На правах рукописи «ПОСЛЕДСТВИЯ ТЯЖЕЛОЙ ЗАКРЫТОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ Гузилова Лариса Сергеевна

На правах рукописи
Гузилова Лариса Сергеевна
«ПОСЛЕДСТВИЯ ТЯЖЕЛОЙ ЗАКРЫТОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ
ТРАВМЫ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИХ ЛЕЧЕНИЯ
НООТРОПНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ У ПОДРОСТКОВ»
14.00.13 – нервные болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Российский государственный медицинский университет
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Н.Н. Заваденко
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Г.Н. Авакян
ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
доктор медицинских наук, профессор В.П. Зыков
Российская медицинская академия последипломного образования
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Ведущее учреждение:
Федеральное государственное учреждение Московский научно-исследовательский
институт педиатрии и детской хирургии Росздрава
Защита диссертации состоится «19» мая
2008 года, в 14.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.072.09 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997,
Москва, ул. Островитянова, д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
(117997, Москва, ул. Островитянова, д.1).
Автореферат разослан «10» апреля 2008 г.
Ученый секретарь
Диссертационного Совета
кандидат медицинских наук, профессор
Л.В. Губский
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
1.1. Актуальность проблемы. Последствия перенесенной черепно-мозговой
травмы (ЧМТ) у подростков представляют серьезную медико-социальную проблему. Это
определяется наиболее высокой частотой ЧМТ в данной возрастной группе и
значительной долей случаев тяжелой ЧМТ (Коновалов А.Н., Потапов А.А., Лихтерман
Л.Б. и соавт., 1998; Теаsdale T.W. и Engberg A.W., 1998; Langlois J.A. и соавт., 2006).
Изучению последствий ЧМТ у пациентов взрослого и детского возраста
посвящены исследования как отечественных, так и зарубежных авторов (Лихтерман Л.Б. и
соавт., 1998; Макаров А.Ю., 2001; Мякотных В.С., Таланкина Н.З., 2002; Broman S.H. и
Michel M.E., 1995; Levin H.S. и соавт., 1995; Anderson V. et al., 2001, 2006). Выраженность
психоневрологических нарушений в отдаленном периоде ЧМТ в первую очередь
определяется степенью ее тяжести в остром периоде (Ромоданов А.П., 1984; Коновалов
А.Н. и соавт., 1994). Между тем, особенности клинического течения отдаленного периода
ЧМТ, в том числе тяжелой, остаются малоизученными у подростков.
Особенности клинического течения и исходов ЧМТ у подростков связаны с
анатомо-физиологическими особенностями пубертатного периода, характеризующегося
глубокой перестройкой как эндокринной, так и центральной нервной системы (ЦНС).
Клиническое улучшение в состоянии пациентов, перенесших тяжелую ЧМТ, не всегда
означает завершение в течении патологических процессов в головном мозге, начавшихся в
остром периоде. Это определяет необходимость совершенствования подходов к
своевременной диагностике и лечению последствий ЧМТ в подростковом возрасте. В
настоящей работе особое внимание уделено нарушениям когнитивных функций у
подростков, перенесших закрытую ЧМТ средней и тяжелой степеней, так как именно эти
последствия ЧМТ оказывают долговременное неблагоприятное влияние на интегративную
деятельность головного мозга, вызывая глубокие нарушения школьной и социальной
адаптации (Middleton J.A., 2001, 2002).
Диагностика, лечение, реабилитация и
социальная адаптация подростков,
перенесших ЧМТ, требуют значительных экономических затрат (Лихтерман Л.Б. и соавт.,
1998). В связи с этим исключительно актуальным является совершенствование методов
своевременной диагностики последствий ЧМТ и их лечения у подростков.
В ряде публикаций приводятся указания на целесообразность применения
препаратов ноотропного ряда для медикаментозной коррекции последствий ЧМТ
(Gualtieri С.Т., 1988; Windisch M. и соавт., 1998; Зайцев О.С., Доброхотова Т.А., 2002,
Лихтерман Л.Б., 2003; Зыков В.П. и соавт., 2006). Однако остаются недостаточно
4
разработанными принципы проведения фармакотерапии ноотропными препаратами при
нарушениях когнитивных функций у подростков в отдаленном периоде ЧМТ; в данной
возрастной группе не проводилось исследований терапевтической эффективности
ноотропов в клинически однородных группах больных со сравнением результатов
обследования контрольных испытуемых.
1.2. Цель исследования: изучить последствия закрытой ЧМТ средней и тяжелой
степеней
у
подростков
с
применением
комплекса
клинико-неврологических,
психологических и нейрофизиологических методов, анализ их динамики на фоне лечения
ноотропными препаратами.
1.3. Задачи исследования:
1. Охарактеризовать основные нарушения, определяющие клиническую картину
последствий закрытой ЧМТ средней и тяжелой степеней у подростков.
2. Оценить показатели моторики, внимания и памяти
у подростков с
последствиями закрытой ЧМТ средней и тяжелой степеней по сравнению со здоровыми
сверстниками.
3. Изучить особенности ЭЭГ у подростков в отдаленном периоде закрытой ЧМТ
средней и тяжелой степеней.
4. Оценить эффективность лечения последствий ЧМТ средней и тяжелой степеней
у подростков препаратами ноотропного ряда.
5. Исследовать динамику показателей ЭЭГ и когнитивных слуховых вызванных
потенциалов на фоне терапии препаратами ноотропного ряда.
1.4. Научная новизна исследования.
Впервые
проведено
комплексное
неврологическое,
психологическое
и
нейрофизиологическое обследование подростков в отдаленном периоде закрытой ЧМТ
средней и тяжелой степеней, что позволило получить новые данные о его клинической
картине в подростковом возрасте.
Установлены особенности клинических проявлений последствий ЧМТ средней и
тяжелой степеней у подростков. Ведущими в клинической картине последствий ЧМТ у
пациентов этого возраста являются когнитивные и поведенческие расстройства,
приводящие к нарушениям школьной и социальной адаптации. В неврологическом
статусе наиболее характерными являются координаторные расстройства в виде элементов
статико-локомоторной и динамической атаксии, снижения скорости выполнения
5
движений, при этом подтверждены статистически достоверные отличия показателей
состояния двигательной сферы от таковых у здоровых сверстников.
Обнаружены когнитивные расстройства в
виде нарушений
слухоречевой,
зрительной и кинестетической памяти, поддерживаемого и распределенного внимания,
снижения скорости когнитивных операций; подтверждены статистически достоверные
различия со здоровыми сверстниками по показателям памяти и внимания. При
проведении ЭЭГ у 48 % подростков, перенесших закрытую ЧМТ средней и тяжелой
степеней, выявлены умеренно выраженные признаки сниженного функционального
состояния ЦНС по резидуально-органическому типу. У 32 % пациентов в картине ЭЭГ на
первый план выходили признаки дефицита тормозных систем головного мозга и корковостволовой ирритации.
Результаты комплекса исследований, проведенных в динамике на фоне лечения
препаратами ноотропного ряда, подтверждают высокий уровень пластичности и
компенсаторных возможностей ЦНС у подростков. У большинства пациентов терапия
последствий ЧМТ ноотропными препаратами приводила к заметному улучшению
функционального состояния ЦНС, проявлявшемуся как в улучшении клинических и
психометрических показателей, так и в положительной динамике нейрофизиологических
параметров – количественных данных ЭЭГ и значениях волны Р300 когнитивных
слуховых вызванных потенциалов. Установлена диагностическая информативность
исследования когнитивных слуховых вызванных потенциалов у подростков в отдаленном
периоде среднетяжелой и тяжелой закрытой ЧМТ.
1.5. Практическая значимость.
Разработана комплексная программа обследования подростков в отдаленном
периоде ЧМТ, включающая методы качественной и количественной оценки характерных
нарушений, которая может применяться для выявления, оценки степени выраженности
жалоб, когнитивных и двигательных расстройств, а также динамического наблюдения за
пациентами и контроля эффективности проводимого лечения.
Обосновано применение препаратов ноотропного ряда (церебролизин, пирацетам,
Магне-В6) в лечении последствий ЧМТ средней и тяжелой степеней у подростков.
Применение препаратов ноотропного ряда способствует улучшению бытовой, школьной и
социальной адаптации подростков в отдаленном периоде ЧМТ. В неврологическом
статусе наблюдается уменьшение выраженности нарушений в координаторной сфере, при
психологическом
исследовании
–
улучшение
показателей
памяти,
внимания,
управляющих функций, что сопровождается положительной динамикой картины ЭЭГ.
Особенности терапевтического действия различных ноотропных препаратов могут
6
использоваться для оптимизации их назначения, индивидуального подбора терапии с
учетом исходных клинических проявлений.
Показано, что нейрофизиологический контроль функционального состояния ЦНС
методами количественной ЭЭГ может применяться для объективной оценки результатов
терапии последствий ЧМТ и индивидуальной оптимизации лечения.
1.6. Внедрение в практику. Результаты настоящего исследования внедрены в
клиническую
практику
кафедры
неврологии
и
нейрохирургии
педиатрического
факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, психоневрологического диспансера № 11
Управления здравоохранения Юго-Восточного округа г. Москвы, Морозовской детской
городской клинической больницы.
1.7. Апробация работы. Диссертация выполнена в соответствии с планом научных
исследований ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. Материалы диссертации отражены в докладах
на IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), всероссийской научнопрактической конференции с международным участием «Структурно-функциональные,
нейрохимические и иммунохимические закономерности асимметрии и пластичности
мозга» (Москва, 2007), российской конференции «Взаимодействие науки и практики в
современной психиатрии» (Москва, 2007). Работа обсуждена и апробирована на
совместной научно-практической конференции кафедры неврологии и нейрохирургии
педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и психоневрологического
отделения Российской детской клинической больницы.
1.8. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 172 страницах
машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав с описанием
результатов
исследования,
заключения,
выводов,
практических
рекомендаций
и
библиографического указателя (113 источников, в том числе 68 – отечественной и 45 –
зарубежной литературы).
2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
2.1. Общая характеристика клинической группы. В изучаемую группу вошли
104 пациента (58 юношей и 46 девушек) в возрасте от 12 до 19 лет, обратившихся в сроки
от 6 месяцев до 5 лет после перенесенной закрытой ЧМТ средней и тяжелой степеней с
жалобами на неврологические нарушения, развившиеся как последствия ЧМТ (табл. 1). В
остром периоде ЧМТ все подростки находились в стационаре, где на основании
проведенного обследования был установлен диагноз закрытой ЧМТ средней или тяжелой
степеней.
Диагностика
формы
ЧМТ
осуществлялась
на
основании
критериев
классификации МКБ-10. В исследование включались только пациенты с достоверными
сведениями о перенесенной ЧМТ (при наличии полной медицинской документации), у
которых имелись выписки из историй болезни, содержащие подробные сведения об
остром периоде ЧМТ. Степень тяжести ЧМТ в остром периоде оценивалась по шкале ком
7
Глазго (ШКГ) (Jennett B., Teasdale G., 1981; Yorkston K.M. et al, 1997) и шкале,
разработанной в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко (Коновалов А.Н. и соавт., 1998).
Таблица 1. Распределение обследованных пациентов по возрасту и полу.
пол
Возраст
Число пациентов
12-15 лет
16-19 лет
Юноши
58
41
17
Девушки
46
25
21
Всего
104
66
38
Клиническая картина ЧМТ в остром периоде соответствовала ушибам головного
мозга или диффузному аксональному повреждению (табл. 2). Среди пациентов с ушибом
головного мозга средней тяжести сопутствующие субарахноидальные кровоизлияния
диагностированы у 10 (14 %), субдуральные гематомы – у 2 (3 %), эпидуральные
гематомы – у 6 (8 %) из 73. Среди подростков с ушибом головного мозга тяжелой степени
сопутствующие субарахноидальные кровоизлияния отмечались у 4 (15 %), субдуральные
гематомы – у 6 (23 %), эпидуральные гематомы – у 3 (12 %) из 26. Среди обследованных
подростков преобладали юноши; соотношение числа ЧМТ у пациентов мужского и
женского пола составило 1,2 : 1.
Таблица 2. Клинические формы закрытой ЧМТ в остром периоде травмы.
Клинические формы
закрытой ЧМТ
Ушиб головного мозга
средней тяжести
Ушиб головного мозга
тяжелой степени
Диффузное аксональное
повреждение
Число юношей
Число девушек
Всего
пациентов
36
37
73
19
7
26
3
2
5
58
46
104
Всего
Пациенты, включенные в обследованную группу, не состояли на учете у невролога
до перенесенной ЧМТ, но периодически осматривались им. Подростки с перинатальной
патологией, задержками моторного и психического развития в анамнезе, а также с
хронической соматической патологией и перенесшие неврологические заболевания не
включались в изучавшуюся группу.
2.2.
Методы
исследования.
Подростки,
перенесшие
ЧМТ,
проходили
комплексное неврологическое, нейрофизиологическое и психологическое обследование,
включавшее: анкетирование родителей и пациентов с помощью структурированных
опросников (Achenbach T.M., 1991; Заваденко Н.Н., 2005) для выявления жалоб,
8
трудностей обучения, проблем поведения, общий осмотр, исследование неврологического
статуса, психологическое тестирование, нейрофизиологическое исследование (ЭЭГ и
анализ когнитивных длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов.
Неврологический осмотр проводился по общепринятой схеме (Петрухин А.С.,
2004, Бадалян Л.О., 1984). Для детальной оценки нарушений со стороны моторики и
координаторной сферы применялась методика M.B. Denckla (1985). По показаниям
назначались компьютерная томография (КТ) и магниторезонансная томография (МРТ)
головного мозга.
Психологическое исследование включало комплекс методик, направленных на
оценку
состояния
памяти
(слухоречевой,
зрительной
и
кинестетической),
поддерживаемого и распределенного внимания. Исследование памяти осуществлялось с
помощью методики «Диакор» Ю.В. Микадзе, Н.К. Корсаковой (1994). Для оценки
поддерживаемого внимания применялась корректурная проба в модификации БурдонаВос, распределенного внимания – тест Дж. Струпа.
Исследования моторики и координаторной сферы, памяти и внимания проводились
также в контрольных группах здоровых подростков, в которые отбирались юноши и
девушки 12-19 лет без трудностей в обучении и поведении, соматической патологии и
неврологических нарушений. На основании полученных данных осуществлялась
сравнительная оценка показателей моторики, внимания и памяти у подростков с
последствиями закрытой ЧМТ средней и тяжелой степени и их здоровых сверстников.
Данные о числе испытуемых контрольных групп приводятся в соответствующих разделах.
2.3. Оценка эффективности препаратов ноотропного ряда в лечении
последствий закрытой ЧМТ средней и тяжелой степеней у подростков.
Эффективность препаратов ноотропного ряда (церебролизин, пирацетам, МагнеВ6) в лечении последствий ЧМТ средней и тяжелой степеней у подростков изучена в ходе
открытого
контролируемого
исследования.
При
отборе
пациентов
применялись
следующие критерии: возраст 12-19 лет; давность ЧМТ от 6 месяцев до 5 лет; диагноз
закрытой ЧМТ средней или тяжелой степени в остром периоде травмы; благоприятный
пре- и перинатальный фон; отсутствие соматической патологии; при посттравматической
эпилепсии – отсутствие приступов в течение минимум 6 месяцев на фоне приема
антиконвульсантов. Критериями исключения были: наличие значимой сопутствующей
соматической патологии, эпилептических приступов за последние 6 месяцев; прием в
течение
3
месяцев,
предшествовавших
исследованию,
ноотропных,
седативных,
десенсибилизирующих препаратов; отказ пациента или его родителей от участия в
исследовании. Пациенты были разделены на четыре группы. В трех группах в дополнение
к симптоматической терапии подростки в течение 30 дней получали один из ноотропных
препаратов.
9
Пациентам 1-й группы (30 человек) назначался церебролизин (EBEWE, Австрия) в
дозе 0,1 мл/кг массы тела (суточная доза 3,0-7,0 мл в сутки) внутримышечно ежедневно в
первой половине дня. 21 пациенту церебролизин назначался в качестве монотерапии, 9 – в
сочетании с другими препаратами (1 – одновременно с противоэпилептической терапией
топамаксом, 8 – дегидратационной терапией диакарбом).
Во 2-й группе (20 человек) проводилась терапия пирацетамом (Ноотропил – UCB,
Бельгия) в дозе 50 мг/кг массы тела (суточная доза 1600-2400 мг), разделенной на 2
приема внутрь. 17 пациентам пирацетам назначался как монотерапия, 3 – в сочетании с
диакарбом.
3-й группе пациентов (26 человек) назначался Магне-В6 (Sanofi-Synthelabo,
Франция) в дозе 10 мл в сутки (содержащей 936 мг магния пидолята, 186 мг магния
лактата и 10 мг пиридоксина гидрохлорида), разделенной на 2 приема внутрь. 19
пациентам Магне-В6 назначался как монотерапия, 7 – в сочетании с диакарбом.
В 4-й (контрольной) группе 28 человек в период исследования лечения не
принимали, 2 человека получали в качестве симптоматической терапии диакарб.
Распределение больных в этих четырех группах по полу, возрасту, степени тяжести ЧМТ
в остром периоде, а также по давности перенесенной ЧМТ было близким.
Первое обследование проводилось непосредственно перед началом лечения (день
0), второе – через 30 дней, в день окончания лечения (или наблюдения – в контрольной
группе). Эффективность проводимой терапии оценивалась одновременно как с
качественной, так и с количественной стороны, с использованием специальных методик.
Оценка результатов лечения производилась индивидуально для каждого больного, за
критерии положительного эффекта принимались:
1. Основные показатели: регресс жалоб и симптомов нервно-психических
нарушений, подтверждавшийся улучшением (снижением) на 25 % и более интегральных
оценок по результатам анкетирования родителей [опросники T.M.Achenbach (1991) и
Н.Н.Заваденко (2005)] и пациентов [опросник T.M.Achenbach (1991)];
2. Дополнительные показатели:
(а) положительная динамика в неврологическом статусе со значимым улучшением
оценок по результатам исследования моторики и координаторной сферы по методике
M.B.Denckla (1985);
(б) положительная динамика показателей управляющих функций, памяти и
внимания по данным психологического тестирования.
При
статистической
обработке
результатов
исследования
использовались
непараметрические методы, в частности тест Т Вилкоксона для зависимых выборок и тест
U Манна-Уитни для независимых выборок. Расчеты проводились с помощью
компьютерной
программы
для
статистической
обработки
данных
медицинских,
10
психологических и биологических исследований SPSS, версия 12.0 для Windows,
стандартная версия (LEAD Technologies, Inc., США, 2003).
3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
3.1. Результаты неврологического обследования. По частоте встречаемости
причин все случаи ЧМТ распределились следующим образом: дорожно-транспортные
травмы – 56 % случаев, бытовые травмы – 38 % случаев, травмы в результате жестокого
обращения – 3 % случаев, спортивные травмы – 2 % случаев, школьный травматизм – 1 %
случаев. Летом подростки чаще получали травмы, чем в другие времена года. Частота
случаев дорожно-транспортного травматизма была высокой также и в весенние месяцы.
Жалобы на самочувствие предъявляли все пациенты (таблица 3). С высокой
частотой отмечались церебрастенические явления (94 % случаев), трудности школьного
обучения (93 %), нарушения сна (84 %), головные боли (82 %), снижение концентрации
внимания (96 %) и ухудшение памяти (78 %), моторная неловкость (63 %), двигательная
расторможенность (29 %), раздражительность (38 %), речевые нарушения (40 %).
Таблица 3. Основные жалобы у подростков в отдаленном периоде закрытой ЧМТ.
Число пациентов
с жалобами
% пациентов
Снижение концентрации внимания
101
96
Повышенная утомляемость
99
94
Головная боль
86
82
Головокружение несистемное
32
31
Головокружение системное
2
2
Нарушения сна
88
84
Моторная неловкость
65
63
Двигательная расторможенность
30
29
Трудности в школьном обучении
98
93
Снижение памяти
82
78
Нарушение речи
42
40
Повышенный аппетит
19
18
Пониженный аппетит
15
14
Колебания настроения
48
46
Раздражительность
39
38
Гневливость
16
15
Трудности взаимоотношений с окружающими
13
12
Приступы обморочные
4
4
Приступы эпилептические
1
1
Основные жалобы
11
Учащенное мочеиспускание
6
6
Ночное недержание мочи
2
2
Особое внимание во время обследования было уделено пациентам с приступами,
сопровождавшимися потерей сознания. При этом диагноз посттравматической эпилепсии
был подтвержден только у одного пациента. У 4 подростков отмечались редкие
обморочные состояния.
В связи с довольно высокой частотой симптомов эмоциональных и поведенческих
нарушений особое внимание было уделено диагностике психических расстройств. С этой
целью
все
пациенты
с
эмоциональными
и
поведенческими
нарушениями
консультировались психиатром. Чтобы выяснить непосредственную роль ЧМТ в генезе
указанных нарушений, оценивалось их наличие или отсутствие до перенесенной ЧМТ.
Чаще всего среди обследованных подростков встречались тревожные расстройства
(29,5%), синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ – 29,5%) и расстройства
настроения (17,1%). Реже встречались расстройство поведения (8,6%) и оппозиционновызывающее поведение (5,7%). Тревожные расстройства и расстройства настроения в
абсолютном большинстве случаев развивались после перенесенной травмы; то есть, ЧМТ
послужила предпосылкой для их развития. С другой стороны, СДВГ у всех пациентов был
выявлен до ЧМТ, как и большинство случаев расстройства поведения и оппозиционновызывающего поведения. Таким образом, наличие у подростков преморбида в виде СДВГ,
расстройства поведения и оппозиционно-вызывающего поведения является серьезным
фактором риска для возникновения ЧМТ. Хотя расстройства поведения и оппозиционновызывающее поведение у большинства пациентов отмечались еще до травмы, после ЧМТ
их симптоматика усиливалась. Любые эмоциональные и поведенческие нарушения у
подростков в отдаленном периоде ЧМТ значительно затрудняли их школьную и
социальную адаптацию.
Хронические посттравматические головные боли (ХПТГБ) отмечались у 86
подростков (82 %) с высокой частотой: от 1 раза в неделю до ежедневной. Головные боли
тяжело
переносились,
негативно
сказывались
на
настроении,
поведении,
работоспособности, учебе. В литературе выделяется ряд форм ХПТГБ: головная боль
напряжения,
мигренеподобная,
гипертензионная,
кластерная,
цервикогенная
боли
(Филатова Е.Г., Вейн А.М., 2000; Измайлова И.Г. и соавт, 2002). У большинства
пациентов (51 %) по своей клинической картине они соответствовали хроническим
посттравматическим головным болям напряжения. Ликвородинамический механизм
головных болей выявлен у 29 %, невралгические (цервикогенные) головные боли – 11 %,
12
мигренеподобные – 8 %, кластерная головная боль – у 1 % пациентов. В том случае, если
головные боли регистрировались до травмы, то после закрытой ЧМТ их частота,
продолжительность и интенсивность всегда нарастали.
В неврологическом статусе обнаружены очаговые симптомы, том числе со стороны
черепных нервов – слабость конвергенции, мелкоразмашистый горизонтальный нистагм,
сглаженность носогубной складки, легкая девиация языка – у 60 % (63 пациента). В
двигательной сфере у 13 подростков (12 %) выявлены центральные парезы конечностей со
снижением мышечной силы до 3,5-4 баллов. Изменения мышечного тонуса отмечены у 54
пациентов (52 %), в том числе умеренное повышение – у 19, снижение – 24, дистония – 11.
У 53 подростков (50 %) имелись изменения в рефлекторной сфере в виде умеренного
повышения сухожильных и периостальных рефлексов с анизорефлексией по гемитипу или
круциатному типу. Патологические пирамидные рефлексы, в том числе кистевые
(Россолимо,
Жуковского)
и
стопные
(сгибательные
–
Россолимо,
Жуковского;
разгибательный – Бабинского), а также рефлексы орального автоматизма (МаринескуРадовичи, Вюрпа, Оппенгейма) встречались у 26 (25 %) пациентов. Чувствительные
расстройства по типу гемигипестезии обнаружены в 24 случаях (23 %). Наиболее
характерными оказались нарушения в координаторной сфере, которые у 74 подростков
(70 %) проявлялись в виде пошатывания в пробе Ромберга, трудностях выполнения
заданий на ходьбу по линии, интенции при выполнении пальце-носовой пробы,
адиадохокинеза, дисметрии в верхних конечностях.
В таблице 4, на рисунках 1 и 2 приводятся результаты исследования моторики и
координаторной сферы по методике M.B.Denckla (1985) у юношей и девушек с
последствиями ЧМТ, распределенных на две возрастные группы (12-15 лет, 16-19 лет) в
сравнении со здоровыми подростками. Согласно полученным данным подростки,
перенесшие ЧМТ, гораздо хуже, чем их сверстники, справлялись как с выполнением
заданий на крупные локомоции, так и проб на чередование движений конечностей. Общие
суммы баллов и оценки за первую и вторую части исследования у них были достоверно
хуже (более высокими) (рис. 1 и 2).
При определении времени выполнения 20 последовательных движений в пробах на
мелкую моторику как у юношей, так и у девушек с последствиями ЧМТ результаты были
хуже, чем у здоровых сверстников. Из 12 предлагавшихся заданий достоверно более
низкие результаты регистрировались в 12-15 лет – в 6 заданиях у юношей, 2 – у девушек, в
16-19 лет – 11 заданиях у юношей и 8 – у девушек. Эти результаты показывают, что по
мере взросления у подростков с последствиями ЧМТ усиливаются различия в скорости
выполнения последовательных движений конечностей по сравнению со сверстниками.
13
Кроме того, полученные данные свидетельствуют о том, что для подростков в отдаленном
периоде ЧМТ средней и тяжелой степеней характерны нарушения не только в
координаторной сфере, но и со стороны праксиса.
Рисунок 1. Результаты исследования моторики и координаторной сферы по
методике M.B.Denckla (1985) у юношей с последствиями ЧМТ и здоровых
сверстников.
чередов ание дв ижения конечностей
ходьба и удержив ание рав нов есия
юноши с последств иями
ЧМТ
12-15 лет
16-19 лет
здоров ые юноши
12-15 лет
16-19 лет
0,0
5,0
15,0
10,0
20,0
25,0
баллы
Рисунок 2. Результаты исследования моторики и координаторной сферы по
методике M.B.Denckla (1985) у девушек с последствиями ЧМТ и здоровых сверстниц.
14
чередование движения конечностей
ходьба и удерживание равновесия
девушки с последствиями
ЧМТ
12-15 лет
16-19 лет
здоровые девушки
12-15 лет
16-19 лет
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
баллы
Таблица 4. Результаты исследования моторики и координаторной сферы по
методике M.B. Denckla (1985) у подростков с последствиями ЧМТ (M  m).
Исследованные
показатели
Пол
Подростки с
последствиями ЧМТ
12-15 лет
16-19 лет
n=66
n=38
30,5  2,4*
25,1  2,3*
26,7  2,4*
28,3  2,6*
21,0  1,6
18,3  1,9
Здоровые подростки
12-15 лет
n=130
11,8  1
8,8  0,6
3,8  0,4
Балльные оценки: юноши
Общая сумма
девушки
Задания на ходьбу
юноши
и равновесие (крупдевушки
3,1  0,3
19,6  2,1
20,5  2,1
ные локомоции)
Пробы на чередова- юноши
8,0  0,7
9,5  1,4
6,4  0,9
ние движений
девушки
7,0  0,9*
5,7  0,5
7,8  1,1
(мелкая моторика)
Время выполнения 20 последовательных движений, сек
Постукивания носком стопы
юноши
5,6  0,2
9,2  0,5
8,7  0,5
справа
девушки
8,0  0,3*
8,8  0,5
5,6  0,2
юноши
8,3  0,2*
5,6  0,2
8,7  0,5
слева
девушки
7,7  0,3*
8,5  0,4
5,6  0,2
Покачивания стопы с пятки на носок
юноши
8,9  0,6
21,8  1,2
20,2  1,3
справа
девушки
17,6  1*
8,2  0,6
20,0  1
юноши
20,3  1,1*
9,2  0,7
19,4  1,5
слева
девушки
18,2  0,8*
8,2
 0,6
19,3  0,8
Хлопки ладонью по колену
юноши
справа
5,5  0,2
9,1  0,3
9,1  0,7
16-19 лет
n=40
8,9  0,8
5,0  0,7
4,8  0,6
3,3  0,5
4,1  0,4
1,7  0,2
6,6  0,3
7,8  0,2
6,8  0,3
7,6  0,2
12,3  0,5
11,4  0,4
12,4  0,5
11,8  0,5
7,2  0,2
15
девушки
8,4  0,3*
5,4  0,2
7,9  0,2
9,0  0,4
юноши
5,6
0,2
7,5  0,3

9,6  0,5
9,1  0,7
слева
девушки
8,0  0,3*
8,8  0,4
5,4  0,2
7,9  0,2
Пронация-супинация кисти с хлопками по колену
юноши
15,8  0,8*
7,6  0,5
12,5  0,3
16,1  1,1
справа
девушки
15,7  0,5*
17,0  0,6*
7,2  0,4
12,5  0,4
юноши
16,0  0,7*
7,8  0,6
13,1  0,3
16,7  1
слева
девушки
15,8  0,5*
17,1  0,6*
7,4  0,4
12,7  0,4
Удары указательным пальцем о большой
юноши
5,3  0,2
7,2  0,2
7,8  0,4
8,2  0,4
справа
девушки
7,0  0,2*
7,5  0,3
5,4  0,2
6,7  0,2
юноши
5,5  0,1
7,1  0,2
7,7  0,3
8,3  0,4
слева
девушки
7,0  0,2*
7,5  0,4
5,7  0,1
6,9  0,2
Последовательные удары 2-5 пальцами о большой палец
юноши
10,1  1*
7,0  0,6
7,5  0,2
8,7  0,7
справа
девушки
8,0  0,5
6,3  0,2
7,2  0,2
8,0  0,4
юноши
9,5  0,6*
8,0  0,4
7,7  0,6
7,3  0,3
слева
девушки
6,7  0,2
7,1  0,1
8,1  0,4
8,2  0,4
Достоверность различий между пациентами с последствиями ЧМТ и здоровыми
сверстниками: * p<0,01.
Установлено, что нарушения в координаторной сфере зависели от степени тяжести
перенесенной ЧМТ: показатель общей балльной оценки в группе подростков с
последствиями ЧМТ средней степени был в 2,6 раза хуже, чем у здоровых сверстников, а
у подростков с последствиями ЧМТ тяжелой степени – в 4 раза хуже. Что касается
времени выполнения 20 последовательных движений, то пациенты, перенесшие тяжелую
ЧМТ, в большинстве заданий продемонстрировали более низкие показатели их скорости,
чем пациенты с ЧМТ средней степени.
3.2. Результаты нейропсихологического обследования.
При исследовании поддерживаемого внимания с помощью корректурной пробы
как у юношей, так и девушек с последствиями ЧМТ отмечалось увеличение показателей
времени выполнения задания, причем у юношей в большей степени, чем у девушек,
которые достигали статистической достоверности в возрастных группах 16-19 лет. Однако
наиболее значительные различия со здоровыми сверстниками касались качества
выполнения задания: все подростки, перенесшие ЧМТ, допускали гораздо больше ошибок
(пропусков) по сравнению со сверстниками. Оценка показателей распределенного
внимания осуществлялось с помощью теста Дж. Струпа. Как у юношей, так и девушек с
последствиями ЧМТ отмечалось увеличение показателей времени выполнения задания,
которые были статистически достоверными в обеих возрастных группах. Подростки,
16
перенесшие ЧМТ, допускали больше ошибок (пропусков) по сравнению со своими
сверстниками. Таким образом, у подростков с последствиями ЧМТ отмечено снижение
функциональных возможностей поддерживаемого и распределенного внимания по
сравнению со здоровыми сверстниками, причем наиболее выраженными эти нарушения
были у пациентов, перенесших тяжелую ЧМТ.
Таблица 5. Интегральные показатели слухоречевой, зрительной и
кинестетической памяти у подростков 12-19 лет с последствиями ЧМТ в сравнении
со здоровыми сверстниками (М m).
Интегральные
показатели
m10. Слухоречевая память
Подростки,
перенесшие ЧМТ
21,02
Здоровые подростки
19,51,5
m20. Зрительная память
16,32,6
14,41,7
m32. Кинестетическая память
0,80,07*
0,10,02
Достоверность различий между подростками с последствиями ЧМТ и здоровыми
сверстниками: p<0,01.
Таблица
6.
Результаты
исследования
слухоречевой,
зрительной
и
кинестетической памяти у подростков 12-19 лет с последствиями ЧМТ в сравнении
со здоровыми сверстниками (Мm).
Подростки с
ЧМТ 12-19
лет, n=104
СЛУХОРЕЧЕВАЯ ПАМЯТЬ
Исследованные показатели
Здоровые
подростки 1219 лет, n=175
m1.Эффективность заучивания
1,90,2
1,80,1
m2.Прочность следов
0,30,09
0,70,09
m3.Устойчивость следов
4,50,5
4,20,4
m4.Cтабильность регуляции и контроля мнестической
деятельности слухоречевой памяти
1,10,2
1,70,2
m5.Объем непосредственной слухоречевой памяти
3,70,4*
0,90,1
0,20,06
0,90,1
40,3
3,90,2
m8.Сохранение порядка предъявления стимулов 1 типа
1,30,3
2,60,4
m9.Сохранение порядка предъявления стимулов 2 типа
2,60,3
2,70,2
1,20,2
1,30,1
m6.Удержание стимулов в пределах семантического
поля
m7.Объединение различных стимулов в целостную
смысловую структуру.
ЗРИТЕЛЬНАЯ ПАМЯТЬ
m11.Эффективность заучивания
17
m12.Прочность следов зрительной памяти
0,10,08
0,30,05
m13.Устойчивость следов
3,40,6
2,60,3
m14.Cтабильность регуляции и контроля мнестической
деятельности
3,50,6
30,4
m15.Объем непосредственной зрительной памяти
1,40,1*
0,80,05
3,30,5
30,4
30,5
3,20,4
m18.Сохранение порядка предъявления стимулов 1 типа
0,040,04
0,030,01
m19.Сохранение порядка предъявления стимулов 2 типа
0,30,1
0,30,09
m16.Удержание стимулов в пределах семантического
поля
m17.Сохранение пространственных характеристик
стимулов
КИНЕСТЕТИЧЕСКАЯ ПАМЯТЬ
m21.Объем непосредственной моторной памяти при
предъявлении стимулов на правой руке
m22.На левой руке
m23.Перенос слева направо
m24.Перенос справа налево
0,20,02*
0,040,01
0,20,02*
0,20,02*
0,20,02*
0,020,01
0,040,01
0,040,01
Достоверность ухудшения показателей памяти у подростков с последствиями ЧМТ по
сравнению со здоровыми сверстниками: p<0,01.
Нарушения памяти исследовались с помощью методики «Диакор», при этом
установлено
снижение
интегральных
показателей
слухоречевой,
зрительной
и
кинестетической памяти у подростков, перенесших ЧМТ, по сравнению со здоровыми
сверстниками (табл. 5). Наиболее значительным оказалось снижение кинестетической
памяти, определялась тенденция к ухудшению слухоречевой и зрительной памяти.
Для более полной оценки нарушений памяти были проанализированы отдельные
параметры памяти (табл.6).Со стороны слухоречевой, зрительной и кинестетической
памяти по сравнению со здоровыми подростками у пациентов в отдаленном периоде ЧМТ
оказался достоверно хуже объем непосредственной памяти. Наряду с этим со стороны
кинестетической памяти был достоверно затруднен межполушарный перенос.
Клиническое
значение
нейропсихологического
исследования
параметров
слухоречевой, зрительной и кинестетической памяти состоит в том, что они позволяют
судить
о
нарушениях
диагностическими
функций
принципами
различных
методики
структур
ЦНС.
В
соответствии
«Диакор»
была
проведена
с
оценка
функциональной недостаточности различных мозговых структур у подростков с
последствиями ЧМТ (табл. 7). Данные, представленные в таблице 7, указывают на
имеющиеся у подростков в отдаленном периоде ЧМТ нарушения функционального
состояния как левого, так и правого полушарий головного мозга, преимущественно за
18
счет снижения функций теменно-височно-затылочной коры левого полушария, а также
мозолистого тела.
Таблица 7. Функциональная недостаточность структур головного мозга у
подростков 12-19 лет с последствиями ЧМТ по сравнению со здоровыми
сверстниками, Mm.
Подростки с
Здоровые
Структуры головного мозга
последствиями
подростки
ЧМТ
m25. Теменно-височно-затылочная кора левого
15,61,7*
11,70,9
полушария
m26. Лобные доли левого полушария
10,51,2
12,20,9
m27. Левое полушарие
26,12,9
23,91,8
m28. Теменно-височно-затылочная кора правого
7,70,9
7,00,6
полушария
m29. Лобные доли правого полушария
3,50,6
3,00,4
m30. Правое полушарие
11,21,5
10,01
m31. Мозолистое тело
0,40,04*
0,080,01
m33. Теменно-височно-затылочная кора обоих
23,42,5
18,81,4
полушарий
m34 Лобные доли обоих полушарий
14,01,7
15,11,2
Достоверность ухудшения показателей памяти у подростков с последствиями ЧМТ по
сравнению со здоровыми сверстниками: p<0,01.
У подростков, перенесших ЧМТ тяжелой степени, отмечалось достоверное
ухудшение интегральных показателей слухоречевой, зрительной и кинестетической
памяти как по сравнению со здоровыми сверстниками, так и подростками, перенесшими
среднетяжелую ЧМТ. Эти изменения сопровождались нарушениями других параметров
памяти. В частности, у них были достоверно хуже объем непосредственной
кинестетической и слухоречевой памяти, эффективность заучивания, устойчивость следов
памяти к интерферирующим воздействиям; в зрительной памяти – эффективность
заучивания, устойчивость следов к интерферирующим воздействиям, стабильность
регуляции и контроля мнестической деятельности, объем непосредственной памяти,
удержание стимулов в пределах семантического поля, сохранение пространственной
характеристики стимулов, сохранение в памяти порядка предъявления стимулов 2 типа, а
также межполушарный перенос. В отличие от этого у подростков, перенесших ушибы
головного мозга средней тяжести, по сравнению со здоровыми сверстниками наблюдались
достоверные отличия только по объему слухоречевой и кинестетической памяти.
3.3. Данные нейровизуализации. В группе пациентов в отдаленном периоде
закрытой ЧМТ средней и тяжелой степеней КТ или МРТ были проведены у 76 человек, в
том числе 49 со среднетяжелой ЧМТ и 27 с тяжелой ЧМТ. Изменения в структуре
мозговой ткани (очаговые или диффузные) определялись у 31 (41%) подростка, со
19
стороны желудочковой системы – у 18 (24%), субарахноидального пространства – у 19
(25%) пациентов (таблицы 8 и 9).
Таблица 8. Изменения при КТ или МРТ у подростков в отдаленном периоде
закрытой ЧМТ средней и тяжелой степеней.
Клинические формы и степень
тяжести ЧМТ
Диффузное
аксональное
повреждение
средняя
тяжелая
В мозговой
ткани
В
желудочковой
системе
В субарахноидальном
пространстве
Изменений
нет
Степень
тяжести
Ушиб
головного
мозга
Пол
Изменения на МРТ и КТ
Юноши
41
3
23
18
11
12
10
18
Девушки
30
2
26
4
20
6
9
6
Изменения в мозговой ткани выражались в диффузной атрофии у 7 пациентов,
локальной атрофии у 21 пациента и наличии посттравматических кист у 4 пациентов
(табл. 9). Со стороны желудочковой системы определялось общее и локальное
расширение (у 12 и 6 пациентов соответственно). Выраженность изменений при
нейровизуализации соответствовала степени тяжести ЧМТ.
Таблица 9. Характер изменений при МРТ или КТ у подростков в отдаленном
периоде закрытой ЗЧМТ средней и тяжелой степеней.
В желудочковой
системе
Локальная
атрофия
Юноши
4
7
9
3
2
Девушки
3
14
3
3
2
Пол
3.4. Нейрофизиологическое обследование.
Расширение
локальное
Диффузная
атрофия
Расширение
общее
В мозговой ткани
ЭЭГ-исследование
Кисты
с детальным
анализом записей ЭЭГ, включавшим определение типов ЭЭГ по классификации
20
Е.А.Жирмунской (1991), адаптированной к детскому возрасту (Благосклонова Н.К.,
Новикова Л.А., 1994) с количественным анализом и топографическим картированием
было проведено у 93 пациентов (53 юношей и 40 девушек). В основном, типы ЭЭГ были
представлены организованным альфа-типом (1-й тип), гиперсинхронным типом (2-й тип)
и десинхронизированным типом (3-й тип) ЭЭГ. В рамках 4-го типа (дезорганизованного с
преобладанием альфа-ритма) были выделены варианты с замедленным альфа-ритмом и с
ускоренным альфа-ритмом. Эта типология подтверждалась результатами количественного
анализа и топографического картирования ЭЭГ. Распределение типов ЭЭГ в подгруппах
пациентов представлено в таблицах 10 и 11.
Хотя посттравматической эпилепсией в обследованной нами группе пациентов
страдал лишь один подросток, латентная эпилептиформная активность разной степени
выраженности была зарегистрирована в ЭЭГ у 38 пациентов. Среди них 28 больных (19
юношей и 9 девушек) перенесли среднетяжелую ЧМТ, 10 человек (9 юношей и 1 девушка)
– тяжелую ЧМТ. Эпилептиформная активность была представлена пароксизмальными (с
амплитудой от 100 мкВ до 200 и более мкВ) пикоподобными или островолновыми моноили двухфазными потенциалами, одиночными или серийными заостренными тета-дельта
волнами, полиморфными (альфа-тета-дельта) пароксизмальными разрядами, сочетаниями
острая альфа-волна/медленная волна или комплексами пик-волна.
Результаты клинического и психологического обследования свидетельствовали о
негативном влиянии латентной эпиактивности на показатели слухоречевой, зрительной и
кинестетической памяти у подростков в отдаленном периоде ЧМТ.
Таблица 10. Распределение типов исходной ЭЭГ (до начала лечения) в
зависимости от степени тяжести перенесенной ЧМТ.
Число пациентов,
перенесших ЧМТ
средней тяжести
Число пациентов,
перенесших
тяжелую ЧМТ
Всего
13
–
13
30
14
44
12
3
15
Гиперсинхронный тип
6
–
6
Десинхронизированный тип
10
5
15
ВСЕГО
71
22
93
Типы ЭЭГ
Организованный альфа-тип
Вариант с замедленным
альфа-ритмом
Вариант с ускоренным альфаритмом
Таблица 11. Распределение типов исходной ЭЭГ (до начала лечения) в разных
возрастных группах обследованных пациентов.
Число пациентов
Число пациентов
Типы ЭЭГ
Всего
12-15 лет
16-19 лет
21
Организованный альфа-тип
3
10
13
Вариант с замедленным
альфа-ритмом
Вариант с ускоренным альфаритмом
Гиперсинхронный тип
23
21
44
9
6
15
4
2
6
Десинхронизированный тип
6
9
15
ВСЕГО
45
48
93
Более чем у половины пациентов (50 из 93) в отдаленном периоде ЧМТ на ЭЭГ
отмечались умеренно или отчетливо выраженные признаки сниженного функционального
состояния головного мозга по резидуально-органическому типу в виде замедления и/или
гиперсинхронизации затылочного альфа-ритма, повышенного содержания медленноволновой тета-дельта-активности (в том числе, «медленного» сенсомоторного ритма),
избирательного усвоения низких (3-6 Гц) частот при ритмической фотостимуляции.
У трети пациентов ( 30 из 93) в картине ЭЭГ на первый план выходили признаки
дефицита тормозных систем головного мозга (в том числе, судя по наличию «медленного»
сенсомоторного ритма, за счет дисфункции передних отделов коры) и признаки корковостволовой ирритации в виде отсутствия затылочного альфа-ритма или его невысокой
амплитуды, ускорения и заостренной формы волн, повышенного содержания бетаактивности (в том числе, в теменно-затылочных зонах), усвоения широкого диапазона (318 Гц) или только средних и высоких (10-18 Гц) частот при ритмической фотостимуляции.
Считающийся наиболее соответствующим норме организованный альфа-тип ЭЭГ
регистрировался только у 13 больных, встречался только у пациентов, перенесших ЧМТ
средней тяжести и отсутствовал у подростков, перенесших тяжелую ЧМТ.
У 34 из 93 пациентов, в основном, у больных с замедленным альфа-типом ЭЭГ,
регистрировалась неспецифическая пароксизмальная активность в виде пароксизмальных
(с амплитудой до 150-200 и более мкВ) полиморфных (альфа-тета-дельта или пикволновых) разрядов с фокусами в лобно-височных или в теменно-затылочных зонах,
усиливавшихся
или появлявшихся
(при их
отсутствии
в
фоновой
ЭЭГ) при
гипервентиляции.
В целом, отмеченные особенности ЭЭГ указывают на то, что у подавляющего
большинства подростков в отдаленном периоде среднетяжелой и тяжелой закрытой ЧМТ
сохраняется сниженное функциональное состояние головного мозга, которое требует
коррекции и является показанием для назначения ноотропной терапии.
3.4.1.
Исследование
латентного
периода
компонента
Р300
слуховых
когнитивных вызванных потенциалов. Исходные значения пиковой латентности волны
22
Р300 у исследуемого контингента больных (79 подростков 12-19 лет с ЧМТ средней
тяжести) варьировали от 250,15 мсек до 398,00 мсек (M+m = 324,1 +12,2 мсек). При этом
значения пиковой латентности компонента Р300 в усредненных ответах на значимый
стимул в большинстве случаев были на 2-30 мсек меньше, чем в ответах на незначимый
стимул. Амплитуда Р300 (при измерении от пика до пика N2/P3) составляла от 4,6 мкВ до
16,3 мкВ (M+m = 10,5 + 3,4 мкВ) и обычно была несколько ниже в ответах на незначимый
стимул. Какой-либо зависимости латентного периода (ЛП) или амплитуды Р300 от типа
ЭЭГ или пола пациентов не отмечалось. Полученные значения ЛП Р300 примерно
соответствуют
приводимым
в
литературе
нормативным
данным
для
здоровых
испытуемых либо более младшего возраста (детей 7-10 лет), либо взрослых 30-40 лет
(M+m = 325,0 + 15,0 мкВ). Установлено, что у здоровых испытуемых примерно в 16-17
лет происходит резкая смена знака зависимости изменений параметров Р300 от возраста.
Если до этого момента у детей и подростков амплитуда Р300 на значимый стимул
увеличивается, а ЛП пика уменьшается, то после 16-17 лет наблюдается противоположная
зависимость – с возрастом амплитуда Р300 на значимый стимул уменьшается (на 0,09 мкВ
в год), а ЛП увеличивается (на 1,25 мсек в год) (Гнездицкий В.В., 1997; Polish J., 1996). По
данным литературы при патологических процессах в ЦНС (включая последствия ЧМТ)
ЛП волны Р300 в ответе на значимый стимул увеличивается, а амплитуда снижается
(Гнездицкий В.В., 1997; American EEG Society, 1993). С учетом этих данных можно
полагать, что полученные в настоящем исследовании у пациентов несколько меньшие
значения амплитуды и, особенно, более высокие значения ЛП Р300 по сравнению с
нормативными данными действительно отражают сниженное функциональное состояние
ЦНС у подростков в отдаленном периоде ЧМТ.
3.5. Лечение последствий закрытой ЧМТ средней и тяжелой степеней у
подростков: оценка эффективности ноотропных препаратов.
Все подростки, перенесшие ЧМТ, нуждаются в обследовании и динамическом
наблюдении с целью своевременного выявления расстройств высших психических
функций. Своевременное проведение медикаментозной терапии препаратами ноотропного
ряда позволяет добиться существенного улучшения в состоянии детей с последствиями
ЧМТ.
Как показали проведенные исследования, положительный эффект по результатам
индивидуальной оценки результатов лечения в течение одного месяца был достигнут при
назначении церебролизина у 63 % пациентов, пирацетама – 60 %, магне-В6 – 54 %
пациентов, тогда как у остальных пациентов существенные изменения отсутствовали. В
контрольной группе улучшение оцениваемых показателей наблюдалось в 4 %, отсутствие
динамики – у 96 % пациентов. Следует отметить, что ни в одном случае не наблюдалось
ухудшения состояния подростков за период проводимого лечения.
23
С целью оценки общего состояния и основных жалоб у пациентов в динамике на
фоне лечения использовался структурированный опросник для родителей подростков с
мозговыми дисфункциями (Н.Н. Заваденко, 2005). На фоне терапии церебролизином у
подростков в отдаленном периоде ЧМТ наблюдался достоверный регресс
церебрастенических
симптомов,
психосоматических
нарушений,
проявлений
тревожности, нарушений внимания. После лечения пирацетамом отмечалось достоверное
уменьшение церебрастенических симптомов. После курса магне-В6 достоверно
уменьшились церебрастенические симптомы, тревожность, эмоционально-волевые
нарушения, улучшилось внимание. В контрольной группе какой-либо динамики
показателей не обнаруживалось.
Одновременно анкетирование родителей проводилось с помощью опросника
T.M.Achenbach (1991). Оценка динамики результатов по этой методике свидетельствовала
о достоверном снижении за период лечения церебролизином психосоматических
нарушений, проявлений тревожности, проблем социализации, нарушений внимания,
проблем поведения, агрессивности, после терапии пирацетамом – психосоматических
нарушений, магне-В6 – психосоматических нарушений, проблем социализации,
нарушений внимания, проявлений интернальности. При анкетировании самих пациентов
также была обнаружена положительная динамика по этим показателям, что является
важным дополнительным подтверждением благоприятного действия терапии
церебролизином, пирацетамом и магне-В6 на их психическое состояние.
В неврологическом статусе в обследованной группе подростков на фоне лечения
церебролизином, пирацетамом и магне-В6 по сравнению с контрольной группой отмечался
значительный положительный эффект при исследовании моторики по методике
M.В.Denckla (1985) в виде уменьшения проявлений статико-локомоторной и динамической
атаксии, нарушений праксиса. Улучшалось качество выполнения заданий на ходьбу по
линии и удерживание равновесия. В пробах на чередование движений конечностей
уменьшалась выраженность синкинезий и дизритмии, снижалось время (и увеличивалась
скорость) выполнения последовательностей движений. Это обусловило достоверное
улучшение балльных оценок при исследовании моторики и координаторной сферы по
методике M.В.Denckla (1985). При оценке времени выполнения проб в виде 20
чередующихся или последовательных движений правых и левых конечностей у
подростков, получавших курс лечения церебролизином, достоверное улучшение
показателей скорости отмечено в 9 заданиях из 12, пирацетамом – в 10 из 12, магне-В6 – во
всех 12 заданиях. В контрольной группе пациентов существенных изменений балльных
оценок и показателей времени зарегистрировано не было. Таким образом, по сравнению с
контрольной группой на фоне лечения ноотропными препаратами у пациентов
наблюдалась отчетливая положительная динамика в неврологическом статусе, прежде
всего характеризовавшаяся регрессом координаторных нарушений.
В группах пациентов, получивших курс лечения церебролизином, пирацетамом и
магне-В6, зарегистрировано значительное улучшение состояния слухоречевой,
24
зрительной и кинестетической памяти, выражавшееся в достоверном снижении
интегральных оценок по результатам их исследования. В контрольной группе
достоверных изменений данных показателей за период наблюдения не произошло и даже
прослеживалась тенденция к ухудшению слухоречевой памяти. На рис. 3 представлена
динамика интегральных показателей памяти в четырех группах пациентов.
На фоне лечения церебролизином одновременно определялась положительная
динамика по отдельным показателям памяти. В частности, среди показателей
слухоречевой памяти достоверно возросли прочность и устойчивость следов,
стабильность регуляции и контроля мнестической деятельности, устойчивость
семантической отнесенности стимулов, объем непосредственного воспроизведения,
сохранение порядка предъявления стимулов; параметров зрительной памяти – прочность
следов, устойчивость следов памяти к интерферирующим воздействиям, стабильность
регуляции и контроля мнестической деятельности, объем непосредственного
воспроизведения, устойчивость семантической отнесенности стимулов, сохранение
пространственных характеристик стимулов, сохранение порядка предъявления стимулов;
кинестетической памяти – объем непосредственной моторной памяти и межполушарный
перенос двигательной информации.
В группе пациентов, получивших курс лечения пирацетамом, среди показателей
слухоречевой памяти достоверно улучшились прочность и устойчивость следов,
стабильность
регуляции
и
контроля
мнестической
деятельности,
объем
непосредственного воспроизведения, устойчивость семантической отнесенности
стимулов, сохранение порядка предъявления стимулов; параметров зрительной памяти
- эффективность заучивания, устойчивость следов к интерферирующим воздействиям,
стабильность регуляции и контроля, объем непосредственного воспроизведения,
удержание стимулов в пределах семантического поля, сохранение пространственных
характеристик и порядка предъявления стимулов; кинестетической памяти — объем
непосредственной моторной памяти и межполушарный перенос двигательной
информации.
Рисунок 3. Динамика интегральных показателей памяти до (день 0) и после
(день 30) лечения. Черным цветом обозначена слухоречевая память, серым –
зрительная, белым – кинестетическая.
25
В группе пациентов, получивших курс лечения магне-В6, среди показателей
слухоречевой памяти достоверно улучшились прочность и устойчивость следов,
стабильность регуляции и контроля мнестической деятельности, объем непосредственного
воспроизведения, устойчивость семантической отнесенности стимулов, сохранение
порядка предъявления стимулов; параметров зрительной памяти – эффективность
заучивания, устойчивость следов, стабильность регуляции и контроля мнестической
деятельности, сохранение пространственных характеристик и порядка предъявления
стимулов; кинестетической памяти — объем непосредственной моторной памяти и
межполушарный перенос двигательной информации.
В группе пациентов, получивших курс церебролизина, достоверно улучшились
показатели поддерживаемого внимания, оценивавшиеся по времени и качеству
выполнения корректурной пробы. Значительно (более чем в 3 раза) уменьшилось число
допущенных ошибок (пропусков) и достоверно возросла скорость выполнения задания.
На фоне лечения пирацетамом и магне-В6 число допущенных ошибок уменьшилось в 2,5
раза и также достоверно возросла скорость выполнения теста. В контрольной группе ни
число ошибок, ни время выполнения данного задания не изменились.
На фоне лечения церебролизином, пирацетамом и магне-В6 значительно
улучшились и показатели распределенного внимания, оценивавшегося с помощью теста
Струпа. В день 30 по сравнению с днем 0 было достигнуто достоверное уменьшение как
времени его выполнения, так и числа допущенных ошибок. Следует отметить, что в
26
контрольной группе соответствующие показатели распределенного внимания практически
не изменились.
Процент пациентов, обнаруживших позитивную динамику ЭЭГ-показателей по
окончании курса терапии, в группе больных, получавших церебролизин, оказался выше
(77 %), чем в группах больных, принимавших пирацетам и магне-В6 (по 50 %).
Отмеченные позитивные изменения ЭЭГ в большинстве случаев ассоциировались с
улучшением
самочувствия
и
общего
клинического
состояния
подростков
и
психометрических показателей при исследовании внимания и памяти.
В подгруппах больных без выраженного клинического эффекта терапии (33 %
пациентов) заметных изменений ЭЭГ, по сравнению с исходной картиной, в большинстве
случаев не наблюдалось, а трое из этих подростков обнаружили негативную динамику
показателей
ЭЭГ
в
виде
усиления
гиперсинхронной
или
пароксизмальной
медленноволновой активности.
Аналогичные результаты были получены при анализе латентного периода (ЛП)
волны Р300 слуховых когнитивных вызванных потенциалов. В подгруппах больных с
положительным эффектом терапии, получавших церебролизин и пирацетам, средние
значения ЛП Р300 в обоих отведениях (С3 и С4) и в ответах на значимый и незначимый
стимулы по окончании курса терапии оказались достоверно меньше, чем до начала
терапии, что объективно отражает улучшение функционального состояния ЦНС. В
подгруппе пациентов с положительным эффектом терапии, принимавших магне-В6,
изменения ЛП Р300 после курса терапии не всегда достигали уровня статистической
достоверности.
В группах пациентов без отчетливого клинического эффекта терапии динамика
значений ЛП волны Р300 оказалась менее выраженной, чем в группах с положительным
эффектом лечения, не всегда статистически достоверной, и неоднозначной в отношении
параметров ответов на значимый и незначимый стимулы.
Степень изменений функционального состояния ЦНС в результате лечения (судя
по значениям ЛП волны Р300 до и после терапии) соответствовала динамике основных
психометрических показателей, причем только в подгруппах больных с положительным
эффектом терапии. Чем больше сокращался ЛП волны Р300 под влиянием ноотропной
терапии, тем лучше становились интегральные показатели памяти и внимания, и
наоборот, чем меньше изменялся ЛП Р300 после курса терапии, тем меньше изменялись
показатели памяти и внимания по сравнению с исходным уровнем до лечения.
Для 76 пациентов, прошедших лечение одним из ноотропных препаратов
(церебролизином, пирацетамом или магне-В6), была проанализирована эффективность
терапии в зависимости от степени тяжести и давности перенесенной ЧМТ. Всего
положительный эффект был достигнут у 45 подростков (60 %). Следует отметить, что
27
существенно чаще благоприятное действие ноотропных препаратов проявлялось в
группах пациентов, перенесших ЧМТ средней тяжести (таблица 12).
Таблица 12. Распределение (%) подростков с последствиями ЧМТ с
положительным эффектом терапии препаратами ноотропного ряда в группах с
различной степенью тяжести перенесенной ЧМТ.
Степень тяжести
ЧМТ
Церебролизин
Пирацетам
Магне-В6
Всего
Среднетяжелая
70% (14 из 20)
60% (10 из 17)
55% (11 из 20)
61% (35 из 57)
50% (5 из 10)
67% (2 из 3)
50% (3 из 6)
53% (10 из19)
63% (19 из 30)
60% (12 из 20)
54% (14 из 26)
60% (45 из76)
Тяжелая
Всего
При оценке результатов проведенного лечения в зависимости от давности
перенесенной ЧМТ определялась отчетливая тенденция к снижению эффективности
терапии при
увеличении периода времени, прошедшего после ЧМТ. Данные,
представленные в таблице 13, показывают, что клиническое улучшение чаще всего
наступало при назначении лекарственной терапии с включением препаратов ноотропного
ряда в сроки от 1 до 3 лет после ЧМТ – примерно у 68% подростков. Применение же
ноотропов через 4-5 лет позволило достичь положительных результатов только у
половины пациентов.
Таблица 13. Оценка результатов лечения последствий ЧМТ в зависимости от
давности перенесенной ЧМТ у подростков.
Давность травмы
Показатели
% и число пациентов
с положительным эффектом
лечения
1-2 года
2-3 года
3-4 года
4-5 лет
62 %
(8 из 13)
70 %
(14 из 20)
57 %
(12 из 21)
50 %
(11 из 22)
28
Результаты
диагностики
настоящего
клинических
исследования
проявлений
подтверждают
последствий
необходимость
ЧМТ
и
ранней
осуществления
их
медикаментозной коррекции. Своевременное обращение к неврологу и проведение
рациональной медикаментозной терапии с применением препаратов ноотропного ряда, в
частности церебролизина, пирацетама и магне-В6, позволяет добиться существенного
улучшения состояния подростков, что способствует улучшению их школьной и
социальной адаптации в отдаленном периоде ЧМТ. Эффективность применения
препаратов ноотропного ряда существенно выше в сроки от 1 до 3 лет после перенесенной
ЧМТ, а при необходимости пациентам могут быть рекомендованы повторные курсы
лечения ими с целью наиболее полного преодоления двигательных, когнитивных и
поведенческих нарушений.
В целом полученные результаты подтверждают высокий уровень пластичности ЦНС
у подростков, так как у большинства пациентов даже относительно короткий курс терапии
отдаленных последствий среднетяжелой и тяжелой ЧМТ вызывал заметное улучшение
функционального
состояния
головного
мозга
по
данным
оценки
клинических,
психологических и нейрофизиологических показателей. Следует отметить, что результаты
нейрофизиологического исследования (как ЭЭГ, так и компонента Р300 слуховых
когнитивных вызванных потенциалов) в большинстве случаев характеризовались
хорошим
соответствием
психометрических
оценок
свидетельствуют
о
динамике
на
фоне
клинического
проводимого
целесообразности
состояния
лечения.
пациентов
Полученные
нейрофизиологического
и
данные
мониторинга
функционального состояния ЦНС как для объективной оценки результатов лечения
последствий ЧМТ ноотропными препаратами, так и в целях индивидуальной оптимизации
терапии.
4. ВЫВОДЫ
1. Ведущими в клинической картине последствий среднетяжелой и тяжелой
закрытой ЧМТ у подростков являются когнитивные и поведенческие нарушения,
приводящие к трудностям школьной и социальной адаптации. В отдаленном периоде
ЧМТ у подростков отмечаются легкие центральные парезы конечностей (12 % пациентов)
и посттравматическая эпилепсия (1 %).
2. Двигательные нарушения в отдаленном периоде закрытой ЧМТ средней и тяжелой
степеней у подростков характеризуются статико-локомоторной недостаточностью,
29
нарушениями
тонкой
моторики
и
праксиса,
снижением
скорости
выполнения
последовательных движений конечностей.
3. Установлено значительное снижение показателей слухоречевой, зрительной и
кинестетической памяти, поддерживаемого и распределенного внимания, а также
скорости когнитивных операций у подростков, перенесших закрытую ЧМТ средней и
тяжелой степеней, по сравнению со здоровыми сверстниками.
4. При ЭЭГ-исследованиях в отдаленном периоде среднетяжелой и тяжелой
закрытой ЧМТ выявлены умеренно выраженные признаки сниженного функционального
состояния ЦНС по резидуально-органическому типу у 48 %, латентная эпилептиформная
активность – у 37 % подростков.
5. Ноотропные препараты обладают высокой терапевтической эффективностью в
лечении последствий ЧМТ в подростковом возрасте. Положительный эффект при
назначении церебролизина достигнут у 63 % пациентов, пирацетама – 60 %, магне-В6 –
54% и проявлялся в регрессе когнитивных, поведенческих и двигательных нарушений.
6. У 61 % подростков, получавших лечение ноотропными препаратами, отмечена
положительная динамика показателей ЭЭГ в виде увеличения выраженности затылочного
альфа-ритма и уменьшения медленноволновой (тета и дельта) активности, что объективно
отражало улучшение функционального состояния головного мозга. Процент пациентов с
позитивной динамикой ЭЭГ после курса церебролизина оказался выше (77 %), чем в
группах больных, принимавших пирацетам и магне-В6 (по 50 %).
7. Установлено достоверное уменьшение среднего значения пикового латентного
периода волны Р300 когнитивных слуховых вызванных потенциалов у подростков с
положительным эффектом терапии по сравнению с величиной данного показателя до
лечения, что свидетельствует об улучшении функционального состояния головного мозга.
30
5. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Разработанная комплексная программа обследования подростков в отдаленном
периоде ЧМТ, включающая методы качественной и количественной оценки характерных
нарушений, может применяться для выявления, оценки степени выраженности жалоб,
когнитивных и двигательных расстройств, а также динамического наблюдения за
пациентами и контроля эффективности проводимого лечения.
2. Всем подросткам, перенесшим закрытую ЧМТ средней и тяжелой степеней
показано длительное динамическое наблюдение невролога, а также психолога с целью
своевременной диагностики и комплексного лечения когнитивных и поведенческих
нарушений. Данные нарушения способны оказывать долговременное и значительное
негативное влияние на успешность школьного обучения и социальную адаптацию
пациентов.
3. Лечение последствий ЧМТ должно носить комплексный характер и включать
наряду с медикаментозной терапией методы психолого-педагогической коррекции,
психотерапии, лечебной физкультуры.
4. Для лечения двигательных, когнитивных и поведенческих нарушений в
отдаленном периоде среднетяжелой и тяжелой закрытой ЧМТ у подростков показаны
повторные курсы лекарственной терапии с включением препаратов ноотропного ряда.
При этом следует учитывать, что эффективность применения ноотропных препаратов
существенно выше в первые 1-3 года после перенесенной ЧМТ.
5. Нейрофизиологический контроль функционального состояния головного мозга с
помощью методов количественной ЭЭГ и исследования когнитивных слуховых
вызванных потенциалов целесообразно применять для наблюдения за состоянием
подростков с последствиями ЧМТ в динамике, объективной оценки результатов
проводимой терапии и индивидуальной оптимизации лечения.
31
6. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.
1. Н.Н. Заваденко, Л.С. Гузилова. Последствия закрытой черепно-мозговой травмы
у подростков и эффективность пирацетама в их лечении» (статья). Журнал неврологии и
психиатрии имени С.С.Корсакова, 2008, № 3, с. 43-48.
2. Н.Н. Заваденко, А.И. Кемалов, Л.С. Гузилова, В.Е. Попов, М.И. Лившиц,
Е.В.Андреева. Психоневрологические нарушения в отдаленном периоде черепномозговой травмы у детей и подростков (статья). Журнал «Лечащий врач», 2005, № 6, с. 1014.
3. Н.Н. Заваденко, А.И. Кемалов, Л.С. Гузилова. Неврологические нарушения в
отдаленном периоде тяжелой закрытой черепно-мозговой травмы у детей и подростков
(тезисы). Материалы IX Всероссийского съезда неврологов, Ярославль, 2006, с. 176.
4. Е.В. Изнак, А.Ф. Изнак, Л.С. Гузилова. Нейрофизиологические показатели
пластичности головного мозга подростков в процессе терапии последствий черепномозговой травмы» (тезисы). В сборнике: «Структурно-функциональные, нейрохимические
и иммунохимические закономерности асимметрии и пластичности мозга». Материалы
всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Москва,
2007, с. 260 -262.
5. Л.С. Гузилова, Е.В. Изнак. Динамика функционального состояния мозга
подростков в процессе терапии последствий ЧМТ (тезисы). В сборнике «Взаимодействие
науки и практики в современной психиатрии». Материалы всероссийской конференции.
Москва, 2007, с. 108.
32
ПРИНЯТЫЕ В ТЕКСТЕ СОКРАЩЕНИЯ
КТ – компьютерная томография
ЛП – латентный период
МРТ – магнито-резонансная томография
ГОУ ВПО РГМУ- государственное образовательное учреждение высшего
профессонального образования Российский государственный медицинский университет
МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра
СДВГ- Синдром дефицита внимания с гиперактивностью
ХПТГБ – хроническая посттравматическая головная боль
ЦНС – центральная нервная система
ЧМТ – черепно-мозговая травма
ШКГ – шкала ком Глазго
Эхо-ЭГ – эхоэнцефалография
ЭЭГ – электроэнцефалография