ЗНАЧЕНИЕ ПАРАМЕТРОВ ВОДНОГО БАЛАНСА У БОЛЬНЫХ В
реклама
ЗНАЧЕНИЕ ПАРАМЕТРОВ ВОДНОГО БАЛАНСА У БОЛЬНЫХ В ПРОЦЕССЕ КОНТРОЛИРУЕМОЙ ДИЕТОТЕРАПИИ Петухов А.Б., ГУ НИИ питания РАМН, Москва, Россия. Содержание воды, электролитов и кислотно-основное состояние организма строго регулируются взаимосвязанной работой дыхательной, выделительной и эндокринной систем. Функционирование клеток невозможно без стабильности внутренней среды [1,10]. Важность этой регуляции понятна, если учесть множество последствий, к которым может привести любое нарушение в содержании воды или электролитов. Различные заболевания могут привести к сдвигу водно- электролитного баланса. Соответственно, правильный диагноз и лечение этих заболеваний зависят не столько от поверхностной интерпретации того или иного набора признаков и симптомов, сколько от понимания нормальной физиологии и реакции систем органов на обусловленный заболеванием стресс [1,3,5,6,8,9]. Внешнее выражение водно-солевого равновесия характеризуется водным балансом, в котором введение и образование жидкости в организме уравновешивается ее выведением, и солевым обменом с уравновешиванием введенных и выведенных катионов и анионов. Внутренне выражение нормального гидро-ионного обмена заключается в том, что физико-химические константы жидкостей организма, обуславливающие их биологические свойства, колеблются в сравнительно узких гомеостатических границах, которые поддерживаются нейроэндокринной регуляцией водно-солевого равновесия. Эта регуляция слагается из поддержания динамического постоянства осмолярности, объема, ионного состава, сохранения коллоидных структур жидкостей организма и метаболических взаимоотношений вне- и внутриклеточной жидкостей [1,2,10]. Известно, что величина суточных колебаний МТ и ее направленность обусловлены характером мышечной деятельности, калорийностью и качественностью потребляемой пищи, индивидуальными особенностями состояния водно-солевого обмена [1,4,8]. Организм человека, несмотря на различные условия их существования, уровень потребления пищи и энергии, поддерживает постоянство как общего количества жидкости, так и распределения его между отдельными пространствами (или секторами). В современной клинической практике электрофизиологический метод биоимпедансометрическая спектроскопия шире используется для контроля динамики содержания в организме клеточной и внеклеточной жидкости в раннем посттравматическом периоде в анестезиологии и трансфузиологии [2,3,9]. Таблица 1 Основные показатели водного баланса в обследованных группах больных Изучаемые ГЭ РЖ РТК показатели БЭН ООВ, л 34,76±0,66 32,29±0,51 30,81±0,69 28,89±0,51 ВВ, л 10,26±0,17 9,49±0,009 9,69±0,16 8,76±0,12 КВ, л 24,50±0,52 22,79±0,43 21,12±0,60 20,13±0,42 ИЖ, л 5,82±0,13 5,23±0,007 5,53±0,13 4,87±0,008 ГЭ – больные после гастрэктомии; РЖ – больные после резекции желудка по Бильрот-II; РТК – больные после резекции тонкой кишки; БЭН – больные белково-энергетической недостаточностью алиментарного генеза; Из таблицы 1 видно, что наиболее значимые изменения состояние водного баланса организма отмечались у больных белково-энергетической недостаточности. Для всех исходных показателей различия были достоверны (p<0,001) по сравнению с должными значениями и группы сравнения. При повторном обследовании в процессе диетотерапии во всех обследованных группах различия достоверны для ООВ (р=0,003), КВ (р=0,006), ВВ (р=0,009), ИЖ (р=0,001). Однако, при обследовании в динамике группы ГЭ (сравнение исходного показателя с повторным для одного и того же больного) достоверных различий не было обнаружено. Видимо, различия между уровнем исходного и повторных обследований обусловлены тем, что в этой группе нарушения водного баланса за период наблюдения изменялись недостаточно. В свою очередь, этот факт, косвенно может свидетельствовать о состоянии систем регулирования питания и гомеостаза. Полученные данные согласуются с результатами полученными зарубежными авторами. Так, по данным Gagnon R. et al.[9], обследовавших больных в послеоперационном периоде, было отмечено, что биоимпедансный метод является достаточно чувствительным в процессе оценки динамики изменения общей воды, внутри- и внеклеточной жидкости в организме больного. Однако, по сообщениям Рasquali R. et al.[7], Panella C. et al.[11] определение общей воды этим методом оказывается более приемлемым при задержке жидкости, чем при дегидратации организма [12]. В клинической практике минимальную потребность в воде для поддержания водного баланса можно оценить по общему объему мочи, необходимому для выведения суточного количества растворимых метаболитов (500 мл/сут), и скрытым потерям через кожу и дыхательные пути (500—1000 мл/сут) минус количество эндогенной воды, образующейся в ходе метаболизма (300 мл/сут). Обычно вводят 2000—3000 мл воды в сутки, чтобы объем мочи составил 1000—1500 мл/сут, поскольку сводить диурез к минимуму нет смысла. Ежедневное взвешивание больного — лучший способ оценки общей задержки или потери жидкости, так как объем жидкости, выделяемой через желудочно-кишечный тракт, почки или скрытым путем предсказать невозможно [1,4]. Проявления внеклеточной дегидратации зависят от объема потерянной жидкости и осмоляльности плазмы. Симптомы включают потерю аппетита, тошноту, рвоту, апатию, слабость, ортостатическое головокружение и обмороки. Потеря веса — не только важный качественный признак дегидратации, но и один из параметров, позволяющих оценить ее количественно. К другим клиническим признакам относятся ортостатическая гипотония, сниженный тургор кожи, запавшие глаза, отсутствие пота в подмышечных областях, олигурия и тахикардия. Значительное сокращение объема ВКЖ приводит к развитию шока и комы. Лабораторных тестов, позволяющих точно определить степень внеклеточной дегидратации нет [1]. Однако измерения концентрации натрия в моче, экскретируемой фракции натрия и отношения азота мочевины крови к креатинину могут дать дополнительную диагностическую информацию. Иногда наблюдается повышение гематокрита и концентрации белка в сыворотке. Из полученных результатов исследования групп больных установлено, что одним из факторов увеличения МТ и положительной направленности изменений в обмене веществ является динамика водного баланса организма. В обследованных группах больных одной из причин возникновения внеклеточной дегидратации является потери жидкости через желудочно-кишечный тракт (рвота, диарея, отделяемое свища, отсос содержимого желудка), кровопотерю и секвестрацию жидкости при непроходимости кишечника, ожогах, перитоните, панкреатите. При выраженных изменениях водного баланса, особенно в группе больных после обширной резекции тонкой кишки, лечение было направлено на восстановление объема ВКЖ растворами, содержащими недостающую воду и электролиты. Во время лечения ежедневно взвешивали больного, чтобы следить за потерей жидкости и концентрацией электролитов в сыворотке. Легкую степень дегидратации корректировали приемом солевого раствора от 500 мл до 1 л в сутки (регидрон). Если дефицит жидкости настолько велик, что возникают нарушения кровообращения, то лечение следует начинать с быстрого введения изотонического раствора NaCI и 5%-расвора глюкозы [1,8]. На рис. 3 видно, что при рассмотрении водного баланса по половому признаку выявлены достоверные различия между мужчинами и женщинами для исходных показателей ООВ, ВВ, КВ (p<0,001). При повторном исследовании при положительной динамике водного баланса в целом достоверность различий сохранялась - для ООВ, ВВ, КВ (р=0,002). Выраженные различия обусловлены различным уровнем гормонального регулирования водного баланса у женщин и мужчин. Известно, что циркуляторный гомеостаз организма поддерживается активно двумя гормонами (АЛГ и альдостерон) путем сохранения осмолярности плазмы, концентрации натрия в ней на постоянном физиологическом уровне. В группе больных с патологией пищеварительного тракта активные механизмы гуморальной регуляции нарушены наиболее значительно у мужчин. Обращает на себя внимание, однонаправленность изменения уровня ИЖ как при первичном, так и повторных исследованиях у мужчин и женщин (различия недостоверны). Объясняется этот факт, видимо, нарушением движения мелких молекул жидкости, мочевины и ионов (в частности, натрия и калия) между вне- и внутриклеточным пространством. Так, как каждый жидкостный компартмент в организме отделен селективно мембраной, допускающей только движение воды и растворенных в ней компонентов, то крупные молекулы (белки плазмы) ограничены внутрисосудистой жидкостью [1,2,4]. Выявленные пищеварительного проницаемости изменение тракта мембран уровня может и, как ИЖ у характеризовать следствие, больных в приводит с патологией целом нарушение к недостаточному перемещению питательных веществ из плазмы в клетки и удаление продуктов метаболизма из клетки в плазму. Эти результаты биоимпедансного исследования у больных после операций могут служить прогностическим критерием, включая и развитие критических состояний воспалительного процесса. на фоне развития инфекционного или Кreymann G. et al. полагают, что перемещение жидкости из интра- в экстрацеллюлярное пространство свидетельствует о возникновении нарушения функции клеточных мембран при септическом состоянии [7,8,10]. При развитии нарушений водно-солевого равновесия одной из трудных проблем для клинициста является правильная и дифференцированная оценка изменений организма с определением того, следует ли их относить к патологическим или адаптационным. Адекватная коррекция расстройств водносолевого баланса должна строиться на объективных индивидуализированных критериях [1,2,4]. После операции на желудочно-кишечном тракте если больной временно неспособен самостоятельно принимать достаточную по объему пишу и жидкость, то его минимальную суточную потребность в воде и электролитах обеспечивали путем в/в инфузий или официнальными глюкозо-солевыми растворами для регидратационной терапии. Эта мера предполагает, что почки больного работают нормально, и она не направлена на лечение какого-либо предшествовавшего водного или электролитного дисбаланса[1,5,8,9]. Таким образом, оценка водного баланса у больных после операций на желудочно-кишечном тракте помогает определить характер изменения МТ и оценить направленность изменения обмена веществ при проведении диетотерапии в динамике [4,8]. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Горн М.М., Хейтц У.И., Сверинген П.Л. при участии Вебер К.С. Водноэлектролитный и кислотно-основной баланс (краткое руководство). Пер.с англ. СПб.-М.: Невский Диалект-Изд.БИНОМ, 1999.-320с. 2. Иванов Г.Г., Сыркин А.Л., Дворников В.Е. и др. Мультичастотный сегментарный биоимпендансный анализ в оценке изменений объема водных секторов организма // Анестезиология и реаниматология. - 1999. - №2. - С.41-47. 3. Петухов А.Б., Маев И.В. Биоимпедансная спектроскопия в оценке состава тела организма. Российский медицинский журнал, 2002.-№6.-С.47-50. 4. ПетуховА.Б. Биоимпедансометрический спектральный анализ: возможности и перспективы использования метода в практической диетологии. -М.: Вопр. Питания, 2004.-Т.73.-№2.-С.34-37. 5. Руднов В.А. Сепсис: современный взгляд на проблему // Рус. мед. журн. - 2000. Т.2, №1. - С.144-149. 6. Шанин В.Ю. Стрессорное голодание и алиментарная дистрофия // Клин. медицина и патофизиология. - 1995. - №1. - С.62-70. 7. Bioelectrical impedance analysis in body composition measurement: Proceedings of a National Institutes of Health Technology Assessment Conference. Bethesda, Maryland, 1994 // Am. J. Clin. Nutr. - 1996. - Vol. 64, N 3 (Suppl). - P. 387-532. 8. Elia M. Measurement of total body water in patients with short-bowel syndrome // Nutr. - 2001. - Vol. 17, N 5. - P. 424-425. 9. Gagnon RT., Gagner M., Duplessis S. Variations of body comparision by bioelectric impedancemetry after major surgery // Ann. Chir. - 1994. - Vol. 48. - P. 708-716. 10. Human body composition// A.F. Roche, S.B. Hewmsfild, T.G.// Humen Kinetics, 1996, 366p. 11. Panella C., Guglielmi F.W., Mastronuzzi T. et al. Whole-body and segmental bioelectrical parameters in chronic liver disease: effect of gender and disease stages // Hepatology. - 1995. - Vol. 21. - P. 352-358. 12. Pasquali R. Body weight, fat distribution and the menopausal status in women // Int. J. Obes. - 1994. - Vol. 18, N 9. - P. 614-621. Отклонение общей воды от должной 10 5 0 1 2 3 4 5 -5 ОТКОВ0 ОТКОВ1 -10 -15 -20 -25 -30 А). Отклонение клеточной воды от должной 10 5 0 1 2 3 4 5 -5 -10 -15 -20 -25 -30 Б). Рис.1 а) Отклонение общего объема воды в организме обследованных; б) Отклонение клеточного объема воды в организме обследованных; 1 – больные после гастрэктомии; 2 – больные после резекции желудка по Бильрот-II; 3 – больные после резекции тонкой кишки; 4 – больные белково-энергетической недостаточностью; ОТККЛ0 ОТККЛ1 5 – группа сравнения; Отклонение внеклеточной воды от должной 10 5 0 1 2 3 4 5 -5 ОТКВВ0 ОТКВВ1 -10 -15 -20 -25 -30 А) Отклонение ИЖ от должной 20 10 0 1 2 3 4 5 -10 ОТКИЖ0 ОТКИЖ1 -20 -30 -40 -50 Б) Рис.2. а) Отклонение внеклеточного сектора воды в организме обследованных; б) Отклонение интерстициального объема воды в организме обследованных; 1 – больные после гастрэктомии; 2 – больные после резекции желудка по Бильрот-II; 3 – больные после резекции тонкой кишки; 4 – больные белково-энергетической недостаточностью; 5 – группа сравнения; Отклонение жидкости в организме от должных значений по полу 10 5 0 ОТКИЖ0 -5 ОТКИЖ1 ОТККЛ1 ОТКОВ1 ОТКВВ0 -10 ОТКВВ1 -15 ОТКОВ0 ОТККЛ0 -20 -25 Рис. 3. Отклонение жидкости по компартментам в организме обследованных больных у мужчин и женщин. Ж М
