МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ (СЕМИНАРСКОМУ) ЗАНЯТИЮ
реклама
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ВИННИЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени Н.И.Пирогова " Утверждено" на методическом совещании кафедры стоматологии детского возраста Заведующий кафедры доц. Филимонов Ю.В. ____________ " ______ "______________ 20 г. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ (СЕМИНАРСКОМУ) ЗАНЯТИЮ Учебная дисциплина Модуль № Содержательный модуль № Ортодонтия 1 2 Тема занятия Методы исследования жевательной функции и глотание. Курс Факультет Подготовил 3 стоматологический ШИНКАРУК –ДИКОВИЦЬКА М.М. Винница 2012 1. Актуальность темы: зубочелюстная система как составная часть челюстно-лицевого участка состоит из отдельных функциональных элементов разной степени сложности. Функциональным элементом ЗЧС есть зубы, их функция - механическая обработка пищи с помощью жевания. 2. Конкретные цели: выучить методы исследования функции жевания, определение понятий жевательная сила, жевательная эффективность, жевательная способность, уметь определять жевательные коэффициенты за авторами, усвоить правила определения и методику выполнения разных жевательных проб, выучить фазы жевания и глотание. Базовые знания, умение, привычки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция) Названия предыдущих дисциплин Полученные навыки Нормальная анатомия Уметь диференцировать временные и постоянные зубы. Знать анатомические особенности временных зубьев в зависимости от стадии развития зуба. Знать мышцы ЧЛО, их функции. Ортопедическая стоматология Ориентироваться используются в в материалах, клинике которые ортопедической стоматологии. 4. Задача для самостоятельной подготовки к занятию.(с.130) 1. Знать мышцы ЧЛО и их функцию. 2. Знать функции каждого зуба и деление их на группы. 3. Знать анатомо-физиологические особенности, которые содействуют акту сосания. 4. Знать фазы жевания и глотания. 4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию: термин определение Мастикациодинамометрия Физиологический метод определения силы жевания. Миотонометрия Учитывает тонус жевательных мышц при разных состояниях. Електромиография Запись биопотенциалов мышц с целью исследования их физиологической активности. Артрофонография Метод аускультации ВНЧС для выявления в них шума, хруста и клацанье, а также дифференциальной диагностики функциональных и морфологических нарушений. Инфантильный тип Наблюдается от рождения до 2-3 лет, ребенок не жует, а глотания сосет, поэтому во время глотания язык отталкивает от сомкнутых губ. Фазы акта глотания 1. Непринужденная и осознанная 2. Слабо осознанная 3. Вынужденная Соматический тип Устанавливается в возрасте от 2,5 до 3 лет, ребенок глотания переходит от сосания до жевания, тому язык отталкивает от сомкнутых зубных рядов и небного свода. Лингводинамометрия Определение мышечного давления языка внутри ротовой полости на зубные ряды с помощью специальных устройств. Електромиография Позволяет установить участие в акте глотания жевательных и мимических мышц. 4.2. Теоретические вопросы к занятию: 1. Инфантильный тип глотания, условия возникновения данной патологии. . 2. Соматический тип глотания, физиологический возраст его формирования . 3. Фазы акта глотания, условия их нарушение. 4. Функциональная проба за Френкелем, методика ее проведения. 5. Каким величинам равняется жевательная эффективность за Оксманом. 6. Какие зубы нужно учитывать для определения жевательной эффективности за Агаповым и почему она равняется. 7. Резервные силы зуба, методы их определение для одонтопародонтограмы. 8.Особенности проведения жевательных проб за Христиансеном, Гельманом, Рубиновым,недостатки. 4.3. Практические задачи, которые выполняются на занятии: 1. Уметь определить тип глотания. 2. Уметь провести лингводинамометрию. 3. Уметь провести функциональную глотательную пробу. 4. Провести определение жевательной эффективности за Оксманом. 5. Провести определение жевательной эффективности за Курляндским. 6. Уметь провести мастикациографию, миотонометрию... 5. План и организационная структура учебного занятия по дисциплине. № Этапы занятия Распределение Виды контроля времени Подготовительный этап 1. 15мин 1.11.1В 1.2 1.3 2. 3. 3.1. 3.2. 3.3 Организационн ые вопросы. Формирование мотивации. Контроль начального уровня подготовки. Основной этап 55мин . Заключительный этап 20 мин Контроль конечного уровня подготовки. Общая оценка учебной деятельности студента. Информирование студентов о теме следующего занятия. Средства обучения практические учебники, задачи,ситуационные пособия, задачи, устное опрос за методические стандартизированными рекомендации. перечнями вопросов. тестовые задачи тестовые задачи Содержание темы: Исследование функции жевания Статические методы определения жевательной эффективности Для вычитания выносливости пародонта и роли каждого зуба в жевании предложенные специальные таблицы, которые получили название статических систем учета жевательной эффективности. В этих таблицах степень участия каждого зуба в акте жевания определена постоянной величиной (константой), выраженной в процентах. При составлении указанных таблиц роль каждого зуба измеряется величиной жевательной и режущей поверхности, количеством корней, размером их поверхности, расстоянием, на которое они отдалены от угла челюсти. Предложено несколько таблиц, построенных за одним и тем же принципом (Дюшанж, Вустров, Мамлок и др.). В нашей стране получила распространение статическая система учета жевательной эффективности, разработанная Н. І. Агаповым (табл. 1). Н. І. Агапов принял жевательную эффективность всего зубного аппарата за 100 %, а за единицу жевательной способности и выносливости пародонта - малый резец, сравнивая с ним все другие зубы. Таким образом, каждый зуб в его таблице имеет постоянный жевательный коэффициент. В таблицу Н. І. Агапов внес поправку, рекомендуя при вычитании жевательной эффективности остаточного зубного ряда принимать во внимание зубы-антагонисты, а при них отсутствия считать за 0 %. В системе Н. І. Агапова ценность каждого зуба стала и не зависит от состояния его пародонта. Например, роль клыка в жевании определяется всегда одним и тем же коэффициентом, независимо от того, стойкий он или имеет патологическую движимость. Это серьезный недостаток предложенной системы. Таблица 1 Жевательные коэффициенты зубьев за Н. І. Агаповым Зубы 1 2 3 4 5 6 7 8 Всего Жевательны Верхняя 2 1 3 4 4 6 5 25 % е челюсть коэффициен Нижняя ты 1 2 3 4 4 6 5 25 % челюсть в% Были сделаны старания составить новые статические системы, в которых выносливость пародонта к жевательному давлению зависела бы от степени поражения пародонта. Так, І. М. Оксман в предложенную им схему учета жевательной эффективности зубной системы положил анатомо-физиологический принцип. Оценка дается каждому зубу, включая и третий моляр. При этом учитывается площадь жевательной или режущей поверхности, количество бугорков, корней, особенности пародонта и наличие последнего зуба в зубной дуге. Нижние и верхние боковые резцы как слабее в функциональном отношении приняты чем единица. Верхние центральные резцы и клыки приняты за две единицы, премоляра за три, первые моляры за шесть, вторые - за пять; зубы мудрости на верхней челюсти - за три, на нижний - за четыре единицы. В результате таких расчетов составленная соответствующая таблица (табл. 2). Таблица 2 Жевательные коэффициенты за І.М. Оксманом Зуб 1 2 3 4 5 6 7 8 Всего Жевательные Верхняя 2 1 2 3 3 6 5 3 25 % коэффициент челюсть ы Нижняя 1 1 2 3 3 6 5 4 25 % в% челюсть Кроме анатомо-топографических особенностей каждого зуба, І. М. Оксман рекомендует учитывать его функциональную ценность в связи с поражением пародонта. Поэтому при движимости первой степени нужно оценивать зубы как нормальные, при второму степени с потерей на 50 %, при движимости третьей степени считать их отсутствующими. Также нужно оценивать однокоренные зубы с выраженными симптомами верхушечного хронического или острого периодонтита. Кариозные зубы, которые нужно пломбировать, относятся к полноценным, а с разрушенной коронкой - к отсутствующим. Вычитание жевательной эффективности зубного аппарата за Оксманом целесообразнее, чем за Агаповым, поскольку при этом учитывается функциональная ценность каждого зуба не только в соответствии с его анатомо-топографическими данными, но и за функциональными возможностями. В. Ю. Курляндским предложенная статическая система учета состояния опорного аппарата зубьев, названная им пародонтограмою. Пародонтограма получается путем занесения данных о каждом зубе в специальную схему. Как и в других статических схемах, в пародонтограме каждому зубу со здоровым пародонтом присвоен условный коэффициент (табл. 3). Различие с таблицами Н. І. Агапова и І. М. Оксмана в том, что условные коэффициенты выведены не по анатомотопографическим данным, а на основе гнатодинамометрических данных Габера. Таблица 3 Коэффициенты выносливости пародонта относительно нагрузки Зубы Верхняя челюсть Нижняя челюсть 1 1 2 2 3 3 54 54 76 67 8 8 21 12 3 3 54 45 76 67 8 8 Коэффици ент 1,25 1,0 1,5 1,75 3,0 2,0 Чем более выраженная атрофия альвеолярного отростка, тем более снижается выносливость пародонта. Поэтому в пародонтограмме снижение выносливости пародонта прямо пропорциональное уменьшению лунки зуба. В соответствии с этим установленные коэффициенты выносливости пародонта к жевательном давление при разной степени атрофии лунки. Эти коэффициенты предоставлены в табл. 4. Для составления пародонтограмы необходимо получить данные о состоянии лунок зубьев и о степени их атрофии. Степень атрофии лунок определяется рентгенологическими и клиническими исследованиями. Таблица 4 Коэффициенты выносливости пародонта (за В. Ю. Курляндским) Зубы 3 54 3 54 Верхняя челюсть 1 1 2 2 3 45 76 67 8 8 Нижняя челюсть 21 12 3 45 76 67 8 8 Норма (исходные 1,25 1,0 1,5 1,75 3,0 2,0 данные) Первая степень 0,9 0,75 1,1 1,3 2,25 1,5 атрофии (1/4) 1,5 1, Вторая степень 0,6 0,5 0,75 0,9 1 0 атрофии (1/2) 0,7 0, Третья степень 0,3 0,25 0,4 0,45 5 5 атрофии (3/4) Поскольку атрофия лунки зуба проходит неравномерно, степень разрушения ее определяется по участку наиболее выраженной атрофии. В клинике это делается путем зондирования патологического кармана обычным зондом, конец которого притупляют или на него напаивают тонкий металлический шарик. Это делается для предубеждения повреждения слизистой оболочки десенного кармана. На рентгеновских снимках определяется атрофия лунок возле каждого зуба. Выделяют четыре степени атрофии. При первой степени имеет место атрофия лунки на 1/4 ее длины, при второму - наполовину, при третьему -на 3/4, при четвертой степени - полная атрофия лунки (табл. 5). Таблица 5 9,3 2,0 3,0 3,0 1,3 N N 8 7 1/4 0 N 1/4 6 5 0 1/4 1/5 - - 1/3 Заполненная пародонтограмма 6,7 9,3 1,2 - 1,1 1,0 1,25 1,0 1,1 - 1,3 3,0 3,0 2,0 25,3 5 0 0 1/4 N N N 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 N 1/4 0/4 1/4 N N 0,7 1,2 1,75 1,5 0,5 0,77 - 1,1 1,3 3,0 2,0 17,7 5 5 4,55 4,6 8,55 В приведенном примере заполненной пародонтограммы в средней графе по горизонтали записанная зубная формула. В графах, расположенных выше и ниже зубной формулы, показана степень атрофии лунок соответствующих зубов. Буква N означает, что атрофия лунки не оказывается, а цифра 0 — отсутствие зуба, или атрофию четвертой степени. В следующие графы внесены соответствующие коэффициенты выносливости опорного аппарата каждого зуба. По правую сторону эти данные просуммированые. На верхней челюсти выносливость пародонта зубов, которые сохранились, равная 25,3, на нижний - 17,7 единице. Соответственно, верхняя челюсть имеет более сохраненный пародонт. И, наконец, сверху и внизу таблицы есть еще по три графы, в которых указанная выносливость пародонта одинаково функционирующих групп зубов. Так, выносливость пародонта жевательных зубов верхней челюсти равная слева 9,3 единице, а нижних одноименных - 8,5. Некоторые другие отношения составляются в передней группе зубов: на верхней челюсти суммарная выносливость пародонта равняется 6,7, а на нижний - 4,5 единиц. Произошло это за счет атрофии альвеолярного отростка и потери части зубьев. По мнению автора, пародонтограмма не только отражает развернутую картину поражения пародонта, но и позволяет наметить план протезирования и профилактику дальнейшего разрушения зубощелепного аппарата. Однако такое толкование роли пародонтограммы встретило справедливые возражения многих клиницистов нашей страны (А. І. Бетельман, Е. И, Гаврилов, І. С. Рубинов), которые в основном сводятся к следующему: 1. Коэффициенты выносливости пародонта выведены по данным Габера, полученными свыше 50 лет тому. Как известно, этот метод учитывает выносливость пародонта лишь к вертикальной нагрузке, которая совсем недостаточно для характеристики амортизирующие способности пародонта. Данные Габера, кроме того, вызывают сомнение, поскольку наделяют опорный аппарат зубьев очень большой суммарной выносливостью (1408 кг). 2. Коэффициенты выносливости пародонта, как любые биологические характеристики имеют значительную вариабельность, их нельзя характеризовать опосредствованными величинами, полученными из незначительного числа измерений. Таким образом, исходные данные, которые послужили основой для вывода коэффициентов выносливости пародонта при составлении пародонтограммы, неверные. Ошибочным есть также положения, что снижение выносливости пародонта прямо пропорциональное величине атрофии лунки. Одной из характеристик участия зуба в восприятии жевательной давки, как известно, есть величина поверхности корня и ширина периодонтальной щели. Исследованиями (В. А. Наумов) было доказано, что самую большую площадь имеет пришеечная треть корня, наименьшую приверхушечная. Исключением из этого правила есть коренные зубы, в которых большую поверхность имеет средняя треть, а за ней следует пришеечная, а потом и верхушечная. Таким образом, способность пародонта к восприятию жевательной давления на разных уровнях корня неодинаковая. Нужно также помнить, что по мере атрофии альвеолярного отростка увеличивается внешняя часть зуба, чем снова увеличивается нагрузки на остаточную часть альвеолы. Все указанные недостатки пародонтограммы не позволяют считать ее достаточно точным методом, которым можно было бы заменить тщательное клиническое обследование больного. Статические методы оказались малопринятными для определения степени нарушения жевательной эффективности, и не только потому, что они недостаточно точно определяют роль каждого зуба в жевании и восприятии жевательного давления, но еще и потому, что не учитывают вид прикуса, интенсивность жевания, силу жевательного давления, влияния слюны и роли языка в механизме формирования пищевого кома. Поэтому, чтобы учесть влияние всех названных факторов, были предложенные функциональные (жевательные) пробы, которые позволяют получить верней представление о нарушении функции жевания. Первая функциональная проба была разработана Христиансеном. Он предложил определять жевательную эффективность путем исследования степени размалывания пищи соответствующей консистенции и соответствующего веса. Исследуемому давали жевать 5 г лесного или кокосового ореха. После 50 жевательных движений пищевая масса выплевывалась, высушивалась и просеивалась через сито для определения степени измельчения. Жевательная способность высчитывалась по остатку на сите. С. Е. Гельман разработал и упростил методику жевательной пробы. Вместо лесного ореха он взял миндаль весом 5 г и предлагал больному жевать на протяжении 50 секунд. К продукту, который может быть использованный для жевательной пробы, были выдвинуты определенные требования. Частицы, которые образовались после разжевывания, не должны растворяться в слюне, уменьшаться в объеме после высушивания на водяной бане и склеиваться. Этим требованиям в значительной степени отвечал миндаль, который и был предложен для этой цели С. Е. Гельманом. Техника функциональной жевательной пробы При массовой работе желательно иметь заранее заготовленные порции. Исследуемый садится за стол, перед ним ставят почковидный таз и стакан кипяченной воды комнатной температуры. Ему предлагают взять в рот всю порцию (5 г) миндаля и приступить к разжевыванию только после сигнала: "Начинайте". Услышав приказ, исследуемый равномерно, обычным для него методом разжевывает миндаль. Начало жевания отмечается на секундомере. Через 50 секунд дается команда: "Стоп", после чего вся масса выплевывается в таз. Потом предлагают прополоскать рот и выплюнуть в таз еще раз, еще раз прополоскать рот и выплюнуть воду в тот же таз. Если жевание проходило со съемными протезами, то их вынимают из рта и прополаскивают водой над тем же тазом. Очень важно, чтобы во время проведения пробы в лаборатории, кроме лаборанта и больного, никого не было. Необходимо коротко объяснить больному суть пробы и ее продолжительность. Для полоскания нужно брать кипяченную воду. Обязательно провести обеззараживание пробы, выплюнутой в таз, путем добавления к нее 5-10 капля 5 % раствора сулемы. Обработку полученной пробы проводится следующим путем. Массу процеживают через марлю над идеально пустым, чистым сосудом. После того как жидкость стечет, марлю с остаточным осадком разворачивают на плоской ванночке. Высушивание разжеванной массы проводят на водяной бане. Нельзя этого делать в сухожаровом шкафу, потому что горячий воздух вызывает изменение формы частичек и их сморщивание. Масса высушена, если при разминании между пальцами она вызывает ощущение сухости и легко рассыпается. Во время высушивания необходимо следить, чтобы в водяной бане не выкипала вода, потому что это может привести к пересушиванию пробы. Потом массу просеивают через металлическое сито с овальными отверстиями диаметром 2, 4 мм. Часть массы, которая осталась в сите, осторожно пересыпают на чистое стеклышко и взвешивают с точностью до 0,01 г. Пример. Остаток на сите равняется 0,5 г, что отвечает некоторой потере жевательной эффективности (X). Величина потери жевательной эффективности определяется путем решения простого уравнения: Х-0.5г 100 %5.0г Х = (0.5 х 100)/5.0= 10% Дальнейшая разработка функциональной жевательной пробы выполнялась І. С. Рубиновым. Он считал, что разжевывание 5 г миндаля ставит перед жевательным аппаратом задачи, которой выходит за рамки нормы. Поэтому он предлагает больному 0,8 г лесного ореха, который приблизительно равняется объему одного ядра миндаля. Проба проводится следующим чином. Исследуемому дают 0,8 г лесного ореха и предлагают его разжевывать к появления рефлекса глотания. Как только у исследуемого появляется желания проглотить разжевываемый орех, ему предлагают сплюнуть содержимое полости рта в почковидный таз. Дальнейшую обработку проводят, как и при пробе Гельмана. Время жевания ореха отсчитывают за секундомером. В результате функциональной пробы получают два показателя: процент разжевывания пищи (жевательная эффективность) и время разжевывания. Исследование показали, что при ортогнатическому прикусу и интактных зубных рядах ядро ореха полностью пережевывается за 14 секунд. По мере потери зубов время жевания длится и одновременно увеличивается остаток на сите. При анализе результата пробы всегда нужно учитывать время жевания и процент разжевываемой пищи. Оценка лишь за одним показателем может привести к ошибочным выводам. Например, при жевательной пробе, проведенной в больных с полной потерей зубов сразу же после наложения протезов, пища окажется разжеванной на 80 %. Казалось бы, с помощью протезирования удается почти полностью компенсировать потерю своих зубов. Однако, если измерить время жевания, то он окажется в 2-3 раза больше нормального. Гнатодинамометрические методы исследования жевательной эффективности зубов Гнатодинамометрия. Сконструировано механический гнатодинамометр с длинными щечками, которые обследуемый пациент стесняет зубами. Определяют в килограммах силу сжимания для каждой пары антагонующих зубов. Д. П. Конюшко составил таблицу выносливости пародонта относительно нагрузок в зависимости от вида зубьев. Кроме механических гнатодинамометров, предложенные следующие их конструкции: гидравлический (Бусыгин А. Т., Миллер М. P., 1958), электронный (Перзашкевич Л. М, 1960), электронный пародонтодинамометр (Конюшко Д. П., 1950), универсальный электронный динамометр (Курляндський В. Ю., 1970) Полноценность функции жевания зависит от многих факторов: целостности зубных рядов, характера прикуса, состояния пародонта, степени сформированности, резорбции корней, тренировка нервно-мышечного аппарата, а также от психического состояния пациента. Функциональная способность отдельных зубьев определяется в зависимости от формы и размера их жевательной поверхности, анатомической целостности, количества и высоты бугорков, количества и размера корней, структуры стенок каморки, состояния тканей пародонта, месторасположение зуба в зубной дуге и реактивности организма ребенка. Зубы детей одного и того же возраста имеют определенную физиологическииндивидуальную границу выносливости. Физиологическая граница непостоянная и меняется в зависимости от состояния тканей пародонта, а также всего организма. Для выявления степеней функциональных нарушений у детей с дефектами зубных рядов изучали выносливость пародонта к вертикальным нагрузкам молочных зубов в процессе формирования и резорбции корня, а также постоянных зубов в период их функционального становления в норме. Триль С. І. разработало средство, которое позволяет, в отличие от других, измерить выносливость пародонта каждого отдельного зуба. Изучение выносливости пародонта к вертикальным нагрузкам осуществлялось с помощью гнатотензодинамометра, который составляется с измерительной тензобалки с двумя стальными браншами, расположенными параллельно друг другу с определенным промежутком и жестко соединенных между собой. Концы стальных бранш заканчиваются накусочной плоскостью на одной, на второй - накусочной капой. На каждой бранше наклеено 2 тензодатчика, собранных в тензосхему. Для удобства накусывания площадки покрыты сменной пищевой резиной. При прикладывании к тензобалки нагрузок возникает механическая деформация, которая вызывает линейное изменение тока в тензорезисторах, наклеенных на балку, то есть преобразование механической деформации балки прямо пропорционально изменению тока в измерительной схеме тензорезистора. Поскольку полученный сигнал очень маленький за величиной (0-20 мВ), то его необходимо усилить. Усилитель-Преобразователь (УД-1) увеличивает до 2 В полученный сигнал схемы, который попадается на ЕВМ. Кроме того, в приборе есть цифровая шкала, которая позволяет визуально наблюдать за получаемыми усилиями в килограммах. На диаграммной ленте регистрируется величина усилия в килограммах и во времени. ЕВМ позволяет регистрировать, сохранять, расшифровывать и выдавать информацию в виде графиков и результатов расчетов. Образ осуществляется следующим чином. Устанавливают браншу тензодинамометра накусочной капой полукруглой формы на одну с челюстей напротив исследуемого зуба, а другую браншу с накусочной рабочей площадкой подводят к окклюзионой поверхности, предлагают больному сжать зубы к ощущению незначительной болезненности в исследуемом зубе. Дальше, перемещая бранше, исследуют другие зубы. Измерения проводят справа налево на верхний, а потом на нижней челюсти. Запись данных осуществляют с помощью электронного цифрового и записывающего устройств. Дальше приступают к изучению электроодонтограм, оценивая функциональное состояние пародонта путем сопоставления полученных данных с нормой, то есть данными, что полученные в детей того же возраста с интактными зубами и зубными рядами. В выносливости периодонта молочных резцов четко распознаются два периода: 1 период - функционального подъема и 2 период - постепенного его снижения. Снижение выносливости зубов начинается также с 8 г летнего возраста, составляя до 12 лет 6,37 ± 0,42 кг. Следует отметить, что во всей фронтальной группе зубов в первые 2-3 года после прорезывания выносливость пародонта хранится почти на одном уровне, дальше на протяжении 3-4 лет проходит ее подъем, потом снова наступает период стабилизации. Повышение выносливости пародонта резцов к вертикальным нагрузкам в возрасте 1013 лет, а клыков - в возрасте 12-15 лет мы связываем в первую очередь с окончанием периода формирования их корней и адаптацией тканей пародонта к жевательным нагрузкам. Динамика вековых изменений выносливости постоянных зубьев обусловленная дальнейшим формированием корневой системы, дифференциации тканей пародонта и совершенной функции жевательной мускулатуры в процессе становления ЗЧА на всех этапах его развития. Следует отметить, что функциональная выносливость постоянных зубов на нижней челюсти немножко высшая, чем на верхний, - в среднем на 1,5-2 кг. Кроме того, выявленное различие в показателях выносливости между зубами противоположных сторон челюсти. Однако это различие незначительное: 3-6 %. Возможно, это обусловлено односторонним типом жевания. Приведенные дани о выносливости пародонта интактных молочных и постоянных зубов к вертикальным нагрузкам при физиологическом прикусе могут расцениваться как показатели вековой нормы. Однако для диагностики функциональных нарушений при дефектах зубных рядов у детей пользоваться данными в килограммах не совсем удобно. В связи с этим были проведенные расчеты и определен процент участия каждого зуба в акте жевания. Расчеты проводили за формулой f ×100/F, где f-функциональная выносливость одного зуба в кг, F -суммарная функциональная выносливость всех зубов по данному возрастному периоду в кг. За основу оценки жевательной выносливости ЗЧА взяты топографоанатомические и функциональные особенности отдельных зубов и зубных рядов. Критерием оценки есть даны тензогнатодинамометрических опытов. На них основе выведенные коэффициенты жевательной эффективности в молочном, сменном и постоянном прикусах у детей и подростков (табл. 6). Потерю жевательной эффективности рассчитывали с учетом зубьев-антагонистов. Если зуб отсутствующий на одной челюсти, то его одноименного антагониста также исключали из жевательной эффективности для удобства в работе. В основу наших опытов жевательной эффективности положены анатомофункциональные каждого зуба отдельно и всего ЗЧА в целом возрастном аспекте. Так, в молочном прикусе жевательная эффективность всех зубов составляет 171,48 + 0,51 кг, в сменном-143.95 + 0,64 кг и в постоянном - 463.76 + 0,24 кг. Для определения коэффициентов жевательной эффективности ее полностью в каждой возрастной группы приняли за 100 %; зная выносливость каждого зуба, рассчитали процент участия каждого зуба в функции жевания. Таблица 6 Коэффициенты жевательной эффективности зубов у детей и подростков Прикус Молочный Сменный Постоянный Зубы на в/ч зубы на н/ч на в/ч зубы на н/ч на в/ч зубы на н/ч Жевательная эффективность, % 3 3 5 6 І II III IV 3 3 5 6 3 3 4 4 5 1 2 3 4 5 2 3 4 4 5 1 1 3 4 5 5 1 2 3 4 5 6 1 1 3 4 5 5 8 V 8 6 6 7 6 7 6 Определение функциональной эффективности зубных рядов у детей является характеристикой функционального состояния каждого зуба отдельно и ЗЧА в целом, которое имеет важное практическое значение и служит основой для вычитания показателей к протезированию. Выносливость тканей пародонта у детей и подростков при дефектах зубных рядов С. И. Триль изучал выносливость тканей пародонта относительно вертикальных нагрузок с дефектами зубных рядов с учетом возраста пациента, протяжности и топографии дефекта, а также причин его возникновения. Результаты опытов показывают, что функциональная выносливость зубьев, которые остались, сравнительно с такими при интактных зубных рядах имеет тенденцию к снижению. При малых и средних дефектах функциональная выносливость зубьев, которые их ограничивают, снижается в среднем на 12-16 %. Кроме того, у таких пациентов отмечается снижения выносливости тканей пародонта и на противоположном боку, то есть с интактным зубным рядом на 4-7 %. При больших дефектах выносливость зубьев, которые остались, на боку дефекта снижается на 30-36 %, на противоположном боку челюсти с интактным зубным рядом - на 12-14 % . Таким образом, самое большое снижение выносливости тканей пародонта наблюдается у зубов, которые ограничивают дефект. При наличия дефектов зубных рядов в боковых участках на одном боку выносливость пародонта фронтальных зубов практически не меняется, а при двусторонних отмечается ее снижения приблизительно на 6-8 %. Причем снижение выносливости прямо пропорциональное давности дефекта. Такая закономерность отмечается во всех возрастных группах. Вышеизложенное свидетельствует о том, что при дефектах зубных рядов у детей и подростков оставленные зубы не в состоянии компенсировать утраченную жевательную эффективность, поскольку ЗЧА находится в становлении и его компенсаторные механизмы еще несовершенные. Эти данные подтверждают необходимость своевременного замещения дефектов зубных рядов у детей и подростков несъемными и съемными конструкциями зубных протезов. Миоартрография - одновременная регистрация сокращений собственно жевательных мышц и движений суставов головок нижней челюстную ВНЧС с помощью электронного миоартрографа (Курляндский В. Ю., Федоров С. Д., 1973). Смещение суставных головок и мышц приводит к деформации регистрирующих пластинок, которые прилегают к кожи лица в областях, которые изучаются, к изменению показателей в тензодатчике. Измененный электрический импульс усиливают и записывают на фотопленку. Миоартрография позволяет различать волны сокращений мышц и волны, которые возникают при движениях нижней челюсти. Артрофонография - метод аускультации ВНЧС для выявления в них шума, хруста и клацанье, а также дифференциальной диагностики функциональных и морфологических нарушений. Миотонометрия учитывает тонус жевательных мышц при разных состояниях. О степени напряжения (плотности) мышц судят по силе, с которой погружают щуп прибора (миотонометра) на заданную глубину. Стрелки циферблата миотонометра показывают тонус мышц в граммах. В норме тонус состояния покоя собственно жевательной мышцы чаще всего достигает 40 г, а тонус этого же мышцы при сжимании собственных зубных рядов во время центрального соединения колеблется в пределах 180-240 г. Данные миотонометрии показывают, что тонус мышц жевательного аппарата подпадает под собственные колебания и меняется в процессе ортопедического лечения. Мастикациодинамометрия - физиологический метод определения силы жевания. Этот метод основывается на следующих принципах: определение силы жевания происходит путем предоставления естественных пищевых раздражителей определенной прочности с одновременной графической регистрацией движений нижней челюсти. Заранее с помощью специального прибора - фагодинамометра определяются усилия в килограммах, необходимые для измельчения той или другой вещества. Електромиография - запись биопотенциалов мышц с целью исследования их физиологической активности. С помощью електромиографического исследования можно определить нарушение функций жевательной и мимической мускулатуры в покое, при напряжении и движениях нижней челюсти, характерные для разных аномалий прикуса. Можно использовать многоканальный электромиограф "Диза". Електромиограммы записывают на перфорированных фотопленке со скоростью обращения 5 мм/с, фотобумаге для осциллографа шириной 10 см со скоростью 20 мм/с. Для исследования состояния мышц применяют поверхностные или иглистые электроды. Поверхностные электроды располагают на центре сокращения мышцы. Идентичности электромиографических исследований достигают наложением электродов с одинаковым расстоянием между ними. С этой целью электроды вмещают в специальные устройства из эластичной пластмассы или другого материала. их накладывают на одни и те же самые участки кожи, которые обеспечивает идентичность отвода электродов биотоков при повторных исследованиях в процессе лечения и при проверке его отдаленных результатов. После пальпаторного выявления центра сокращения мышцы на коже лица отмечают двигательную точку. К углу нижней челюсти прикладывают угломер и на его шкале определяют расположение отмеченной на лице точки в горизонтальном и вертикальном направлениях. Полученные координаты записывают в карте обследования и учитывают в дальнейшем. При исследовании височных мышц электроды можно накладывать на переднюю, среднюю или заднюю их части дело и слева, при исследовании круговой мышцы рта на средние участки верхней и нижней губ, при исследовании подбородочной мышцы на область подбородка. Перед наложением электродов соответствующие участки кожи тщательно протирают спиртом и наносят на них специальную пасту. Активность парных мышц желательно регистрировать при физиологическом покое, в напряжении, в том числе и при сжатых зубных рядах, при разных движениях нижней челюсти. Представляет интерес исследования электроактивности указанных мышц при жевании, невольном глотании, глотании по задаче. Для того, чтобы определить степень участия в этих актах круговой мышцы рта, подбородочного, собственно жевательных мышц и других, необходимо получить ЕМГ одновременно по нескольким каналам. При ортогнатическом прикусе ЕМГ жевательной мышцы, зарегистрированная при физиологическом покое, по обыкновению отображает слабо выраженную электроактивность с наличием низковольтных колебаний. Такая запись представляет собой почти равную линию. Повышение биоэлектрической активности круговой мышцы рта в покое чаще регистрируют в больных с аномалиями прикуса, в которых губы не сомкнуты в результате дыхания ртом, вредных привычек и т.п. Повышение биоэлектрической активности подбородочной мышцы в покое наблюдают иногда в больных с дистальным, мезиальным или открытым прикусом. Самую большую амплитуду колебаний биопотенциалов подбородочной мышцы в покое отмечают при наличия между передними зубами сагитальной или вертикальной щели. Постоянная давка подбородочной мышцы на область апикального базиса зубных рядов содействует ретрузии альвеолярного отростка, изменению формы поперечного перереза подбородка. При таком нарушении выявляют также несоответствие в расположении кожной (pg) и костной (Pg) точек подбородка, которые выявляют при анализе боковых ТРГ головы. Собственно жевательные мышцы и передние пучки височных мышц при аномалиях прикуса по обыкновению выявляют в покое слабо выраженную электрическую активность. Биоэлектрическая активность задних пучков височных мышц при покое бывает повышена в больных с дистальным прикусом. Анализ ЭМГ и сопоставление полученных данных с результатами исследования диагностических моделей челюстей и боковых ТРГ головы позволяют предположить, что тонусное напряжение той или другой мышцы в покое может возникать вследствие неправильного положения зубов, а также их смыкание при движениях нижней челюсти. Исследование биоэлектрической активности мышц, которые окружают зубные ряды, позволяет выяснить влияние их функции на рост челюстей и формирования прикуса. Известно, что жевательные мышцы имеют относительно короткие волокна и большую массу. В результате сокращения этих мышц нижняя челюсть смещается вверх и вперед. Височные мышцы в основном поднимают нижнюю челюсть, хотя передние и задние их пучки имеют разное направление, и отведенные от них биопотенциалы также нередко бывают неодинаковыми. Преобладание функции одной из этих двух пар во время жевания (масетериальный или темпоральный тип жевания) к определенной мере определяет направление роста нижней челюсти. Если преобладает функция собственно жевательной мышцы, то нижняя челюсть по обыкновению хорошо развита. Преобладание функции собственно жевательной мышцы наблюдают при медиальном прикусе, височных мышц - при дистальному. Гипотонус мышцподъемников нижней челюсти обычно объединяется со значительным разъединением зубных рядов во время физиологического покоя ( свыше 3 мм), а при гипертонусе оно бывает незначительным. Итак, тонус мышц влияет на степень разъединения зубов при физиологическом покое. Графические методы изучения жевательных движений нижней челюсти По мере выздоровления больного движения нижней челюсти могут нормализоваться. Нормальные движения нижней челюсти, их нарушение и динамику восстановления можно выучить с помощью графического метода. В данное время запись жевательных движений нижней челюсти можно проводить на разных аппаратах: кимографе, осциллографе и др. Мастикациограмма отображает все жевательные движения за время пережевывания ореха весом 0,8 г. Вместо орехов можно взять хлеб, морковь, но при условии, что все исследования одного и того самого пациента нужно в дальнейшем проводить всегда с одним продуктом. Анализ мастикациограммы позволяет установить, что она составляется с последовательных волнообразных кривых, условно названных жевательными волнами. В жевательной волне различают восходящее колено (АБ) и нисходящее колено (БС). Первое связанное с опущением нижней челюсти, второе - с ее подъемом. Нижние петли между отдельными волнами называются петлями смыкания. Каждая волна характеризуется высотой, углом между восходящим и нисходящим характером пику. Петля смыкания (окклюзионная площадка) также имеет свою характеристику. Она может иметь вид равной линии, а может маты и вспомогательную волну (О1O1), что указывает на боковой сдвиг нижней челюсти. В каждом отдельном периоде жевания нужно различать 5 фаз. Первая фаза - фаза покоя - отвечает положению нижней челюсти в состоянии покоя. На кимограмме она регистрируется как прямая линия (1). Вторая фаза - фаза введения пищи к рту. На кимограмме ей отвечает первое восходящее колено, которое совпадает с открыванием рта при введении к нему пищи. В зависимости от консистенции пищи видеозапись меняется. При необходимости приспособиться к разрушению куска пищи и преодолеть его сопротивление на кривой, которая характеризует движения нижней челюсти, появляется ряд дополнительных волнообразных пиков. Как только для разжевывания пищи будет выбранная нужна позиция и будет преодолено ее сопротивление, отмечается снижения кривой, а потом наступает основная жевательная фаза (четвертая). Для нее при сохраненных зубьях и их правильном смыкании характерная ритмичность жевательных волн и одинаковый их размах. Пятая фаза фаза формирования пищевого клубка и его проглатывание. Вместе с записью жевательных движений нижней челюсти на ленте кимографа происходит отсчет времени. Это дает возможность всегда подсчитать время любой фазы жевания. Характер жевательных волн, петель смыкания, характеристика отдельных фаз зависят от размеров пищевого клубка, консистенции пищи, разновидности прикуса, окклюзионных соотношений зубов, которые сохранились, характера смыкания искусственных зубьев, фиксации протезов, состояния жевательных мышц и ВНЧС и прочие. Исследование функции глотания Инфантильный тип глотания наблюдается от рождения до 2-3 лет. В этот период ребенок не жует, а сосет, поэтому во время глотания язык отталкивается от сомкнутых губ. С возрастом акт глотания совершенствуется. Соматический тип глотания в норме появляется в возрасте от 2,5 до 3 лет, то есть после становления молочных зубов в прикусе. В этот период ребенок переходит от сосания до жевания, поэтому во время глотания язык отпихивает от сомкнутых зубных рядов и небного свода. Глотание обеспечивает перемещение пищевого комка из полости рта через пищевод в желудок. Акт глотания делится на 3 фазы: 1) непринужденную и осознанную, когда пища привстает к ротоглотки; 2) слабо осознанную, в которой можно при желании возвратить пищевой сгусток в пустоту рта; 3) вынужденную, когда пища проходит верхний отдел пищевода и направляется в желудок. Функциональная глотательная проба основанная на изучении способности исследуемого глотать пищевой сгусток или жидкость за определенное время непринужденно или по команде. При нормальном глотании губы и зубы сомкнуты, мышцы лица не напряженные, замечается перистальтика мышц подязычной области. Время нормального глотания 0,2-0,5 секунды (редкой пищи - 0,2 с, твердой - 0,5 с). Во время неправильного глотания зубы не сомкнуты, язык контактирует с губами и щеками. Это можно увидеть, если быстро раздвинуть губы пальцами. При затрудненном глотании возникает компенсаторное напряжение мимических мышц в области уголков рта, подбородок, иногда дрожат и смыкают веки, вытягивается шея и дрожит глава. Заметное характерное напряжение мимических мышц - маленькие углубления на коже в области уголков рта, подбородок (симптом наперстка), всасывание губ, щек, нередко видно толчок кончиком языка и следующее выпячивание губ. Клиническая функциональная проба за Френкелем предназначена для выявления нарушений положения спинки языка и изменений его расположение в процессе ортодонтического лечения и при проверке приобретенных и отдаленных результатов. Пробу выполняют со специально выгнутыми петлями из провода. их делают из прожженного над огнем водки провода диаметром 0, 8 мм. Для установления спинки языка в передней части неба изготовляют петлю меньшего размера, в задней части - большего. Проволочные петли выгибают и припасовывают к модели верхней челюсти. При изготовлении петли меньшего размера ее круглую часть располагают по средней части неба на уровне первых премоляров, большего размера - на уровне первых моляров. Концы провода скручивают и располагают скрученный провод, повторяя контур ската альвеолярного отростка. Потом выводят в преддверие ротовой полости между первым премоляром и клыком. Примерят устройство в ротовой полости, конец выводят из рта в районе его угла, выгибают ручку параллельно окклюзионной поверхности зубных рядов так, чтобы ее передний конец был вдвое короче от заднего. После введения готовой проволочной петли в пустоту рта просят больного сидеть спокойно и следят за тем, чтобы ручка не притрагивалась к мягким тканям лица; регистрируют ее положение к и после глотания слюне. За изменением положения ручки судят об уровне прикосновенья спинки языка к твердому небу или отсутствие навыков его поднятие. Успех ортодонтического лечения и достижение его постоянных результатов в значительной степени определяются нормализацией положения спинки языка. Опытами, проведенными F. Falk (1975), подтвержденная необходимость неоднократного выполнения такой клинической пробы в процессе лечения резко выраженных зубочелюстных аномалий. Данные, которые свидетельствуют о состоянии языка, служат показателем времени возможного прекращения лечения с надеждой на стойкость достигнутых результатов. Лингводинамометрия - определение мышечной давки языка внутри ротовой пустоты на зубные ряды с помощью специальных устройств. При глотании сила давления языка на зубные ряды за Виндерсом вариабельная: на передние зубы - 41-709 г/см2, на твердое небо - 37-240 г/см2, на первые моляры - 264 г/см2. Давление языка на окружающие ткани при глотании по команде в 2 раза больший, чем при произвольном глотании. От распределения давки языка на свод неба зависит его форма. Электромиография позволяет установить участие в акте глотания мимических и жевательных мышц. В норме амплитуда волн биопотенциалов при сокращении круговой мышцы рта незначительная, а при сокращении именно жевательных мышц значительная. При неправильном глотании наблюдается обратная картина. Сделанные старания электромиографического обследования языка во время глотания (Кожокуру М. П., 1973). Материалы для самоконтроля: 1. Жевательные размалывающие движения появляются у ребенка после прорезывания которых зубов? А) временных клыков Б) временных центральных резцов В) временных латеральных резцов Г) временных моляров 2. Какая мышца смещает кожу вниз и в сторону, опускает углы рта? А) большая скуловая мышца Б) круговая мышца рта В) мышца, подымающая верхнюю губу Г) мышца, опускающая угол рта 3. С помощью чего проходит запись биопотенциалов мышц для изучения их физиологической активности: А) электромиографа В) гнатодинамометра Б) миотонометра Г) артрофонографа 4. До 4 фазы жевания относится: А) фаза жевания Б) фаза введения пищи В) фаза адаптации Г) фаза формирования жевательного комка и его глотание 5. В каком возрасте появляется соматический тип глотания? А) от рождения до 2-3 лет В) до 1 года Б) от 5 до 6 лет Г) в 2,5-3 года Рекомендованная литература: Основная литература: 1. Флис П.С. Ортодонтия. - Винница: «Новая книга», 2006. 2. Пластовая Г.В., Рогожников Г.И. Ортопедическая стоматология детского возраста. М., «Медицина», 1991. 3. Руководство по ортодонтии /под общей редакцией проф. Ф.Я. Хорошилкиной/ М. «Медицина» 1982. 4.Лекции , которые читаются на кафедре стоматологии детского возраста. Дополнительная: 1. Виноградная Т.Н. «Стоматология детского возраста» М. «Медицина», 1987. 2. Головко Н.В. Профилактика зубочелюстных аномалий. - Винница: Новая Книга, 2005. 3. Григорьева Л.П. Прикус в детей. - Киев: Здоровье, 1995 г. - 231 с. Каспарова и соавт. «Заболевание височно-нижне-челюстного сустава в детей и подростков» М. «Медицина», 1981. 4. Колесов А.А. «Стоматология детского возраста» М. «Медицина», 1991. 5. Криштаб СИ., Василевская З.Ф., Мухина А.Д., Неспрядько В.П. Лечение зубочелюстных деформаций Киев, «Здоровье», 1982 с. 190. 6.Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология. М. «Медицина», 1977. 7. Фалин Л.Я. Гистология и эмбриология полости рта и зубов. М., 1963.
