые язвы и эрозии слизистой оболочки пищеварительного
канала – в 11%;
- синдром Маллорі-Вейсса – в 10%;
- опухоли пищеварительного канала – в 9%;
- синдром портальной гипертензии – в 8%;
Редчайшие причины ОКППК встречаются приблизительно в 1,5-3%
больных, а в 1,5-2% - причина кровотечения остается невыясненной.
Приведенные данные в таблице, свидетельствуют о том, что у
большинства больных источник кровотечения располагается в верхних
отделах пищеварительного канала – приблизительно в 87%. Значительно
реже он находится в толстой кишке – приблизительно у 11% больных,
причем чаще в прямой кишке. Очень редко источник кровотечения может
локализоваться в тощей и подвздошной кишках – в 0,2-0,5% пациентов.
Классификация ОКППК
1. По этиологическому признаку.
Кровотечение, обусловленное заболеваниями органов пищеварения
(язвенная болезнь, опухоли, неспецифичные колиты и т.д.)
Кровотечение, не связанное с органической патологией органов
пищеварительного канала (острые язвы и эрозии, болезни крови, синдром
портальной гипертензии и т.д.)
Ложные кровотечение (проглоченная кровь при кровоточивости десен или
незначительном легочном кровотечении).
Кровотечение невыясненной этиологии.
2.По локализации источника кровотечения: кровотечение из
пищевода, желудка, двенадцатиперстной, тощей, ободочной и прямой
кишок.
3. По клиническому течению:
- скрытое кровотечение;
17
- явное кровотечение (продолжающееся струйное или диффузное,
остановившееся кровотечение).
4. По степени тяжести кровопотери:
- кровотечение легкой степени (дефицит ОЦК составляет 20% и меньше),
- кровотечение средней степени тяжести (дефицит ОЦК составляет 2140%),
- кровотечение тяжелой степени (дефицит ОЦК составляет 41-60%),
- кровотечение крайней степени тяжести (дефицит ОЦК составляет
более 60%).
5. По степени геморрагического шока:
- кровотечение с компенсированным шоком,
- кровотечение с декомпенсированным обратимым шоком,
- кровотечение с декомпенсированным необратимым шоком.
Диагностика источника кровотечения.
Поскольку в 95-97% больных источник кровотечения расположен в
пищеводе, желудке, начальном отделе двенадцатиперстной кишки и толстой
кишке, основным и ведущим методом диагностики острого кровотечения в
просвет
пищеварительного
канала
следует
считать
экстренное
эндоскопическое исследование (ФГДС, ФКС). Этот метод разрешает не
только установить причину и характер источника кровотечения, его
расположение и размеры, но и оценить надежность местного гемостаза, а
также
проводить
мероприятия,
направленные
на
прекращение
продолжающегося кровотечения и профилактику его рецидива.
Минимальное время, которое расходуется на его выполнение, и
незначительная травматичность при высокой точности (до 95%) сделали этот
метод незаменимым в диагностике острого кровотечения в просвет
пищеварительного
канала. Следует отметить, что эндоскопическая
характеристика источника кровотечения положена в основу современной
лечебной тактики при разных причинах ОКППК.
Противопоказаниями к выполнению эндоскопического исследования
являются: шок 2-3 ст. или отсутствие сознания, острое нарушение мозгового
кровообращения, резкая деформация шейного отдела позвоночника.
ФГДС выполняется под местной анестезией. Кроме орошения
ротоглотки местными анестетиками, с целью премедикации у больных с
лабильной психикой показано в/м введение 2 мл 50% раствора Анальгина в
сочетании с 1 мл 0,1% раствора Атропина, а в условиях отделения
интенсивной терапии 1 мл 2 % раствора Промедола или 2 мл Седуксена.
Перед ФГДС осуществляют зондирование желудка и промывание его
водой комнатной температуры (3-4 л), что разрешает удалить излившуюся
кровь, сгустки и т.д. и тем самым повысить достоверность диагностики
источника кровотечения. Введение зонда в желудок и аспирация
содержимого через определенные интервалы времени разрешают следить за
динамикой кровотечения.
18
Для подготовки толстой кишки к выполнению экстренной
фиброколоноскопии в случае прекращения кровотечения используют
очистительные, сифонные клизмы или
лаваж кишечника, а при
продолжающемся кровотечении эти мероприятия рекомендуется проводить
дважды, с интервалом 15-20 минут. Пассивное удаление кишечного
содержимого не приводит к усилению или возобновлению кровотечения.
Больше того, введения в просвет кишки прохладной воды чаще всего
оказывает содействие именно уменьшению активности кровотечения.
Использования такой схемы промывания толстой кишки разрешает у
абсолютного большинства больных с кишечным кровотечением за короткое
время (на протяжении 2-4 часов) обеспечить адекватную подготовку
исследования и качественное его выполнение.
Наибольшие трудности возникают при установлении причины
кровотечения из тонкой кишки. Применения для этого энтерографии редко
дает нужный результат. Часто диагноз кровотечения из этого отдела
кишечника выставляется только после исключения патологии пищевода,
желудка, двенадцатиперстной и толстой кишок. Надо, однако, указать, что
заболевания тонкой кишки встречаются нечасто, редко проявляются
массивным кровотечением и так же редко требуют экстренного
хирургического вмешательства.
С целью диагностики тонко кишечного кровотечения применяют
селективную мезентерикографию. Для этого делают пункцию левой
бедренной артерии по Сельдингеру. Под рентгенологическим контролем
катетер проводят ретроградно в брюшной отдел аорты, а потом в верхнюю
брижеечную артерию. Контрастное вещество вводят автоматическим
шприцом со скоростью 6-8 мл/сек, из расчета 0,5-1 мл/кг массы тела
больного и одновременно выполняют скоростную серийную съемку с
интервалом 0,5 сек (от 3 до 5 снимков). В случае долго длящегося довольно
интенсивного кровотечения можно иногда обнаружить экстравазальное
истечения контрастного вещества. Чаще удается обнаружить изменения
сосудистого русла, характерные для того или другого заболевания.
Селективная мезентерикография, как способ диагностики, эффективна лишь
при продолжающемся кровотечении, скорость которого свыше 0,5 мл/мин.
Сложность методики, необходимость дорогой аппаратуры и недостаточная
информативность при прекращении кровотечения значительно ограничивают
широкое клиническое использование этого метода диагностики.
Благодаря довольно высокой эффективности, которая достигает 80%,
рентген-ендоваскулярные методы прекращения кровотечения нашли
свое применение в особенности у крайне трудного контингента больных.
Гемостаз с помощью этих методов достигается путем селективной
эмболизации непосредственно кровоточащего сосуда или зоны его
расположения.
Лечение.
Лечение больных с кровотечением в просвет пищеварительного канала
делится на консервативное и оперативное.
19
Консервативный метод лечения включает:
- эндоскопический гемостаз
- коагулянтную терапию
- коррекцию кровопотери (инфузионная и медикаментозная терапия)
При продолжающемся кровотечении осуществляется эндоскопический
гемостаз.
Лечебная тактика при остром язвенном гастродуоденальном
кровотечении.
1. При продолжающемся кровотечении осуществляется эндоскопический
гемостаз.
Если эндоскопический гемостаз эффективный, больного госпитализируют
в ОИТ, где проводят комплексную корригирующую и антисекреторную
терапию, с обязательным выполнением контрольной ФГДС через 4-6 часов.
В случае неэффективности эндоскопического гемостаза на протяжении 30
мин. больному показано выполнение экстренного оперативного
вмешательства, независимо от степени кровопотери. Корригирующая
инфузионная и медикаментозная терапия шока и кровопотери проводится
непосредственно на операционном столе, в т.ч. и во время операции.
2. При остановке кровотечения проводится эндоскопическая и
медикаментозная профилактика рецидива кровотечения (анти
секреторная терапия, коррекция кровопотери и других нарушений
гомеостаза, лечение сопутствующих заболеваний и т.д.); больного
также госпитализируют в ОИТ.
3. Во всех больных, что поступают уже с прекращенным кровотечением,
а также у больных у которых кровотечение было остановлено
эндоскопически, должна определяться степень риска рецидива
кровотечения, с оценкой его в баллах.
4. Кратность и частота лечебно-контрольных эндоскопий, а также
показания
к
выполнению
отсроченного
оперативного
вмешательства определяются в зависимости от степени риска
рецидива кровотечения.
5. Факторы ненадежного гемостаза. В 1974 году J. A. H. Forrest впервые
предложил классификацию эндоскопических стигмат (признаков)
острого кровотечения в просвет пищеварительного канала:
F – 1 (Forrest І) – продолжающееся кровотечение;
F ІА – струйное кровотечение;
F ІВ – диффузное кровотечение;
F-ІІ – кровотечение остановленное;
F ІІА – тромбованный сосуд (красный, черный, белый);
F ІІВ – фиксированный сгусток;
F ІІС – мелкие тромбированные сосуды (красные, черные пятнышки).
F-ІІІ – признака кровотечения отсутствуют (дно дефекта слизистой
оболочки покрыто фибрином).
При этом тактика лечения больного во многом зависит от
эндоскопической характеристики источника кровотечения. Больным,
20
входящим в группу F-І, показано применение активных методов
эндоскопического гемостаза или выполнение экстренного хирургического
вмешательства. Группа F-ІІ свидетельствует об определенном риске
рецидива кровотечения, то есть ненадежный гемостаз. Причем наибольшая
его вероятность отмечена при F-ІІВ и F-ІІА. Такой категории больных
показано комплексное консервативное лечение или выполнение отсроченной
операции. Рецидив кровотечения практически не наблюдается при F-ІІІ.
Поэтому этим больным показано проведение противо язвенной и
симптоматической терапии.
Оперативное вмешательство различается в зависимости от причин
кровотечений. В случае кровотечения из варикозных вен пищевода лечение
наряду с медикаментозной терапией включает в себя введение зонда
Блекмора. Вслучае отсутствия эффекта проводят оперативное вмешательство
– прошивания кровоточащих вен или операцию Танера. В случае
кровотечения из язвы желудка или 12-типерстной кишки выполняется
иссечение язвы с прошиванием. В некоторых
случаях выполняются
органосохраняющие операции – разные виды ваготомии с пилоропластикой,
или в крайнем случае – резекцию желудка.
В случае кровотечения из язвы тонкой или толстой кишки используют
резекционные методы: удаление причины кровотечения – опухоли, которая
распадается, или язвы кишечника.
5.План и организационная структура занятия
№ Основные
этапы Учебные Методы контроля Материалы
п/ занятия, их функция и цели
в и обучения
методического
п
содержание
уровнях
обеспечения
усвоения
1
2
3
4
5
Подготовительный этап
1. Организация занятия
2.
3.
Постановка учебных
целей и мотивация
темы занятия
Контроль
исходного
уровня
знаний,
навыков, умений.
1.Этиопатогенез
кровотечений в просвет
пищеварительного
канала.
2.Анатомия
и
физиология пищевода,
желудка,
тонкой
и
толстой кишки.
3.Клиническая картина
кровотечения в просвет
ІІ
Методы ІІ уровня
ІІ
1.Индивидуальное
устное
опрашивание.
2.Письменный
теоретический опрс.
3.Решение типовых
ситуационныхзадач.
ІІ
Задачи ІІ уровня
Таблицы,Слайд
ы.
Видеозаписи
Вре
мя
в
мин
6
5
мин
10
мин
21
пищеварительного
канала
4.Алгоритм
обследования больных
5.Дифференционная
диагностика причины
кровотечения в просвет
пищеварительного канала.
6.Интерпретация
данных обследования –
анализов
крови
–
общего и коагулограммы, эндоскопического,
рентгенологического
7.Принципы
консервативной терапии
кровотечения в просвет
пищеваритель-ного
канала
8.Хирургическое
лечение пациентов с
кровотечением
в
просвет пищеварительного канала.
ІІ
60
ІІ
Оборудования,
Рентгенограммы
Истории болезни
ІІІ
1.Решения нетиповых
ситуационных
задач
ІІІ
2.Назначение
лечения больного
ІІ
Основной этап
4.
1
Формирования
профессиональных
умений и навыков
1.Овладеть
методами
объективного обследования больных с кровотечением в просвет пищеварительного канала.
ІІІ
Метод
формирования
навыков
практичного
тренинга
2
2.Провести
курацию
больного
с
кровотечением.
3
ІІІ
4
Метод
формирования
умений:
ІІІ
3.Принять участие в
фиброгастроскопичном
исследовании больного
с кровотечением
4.Провести пальцевое
исследование
прямой
кишки
5.Выполнить перевязку
больному в послеоперационном периоде
ІІІ
ІІІ
Учебное
оснащение –
ориентировочные карты
5
Нетипичные
задачи в форме:
больной,
истории
а)Профессиональны болезни, тесты
й
тренинг
в ситуацонные
решении
задачи, деловые
нетипичных задач
игры,
перевязочная
б) решения лабораторно-исследовательских задач
130
хв.
6
22
5.
Контроль и коррекция
уровня
профессиональных
умений и навыков
6.
Подведения
результатов занятия
Домашняя
задача,
учебная литература по
теме
7.
Заключительный этап
ІІІ
Метод контроля:
Индивидуальный
контроль
практических
навыков
Оборудование
Ориентировочная
карта
самостоятельной
работы с литературой
60
3
мин.
2
мин.
6.Материалы методического обеспечения занятия.
6.1.Материалы контроля для подготовительного этапа занятия.
Вопрос
Вопрос
1. Общая классификация кровотечений в просвет пищеварительного
канала по этиологическому признаку..
2. Классификация по степени кровопотери; классификация по Forrest/у.
3. Главные клинические признаки желудочно-кишечных кровотечений.
4. Геморагический шок.
5. Дифференциальная
диагностика
кровотечений
в
просвет
пищеварительного
канала
в
зависимости
от
локализации
патологического процесса.
6. Методика проведения эндоскопических методов обследования
(фиброгастроскопия, фиброколоноскопия, ректороманоскопия).
7. Тактика хирурга и особенности обследования больного при низком
артериальном давлении.
8. Показания и методика консервативного лечения при кровотечении в
просвет пищеварительного канала в зависимости от этиологии.
9. Методы эндоскопического гемостаза.
10.Показания к оперативным вмешательствам
11.Методы оперативных вмешательств в зависимости от локализации
источника.
Ситуационные задачи
1. Больной С., 60 лет, госпитализирован в хирургическое отделение
сожалобами на слабость, головокружение, выделения красного цвета
крови из прямой кишки. Что может быть причиной кровотечения?
Эталон ответа: Кровотечение обусловлено патологическим
процессом в нижнем отделе кишечника, скорее всего геморроем.
2. Больная Н., 44 лет обратилась со жалобами на рвоту цвета “кофейной
гущи”, слабость, головокружение. В прошлом болела инфекционным
23
гепатитом с исходом в цирроз печени. Какой наиболее вероятный
диагноз?
Эталон ответа: Синдром портальной гипертензии, осложненный
кровотечением из варикозно-росширенных вен пищевода.
3. Больной М., 30 лет обратился со жалобами на рвоту кровью,
дегтеобразный стул. Заболел после повторной рвоты, которая возникла
вследствие алкогольной интоксикации. При фиброгастроскопии
найдены 2 продольные трещины в участке кардиального отдела
пищевода. Ваш диагноз?
Эталон ответа: Синдром Мелори-Вейса.
6.2.Материалы методического обеспечения основного этапа
занятия
1.Что такое операция Таннера?
А.Прошивания язвы желудка, которая кровоточит.
Б.Резекция желудка с анастомозом по Гаккеру.
В.Перевязка левой желудочной артерии.
Г.Резекция толстой кишки с выведение колостомы.
Д.Полное пересечение пищевода с наложением анастомоза между
пищеводом и желудком.
Эталон ответа: Д.
2.Больной 75 лет, доставлен в хирургический стационар в крайне тяжелом
состоянии с профузным кровотечением из язвы 12-типерстной кишки. В
анамнезе – сахарный диабет, тяжелая форма, инфаркт миокарда за 2 месяца к
госпитализации.
Ваши действия?
А.Лечения гемостатическими препаратами.
Б. Лечения
гемостатическими препаратами с использованием Н2блокаторов.
В.Эндоскопический гемостаз.
Г.Резекция желудка.
Д.Лапаротомия, гастродуоденотомия, прошивание кровоточащей язвы.
Эталон ответа: Д.
3.Какой механизм развития синдрома Мелори-Вейса?
А.Деструктивное действие алкоголя на слизистую оболочку.
Б.Изъязвления вследствие приема противовоспалительных нестероидных
препаратов.
В.Курение.
Г.Повышение внутрижелудочного давления вследствие рвоты.
Эталон ответа: Г.
24
Классификация тяжести язвенных
желудочно-кишечных кровотечений
по степени кровопотери
1 степень – кровотечение
с незначительными изменениями
гемодинамики(гемоглобин выше 100г/л , ЦВД 5-15 мм. водн.ст.. дефицит
ОЦК до 5%).
2 степень – выраженное кровотечение. Общее состояние средней тяжести,
учащения пульса, снижения АД до 90 мм. рт.ст., гемоглобин 8 г\л, ЦВД
меньше 5 мм. водн.ст., дефицит ОЦК 15% .
3 степень – общее состояние тяжелое, пульс частый, нитевидный, АД
снижено до 60 мм.. рт.ст., гемоглобин 50 г\л, ЦВД – 0, дефицит ОЦК 30%.
Кровотечение сопровождается бессознательным состоянием.
4 степень – массивное кровотечение с продолжительной потерей сознания.
Состояние крайне тяжелое, отсутствие пульса и АД, дефицит ОЦК более
30%.
Терапия при язвенных кровотечениях
1. Покой, холод.
2. Зонд для удаления крови и промывания желудка.
3. Дицинон (этамзилат) в\в 2 мл 4 р. в день.
4. ЕАКК в\в 100-150 мл 5% р-ну.
5. Глюканат кальция в\в 10% 2 р.. в день.
6. Квамател в\в 1 амп. – 20 мг, растворить в 10 мл или 100 мл физ. р-ну
(5% р-ну глюкозы).
7. Атропин в\в , в\к 1 мл или метацин.
8. Антациди каждый час – фосфолюгель, алмагель.
9. Свежезамороженная плазма в\в до 600-1200 мл в сутки
10.Физ. р-н в\в 800 мл, полиглюкин 400мл (кристалоидный р-р в
соотношении с коллоидным (как 2:1).
11.Парентеральное питание (интралипид, глюкоза).
12.Неотложная госпитализация в хирургию.
Эндоскопические признаки
желудочно-кишечных кровотечений
Характер
кровотечения
Активное
продолжаюшееся
кровотечение
Группы
больных
Iа
Iб
Отсутствие
продолжающегося
кровотечения, угроза
IIа
Ііб
Эндоскопические
признаки
Артериальное
кровотечение
пульсирующей струей
Диффузное кровотечение
из дна или краев язвенного
дефекта
Наличие видимого сосуда
на дне язвы
Наличие рыхлого тромба,
Частота рецидивов
кровотечения
Более 90%
30-40%
50-60%
30-40%
25
его возобновления
IIв
Отсутствие
кровотечения и
низкая вероятность
угрозы его
возобновления
III
который закрывает
язвенный дефект
Наличие красных и черных
точек на дне язвы.
Наличие язвенного дефекта
без каких-нибудь
признаков язвенного
кровотечения
5-10%
1-3%
6.3.Материалы контроля для заключительного этапа занятия.
Ситуационные задачи
1. Во время операции по поводу профузного желудочно-кишечного
кровотечения найдено варикозное расширение вен пищевода и
кардиального отдела желудка.
Какие действия хирурга?
Эталон ответа: Необходимо выполнить операцию Таннера.
2. У больного 45 лет с кровотечением, которое не прекращается, во время
рентгенологического исследования патологии не найден.
Какие действия хирурга?
Эталон ответа: Нужна немедленная фиброгастроскопия. В случае
отсутствия признаков кровотечения из пищевода, желудка и 12типерстной кишки и клинических признаках кровотечения, которое
продолжается показан оперативное лечение. Характер операции
зависит от операционной находки.
3. У больного 35 лет с язвенным анамнезом в течение 7 лет, во время
эндоскопического исследования найдена язва 12-типерстной кишки,
заполненная рыхлым сгустком.
Какие действия хирурга?
Эталон ответа: Больному показано оперативное лечение, так как
гемостаз у больного нестойкий, с большой достоверностью можно
ждать повторения профузною кровотечения.
6.4.Материалы методического обеспечения самоподготовки студентов
№
г/п
1.
2.
3.
Основные задачи (выучить)
Анатомо-физиологическое
строение
желудка, пищевода, тонкой и толстой
кишки
Клинические признаки кровотечения в
просвет пищеварительного канала
Методика обследования больных с кровотечением в просвет пищеварительного
канала.
Указания (назвать)
-Отделы пищевода
-отделы желудка
-отделы кишечника
-клиническую картину:
а)кровотечения из варикозных вен пищевода;
б)кровотечения из желудка и 12-перстнойкишки;
в)кровотечения в просвет тонкой и толстой кишки.
-Фиброгастроскопия;
-фиброколоноскопия;
-ректороманоскопия;
-пальцевое исследование прямой кишки;
-лабораторное исследование.
26
4.
Консервативная терапия кровотечения в
просвет пищеварительного канала.
5.
Показания к оперативному вмешательству
6.
Оперативные методы лечения
-Гемостатична терапия;
-Н2-блокаторы, блокаторы протонной помпы;
-кровозаменительная терапия.
-кровотечение, которое не останавливается;
-возобновление кровотечения после остановки;
-профузное кровотечение.
- прошивания источника кровотечения;
-ваготомия с пилоропластикою;
- резекционные методы.
7.Литература для преподавателя
1. Захарели М. П. Хірургія. Підручник. //Кровотеча з виразки шлунка та
12-перстної кишки./ Київ. Медицина. 2006, стор 235 – 255.
2. Хирургические болезни. Учебник. Под ред. акад. А. Ф. Черноусова.
Раздел: «Язвенные кровотечения». Москва, 2010, стр. 217 – 224
8.Литература для студентов
И.Учебная основная:
1. Комаров Ф. И. Кровотечение из органов пищеварительного тракта.
Руководство по внутренним болезням для врачей общей практики.
Москва, 2007. 565-597.
2. Грубник В. В., Грубник Ю. В.. Миниинвазивные операции при
хирургическом лечении осложненных дуоденальных язв. //Харківська
хірургічна школа 2009, №4.1. С. 188-192
3. Велигоцкая Н. Н. Хирургические осложнения дуоденальных язв и
дуоденопластика. Харковская медицинская академия последипломного
образования. Харьков «Атос», 2009г.
ІІ.Дополнительная (научная, методическая):
1. Хирургичні хвороби (За ред. П.Г. Кондратенка) Харків,2006 р.
2. Хирургия. Учебник под ред. Я.С.Березницкого, М.П.Захараша,
В.Г.Мишалова..г. Днепропетровск. 2011 г. – с.73-96
3. Хірургія.
Підручник.За
ред.
Л.Я.Ковальчука.
м.Тернопіль,
Укрмедкнига,2010р. – с.390-401.
9.Задача для УДРС на НДРС из данной темы.
Тема: Осложнения после паллиативных операций
кровоточащих язв желудка и 12-типерстной кишки.
Методические рекомендации составил
по
поводу
Ю.М.Кошель