01 Акты - ОБРАЗЦЫ

.
ОБРАЗЕЦ ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ
Форма акта приема – передачи оборудования
Лицевая сторона
АКТ ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ № __________
г. Иркутск
«25»ноября 2011г.
ЗАО «Восток», именуемое в дальнейшем «Поставщик», в лице директора Максимова В.Л., действующего на
основании Устава -, с одной стороны, и МУЗ «ЦРБ»________________, именуемое далее «Получатель» в лице
Главного врача Ф.И.О., действующего на основании Устава, с другой стороны, составили настоящий акт приема –
передачи о нижеследующем:
Основание для передачи: государственный контракт № 1645-ЭА/11 от «18» августа 2011г.
Стоимость передаваемого оборудования 34000 (Тридцать четыре тысячи) рублей 00 копеек.
Поставщик передает, а Получатель принимает следующее оборудование (следующий товар):
наименование Аппарат для мойки и дезинфекции эндоскопов.
модель УЗО-01
производитель Россия, Елатомский приборный завод
серийный номер 00078 год выпуска 2011г.
комплектация: _(указываются все составляющие, согласно приходным документам и государственному
контракту)_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Вместе с оборудованием передается:
№
п.п.
1.
Наименование документа
Регистрационное удостоверение с приложением
(копия)
2.
Сертификат соответствия с приложением (копия)
3.
4.
Гигиенический сертификат (копия)
Сертификат об утверждении типа средства
измерения с приложением (для средств измерений
медицинского назначения) (копия)
Гарантийный талон
Эксплуатационная документация:
Паспорт
Формуляр
Руководство по эксплуатации (Инструкция
пользователя)
Экземпляр контракта, заверенного поставщиком
Другие документы:
5.
6.
7.
8.
1
№ документа, срок
действия (дата выдачи)
№ ФСР2011/10977 от
30.05.2011 года срок
действия не ограничен
№РОСС.RU.ИМ04.В07078
от 26.12.2008г. до
25.12.2011г.
отметка о передаче
(да/нет)
ДА
ДА
Нет
Нет
№ __ от «___» ____2011г.
ДА
ДА
Да
Нет
.
Форма акта приема – передачи оборудования
Оборотная сторона
Передаваемое оборудование осмотрено.
__Зам. Главного врача Иванов И.И.
Зав. Отделением Петров С.Н.,
Специалист по медицинской технике Сидоров А.П.
ФИО, должность, подпись должностного лица Получателя
Результат осмотра:
1.
Претензий по внешнему виду, комплектации, передаваемым документам нет.
Подпись: __________________ (расшифровка подписи)
2.
Имеются замечания:
_____________да/нет_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Подпись Получателя ________________(расшифровка подписи)
Подпись Поставщика ________________(расшифровка подписи)
ПОЛУЧИЛ:
ПЕРЕДАЛ:
МУЗ ЦРБ
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
Главный врач
МП
2
.
ОБРАЗЕЦ ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ
Форма акта ввода в эксплуатацию оборудования
АКТ № _____ ввода в эксплуатацию
г. Иркутск
"25" ноября 2011г.
Настоящий акт составлен комиссией в составе:
Представители Получателя____ Петров И.И., Сидоров А.А., Иванов С.А.
____________________________________________________________________________________
Представители Поставщика (завода-изготовителя) Фёдоров С.В., Смирнов А.М. ______________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________,
Основание получения оборудования (государственный контракт, иной документ): государственный
контракт № 1645-ЭА/11 от «18» августа 2011г.
Наименование оборудования Аппарат для мойки и дезинфекции эндоскопов
Марка (модель, тип) УЗО5-01
Заводской № ____________________________Год выпуска 2011г.
Предприятие-изготовитель _ Россия, Елатомский приборный завод
Фирма-поставщик ЗАО «Восток», г. Иркутск, ул. Лермонтова, д. 5
Телефон: 11 -11 -11 Факс: 22-22-22
2. Дата получения оборудования Получателем (дата акта приема-передачи)
3. Работы по вводу в эксплуатацию проведены с «25» ноября 2011г. по «25»ноября 2011 г. предприятием (далее –
Исполнитель) ____ ЗАО «Восток», г. Иркутск, ул. Лермонтова, д. 5, тел. 11-11-11, Смирнов А.М.
_____________________________________________________________________________________
(Наименование, почтовый адрес, тел., контактное лицо).
Федеральная лицензия на техническое обслуживание медицинской техники № 99-08-000111, выдана _5 мая 2008г. срок
действия 5 мая 2013г._(копия прилагается)
Договор с Поставщиком № 123 от _5 мая 2011 г. (копия прилагается)
4. В результате проведения работ по вводу в эксплуатацию обнаружены дефекты: ________(перечисляются при наличии)
___________________________________________________________________________________
Дефекты _________________________________да/нет_________________________________устранены
Дефекты
___________________________________________________________не
устранены
по
причине
____________________________________________________________________________
5. Оборудование______________________соответствует__(годно)_____________________________
_____________ соответствует / не соответствует требованиям эксплуатационной документации и годно / не годно к
дальнейшей эксплуатации
6. Претензии к заводу-изготовителю (поставщику) _________ да / нет ___________________________
__________________________________________________________________________________
7. Инструктаж медицинского персонала по правилам эксплуатации ________Ф.И.О. должность, Ф.И.О. должность_
____________________________________________________________________________проведен
8. Заключение комиссии _________годен
9. Гарантийный срок эксплуатации до 19 октября 2012г.
Подписи членов комиссии: подпись / расшифровка
подпись / расшифровка
подпись / расшифровка
ПОЛУЧАТЕЛЬ: МУЗ ЦРБ
ПОСТАВЩИК:
Главный врач
МП
МП
3